健康评估》第三章常见症状评估
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第三章常见症状评估
4．口腔黏膜受损与发热所致口腔黏膜干燥有关。
5．潜在并发症惊厥、意识障碍。
第二节咳嗽与咳痰
【概述】
咳嗽能有效地清除呼吸道内的分泌物或进入气道的异物，是人体的一种防御性反射动作。但长期、频繁而剧烈的咳嗽不仅消耗体力，影响工作和休息，而且可加重心脏负担，甚至诱发气胸和促进肺气肿的形成。
咳痰是将呼吸道内的病理性分泌物通过咳嗽动作经口腔排出的病态现象。
3．心理-社会状况
4．辅助检查
（1）血常规
（2）尿常规
【治疗要点】
（1）首先要诊断发热诱因，确定采取物理法或抗生素、药物等进行及时降温。
（2）密切观察患者生命体征、瞳孔及意识状态、皮肤、口腔黏膜及尿量改变。
（3）密切观察高热对机体重要脏器的影响及程度。
（4）体温下降期的病人，注意观察有无大汗及脱水的表现。
【护理评估】
1．健康史
2．身体状况
（1）血液中还原血红蛋白增高
①中心性发绀：由于心、肺疾病导致动脉血氧饱和度降低引起。临床特点为全身性发绀，除四肢末梢及颜面部（口唇、鼻尖、颊部、耳垂）外，躯干皮肤和粘膜（包括舌及口腔粘膜）也可见发绀，且发绀部位皮肤温暖，局部加温或按摩发绀不消失。
②周围性发绀：由于周围循环血流障碍所致。临床特点为发绀常出现于肢体末梢与下垂部位，如肢端、耳垂、鼻尖等，发绀部位皮肤发凉，若加温或按摩使之温暖后，发绀即可减轻或消失。
③混合性发绀：中心性发绀与周围性发绀同时并存，常见于全心衰竭。
（2）异常血红蛋白血症
①高铁血红蛋白血症：临床特点是发绀急骤出现，暂时性、病情危重，氧疗青紫不退，抽出的静脉血呈深棕色，暴露于空气中也不能转变为鲜红色，若静脉注射亚甲蓝、硫代硫酸钠或大剂量维生素C，均可使紫绀消退。
问题：
5．潜在并发症惊厥、意识障碍。
第二节咳嗽与咳痰
【概述】
咳嗽能有效地清除呼吸道内的分泌物或进入气道的异物，是人体的一种防御性反射动作。但长期、频繁而剧烈的咳嗽不仅消耗体力，影响工作和休息，而且可加重心脏负担，甚至诱发气胸和促进肺气肿的形成。
咳痰是将呼吸道内的病理性分泌物通过咳嗽动作经口腔排出的病态现象。
3．心理-社会状况
4．辅助检查
（1）血常规
（2）尿常规
【治疗要点】
（1）首先要诊断发热诱因，确定采取物理法或抗生素、药物等进行及时降温。
（2）密切观察患者生命体征、瞳孔及意识状态、皮肤、口腔黏膜及尿量改变。
（3）密切观察高热对机体重要脏器的影响及程度。
（4）体温下降期的病人，注意观察有无大汗及脱水的表现。
【护理评估】
1．健康史
2．身体状况
（1）血液中还原血红蛋白增高
①中心性发绀：由于心、肺疾病导致动脉血氧饱和度降低引起。临床特点为全身性发绀，除四肢末梢及颜面部（口唇、鼻尖、颊部、耳垂）外，躯干皮肤和粘膜（包括舌及口腔粘膜）也可见发绀，且发绀部位皮肤温暖，局部加温或按摩发绀不消失。
②周围性发绀：由于周围循环血流障碍所致。临床特点为发绀常出现于肢体末梢与下垂部位，如肢端、耳垂、鼻尖等，发绀部位皮肤发凉，若加温或按摩使之温暖后，发绀即可减轻或消失。
③混合性发绀：中心性发绀与周围性发绀同时并存，常见于全心衰竭。
（2）异常血红蛋白血症
①高铁血红蛋白血症：临床特点是发绀急骤出现，暂时性、病情危重，氧疗青紫不退，抽出的静脉血呈深棕色，暴露于空气中也不能转变为鲜红色，若静脉注射亚甲蓝、硫代硫酸钠或大剂量维生素C，均可使紫绀消退。
问题：
健康评估 吕探云常见症状评估恶心呕吐(高职).
