(新)天安理赔--医疗保险索赔单

补充医疗保险索赔申请单

泰康养老补充医疗保险索赔申请单保险单编号：投保单位：第一部分：一般资料（The general information）员工姓名（Name of Employee）：员工编号（Serial No.）：身份证号码（ID No.）：出险人姓名（Name of casualty）：与主被保险人之关系（Relation to Employee）：□本人□子女出生年月（Date of birth）：（出险人为员工本人，无需填写此栏）第二部分：索赔项目（Medical Expense Classification）/ 金额（Amount）□住院费用：￥□门诊费用：￥□住院津贴：￥□意外身故：￥□意外伤残：￥□疾病身故：￥□重大疾病：￥如需要连带医疗费用分割单在此处画钩，请本人留存所有复印件Intersected Bill☐是☐否第三部分：疾病（disease）/ 意外适用（accident）(门诊或住院)就诊日期Date of consultation 就诊原因Reason收据（张）Receipt申报金额Total to be reimbursed备注Remark共计：就诊次数合计（）次；申报金额合计（）元；收据合计（）张Total: Consultation Reimbursed Sum Receipt第四部分：提示：若本次索赔的医疗费用收据原件需提交给其它机构进行赔付，请先行到其它机构索赔，并保留医疗收据复印件；持其它机构出具的给付分割单原件及对应的医疗单证复印件到泰康养老索赔。

若选择先到泰康养老索赔，请自行保存医疗单证复印件，本公司可提供理赔决定通知书对本次索赔进行说明。

声明及授权1.本人经过仔细审阅后确认上述所填内容、答案及与之有关的资料均为本人亲自提供。

2.上述各项内容、答案及与之有关的资料均为完整并确实无误，本人并无隐瞒或遗漏。

3. 本人授权任何医生、医院、诊所、保险公司、公安机关、任何公立或私立的组织单位，在任何时候均可以将有关被保险人的资料、报告或文件交给泰康养老保险有限公司及其代表，此授权书的副本与正本具有同样效力。

医疗保险索赔申请单

医疗保险索赔申请单医疗保险索赔申请单MEDICAL INSURANCE CLAIM FORM为了确保您的索赔申请资料能准确为了确保您的索赔申请资料能准确、、迅速地在我公司得到赔付迅速地在我公司得到赔付，，请您在填写索赔申请时注意以下事项请您在填写索赔申请时注意以下事项：：In order to speed up your claim application, please notice1. 每次就诊费用请分栏填写；员工与家属同时索赔时请分开填写索赔申请单。

Please separate employees’ claim form from dependants’ & fill in the blank separately according to the medical consultation dates.2. 每次就诊的病历资料与对应的医疗收据放在一起，并钉附在索赔申请单后，请勿粘贴。

Stapling the Medical Receipt(s) with relevant diagnostic documents on the back of this claim form according to the medical consultation dates ，Please do not stick the paper.3. 索赔时请提供医疗收据、处方原件、病历复印件、各项检查报告、住院小结等原件或复印件。

Such documents should be provided when claiming: Original Medical Receipt(s) Original Prescription(s); Duplicated Case History; Original or duplicated copy of Medical Examination Report(s), Hospital Discharge Summary and other materials.4. 复审时请附初审退单全部资料及补充资料，并附上理赔通知书。

天安保险赔偿协议书

第五条其他条款
5.1本协议一式两份，甲乙双方各执一份。
5.2本协议自甲乙双方签字（或盖章）之日起生效。
甲方（保险公司）：天安保险公司
乙方（被保险人）：__________
甲方授权代表（签名）：__________
乙方授权代表（签名）：__________
签订日期：__Leabharlann _______年__________月__________日
1.2甲方根据保险合同的约定和事故调查结果，确认本次事故的赔偿金额为人民币（大写）：__________元整（小写）：__________元。
第二条赔偿方式
2.1甲方同意在签订本协议之日起____个工作日内，将赔偿金额支付至乙方指定的银行账户。
2.2赔偿金额支付后，甲方与乙方的保险合同责任即告解除。
天安保险赔偿协议书
甲方（保险公司）：天安保险公司
乙方（被保险人）：__________
鉴于甲方为乙方提供保险服务，乙方在保险期间内发生了保险事故，依据保险合同的约定，甲方应承担相应的赔偿责任。现甲乙双方就赔偿事宜达成如下协议：
第一条赔偿范围及金额
1.1甲方根据保险合同的约定，本次事故的赔偿范围包括但不限于：财产损失、人身伤亡赔偿、医疗费用、施救费用等。
第三条保密条款
3.1除非依法应当向行政机关、司法机关提供本协议外，甲乙双方应对本协议的内容和签订过程予以保密，未经对方同意不得向第三方披露。
3.2本协议的保密义务自本协议签订之日起生效，至本协议所涉赔偿事项完全了结后终止。
第四条争议解决
4.1甲乙双方在履行本协议过程中发生的争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，可以向有管辖权的人民法院提起诉讼。

