心源性脑栓塞的抗凝治疗策略

3.华法林抗凝治疗及检测：
3.1华法林初始剂量：
• 建议中国人初始剂量为1mg-3mg，可在2周-4周达到目标范 围。
• 如需快速抗凝，给予普通肝素或低分子肝素与华法林重叠 应用5天以上，在给予肝素的第一天或第二天即给予华法 林，当INR达到目标范围后，停药普通肝素或低分子肝素。
• 维持剂量大约在3mg • 随华法林剂量不同约口服2天-7天后开始出现抗凝作用
3.3 剂量调整：
初始剂量治疗1周INR不达标时，按照原剂量 5%—20% 幅 度调整剂量并连续监测INR，直至达标。
4.对于INR异常升高及/或出血并发症处理
INR（5.0—10.0）：暂停华法林1天或数天。 如有高危出血倾向或发生出血：应用维生素K1、输注新鲜 冰冻血浆、凝血酶原浓缩物或重组凝血因子Ⅶa
5.不良反应 出血、非出血
6.抗凝治疗的管理
谢谢！
三、房颤患者卒中风险评估与抗凝策略
• 合理抗凝 有效预防房颤患者卒中 同时增加出血风险
• 只有预防栓塞事件获益明显超过出血风险 方可启动抗凝治疗
• 根据基线特征对患者进行危险分层是制定 正确的抗凝策略的基础
1.房颤患者卒中风险评估与抗凝策略 1.1 非瓣膜病房颤卒中的风险评估与抗凝策略
CHADS2评分系统
ACTIVE-W研究证实： 心房颤动患者，抗凝优于双联抗血小板治疗
欧洲心房颤动试验（European Atrial Fibrillation Trial，EAFT）同样证实： 合并心房颤动的TIA或轻型脑卒中患者，抗凝 治疗优于抗血小板治疗
多项RCT研究验证 达比加群、利伐沙班、阿哌沙班以及依度沙 班在心房颤动患者中预防脑卒中及栓塞事件 的有效性及安全性。
• 部分低危患者如接受抗凝治疗 仍能获益，占非瓣膜病房颤患 者40%，可用CHA2DS2—ASC评 分系统进一步评估
CHA2DS2—VASC评分系统
危险因素
评
分
充血性心衰/左室收缩功能障碍 1 （C）
高血压（H）
1
年龄≥75岁（A）
2
糖尿病（D）
1
Biblioteka Baidu
卒中/TIA/血栓栓塞史（S）2 2
心、血管疾病（V）
1.1遗传因素影响：
• 相关药物基因多态性 • 先天性抵抗 • 凝血因子基因突变
1.2环境因素影响：
• 明显增强华法林抗凝作用的药物： 保泰松、磺吡酮、甲硝唑、胺碘酮
• 轻度增强华法林抗凝作用的药物： 西咪替丁、奥美拉唑
• 减弱华法林抗凝作用的药物： 巴比妥、利福平、卡马西平
• 增加出血风险的药物： 非甾体抗炎类药物、某些抗生素、抗血小板药物
1.华法林的药代动力学特点
• 水溶性、口服迅速吸收、生物利用度100% • 口服后90分钟达血药浓度峰值，半衰期36h~42h • 血浆蛋白结合率98%~99%。 • 肺、肝、脾、肾中储积 • 肝脏细胞色素P450系统代谢，代谢产物由肾脏排
泄 • 华法林的吸收、药物动力学及药效学受遗传和环
境因素影响。
3.2华法林抗凝作用监测
3.2.1 监测指标：PT、INR 3.2.2 抗凝强度：
• 最佳抗凝强度INR 2.0—3.0 • INR达到治疗目标范围值时间（TTR）>60%疗效最佳 • 老年患者宜采用较低INR目标值（1.8—2.5）缺乏大型临床
研究证据 • 主动脉瓣置换术后INR目标为2.0—3.0 • 二尖瓣置换术后INR目标为2.5—3.5 • 植入两个瓣膜者，INR目标为2.5—3.5
• 在治疗前及治疗过程中注意对患者出血风 险动态评估，确定相应治疗方案
• HAS—BLED评分系统被认为是最为简便可靠 的方案