消化道、大脑皮质、 内耳前庭、冠状动 脉等感受器
刺 激
胃、膈肌和腹肌等处效应器
胃
幽门关闭 逆蠕动加强 贲门开放
腹肌 收缩
膈肌 下降
三、病因
（一）反射性呕吐 （二）中枢性呕吐 （三）前庭功能障碍性呕吐 （四）精神性呕吐
（一）反射性呕吐
1. 消化系统疾病 2. 眼部疾病 3. 泌尿生殖系统疾病 4. 急性心肌梗死等
五、护理评估要点
（一）确认是呕吐还是反食 （二）有无与恶心、呕吐相关的疾病史与服药史 （三）呕吐的特点 （四) 呕吐对身心的影响
六、相关护理诊断
1、舒适的改变：恶心、呕吐 与急性胃炎有关；与肝炎有关；与服用药物有关等。
2、体液不足/有体液失衡的危险：
与呕吐引起的体液丢失过多或摄入量减少有关。
3、营养失调：低于机体需要量：
（二）中枢性呕吐
1.中枢神经系统疾病 2.全身性因素 3.药物性因素 4.中毒性因素
四、临床表现
（一）恶心的临床表现 （二）呕吐的临床表现
（一）恶心的临床表现
恶心
• 上腹胀满感 • 对食物的厌恶感 • 欲吐的感觉
流涎
面色 苍白
出汗
血压 降低
心动 过缓
迷走神经兴奋
（二）呕吐的临床表现
1. 不同病因的呕吐特点 2. 呕吐患者的身心反应
第三章 第一）恶心（nausea）
上腹部不适、紧迫欲吐的感觉。
（二）呕吐（vomiting）
胃强烈收缩迫使胃或部分小肠内容物 经食管、口腔排出体外的现象。
二、呕吐发生机制
化学感受 器触发带
中枢
神经反射 中枢
传出神经
血液中各种外来的化学性物 质或内生代谢产物
健康评估第3章症状评估
一、病因
1.呼吸系统疾病 •气道阻塞性疾病：呼吸道阻塞性肺疾病。 •肺部疾病：肺不张，肺淤血，肺水肿，支气管肺癌。 •胸壁、胸廓、胸膜疾病：胸壁及胸膜炎症、广泛性胸膜粘连，外伤。
二、评估要点
1.肺源性呼吸困难 2.心源性呼吸困难 3.中毒性呼吸困难 4.神经精神性呼吸困难 5.血源性呼吸困难 6.诊疗与护理经过：是否氧疗及其使用浓度、流量、疗效。
一、病因
3. 胆汁淤积性黄疸：原发性胆汁性肝硬 化、胆管炎、胆道蛔虫病、胆管癌、 胰头癌、壶腹癌等。
4.先天性黄疸
二、评估要点
1.确认有无黄疸 2.临床特点
二、评估要点
1.确认有无黄疸 • 实验室检测：血清胆红素＞34.2μmol/L。 • 注意区别服用药物或胡萝卜素血症引起的皮肤黄染。 • 服用药物：见于服用阿的平、呋喃类药物，表现皮肤黄染，重者近角缘的巩膜重，停药后皮 肤黄染逐渐消退。 • 胡萝卜素血症：见于食用较多胡萝卜素的食物，表现手掌、足底、前额、鼻部皮肤黄染。 • 二者黄染时，血清胆红素正常。
三、主要护理诊断/问题 1.低效性呼吸型态 与上呼吸道阻塞、狭窄及心肺功能衰竭有关。
2.活动无耐力 与呼吸困难加重能量和血氧消耗有关。
3.气体交换受损 与心肺功能不全、肺部感染等引起有效肺组织减少、肺弹性减退有关。 4.自理能力缺陷 与呼吸困难有关。
第六节 黄疸 • 黄疸(jaundice)由于胆红素代谢紊乱障碍，引起血清中胆红素增高，使皮肤、粘膜和巩膜黄染。
常见热型之回归热
• 特点：体温急骤上升≥39℃，数天后又骤降到正常，维持数天后又骤升，交替出现 。 • 临床意义：见于回归热、霍奇金病。
常见热型之不规则热
• 特点：发热的体温曲线无一定规律 。 • 临床意义：见于结核病、风湿热、渗出性胸膜炎、癌性发热等。
健康评估课件 5.第三章 常见症状评估 第五-八节
A.前驱症状
B.血内混有物 C.血量
D.粪便的颜色 E.血的颜色
5.关于咯血，下列说法中错误的是
A.咯血量的差异可以很大
B.咯血量与病变严重性成正比
C.大咯血后可以排黑粪
D.出血量超过 500 ml即为大量咯血
E.肺癌多表现为持续痰中带血
第六节 呼吸困难
病例 3-6 患者，男性，58岁。因反复呼吸困难2年，加重3个月入院。入院前 2年，患者上一层楼后出现呼吸困难，有端坐呼吸，踝部水肿，此后 症状逐渐加重，间断服用氢氯噻嗪治疗效果不佳，因阵发性夜间呼吸 困难于半年前入院治疗3周。近3个月来患者呼吸困难加重，夜间只能 端坐入睡。有重度水肿，体重增加5 kg。既往高血压史10年。查体 ：颈静脉怒张，两肺底闻及湿啰音，腹部膨隆，四肢凹陷性水肿。 思考：患者呼吸困难的特点及产生原因是什么？
泡 囊、肺囊肿、恶性肿瘤转移等。 3.心血管疾病 风湿性心瓣膜病二尖瓣狭窄、肺梗死、肺动脉高压、左心衰竭、骨折、枪弹伤等，以及因胸腔或肺的穿刺与活检、支气管镜检查等引起的损伤 。 5.全身性疾病 ①血液病：白血病、再生障碍性贫血、血小板减少性紫癜、弥散性血管内凝血（DIC） 等。②急性感染性疾病：流行性出血热、肺出血型钩端螺旋体病等。③其他：遗传性毛细血管扩张症 、子宫内膜异位症、氧中毒等。如膈下脓肿、肝脓肿等对膈神经的刺激，外耳道异物或炎症对迷走神经 耳支的刺激等。
（二）发病机制 主要有肺部感染等因素造成血管壁通透性增加、血管壁侵蚀和破裂、血管瘤 破裂等，以及肺血管内压力增高、止血与凝血功能障碍和机械性损伤等。
二、临床表现 1.发生年龄 青壮年咯血多见于肺结核、支气管扩张、二尖瓣狭窄。40岁以上吸烟者咯血多见于支气 管肺癌。儿童慢性咳嗽伴少量咯血、低色素贫血多见于特发性含铁血黄素沉着症。 咯血量：小量咯血为＜100 ml/d，中等量为 100～500 ml/d，大量为＞500 ml/d或 100～500 ml/ 次。 2.颜色和性状（表5-2）
《健康评估》课件第三章 常见症状评估
➢ 是导致发热的最主要因素； ➢ 外源性致热源； ➢ 内源性致热源。
非致热源 性发热
➢ 体温调节中枢直接受损：如颅脑外伤、颅内出血、炎症等； ➢ 引起产热增多的疾病：如癫痫持续状态、甲状腺功能亢进症等； ➢ 引起散热减少的疾病：如广泛性皮肤病、心力衰竭等。