2024年医疗保险索赔书信模板

2024年医疗保险索赔书信模板尊敬的保险公司：
我是您的保险客户，我特此向您提出索赔申请。

现将相关事项详细说明如下：
一、被保险人信息：
姓名：
性别：
年龄：
保单号码：
联系地址：
联系电话：
二、事故信息：
1. 事故发生日期和时间：
2. 事故地点：
3. 事故经过及原因：
三、受伤/生病情况：
1. 诊断结果：
2. 需要治疗的具体项目：
3. 预计治疗费用：
4. 医院/诊所名称：
5. 就诊医生姓名：
6. 就诊日期：
7. 医疗记录或诊断报告附件：
四、相关费用明细：
请详细列明与事故相关的费用，并提供与费用相关的发票或收据的副本，以便进行核对。

五、索赔要求：
1. 我希望保险公司能够承担所有与医疗治疗有关的费用，并提供合理的赔偿。

2. 我请求保险公司在收到索赔申请后的合理时间内，尽快核实并办理相关赔付手续。

备注：
请您核实以上情况，并在收到此信后尽快与我联系，以便进行后续的索赔处理。

在此期间，如果有任何需要额外的信息或文件，请随时告知我。

感谢您对我在此次医疗事故中的关注与支持。

我相信您会给予我的索赔申请公正而迅速的处理。

祝好！
此致
敬礼
被保险人签名：日期：。

理赔申请单(新版)

门、急诊医疗保险金理赔申请单
1）员工，家属理赔请分别填写申请单；2）切勿粘贴，尽量钉装；装订顺序：索赔申请单，收据、底方或病历（按照诊病日期）依次排序；3）务必填写身份证号码；4）多次就医，请分次分栏填写。

5）理赔超万元，请提供身份证复印件（正反面）6）标“*”的为必填项
报销所需单据（日常门诊）：
门诊住院
医疗费原始单据医疗费原始单据
病历复印件或诊断证明书诊断证明书或出院小结
检查单、化验单及其结果住院结算清单和明细长单
认为必要的与确认保险事故的性质、病历复印件
原因等有关的其它证明和资料社会保险分割单
第页共页
员工姓名* 身份证号* 证件有
效期
职业
家属姓名(申请时填写)*身份证号*
证件有
效期
与员工关系*
账户姓名银行账号开户银行申请事项□门诊□住院□生育是否需要医疗费用分割单□是□否
就诊次数就诊医院就诊日期* 就诊原因/诊断结果*
收据数
量(张)
申报金额（如为补充医
疗，请填写自付一金额）
备注
1
2
3
合计
本人声明本着诚信基本原则，进行如实陈述，并无虚假及重大遗漏。

本人授权任何医疗机构、保险公司或其它机构、以及一切熟悉被保险人身体健康状况之人士，均可以将被保险人身体健康之资料向泰康人寿保险股份有限公司如实提供。

本授权之影印件亦属有效。

员工签名：联系电话：
申请日期：。

天安人寿保险股份有限公司

涉及） 10、情况说明（若涉及） 11、死亡证明，户口注销证明，丧葬证明等 12、公证书（身故保险金受益人为法定时提供） 13、监护人身份证明复印件及与被保险人关系证明（若涉及） 14、其他受委托人身份证明复印件及与被保险人关系证明
（若涉及） 15、身故保险金受益人身份证明复印件及与被保人关系证明 16、其他证明文件：如发生在境外的保险事故，被保险人要
索赔申请人
索赔申请人姓名：
身份证件号码：
联系电话：
联系地址：
邮编：
事件及经过：
A、如索赔案件为意外事故，请告知：
1. 事故发生的时间
工
、地点
2. 处理或证明事故的单位（比如公安局，交警部门等）的名称
、
联系电话
3. 处理或证明意外事故的见证人的姓名 4. 事故发生的经过：
、联系电话
B、如有就诊记录，请告知：首次就诊时间：
医疗费用收据的张数：
张
第１页（共页）
申请人声明及授权：
一、本人声明以上陈述均为事实，详尽、准确无重大遗漏；二、本人谨此授权任何持有执照的医生、诊所、医院、保险公司、个人、组织或机构，有
权将被保险人既往任何相关记录与资料向贵公司出示，资料之影印本经提供单位盖章确认后，与正本同样有效；三、本人授权被保险人所在之投保单位向贵公司办理索赔手续并代为领取保险金。
索赔申请人签名：签署日期：被保险人所在之投保单位公章：
备注栏（申请各种理赔金所需文件，未标明均指原件）：
申请项目意外门急诊住院医疗重大疾病残疾疾病身故意外身故
其他情况
准备文件
1，2，3，4，5，6，9，10，13，14，16
1，2，3，4，5，6，7，8，9，10，13， 14，16