HAS—BLED出血风险评分系统
危险因素 高血压（H） 肾或肝功异常（A） 卒中史（S）
出血（B） INR波动大（L） 老年（>65岁）（E） 合并用药或酗酒（D） 最高累计分：
但在使用足量的华法林治疗过程中仍出现 缺血性脑卒中或TIA时，可加用阿司匹林抗 血小板治疗（Ⅱ级推荐，B级证据）
（4）不伴有心房颤动的非风湿性二尖瓣病变 或其他瓣膜病变（局部主动脉弓、二尖瓣
环钙化、二尖瓣脱垂等）的缺血性脑卒中 或TIA患者，可以考虑抗血小板聚集治疗 （Ⅱ级推荐，B级证据）
（5）对于植入人工心脏瓣膜的缺血性脑卒中 或TIA患者，推荐给予长期华法林口服抗凝 治疗（Ⅱ级推荐，B级证据）
1
年龄65-74岁（A）
1
女性（Sc）
1
最高累积分：
9
• 评分≥2分，建议抗凝治 疗
• 评分为1分，根据获益 与风险衡量，可采用口 服抗凝药或阿司匹林或 不用抗栓药物，优选抗 凝治疗
• 评分为0分，不用抗栓 药物
• 年龄<65岁孤立房颤者， 女性性别不作为危险因 素
2.出血风险评估与抗凝策略
• 抗凝治疗可增加出血风险，但如很好地控 制INR及其他出血危险因素如高血压，颅内 出血的发生率0.1%—0.6%。
我国伴有心房颤动的缺血性脑卒中患者华 法林治疗率仅为16.2%
• 房颤相关卒中： 更重、更易复发、医疗费用更高
• 抗凝治疗现状： 未应用抗凝治疗 仅应用抗血小板治疗 未系统监测INR INR保持在无效低水平（<2.0）
一项荟萃分析结果提示： 合并心房颤动的缺血性脑卒中或TIA患者，若 不能接受口服抗凝药物治疗，阿司匹林单药 治疗有效
二、其他心源性栓塞
推荐意见：
（1）伴有急性心肌梗死的缺血性脑卒中或 TIA患者，影像学检查发现左室附壁血栓形 成，推荐给予至少3个月华法林口服抗凝治 疗（目标INR值2.5 ；范围2.0~3.0;Ⅱ级推荐， B级证据） 如无左室附壁血栓形成，但发现前壁无运动 或异常运动，也应考虑给予3个月华法林口 服抗凝治疗（目标INR值2.5 ；范围2.0~3.0;Ⅱ 级推荐，B级证据）
危险因素 心衰（C）
评分 1
高血压（H）
1
年龄（A）>75岁
1
糖尿病（D）
1
卒中或TIA历史（S）
2
总分
6
• 随CHADS2评分增高，卒中风 险增高
• 若无禁忌症，CHADS2评分≥2 分，应长期口服抗凝药
• 评分为1分，优先抗凝治疗， 也可应用阿司匹林（每次 100mg—300mg，每日一次）
• 评分为0分一般无需抗栓治疗
• 长期饮酒增加华法林清楚，但是饮用大量葡萄酒 对PT几乎不产生影响
• 保持稳定的维生素K摄入量（主要影响因素之一）
• 部分中药有影响，研究较为有限
• 疾病：肝功能异常、长期腹泻或呕吐、乏氧状态、 化疗、发热、甲状腺功能亢进等增强华法林抗凝 作用；慢性肾功能不全时华法林剂量需求降低
• 华法林清除率随年龄增长呈下降趋势，老年患者 可能会出现药效增强现象。
中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺 血发作二级预防指南
心源性栓塞的抗栓治疗
一、心房颤动 二、其他心源性栓塞
一、心房颤动
心房颤动的重要并发症是心源性脑栓塞
研究表明 ： 房颤患者口服华法林抗凝治疗能有效预防 缺血性脑卒中，使脑卒中发生风险下降 60%以上。
但在临床实践中，心房颤动患者的华法林 使用却存在严重不足
• 非瓣膜病房颤中70%卒中后果严重，致命或致残； 抗凝所致大出血并发症中，除颅内出血外大多不具 有致命性
• 不应将HAS—BLED评分增高视为抗凝治疗禁忌症