Part 1 健康评估课程的内容
13
知识链接
临床意义 伤寒高热期、大叶性肺炎
又称败血症热型。指体温在39℃以上，24h内体温波动范围 败血症、风湿热、化脓性炎
弛张热
超过2℃，但都在正常水平以上
症、重症肺结核等
体温骤升达高峰后持续数小时，又迅速降至正常水平，无热 间歇热
期可持续1天至数天，如此高热期与无热期反复交替出现
疟疾、急性肾盂肾炎
体温逐渐上升达39℃或以上，数天后又下降至正常水平，持 波状热
思考与讨论： 1.该患者存在哪些阳性症状和体征？ 2.在评估患者症状时，护士的观察重点是什么？ 3.根据患者目前状况提出其主要存在的护理问题？
7
症状（symptom）是患者主观感受到的不适、 痛苦的异常感觉或某些客观病态改变，如头晕、乏力、 食欲减退等。
经体格检查所发现的异常征象称为体征（sign）, 如肝脾肿大、粘膜出血、心脏杂音等。有些改变既有 主观感觉也可通过客观检查发现，所以从广义的症状 也包括了某些体征。
续数天后又逐渐升高，如此反复多次
布鲁杆菌病
体温急骤上升至39℃或以上，持续数天后又骤然下降至正常 回归热
水平，数天后体温又骤升，如此规律交替出现
回归热、霍奇金病
不规则热
发热的体温曲线无一定规律
结核病、癌性发热、风湿热等
热，体温升高，称为中枢性发热。高热无汗、躯干部分高热为其特点
内科学健康评估 咯血
（1）窒息
（2）肺不张
（3）继发感染
（4）失血性休克
四、相关护理诊断
1．有窒息的危险：
2．有感染的危险：
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
3．焦虑：
4．恐惧： 5．体液不足：
6．潜在并发症：
思考题：
1．解释：咯血 2．说出咯血的临床表现 3．列出咯血与呕血的鉴别要点
少量间断？一次大量？ *
表3-40
咯血与呕血的鉴别
咯血
要点2
呕血
病因
出血前症状 出血方式 出血的血色 血中混有物 酸碱反应 黑便
肺结核、支气管扩张、消化道溃疡、肝硬化、食管 肺癌、肺炎、肺脓肿、胃底静脉曲张、急性胃粘膜 心脏病等 病变、胃癌、胆道疾病 喉部痒感、胸闷、咳 上腹部不适、恶心呕吐 嗽等 咯出 鲜红 痰、泡沫 碱性 无，如咽下可有 呕出、可呈喷射状 暗红、棕色，有时鲜红色 食物残渣、胃液 酸性 有，呕血停止后仍持续数日 无痰
并发症 — 窒息、肺不张、继发感染和失血性休克。
3. 咯血的颜色和性状
颜色、性状 鲜红色
铁锈色 砖红色胶冻样 暗红色
常见疾病 肺结核、支扩、肺脓肿
肺炎球菌性肺炎 肺炎克雷伯菌炎 肺淤血 肺梗死
浆液性粉红色泡沫样
粘稠的暗红色
三、护理评估要点
1．病史或诱发因素 2．咯血抑或呕血：表3-40 排除上呼吸道出血：鼻出血及后鼻腔、咽部、 口腔牙龈出血 3．颜色和性状 4．咯血量的评估：只能粗略估计。 咯血量的多少与疾病严重程度不完全一致。
（一）发生机制 支气管粘膜或病灶处毛细血管通透
性增加或粘膜下血管破裂所致;
凝血功能障碍
气管、支气管子宫内膜异位症
（二）病因与发生机制
1．支气管疾病：
内科学健康评估-疼痛_2023年学习资料
三、护理评估要点：-5.腹痛性质和程度：烧灼痛、绞痛-6.腹痛的时间：进食、活动、体位-7.-伴随症状：发 、寒战、黄疽、休克、-呕吐、反酸、血尿-8.腹痛对人体功能健康型态的影响
四、相关护理诊断：-1.疼痛：-2.焦虑：-3。-恐惧：-4.-活动无耐力-5。-潜在并发症：休克
思考题：-1.叙述腹痛的临床表现和护-理评估要点
二、临床表现-1.发病年龄-2.胸痛部位-3.胸痛性质-见后-4.疼痛持续时间：阵发性、持续性-5.影响疼 因素：诱因、加重、缓解
二、临床表现—性质-自发性气胸：常于剧烈咳嗽用力过度时发-生一侧胸部撕裂样疼痛，并向同侧肩部放-射。-急性 膜炎：多为单侧胸痛，呼吸或咳嗽-时加重，呈隐痛、纯痛和刺痛
病例讨论-突出-心前区闷痛-症状-特点-阵发性，持续时间短，向左肩放射-诱发-情绪激动-因素-问诊-心绞痛 病与血脂异常、高血压、糖尿病-补充-吸烟、遗传等因素有关，需补充相关资料
三、护理评估要点：-1.病史-2.疼痛部位：-3.疼痛性质、程度与持续时间：-4.诱发、加重或缓解因素：.伴随症状和体征：-6.胸痛对人体功能健康型态的影响
腹痛-腹部的感觉神经主要有两类：-1分布于腹壁组织的胸。一腰脊-2分布于腹腔内脏组织的交感和-副交感神经
急性腹痛的常见病因：-1腹腔脏器的急性炎症-2腹内空腔脏器阻塞或扩张-3腹内脏器扭转或破裂-4腹膜炎症：由 肠道穿孔引起-5腹腔内血管阻塞-6腹壁疾病-7胸部疾病引起的牵涉痛-8全身性疾病
慢性腹痛的常见病因：-1腹腔脏器的慢性炎症：反流性食管炎-2腹内空腔脏器的张力变化：胃痉挛-3胃、十二指肠 疡-4腹内脏器扭转或梗阻：慢性-5脏器包膜的牵张：肝-6中毒与代谢障碍：尿毒症-7肿瘤压迫及浸润-8胃肠神 功能紊乱
一、-病因与发生机制->各种化学、物理因素均可刺激胸部-的感觉神经纤维产生痛觉冲动，并传-入大脑皮质的痛觉 枢引起胸痛。-如缺血、炎症、肌张力改变等因素。
《健康评估》全套教案
咯血
心悸
发绀
水肿
授课班级
护理大专班
课时
2
课时类型
讲授、示教
教学重点难点
重点：各种常见症状的概念
难点：各种常见症状的护理评估要点
课时目标
教学内容
时间
分配
（分钟）
教学
活动
教学
媒体
评价与矫正
掌握各种常见症状的概念和护理评估要点。
第五节咯血
第六节心悸
第七节发绀
第八节水肿
20
25
20
25
1、交代授课计划及要求
卫生职业技术学校《健康评估》科授课计划表