医疗保险索赔材料准备

医疗保险索赔材料准备随着医疗费用的不断上升，拥有一份完善的医疗保险成为现代人的重要需求。

当我们需要进行医疗治疗时，可以通过向医疗保险公司提出索赔申请来减轻我们的经济负担。

然而，要成功获得保险公司的理赔，我们需要提供一系列准确完整的医疗保险索赔材料。

本文将介绍医疗保险索赔材料的准备方法和注意事项。

第一部分：基本材料准备首先，为了申请医疗保险索赔，我们需要准备一些基本的材料。

这些材料包括：1. 医疗保险索赔申请表：保险公司通常会提供索赔申请表格，我们需要填写个人信息、医疗费用明细以及医疗诊断等信息。

2. 医疗费用收据：我们需要收集与医疗治疗相关的费用收据，包括挂号费、检查费、药品费以及手术费等。

确保这些费用明细清晰、准确。

3. 就医发票：如果我们在医院进行就医，可以向医院索取就医发票。

这些发票需要包括医院的名称、就诊日期、医生姓名以及就医项目等详细信息。

第二部分：医疗诊断和病历材料除了基本的材料，我们还需要准备相关的医疗诊断和病历材料。

这些材料可以提供更详细的医疗信息，帮助保险公司更好地判断索赔的合理性。

以下是需要准备的医疗诊断和病历材料：1. 临床诊断证明：该证明由医生出具，需要明确诊断的疾病名称、就诊时间和开具医疗证明的医生信息。

2. 医生检查报告：这些报告包括医生进行检查的结果，如X光检查、CT扫描和心电图等。

确保这些报告的副本清晰可读。

3. 医学报告和病历记录：医学报告是医生对疾病进行分析和诊断的详细记录，包括病人的病史和症状。

4. 住院记录和手术记录：如果进行了住院治疗或手术治疗，我们需要提供住院记录和手术记录。

这些记录通常由医院提供。

5. 检验报告：如果我们进行了血液或尿液等检验，需要提供相应的检验报告。

确保这些报告的副本清晰可读。

第三部分：案件材料（如适用）在某些特殊情况下，我们可能需要提供一些案件材料来支持我们的索赔申请。

这些材料可能包括：1. 战地手札：如果我们在战争中受伤，需要提供战地手札作为证明。

保险索赔证明书

保险索赔证明书一、索赔人信息1. 报案人姓名：2. 报案人身份证号码护照号码：3. 报案人联系电话：4. 报案人邮箱地址：二、被保险人信息1. 被保险人姓名：2. 被保险人身份证号码护照号码：3. 被保险人联系电话：4. 被保险人邮箱地址：三、索赔险种信息1. 险种名称：2. 保险金额：3. 保险期间：四、索赔事故信息1. 事故发生时间：2. 事故发生地点：3. 事故原因：4. 损失情况：五、索赔材料清单1. 保险合同副本；2. 索赔申请书；3. 事故认定书公安部门出具的交通事故责任认定书（如涉及交通事故）；4. 医疗费用发票（包括门诊发票、住院病历、出院小结等）；5. 鉴定报告医疗机构出具的伤情鉴定报告；6. 财产损失证明（如房屋租赁合同、房产证等）；7. 其他与索赔有关的证明材料。

六、索赔须知1. 报案人在提交索赔申请时，应提供真实、完整、有效的索赔材料；2. 报案人应积极配合保险公司进行调查核实，如有需要应提供更多相关证据；3. 若索赔涉及第三方责任，报案人应协助保险公司向第三方追偿；4. 保险公司在收到索赔申请后，应在规定时间内作出是否受理的决定。

如不予受理，应书面告知报案人理由；5. 保险公司在赔付结案后，应将赔付结果及时通知报案人。

七、索赔结论经保险公司审核，本次索赔申请符合保险合同约定的赔付条件，保险公司同意赔付人民币（大写）元整（元）。

请在接到本证明书之日起十个工作日内领取赔付款项，逾期作放弃处理。

保险公司名称：____________________地址：____________________联系人：____________________联系电话：____________________电子邮箱：____________________出具日期：____________________保险索赔证明书（1）编号：（具体编号）索赔人姓名：（索赔人姓名）身份证号护照号：（索赔人身份证号或护照号）联系电话：（索赔人联系电话）地址：（索赔人地址）被保险人姓名：（被保险人姓名）身份证号护照号：（被保险人身份证号或护照号）联系电话：（被保险人联系电话）地址：（被保险人地址）索赔事项：1. （索赔事项1，例如：交通事故导致车辆损失）2. （索赔事项2，例如：因疾病需要医疗费用）3. （索赔事项3，例如：保险单约定的其他索赔事项）索赔事实及理由：（在此部分详细阐述索赔的事实和理由，包括事故发生的时间、地点、原因，以及损失的具体情况等。