• 具有一定出血风险而缺血性卒中风险高者，严密监 测下进行抗凝治疗
• 出血风险高而卒中风险较低者，应十分慎重选择抗 栓治疗的方式和强度，并应考虑患者的意愿。
新型口服抗凝药物为心房颤动患者血栓栓塞 并发症的预防提供了新的选择，但由于在我 国临床经验有限，使用仍有困难，华法林仍 然是首选的口服抗凝药物
推荐意见：
（1）伴有心房颤动（包括阵发性）的缺血性 脑卒中或TIA患者，推荐使用适当剂量的华 法林口服抗凝治疗，预防再发的血栓栓塞 事件。 华法林的目标剂量是维持INR在2.0~3.0 （Ⅰ级推荐，A级证据 ）
（2）新型口服抗凝剂可作为华法林的替代药 物
包括达比加群、利伐沙班、阿哌沙班以及 依度沙班（ Ⅰ级推荐，A级证据） 选择何种药物应考虑个体化因素
（3）伴有心房颤动的缺血性脑卒中或TIA患 者，若不能接受口服抗凝药物治疗，推荐 应用阿司匹林单药治疗（ Ⅰ级推荐，A级证 据）
也可选择阿司匹林联合氯吡格雷抗血小板 治疗（Ⅱ级推荐，B级证据）
（6）对于已经植入人工心脏瓣膜的既往有缺 血性脑卒中或TIA病史的患者，若出血风险
低，可在华法林抗凝的基础上加用阿司匹 林（Ⅱ级推荐，B级证据）
三、华法林抗凝治疗
• 华法林是房颤卒中预防及治疗有效药物 • 瓣膜病性房颤中已成为标准治疗 • 非瓣膜病房颤患者卒中及血栓栓塞一级、二级预
防荟萃分析显示： 华法林与安慰剂对照相比卒中相对危险度降低 64% • 大样本队列研究显示： 出血高风险的人群中应用华法林，平衡缺血性卒 中与颅内出血的净效益更大
（2）对于有风湿性二尖瓣病变但无心房颤动 及其他危险因素（如颈动脉狭窄）的缺血 性脑卒中或TIA患者，推荐给予华法林口服 抗凝治疗
目标INR值2.5 ；范围2.0~3.0;Ⅱ级推荐，B 级证据
（3）对于已使用华法林抗凝治疗的风湿性二 尖瓣疾病患者，发生缺血性脑卒中或TIA后， 不应常规联用抗血小板治疗（Ⅲ级推荐，C 级证据）
2.华法林药理作用特点
• 抑制环氧化维生素K还原酶从而抑制环氧化 维生素K还原为维生素K
• 抑制维生素K还原为还原型维生素K • 抑制抗凝蛋白调节素S和C的羧化作用 • 开始使用华法林治疗会发生短暂凝血功能
增强，服用华法林后2-3天起效，停药后， 随各凝血因子的合成而恢复凝血，需多日 后逐渐恢复。
3.2.3 监测频率：
• 首次服用后2天-3天监测INR； • 住院患者：口服华法林2-3天后每日或隔日监测INR，直到
INR达到治疗目标病维持至少2天。此后根据INR稳定性数 天至1周监测1次，根据情况延长，出院后可4周监测1次。 • 门诊患者剂量稳定前应数天至每周监测1次，INR稳定后可 每4周监测1次。 • 最长可3个月监测1次
（4）伴有心房颤动的缺血性脑卒中或TIA患者， 应根据缺血的严重程度和出血转化的风险， 选择抗凝时机。
建议出现神经功能症状14d内给予抗凝治疗 预防脑卒中复发
对于出血风险高的患者，应适当延长抗凝时 机（Ⅱ级推荐，B级证据）
（5）缺血性脑卒中或TIA患者，尽可能接受 24h的动态心电图检查。
对于原因不明的患者，建议延长心电监测 时间，以确定有无抗凝治疗指征（Ⅱ级推 荐，B级证据）
评分 1
1或2 1 1 1 1
1或2 9
•评分0~2分者属出血低风险患者 •评分≥3分出血风险增高
• 出血风险增高者常伴栓塞风险增高，若患者具备抗 凝治疗适应症（CHADS2评分≥2分），但HAS—BLED 评分增高，需审慎评估获益风险，纠正增加出血风 险的可逆性因素，严密监测，制定适宜的抗凝治疗 方案。