授课班级_护理大专班_学期_ _填表时间_
周次
章节名称及内容摘要(1-2节课)
学时
教学方法
授课老师
备注
第一章健康评估的方法
1
讲授、示教
第二章健康资料与护理诊断
1
讲授、示教
第三章常见症状评估
12
讲授、示教
发热、疼痛、呼吸困难、咳嗽与咳痰
2
讲授、示教
咯血、心悸、发绀、水肿
科目：健康评估授课教师：
课
题
单元：第三章常见症状评估
呕血与黑便
便血
腹泻与便秘
授课班级
护理大专班
课时
2
课时类型
讲授、示教
教学重点难点
重点：各种常见症状的概念
难点：各种常见症状的护理评估要点
课时目标
教学内容
时间
分配
（分钟）
教学
活动
教学
媒体
评价与矫正
掌握各种常见症状的概念和护理评估要点。
第十二节呕血与黑便
第十三节便血
心悸
发绀
水肿
授课班级
护理大专班
课时
2
课时类型
讲授、示教
教学重点难点
重点：各种常见症状的概念
难点：各种常见症状的护理评估要点
课时目标
教学内容
时间
分配
（分钟）
教学
活动
教学
媒体
评价与矫正
掌握各种常见症状的概念和护理评估要点。
第五节咯血
第六节心悸
第七节发绀
第八节水肿
20
25
20
25
1、交代授课计划及要求
卫生职业技术学校《健康评估》科授课计划表
授课班级_护理大专班_学期_ _填表时间_
周次
章节名称及内容摘要(1-2节课)
学时
教学方法
授课老师
备注
第一章健康评估的方法
1
讲授、示教
第二章健康资料与护理诊断
1
讲授、示教
第三章常见症状评估
12
讲授、示教
发热、疼痛、呼吸困难、咳嗽与咳痰
2
讲授、示教
咯血、心悸、发绀、水肿
科目：健康评估授课教师：
课
题
单元：第三章常见症状评估
呕血与黑便
便血
腹泻与便秘
授课班级
护理大专班
课时
2
课时类型
讲授、示教
教学重点难点
重点：各种常见症状的概念
难点：各种常见症状的护理评估要点
课时目标
教学内容
时间
分配
（分钟）
教学
活动
教学
媒体
评价与矫正
掌握各种常见症状的概念和护理评估要点。
第十二节呕血与黑便
第十三节便血
健康评估 常见症状评估 发热
• 既往史：既往体健，无手术史，无药物过敏史。
一、病因与发生机制 （一）病 因 （二）发 生 机 制
（一）病 因
1. 感染性发热 如：
2. 非感染性发热
2. 非感染性发热：
❖无菌坏死物质吸收 ❖变态反应 ❖内分泌与代谢障碍 ❖皮肤散热障碍 ❖体温调节中枢功能障碍 ❖自主神经功能紊乱
（二）发 生 机 制
概念：在某种情况下，体温中
枢兴奋、功能紊乱，使产热增多， 散热减少，致使体温高出正常范 围，即为发热。
5
病例讨问论题：
1.该患者的发热病因及机制
• 患者男，28岁。主诉：高可2.热该能患3是天者什。是么什？么热型？ • 现病史：4天前患者打篮3球.主淋要雨护后理出诊断现是咽什痒么、？
鼻塞，轻微咳嗽，在厂医务所就诊，按“感冒” 给予“抗病毒冲剂”等治疗，未见好转。3天 前出现寒战、高热，体温39.2～40.3℃，咳嗽， 咳少量白色黏痰。发病以来自觉乏力、纳差， 全身肌肉酸痛。无腹痛、腹泻，排尿、粪正常。
• 既往史：既往体健，无手术史，无药物过敏史。
病例讨论
病因 病原体致的感染性发热
发病 机制
热型
致热源性发热：外源性致热源
护理 诊断
二、临 床 表现
（一） 发热的临床分度（复习） （二）临床过程
（一）发热的临床分度（复习）
发热高低：低热37.3~38 °C,中度发热 38.1~39 °C， 高热为39.1~41 °C, 超 高热41 °C
• 患者男，28岁。主诉：高热3天。
• 现病史：4天前患者打篮球淋雨后出现咽痒、 鼻塞，轻微咳嗽，在厂医务所就诊，按“感冒” 给予“抗病毒冲剂”等治疗，未见好转。3天 前出现寒战、高热，体温39.2～40.3℃，咳嗽， 咳少量白色黏痰。发病以来自觉乏力、纳差， 全身肌肉酸痛。无腹痛、腹泻，排尿、粪正常。
一、病因与发生机制 （一）病 因 （二）发 生 机 制
（一）病 因
1. 感染性发热 如：
2. 非感染性发热
2. 非感染性发热：
❖无菌坏死物质吸收 ❖变态反应 ❖内分泌与代谢障碍 ❖皮肤散热障碍 ❖体温调节中枢功能障碍 ❖自主神经功能紊乱
（二）发 生 机 制
概念：在某种情况下，体温中
枢兴奋、功能紊乱，使产热增多， 散热减少，致使体温高出正常范 围，即为发热。
5
病例讨问论题：
1.该患者的发热病因及机制
• 患者男，28岁。主诉：高可2.热该能患3是天者什。是么什？么热型？ • 现病史：4天前患者打篮3球.主淋要雨护后理出诊断现是咽什痒么、？
鼻塞，轻微咳嗽，在厂医务所就诊，按“感冒” 给予“抗病毒冲剂”等治疗，未见好转。3天 前出现寒战、高热，体温39.2～40.3℃，咳嗽， 咳少量白色黏痰。发病以来自觉乏力、纳差， 全身肌肉酸痛。无腹痛、腹泻，排尿、粪正常。
• 既往史：既往体健，无手术史，无药物过敏史。
病例讨论
病因 病原体致的感染性发热
发病 机制
热型
致热源性发热：外源性致热源
护理 诊断
二、临 床 表现
（一） 发热的临床分度（复习） （二）临床过程
（一）发热的临床分度（复习）
发热高低：低热37.3~38 °C,中度发热 38.1~39 °C， 高热为39.1~41 °C, 超 高热41 °C
• 患者男，28岁。主诉：高热3天。
• 现病史：4天前患者打篮球淋雨后出现咽痒、 鼻塞，轻微咳嗽，在厂医务所就诊，按“感冒” 给予“抗病毒冲剂”等治疗，未见好转。3天 前出现寒战、高热，体温39.2～40.3℃，咳嗽， 咳少量白色黏痰。发病以来自觉乏力、纳差， 全身肌肉酸痛。无腹痛、腹泻，排尿、粪正常。
第三单元 常见症状评估(1)发热、呼吸困难、发绀.