天安财产保险股份有限公司医疗机构责任保险条款

医疗机构责任保险条款总则第一条本保险合同（以下简称为“本合同”）由投保单、保险单或其他保险凭证及所附条款，与本合同有关的投保文件、声明、批注、附贴批单及其他书面文件构成。

凡涉及本合同的约定，均应采用书面形式。

第二条凡在中华人民共和国（不含香港、澳门特别行政区和台湾地区，下同）境内依照中华人民共和国法律（以下简称“依法”）设立的医疗机构均可成为本合同的被保险人。

保险责任第三条在保险期间或保险单载明的追溯期内，被保险人的医务人员在承保的医疗机构区域范围内从事与其资格相符的医疗活动中发生医疗事故，造成患者的人身损害，且患者在保险期间内首次向被保险人提出损害赔偿请求的，被保险人依法应承担的人身损害经济赔偿责任，由保险人根据本合同的约定负责赔偿。

第四条保险事故发生后，被保险人因保险事故而被提起仲裁或者诉讼的，对应由被保险人支付的仲裁或诉讼费用以及事先经保险人书面同意支付的其他必要的、合理的费用（以下简称“法律费用”），保险人按照本合同约定也负责赔偿。

责任免除第五条出现下列任一情形时，保险人不负责赔偿：（一）发生医疗事故时被保险人不具有合法的医疗机构执业资格或超出核定的执业范围从事医疗活动；（二）发生医疗事故时当事医务人员与被保险人不具有劳动关系或未在本保险的医务人员名单内；（三）发生医疗事故时被保险人当事医务人员不具有合法的医疗执业资格；（四）被保险人的医务人员或其代表自行从事未经被保险人认可的业务；（五）源于被保险人从事的美容、整形性质的业务；（六）被保险人的医务人员在执业过程中，因受酒类或药剂影响发生各类事故；（七）被保险人、被保险人的医务人员或其代表已经发现医疗仪器、设备或材料、用具有缺陷仍继续使用的；（八）不属于医疗事故的情形；（九）对追溯期内发生的医疗事故，在保险期限开始前患者已经向被保险人提出处理医疗事故要求的。

第六条下列原因造成的损失、费用和责任，保险人不负责赔偿：（一）被保险人及其代表的故意行为、犯罪行为或重大过失；（二）战争、敌对行为、军事行动、武装冲突、恐怖主义活动、罢工、暴动、骚乱；（三）行政行为、司法行为；（四）核爆炸、核裂变、核聚变；（五）放射性污染及其他各种环境污染, 但使用放射器材治疗发生的赔偿责任不在此限；（六）接触、使用石棉、石棉制品或含有石棉成份的物质；（七）自然灾害等不可抗力。

天安人寿“教职工补充医疗保险”理赔注意事项

关于教育基层工会参加天安人寿“教职工补充医疗保险”理赔事项的通知各相关教育基层工会：天安人寿保险公司定于10月份安排上门收单服务，现将注意事情通知如下：一、收单服务时间详见附表二、保障期间理赔门诊、住院发票时间是自2013年的4月1日起。

三、理赔所需提供的材料（由学校安排人员集中送达）1.门诊：（一套）1）身份证复印件2）完整的医疗费用收据原件3）病历复印件（需复印在A4纸上）4）电脑打印的药品明细清单5）个人账户复印件；6）《医疗保险索赔申请单》（一式两联，见附件）2.住院：（二套）1）身份证复印件2）完整的医疗费用收据原件3）出院小结复印件4）住院费用明细清单复印件5）个人账户复印件6）《医疗保险索赔申请单》（一式两联，见附件）备注：1）需退回医疗费用收据原件者，请同时提供医疗费用收据复印件，并在《医疗保险索赔申请单》上注明。