2.发热过程
体温上升期 高热期 体温下降期
ห้องสมุดไป่ตู้
一、发热
（四）临床表现
3.常见热型
稽留热 弛张热 间歇热 回归热 波状热 不规律则热
一、发热
（五）问诊要点
★ 起病情况 ★ 诱因 ★ 症状 ★ 伴随症状 ★ 身体反应 ★ 心理社会反应 ★ 诊断、治疗及护理经过
重点提示
1.问诊的方法与技巧。 2.问诊的主要内容。 3.主诉的书写格式。 4.系统回顾方法。 5.功能健康形态系统回顾的基本内容。
第三单元 常见症状评估
（发热、呼吸困难、发绀）
咸阳职业技术学院 健康评估教研室
一、发热
病例2-2-1
吕某，男，28岁。 主诉：高热3天。 现病史：4天前患者打篮球淋雨后出现咽痒、鼻塞，轻微咳嗽，在厂医护 所就诊，按“感冒”给予“抗病毒冲剂”等治疗，未见好转。3天前出现寒战 、高热，体温一直在39.2℃～40.3℃之间波动，咳嗽，咳少量白色黏痰。发病 以来自觉乏力、纳差，全身肌肉酸痛。无腹痛、腹泻，大小便正常。 既往史：既往体健，无手术史，无药物过敏史。 问题： 1.该患者的发热病因及机制可能是什么？ 2.该患者是什么热型？ 3.主要护理诊断是什么？
1.血液中脱氧血红蛋白增加 ☆ 中心性发绀 ☆ 周围性发绀 ☆ 混合性发绀
2.血液中含有异常血红蛋白衍化物 ☆ 高铁血红蛋白血症 ☆ 硫化血红蛋白血症
七、发绀
（二）问诊要点
☆ 病因与诱发因素 ☆ 发钳的特点 ☆ 伴随症状 ☆ 身体反应 ☆ 心理反应
重点提示
1.发绀、中心性发绀、周围性发绀 的概念。 2.致发绀脱氧血红蛋白的绝对量。 3.各型发绀的临床特点 。
六、呼吸困难
案例2-2-6
健康评估课件-- 第3章 常见症状评估 -- 第16节意识障碍
5.诊疗及护理经过： 是否作过必要的辅助检查以明确诊断(脑电图检
查，必要时通过简单计算，并结合试验检查（如痛 觉试验、角膜反射、瞳孔对光反射、腱反射等）、 病理反射等评估病人意识障碍程度；头部CT、MRI检 查；脑脊液、血液等实验室检查等)；消除脑水肿、 保持呼吸道通畅、给氧、留置导尿管、抗感染，防 止并发症等治疗和护理措施的应用及疗效等。
1．感染性因素 ： 颅内感染: 脑炎、脑膜炎、脑型疟疾等 全身严重感染: 中毒性菌痢、败血症、伤寒
病因、病机
2．非感染性因素 ： 颅脑疾病:脑血管疾病、脑肿瘤、外伤、癫痫 内分泌与代谢障碍:酮症、肝性脑病、肺性脑病、
尿毒症、低血糖等 心血管疾病: 重度休克、严重心律失常引起的
Adams-stokes 中毒:各种化学毒品和药品 物理损伤: 电击、中暑、淹溺等 水、电解质平衡紊乱:稀释性低钠血症
6）伴瞳孔散大：见于颠茄类、酒精、氰化物中 毒及癫痫、低血糖状态。
意识障碍对机体的影响
感知能力、环境识别能力 改变
易受伤害、生活处理能力 改变
无自主运动
肢体挛缩、畸形，压疮，结膜炎、角膜炎、 角膜溃疡
咳嗽、吞咽反射减弱或消失，不能经 口进食
口腔炎、营养不良 肺部炎症
不能控制排便、排尿 家庭压力
压疮、尿路感染
对周围事物及各种刺激均无反应，对剧烈 刺激可出现防御反射。角膜反射减弱、瞳
孔对光反射迟钝、眼球无转动。
全身肌肉松弛、对各种刺激均无反应。深、 浅反射均消失。
临床表现
谵妄
兴奋性增高为主的高级神经中枢急性活动 失调状态
意识清晰度下降，定向力障碍 感觉错乱（幻觉、错觉） 躁动不安，言语杂乱 谵妄可发生于急性感染的发热期，也可见 于某些药物中毒、肝性脑病和中枢神经系统疾 病等。
查，必要时通过简单计算，并结合试验检查（如痛 觉试验、角膜反射、瞳孔对光反射、腱反射等）、 病理反射等评估病人意识障碍程度；头部CT、MRI检 查；脑脊液、血液等实验室检查等)；消除脑水肿、 保持呼吸道通畅、给氧、留置导尿管、抗感染，防 止并发症等治疗和护理措施的应用及疗效等。
1．感染性因素 ： 颅内感染: 脑炎、脑膜炎、脑型疟疾等 全身严重感染: 中毒性菌痢、败血症、伤寒
病因、病机
2．非感染性因素 ： 颅脑疾病:脑血管疾病、脑肿瘤、外伤、癫痫 内分泌与代谢障碍:酮症、肝性脑病、肺性脑病、
尿毒症、低血糖等 心血管疾病: 重度休克、严重心律失常引起的
Adams-stokes 中毒:各种化学毒品和药品 物理损伤: 电击、中暑、淹溺等 水、电解质平衡紊乱:稀释性低钠血症
6）伴瞳孔散大：见于颠茄类、酒精、氰化物中 毒及癫痫、低血糖状态。
意识障碍对机体的影响
感知能力、环境识别能力 改变
易受伤害、生活处理能力 改变
无自主运动
肢体挛缩、畸形，压疮，结膜炎、角膜炎、 角膜溃疡
咳嗽、吞咽反射减弱或消失，不能经 口进食
口腔炎、营养不良 肺部炎症
不能控制排便、排尿 家庭压力
压疮、尿路感染
对周围事物及各种刺激均无反应，对剧烈 刺激可出现防御反射。角膜反射减弱、瞳
孔对光反射迟钝、眼球无转动。
全身肌肉松弛、对各种刺激均无反应。深、 浅反射均消失。
临床表现
谵妄
兴奋性增高为主的高级神经中枢急性活动 失调状态
意识清晰度下降，定向力障碍 感觉错乱（幻觉、错觉） 躁动不安，言语杂乱 谵妄可发生于急性感染的发热期，也可见 于某些药物中毒、肝性脑病和中枢神经系统疾 病等。
健康评估教案疼痛
【相关的护理诊断】
1.头痛与脑膜炎、脑外伤等引起颅内压增高有关。
2.恐惧与头痛程度剧烈，担心疾病预后等有关。
二、胸痛（chest pain）
【病因】主要由胸部病变所致。
1.胸壁疾病皮肤、肌肉、肋骨及肋间神经的炎症和损伤。
2.呼吸系统疾病胸膜炎、气胸、肺炎、肺癌、肺梗死等。
3.心血管疾病心绞痛、心肌梗死、心包炎、心神经官能症等。
教学难点:疼痛的发生机制
复习内容:发热的原因及机制
发热的临床表现
发热的护理
教案续页
基本内容
辅助手段和时间分配
第三章常见症状评估
第二节疼痛
疼痛(pain)是临床常见的症状，通常为机体受伤害性刺激所引起。疼痛是一个主观叙述，每个病人所反映的疼痛含义可能各不相同。
一、头痛(headache)
头痛是指额、顶、颞及枕部的疼痛。
护理1306
授课日期
//2014
授课题目(章,节)
第三章常见症状评估
第二节疼痛
教学目的与要求:
知识目标1.掌握头痛、胸痛和腹痛的临床表现特点及问诊要点和相关护理诊断。
2.熟悉疼痛的分类和定义。
3.了解疼痛的病因与发病机制。
技能目标学会疼痛的护理
情感目标学会关心疼痛病人
教学重点:
1.疼痛的概念。
2.头痛、胸痛、腹痛的临床表现。
基本内容
辅助手段和时间分配
【临床表现】
（1）部位及放射痛心绞痛常发生在胸骨后或心前区，且同时有左肩和左上臂的放射性疼痛。胸膜炎的疼痛常在胸廓的下侧部或前部，胸部疾病的疼痛常固定于病变局部且有明显压痛。
（2）疼痛的性质心绞痛呈压榨、紧缩或窒息感；肺癌早期可有胸部隐痛或闷痛；肋间神经痛呈刀割样、触电样或灼痛。
1.头痛与脑膜炎、脑外伤等引起颅内压增高有关。
2.恐惧与头痛程度剧烈，担心疾病预后等有关。
二、胸痛（chest pain）
【病因】主要由胸部病变所致。
1.胸壁疾病皮肤、肌肉、肋骨及肋间神经的炎症和损伤。
2.呼吸系统疾病胸膜炎、气胸、肺炎、肺癌、肺梗死等。
3.心血管疾病心绞痛、心肌梗死、心包炎、心神经官能症等。
教学难点:疼痛的发生机制
复习内容:发热的原因及机制
发热的临床表现
发热的护理
教案续页
基本内容
辅助手段和时间分配
第三章常见症状评估
第二节疼痛
疼痛(pain)是临床常见的症状，通常为机体受伤害性刺激所引起。疼痛是一个主观叙述，每个病人所反映的疼痛含义可能各不相同。
一、头痛(headache)
头痛是指额、顶、颞及枕部的疼痛。
护理1306
授课日期
//2014
授课题目(章,节)
第三章常见症状评估
第二节疼痛
教学目的与要求:
知识目标1.掌握头痛、胸痛和腹痛的临床表现特点及问诊要点和相关护理诊断。
2.熟悉疼痛的分类和定义。
3.了解疼痛的病因与发病机制。
技能目标学会疼痛的护理
情感目标学会关心疼痛病人
教学重点:
1.疼痛的概念。
2.头痛、胸痛、腹痛的临床表现。
基本内容
辅助手段和时间分配
【临床表现】
（1）部位及放射痛心绞痛常发生在胸骨后或心前区，且同时有左肩和左上臂的放射性疼痛。胸膜炎的疼痛常在胸廓的下侧部或前部，胸部疾病的疼痛常固定于病变局部且有明显压痛。
（2）疼痛的性质心绞痛呈压榨、紧缩或窒息感；肺癌早期可有胸部隐痛或闷痛；肋间神经痛呈刀割样、触电样或灼痛。
健康评估课件常见症状评估(发热疼痛
（三）发生机制
代谢增加
一、发热
内
体
温
产热增多
外 源பைடு நூலகம்
白
源 性
温 调
阈
肌肉运动
发热
性 致
细
致 热
节 中
上
热 源
胞
源
枢
升
皮肤血管、 竖毛肌收
散热减少
缩
（四）临床表现
1.发热分度
低热：37.3℃～38℃。 中等度热：38.1℃～39℃。 高热：39.1℃～41℃。 超高热：41℃以上。
体温上升期
2.发热过程 高热期 体温下降期
概念：是机体受到伤害 性刺激所引起的痛觉反应。
二、疼痛分类
按
发
生
皮肤痛
组
躯体痛
织
内脏痛
器
牵涉痛
官
神经痛
和
假性痛
传
导
途
径
按部位分类
头痛 胸痛 腹痛 腰背痛 关节肌肉痛
三、疼痛分类
按病程分类
按程度分类
急性疼痛 慢性疼痛
微痛 轻痛 甚痛 剧痛
按性质分类
钝痛 锐痛 跳痛 压榨样痛 牵拉样痛
1）痛觉的特点
（一）、发热的概念