2) 其他保险公司已赔付的，需提供赔付清单、有地方减负的地方须有减负清单。

3) 如遇到疑难问题，公司有权要求被保险人提供其他补充材料（包括病历原件），以备查看。

三、关于退发票1）如需退还发票原件，请在交材料时同时提供发票的原件和复印件并在《医疗保险索赔申请单》上注明。

2）退还的发票我们会下次带至理赔地点；也可以提供附邮票的信封，写明收件人的地址和邮编挂号信寄回。

3）如特殊情况，可视情况另行商定。

四、咨询电话如果办理过程中遇到问题，请打咨询电话60451596询问。

天安人寿保险股份有限公司上海分公司2013年9月23日关于2013年天安保险公司为浦东区上门服务时间通知现将天安保险公司上门服务的时间安排通知如下：日期时间地点地址2013年10月9日9：00---16：00 交大附中浦东实验高中浦东大道830号2013年10月17日9：00---16：00 龚路中学曹路镇龚路北街50号2013年10月24日9：00---16：00 建平香梅中学东绣路463号2013年10月31日9：30---16：00 上海电视大学南汇分校惠南镇英雄路39号2013年12月5日9：00---16：00 交大附中浦东实验高中浦东大道830号2013年12月12日9：00---16：00 龚路中学曹路镇龚路北街50号2013年12月19日9：00---16：00 建平香梅中学东绣路463号2013年12月26日9：30---16：00 上海电视大学南汇分校惠南镇英雄路39号2014年2月12日9：00---16：00 交大附中浦东实验高中浦东大道830号2014年2月13日9：00---16：00 龚路中学曹路镇龚路北街50号2014年2月20日9：00---16：00 建平香梅中学东绣路463号2014年2月27日9：30---16：00 上海电视大学南汇分校惠南镇英雄路39号2014年4月3日9：00---16：00 交大附中浦东实验高中浦东大道830号2014年4月9日9：00---16：00 龚路中学曹路镇龚路北街50号2014年4月17日9：00---16：00 建平香梅中学东绣路463号2014年4月24日9：30---16：00 上海电视大学南汇分校惠南镇英雄路39号2014年6月5日9：00---16：00 交大附中浦东实验高中浦东大道830号2014年6月12日9：00---16：00 龚路中学曹路镇龚路北街50号2014年6月19日9：00---16：00 建平香梅中学东绣路463号2014年6月26日9：30---16：00 上海电视大学南汇分校惠南镇英雄路39号医疗保险索赔申请单投保单位: 被保险人姓名: 联系地址: 身份证号: 银行: 联系电话: 账号: 申请日期: 年月日主要疾病: 医疗发票张复印件张门急诊是否第一次理赔: 是□ 否□ 退发票□ 签名：声明及授权: 本人授权将本次索赔的理赔款项转入本人所在的单位帐户。

医疗保险索赔申请单

医疗保险索赔申请单赔案编号（保险公司填写）：
基本信息★请务必用签字笔填写，以下各项信息为必填项，以免影响您的报销进度。

被保险人姓名：连带子女：
身份证号：公司名称：
本人开户行全称：银行帐号：（新参保首次提供）本人手机号：
交接明细
诊疗费张收据张处方张病历张
各项检查/治疗明细张□医疗手册复印件其它：
费用类别：□门急诊费用□住院费用□生育费用□意外医疗费用□其它：
员工工作地：□北京□其它：
注：诊疗费、收据、处方、诊断证明必须提供原件；理赔后单据恕不退还。

如对以上所提供的单据有疑义，必要时请协助提供的其它单证。

声明：1 本人已详细了解报销条款，单据属实、绝无欺瞒，否则，贵公司有权拒绝给付。

2 本人授权任何医生、医院及有关部门向贵公司提供被保险人生前的一切有关身体健
康的真实资料，此授权书的影印本具同等效力。

3 如此申请单由他人代为填写，责任由本人承担。

索赔金额：￥元申请人签字：
以下由保险公司填写部门：已投保月：报销比例：赔款金额：赔款日期：
经办人：复核人: 审批：。

天安保险公司医疗理赔服务手册

第一部分保险利益与责任1、保险期限自2013年4月1日至2014年3月31止。

2、理赔截止日期：2014年6月30日。

3、参保对象：教育系统在职教职员工。

就诊指定医院：（指定定点医院不含分院）凡需办理赔付手续的参保教职工必须在我司指定医疗机构就诊（急诊除外）,详见指定医院名录。

1)门诊：医保范围内我司指定的公立医院。

2)住院：医保范围我司指定的（区级）二级以上公立医院（含二级医院，不含联合病房、家庭病房）。

保障责任1、门急诊、住院实行统括保险金额赔付制，保险总金额为4000元/保单年度，门诊(含大病)保险金额不超过1400元/保单年度。

住院保险金额不超过4000元/保单年度。

2、在保险期内，凡参保教职工因疾病或意外所发生的门、急诊医疗费用，符合医保及相关文件规定自负480元以上（含医保个人账户金额）的部分，天安保险公司按70%的比例赔付。

3、在保险期内，凡参保教职工因疾病或意外所发生的住院医疗费用，符合上海市社会医疗保障有关规定的自负480元以上（含医保个人账户金额）的部分，天安保险公司按70%的比例赔付。