发热是指机体在致热源的直接作用下或各种 原因引起体温调节中枢功能紊乱，使产热增 多，散热减少，体温升高超过正常范围。正 常口腔温度：36.3-37.2 ℃
一、发热
（二）病因
感染性发热 非感染性发热
无菌性坏死物质吸收 抗原-抗体反应 内分泌、代谢障碍 皮肤散热障碍 体温调节中枢功能障碍 自主神经功能紊乱
➢ 临床意义： • 回归热 • 霍奇金病
不规则热
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n
年龄特征
常见症状评估
《健康评估》课件
三、护理评估要点
n n n n 咯血程度与病因 明确血的来源 伴随症状 咯血心理反应
常见症状评估
《健康评估》课件
咯血与呕血的区别
咯 血 呕 血
病因
肺结核、支气管扩张症、 肺炎、支气管肺癌、肺脓 肿、心脏病等 喉部痒感、胸闷、咳嗽等
鲜红色 咯出 痰、泡沫 碱性 无，如咽下可有 痰中带血，常持续数日
一、病因和发病机制 二、临床表现 三、护理评估要点 四、相关护理诊断
常见症状评估
《健康评估》课件
一、病因和发病机制
n 常见病因
• • • • 呼吸系统疾病 循环系统疾病 中毒 血液病
n 发病机制
• • • • • 肺源性呼吸困难 心源性呼吸因难 中毒性呼吸困难 血源性呼吸困难 神经精神源性呼 吸因难
.
n n
疼痛发生机制 疼痛分类
1.皮肤痛 2.深部痛 3.内脏痛 4.牵涉痛 5.假性痛
常见症状评估
《健康评估》课件
二、临床表现
n 疼痛临床特点 1.疼痛时间 2.疼痛性质与程度 3.疼痛伴随表现 4.疼痛的个体差异 头痛 胸痛 腹痛
n n n
常见症状评估
《健康评估》课件
头痛特点
¬ 颅内血管性病变：急剧头痛，持续不减，伴不同程度 意识障碍； ¬ 高血压：头痛位于额部或整个头部，多为搏动性痛； ¬ 全身性或颅内感染性疾病：头痛多为整个头部胀痛； ¬ 眼源性、鼻源性或牙源性头痛：多浅表而局限； ¬ 三叉神经痛常为面部阵发性电击样剧痛； ¬ 颅内肿瘤头痛：慢性进行性加重。
n • • • • • •
常见症状评估
热型 稽留热 弛张热 间歇热 波状热 回归热 不规则热
《健康评估》课件
常见热型
稽 留 热 驰 张 热 间 歇 热 波 状 热 常见症状评估
《健康评估》课件
二、临床表现
n • • • 发热过程与特点 体温上升期 高热期 体温下降期
常见症状评估
《健康评估》课件
常见症状评估
《健康评估》课件
胸痛特点
¬ 胸壁炎症性病变：疼痛常部位固定，可伴局部压痛和 红、肿、热等表现； ¬ 心绞痛多位于心前区、胸骨后或剑突下，呈压榨性和 有窒息感，休息或用药后可缓解；心肌梗死疼痛更为剧烈 和持久，并向左肩及左臂内侧放射； ¬ 急性胸膜炎：单侧胸痛，呼吸或咳嗽时加重； ¬ 食管炎多为烧灼痛，食管癌则为进行性疼痛，吞咽时 加重或吞咽困难。
常见症状评估
《健康评估》课件
6
黄疸
健康史评估
*
《健康评估》课件
一、正常胆红素代谢 二、病因和发病机制 三、临床表现 四、护理评估要点 五、相关护理诊断
常见症状评估
《健康评估》课件
一、胆红素的正常代谢
健康史评估
《健康评估》课件
二、病因和发病机制
n （一）溶血性黄疸
1.病因：红细胞大量破坏而产生溶血。 ①先天性溶血性贫血 ②后天性获得性溶血性贫血 2.发病机制 • 大量红细胞破坏，形成大量非结合胆红素，超过 肝细胞的处理能力。 • 结果：非结合胆红素在血中潴留，超过正常的水 平而出现黄疸。
酸中毒 (Kussmaul呼吸） 急性感染 呼吸加快 吗啡、巴比妥类药物、有机磷农药中毒
呼吸浅慢
n n
血源性呼吸困难 神经精神源性呼吸困难
常见症状评估
《健康评估》课件
三、护理评估要点
n n n n 呼吸困难严重程度 呼吸困难发生速度和持续时间 伴随症状 呼吸困难的身体反应
常见症状评估
《健康评估》课件ຫໍສະໝຸດ 肝细胞性黄疸发病机制健康史评估
《健康评估》课件
二、病因和发病机制
n （三）胆汁淤积性黄疸
1.病因： ①肝内胆汁淤积性②肝外胆汁淤积性 2.发病机制 ①机械因素 ②胆汁分泌功能障碍
常见症状评估
《健康评估》课件
胆汁淤积性黄疸发生机制
健康史评估
《健康评估》课件
二、临床表现
n 溶血性黄疸
• 黄疸较轻，皮肤呈浅柠檬黄色。急性溶血时，可有寒战、 高热、头痛、腰背痛和不同程度的贫血。血管内溶血可出现酱 油样或浓茶样尿，称血红蛋白尿。重者可发生急性肾功能衰竭 。长期高胆红素血症可并发胆结石和肝功能损害。
常见症状评估
《健康评估》课件
7
疼痛
健康史评估
*
《健康评估》课件
一、病因和发病机制 二、临床表现 三、护理评估要点 四、相关护理诊断
常见症状评估
《健康评估》课件
二、病因和发病机制
n 几种常见疼痛的发生原因
1.头痛 :（1）颅脑病变 ;（2）颅外病变. 2.胸痛 :①胸壁疾病 ②呼吸系统疾病 ③循环系统疾病 ④ 纵隔疾病 . 3.腹痛 :（1）急性腹痛 （2）慢性腹痛
n 血液中含有异常血红蛋白衍生物
1.高铁血红蛋白血症 2.硫化血红蛋白血症
健康史评估
《健康评估》课件
二、临床表现
n 中心性发绀
• 特点：①全身性；②皮肤温暖；③局部加温或按摩后发 绀不消失。
n
n
• • •
常见症状评估
周围性发绀
血液中含有异常血红蛋白衍生物
1.高铁血红蛋白血症 2.先天性高铁血红蛋白血症 3.硫化血红蛋白血症
三、护理评估要点
n n n n n 病因与诱因 黄疸性质 黄疸特征 伴随症状 黄疸的身体反应和心理反应
常见症状评估
《健康评估》课件
四、相关护理诊断
1. 舒适的改变 与胆汁淤积性黄疸所致的皮肤瘙 痒有关。 2. 有皮肤完整性受损的危险 与胆汁淤积性黄疸 所致的皮肤瘙痒有关。 3. 自我形象紊乱 与黄疸所致外形改变有关。 4. 焦虑 与皮肤严重黄染经久不消退有关 与创 伤性病因学检查有关。
水肿不包括内脏器官局部水肿，如肺水肿、脑水肿
常见症状评估
《健康评估》课件
二、临床表现
n 全身性水肿
1.心源性水肿 2.肾源性水肿 3.肝源性水肿 4.营养不良性水肿 5.其他原因 ：①内分泌因素 ②特发件水肿 ③药物因素
n
局限性水肿
常见症状评估
《健康评估》课件
《健康评估》课件
三、护理评估要点
n 咳嗽、咳痰表现 n 伴随症状 n 咳嗽与咳痰的身体反应
常见症状评估
《健康评估》课件
四、相关护理诊断
1．清理呼吸道无效 2．活动无耐力 3．睡眠形态紊乱 4．知识缺乏 5．潜在并发症 自发性气胸
常见症状评估
《健康评估》课件
3
咳嗽与咳痰
健康史评估
*
《健康评估》课件
n 临床上咯血的四大 原因：
• • • • 肺结核 支气管扩张 支气管肺癌 风心病二尖瓣狭窄
健康史评估
《健康评估》课件
二、临床表现
n n 咯血表现 咯血量
• 咯血量＜l00mL/24h为小量咯血； • l00～500mL/24h为中等量咯血； • ＞500mL/24h以上，或一次咯血量＞ 300mL， 为大咯血。
• 神经精神因素
健康史评估
《健康评估》课件
二、临床表现
n 肺源性呼吸困难
1.吸气性呼吸困难 2.呼气性呼吸困难 3.混合性呼吸困难 严重者出现“三凹征”
n
心源性呼吸因难
1.劳力性呼吸困难 2.夜间阵发性呼吸困难 （心源性哮喘） 3.端坐呼吸
常见症状评估
《健康评估》课件
二、临床表现
n 中毒性呼吸困难
常见症状评估
《健康评估》课件
腹痛特点
¬ 胃、十二指肠溃疡疼痛：上腹部，呈周期性、节律性 隐痛； ¬ 胆囊炎、胆结石疼痛：右上腹部、伴有放射痛； ¬ 小肠及结肠病变疼痛：多为间歇性、痉挛性绞痛，直 肠病变者常伴有里急后重感，结肠病变疼痛可在排便后减 轻。
常见症状评估
《健康评估》课件
三、护理评估要点
《健康评估》课件
第三章
常见症状评估
临床教研室
金梅（副教授）
贵州黔西南民族职业技术学院医药系
《健康评估》课件
学习目标
1.了解常见症状及体征的病因和发病
机制。 2.熟悉常见症状及体征的临床特点。 3.掌握常见症状及体征的护理评估要 点及相关的护理诊断.
常见症状评估
《健康评估》课件
1
第一节 发 热
健康史评估
常见症状评估
《健康评估》课件
8
水肿
健康史评估
*
《健康评估》课件
一、病因和发病机制 二、临床表现 三、护理评估要点 四、相关护理诊断
常见症状评估
《健康评估》课件
一、病因和发病机制
n 水肿形成主要因素：
①钠与水潴留：如继发性醛固酮增多症等； ②毛细血管滤过压升高，如右心功能衰竭； ③毛细血管通透性增高，如急性肾炎等； ④血浆胶体渗透压降低，如血浆白蛋白减少； ⑤淋巴回流受阻，如丝虫病等。
常见症状评估
《健康评估》课件
第五节 发 绀
常见症状评估
《健康评估》课件
5
发绀
健康史评估
*
《健康评估》课件
一、病因和发病机制 二、临床表现 三、护理评估要点 四、相关护理诊断
常见症状评估
《健康评估》课件
一、病因和发病机制
n 血液中脱氧血红蛋白(HHb)增多
HHb＞50g/L 1.中心性发绀 ：肺性发绀 、心性混血性发绀 2.周围性发绀：淤血性、缺血性 3.混合性发绀
一、病因和发病机制 二、临床表现 三、护理评估要点 四、相关护理诊断
常见症状评估
《健康评估》课件
一、病因和发病机制
n 常见病因
1.呼吸系统疾病 2.胸膜疾病 3.循环系统疾病
n 发病机制
健康史评估
《健康评估》课件