第二部分理赔须知凡申请理赔给付的教职工应提供下列材料：1)身份证复印件2)门、急诊医疗必须提供完整的医疗费用收据原件（医保发票）.3)病历复印件、（需复印在A4纸上）4)申请住院理赔必须提供身份证复印件、医疗费用收据原件、住院小结复印件、住院费用明细清单复印件、其他保险公司已赔付清单、地方减负清单（注：所提供的复印件需清晰）。

5)理赔申请必须同时附上银行存折复印件。

6)如遇到疑难问题，天安保险公司有权要求被保险人提供其他补充材料（包括病历原件）,以备查看；7)急诊在本地未持医保卡就诊后，可持医疗费用收据经上海市医疗保障管理部门认可并出具医保报销清单（加盖医保公章）后，带齐相关病史复印件及明细清单至天安保险公司可予以办理相关赔付手续。

8)需退回医疗费用收据原件者，请提供医疗收据复印件（每四张收据印在一张A4纸上），并在申请单上注明，另需提供贴有4.2元邮票的信封一个，并写明收件人地址及邮编。

保险索赔证明书

保险索赔证明书尊敬的保险公司：我是被保险人[姓名]，在此就发生于[日期]的事故，向贵公司提交索赔请求，并附上以下材料作为索赔证明。

我希望能得到您的合理理解和快速的处理。

一、事故基本信息事故时间：[具体日期和时间]事故地点：[详细位置描述]事故经过：[详细描述事故发生过程]二、索赔材料清单1. 保险单及相关文件- 保险合同：附件一为我与贵公司签订的保险合同。

- 保险单：附件二为事发时有效的保险单副本。

2. 报案材料- 报案记录：附件三为我向警察局报案的相关记录。

- 案件号码：附件四为警方给予的案件号码，作为案件核实的凭证。

3. 事故现场照片- 附件五为事故现场的照片，清晰地展示事故所造成的损失。

4. 相关证明文件- 驾驶证：附件六为我的驾驶证复印件。

- 身份证：附件七为我的身份证复印件。

5. 医疗费用证明- 就诊记录：附件八为我在事故后所就诊的医院的诊疗记录。

- 医疗发票：附件九为医疗费用发票的复印件。

6. 维修费用证明- 维修报告：附件十为汽车维修工厂出具的维修报告，详细列出了维修所需要的费用和项目。

7. 其他相关证明材料- 附件十一为其他与此次事故相关的证明材料，详细描述了导致事故发生的原因和责任。

三、索赔要求根据保险合同的约定和我所提供的证明材料，我请求贵公司能够迅速处理我的索赔申请，并尽早支付相应的赔偿款项。

根据合同约定，可支付的赔偿金额为[具体金额]。

四、联络方式在处理索赔过程中，我希望能够及时与贵公司保持联系，以便获取最新的进展情况。

我的联系方式如下：电话：[联系电话]电子邮箱：[邮箱地址]五、附件清单- 附件一：保险合同- 附件二：保险单- 附件三：报案记录- 附件四：案件号码- 附件五：事故现场照片- 附件六：驾驶证复印件- 附件七：身份证复印件- 附件八：就诊记录- 附件九：医疗费用发票复印件- 附件十：维修报告- 附件十一：其他相关证明材料请贵公司按照规定的流程尽快办理我的索赔请求，并在15个工作日内作出答复。

天安保险理赔协议书

天安保险理赔协议书《天安保险理赔协议书》甲方（保险公司）：天安保险股份有限公司乙方（被保险人）：____________根据《中华人民共和国保险法》及相关法律法规的规定，甲乙双方在平等、自愿、公平、诚实信用的原则基础上，就甲方同意对乙方在保险合同约定的范围内发生的保险事故进行理赔，经协商，达成以下协议：一、理赔范围1.1 甲方根据《天安保险股份有限公司保险合同》（以下简称“保险合同”）的约定，对乙方在保险期间内发生的保险事故进行理赔。

1.2 乙方同意在发生保险事故后，按照保险合同约定的时间和方式向甲方提出理赔申请。

二、理赔资料2.1 乙方在发生保险事故后，应当及时向甲方提供以下资料：（1）保险合同正本；（2）事故报告书；（3）与理赔事项有关的证明材料；（4）其他甲方要求提供的资料。

2.2 乙方提供的资料应当真实、完整、有效，如有虚假陈述或故意隐瞒事实，甲方有权拒绝赔付或解除保险合同。

三、理赔程序3.1 乙方在提供完整理赔资料后，甲方应在合同约定的时间内完成理赔审核。

3.2 甲方在理赔审核完成后，对于符合理赔条件的，应在约定的时间内向乙方支付理赔款项。

3.3 甲方在支付理赔款项后，依法享有向事故责任人追偿的权利。

四、保密条款4.1 甲乙双方应对在理赔过程中获得的对方商业秘密、个人隐私等信息予以保密，未经对方同意，不得向第三方披露。

4.2 乙方同意，甲方有权将其在理赔过程中获得的乙方个人信息用于保险理赔、核保、抗辩等与保险业务相关的用途。

五、争议解决5.1 甲乙双方在履行本协议过程中发生的争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，可以向甲方所在地人民法院提起诉讼。

六、附则6.1 本协议一式两份，甲乙双方各执一份。

6.2 本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，有效期至理赔款项支付完毕之日止。

甲方（盖章）：天安保险股份有限公司乙方（盖章）：____________甲方授权代表（签名）：____________乙方授权代表（签名）：____________签订日期：____年____月____日（注：本协议仅供参考，具体条款以双方实际签订的协议为准。

医疗保险理赔单范文

医疗保险理赔单范文申请人信息：
性别：证件类型：
出生日期：电子邮件：
被保险人信息：
性别：证件类型：
出生日期：电子邮件：
保单信息：
保险公司名称：保单号码：
保险类型：保险期限：
保险金额：缴费金额：
保险费缴纳日期：保险费缴纳方式：
投保日期：主险名称：
附加险名称：保险责任：
住院费用详细信息：
住院日期：出院日期：
住院天数：医院名称：
就诊科室：医生姓名：
病情描述：诊断结果：
费用明细：
项目名称项目金额报销比例实际报销金额
________________________________________________________
理赔金额申请：
住院费用总金额：实际支付金额：自负金额：
报销金额：应支付金额：理赔金额：
理赔申请原因：理赔申请陈述：
理赔申请日期：审批意见：
注意事项：
1.本保单的费用报销按照保险合同约定的责任范围进行，超出保险合同约定的范围不予报销；
2.本保单的报销金额按照投保人实际支付金额和保险公司约定的报销比例计算；
3.理赔金额将在申请通过后的五个工作日内直接转至被保险人指定的银行账户；
申请人签字：日期：。

医疗保险索赔申请单及填写说明

医疗保险索赔申请单及填写说明
医疗保险索赔申请单
个人信息：
费用信息：
员工签名：提交日期：Signature of Employee Date
索赔申请单填写说明：
1. 员工及不同连带家属的费用索赔，请分别填写索赔申请单，确保每张索赔单只针对同一个人的费用。

2. 员工本人的费用索赔仅填写员工本人信息（带*号的部分）即可，无需填写家属信息；连带家属的费用
索赔，请同时完整填写家属信息。

3. 关于“分割单”：如需二次报销的请勾选分割单“是”，如孩子的费用还需在配偶公司报销另外的50%
等情况。

4. 关于“异地就诊”：如在外地就诊（仅限急诊），请勾选异地就诊“是”。

5. 每日就诊费用请分栏填写，在同一就诊日期产生的收据数量及费用金额请在同一行费用信息中合计填
写，同时在费用类别中勾选所符合的类别。

6. 如属于双职工（夫妻双方均为百度正式员工）申报子女的费用，请在备注中注明“双职工”，同时填写
配偶的姓名和证件号。

7. 每张索赔申请单请务必亲笔签名并标注提交日期。

温馨提示：
请务必正确、完整、清晰地填写索赔申请单上的每一栏信息，且尽量在电子版中填写并打印，以便您的索赔申请能准确、迅速地得到赔付。

每日就诊的病历资料请与对应的医疗单据放在一起，按顺序钉附在索赔申请单后，为防止单据丢失请勿粘贴单据。

医疗保险索赔协议

医疗保险索赔协议本协议由以下参与方于{日期}签订，包括：保险提供商（以下简称"保险公司"），保险持有人（以下简称"受益人"），以及医疗服务提供者（以下简称"提供者"）。

本协议旨在确保受益人在需要医疗保险赔偿时能够顺利获得相关报销。

1. 保险覆盖范围保险公司将根据保险计划的规定，在受益人接受医疗服务期间提供赔偿。

保险计划的具体保险项目和赔偿标准将在附件中详细列明。

2. 索赔申请2.1 受益人需要在医疗服务完成后的一定时间内向保险公司提交索赔申请。

具体时间限制将在保险合同中列明。

2.2 索赔申请必须包括以下文件：受益人的个人信息，医疗服务提供者的以及相关医疗记录，以及其他保险公司要求的文件。

3. 索赔审核3.1 保险公司将对受益人提交的索赔申请进行审核，并有权要求受益人提供进一步的文件或信息以支持申请。

3.2 保险公司将在收到完整的索赔申请后的一定时间内，对申请进行处理，并向受益人发出审核结果通知。

3.3 如果索赔申请被拒绝，保险公司将向受益人说明拒绝的理由，并在通知中告知受益人如何提出申诉。

4. 赔偿支付4.1 保险公司将在审核通过的情况下，根据保险计划中规定的赔偿标准，向受益人支付相应的赔偿金额。

4.2 赔偿支付将以受益人指定的方式进行，如邮寄支票或通过电子转账等方式。

4.3 受益人应确保提供正确的赔偿支付信息，并及时更新。

5. 其他条款本协议适用于保险合同中所约定的其他条款和条件。

受益人、保险公司和提供者均应遵守本协议的规定。

6. 争议解决任何因本协议引起的争议，应通过友好协商解决。

如果争议无法解决，双方同意将争议提交至有管辖权的法院裁决。

本协议自签署之日起生效，并在保险合同期间持续有效。

附件：保险计划详细内容。

天安保险赔偿协议书

天安保险赔偿协议书
甲方：[被保险人姓名]
乙方：天安保险有限公司
鉴于甲方作为天安保险的投保人，在天安保险公司办理了相关保险业务，并遭受了保险事故，现甲乙双方依法自愿达成以下保险赔偿协议：
一、保险事故信息
1. 保险事故发生时间：[具体时间]
2. 保险事故地点：[具体地点]
3. 保险事故经过描述：[详细描述]
二、保险赔偿责任及金额
1. 根据甲方所投保的保险合同，乙方将对甲方遭受的保险事故进行赔偿，赔偿金额为人民币[具体金额]元。

2. 甲方在收到赔偿款项后，应确认已经充分满足其因保险事故所导致的一切损失，包括但不限于财产损失、医疗费用等，乙方的赔偿责任也随之终结。

三、赔偿款项支付方式
1. 乙方将在本协议签署后的[具体天数]内，将保险赔偿款项支付至甲方指定的银行账户。

2. 甲方应提供完整准确的银行账户信息，确保赔偿款项能够及时到账，否则由此产生的延误或损失由甲方自行承担。

四、陈述与保证
甲方保证其就事故发生及损失情况向乙方提供的所有信息和材料真实、准确，不存在虚假陈述或隐瞒。

五、其他条款
1. 本协议一式两份，双方各执一份，具有同等法律效力。

2. 任何与本协议有关的争议应通过友好协商解决，协商不成的，可向有管辖权的人民法院提起诉讼。

3. 本协议生效后即告解除之前甲乙双方签署的任何相关协议。

4. 本协议适用中华人民共和国的法律。

甲方签字：日期：[具体日期]
乙方签字：日期：[具体日期]。

保险理赔索赔书

保险理赔索赔书尊敬的保险公司，我是保险合同编号为[合同编号]的投保人，特此向贵公司提出理赔申请。

根据我所购买的保险产品，我在[事故发生日期]遭受了[事故类型]的损失，现在请求贵公司按照合同约定，给予我相应的赔偿。

一、事故经过及损失描述在[事故发生日期]，我遭遇了一起[事故类型]事故。

事故发生地点在[事故地点]，具体经过如下：（此处详细描述事故经过，包括事故发生的时间、地点、原因等。

同时，对造成的损失进行具体描述，包括财产损失、人身伤害等。

请提供相关证据，如照片、医疗证明等。

）二、保险责任及索赔要求根据我所购买的保险合同，我有权获得以下保险责任的赔偿：1. 财产损失赔偿根据合同约定，我有权获得对财产损失的赔偿。

经过评估，我所遭受的财产损失为[具体金额]。

我请求贵公司按照合同约定，给予我相应的赔偿。

2. 人身伤害赔偿根据合同约定，我有权获得对人身伤害的赔偿。

经过医院诊断，我的伤情为[具体伤情]，需要[具体治疗方式]的治疗。

我请求贵公司按照合同约定，给予我相应的赔偿，包括医疗费用、住院费用、误工费等。

三、索赔所需材料清单为了加快理赔进程，请贵公司提供以下材料：1. 保险合同原件及保单复印件；2. 事故发生时的相关证据，如照片、视频等；3. 医院出具的相关医疗证明、诊断书、医药费发票等；4. 其他与理赔相关的证明材料。

四、联系方式为了方便贵公司与我取得联系，请在理赔处理过程中使用以下联系方式：姓名：[姓名]联系电话：[联系电话]电子邮箱：[电子邮箱]通讯地址：[通讯地址]以上是我对于理赔的详细描述及索赔要求，请贵公司尽快处理我的申请，并在收到此信后的[指定时间]内给予我书面回复。

如果需要进一步的信息或有任何疑问，请及时与我联系。

谢谢贵公司的关注与支持，期待您的回复。

此致，[您的姓名]。