产后恢复调研问卷
健康中心产后康复客户情况调查表
健康中心产后康复客户情况调查表
该调查表旨在了解健康中心产后康复客户的情况，以便为他们提供更好的服务。
请客户填写以下信息：
联系信息
- 姓名：
- 联系
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产后身体状况
1. 您的产后体重变化情况（请在括号内选择适用的选项）：
- 增加（）
- 减少（）
- 保持不变（）
2. 您的身体康复进展如何（请在括号内选择适用的选项）：
- 良好（）
- 一般（）
- 较差（）
3. 您是否经历了以下身体问题？请在括号内打勾。
- 乳腺炎（）
- 盆底问题（）
- 排尿困难（）
- 疲劳程度较高（）
- 其他（请注明）：
4. 您是否每天有足够的时间进行产后康复锻炼？（请在括号内选择适用的选项）：
- 是（）
- 否（）
情绪和心理状况
1. 您的产后情绪状况如何（请在括号内选择适用的选项）：
- 稳定（）
- 不稳定（）
- 焦虑（）
- 抑郁（）
2. 您是否获得了足够的家庭支持？（请在括号内选择适用的选项）：
- 是（）
- 否（）
3. 您是否感到疲劳或精疲力竭？（请在括号内选择适用的选项）：
- 是（）
- 否（）
4. 您是否有其他心理健康问题？请在括号内打勾。
- 焦虑症（）
- 抑郁症（）
- 心理压力较大（）
- 其他（请注明）：
对服务的意见和建议
请在下方提供您对健康中心产后康复服务的意见和建议，以帮助我们改进：
{请留下您的意见和建议}
谢谢您的合作！我们将根据您的反馈不断优化我们的服务，希望能为您提供更好的产后康复体验。
产后健康基本调查表
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西宁美珈母乳调理健康咨询服务中心
健康基本调查表
为了确保对您的健康情况作出正确的评估，进而为您人性化的产后恢复服务，请您认真阅读填写以下问题，并保证填写内容的真实性。
体重：孕前高峰孕前后体重差
生产：顺产□难产□剖腹产□
哺乳：在哺乳□乳房有无硬结□预计停乳时间□
没有哺乳□停乳时间回乳方式
每天饮水量宝宝亲喂次数晚间3-4点是否喂奶
谁来照顾宝宝：自己□丈夫□长辈□保姆□
过敏：金属□化妆品□无□其他□
病史：高血压□心脏病□肝病□皮肤病□
肾病□肠胃病□妇科疾病□
其他疾病：
健身历史：
瘦身：药物□节食□运动□手术□理疗□
你觉得产后身体的哪些变化令您不适并难以接受？
肥胖□松驰□皮肤问题□胸部下垂□妊娠纹□
疤痕□阴部□脱发□头痛□多汗□
失眠□畏寒□容易疲惫□便秘□身体酸痛□
小腹胀痛□妇科炎症□
压力指数：
每天睡眠时间多梦易醒□入睡困难□
心理：感觉抑郁□感觉焦虑□自卑□自闭□
能量指数：
容易疲劳□嗜睡□贫血□发冷□
排毒指数：
便秘□每天排便次数
易热出汗□睡前虚汗□醒后盗汗□不易出汗□
保养：皮肤护理频率
中医养生：熏蒸□按摩□艾灸□理疗□生活习惯：主要运动方式：
一日三餐：规律□偶尔不规律□经常不规律□
加餐：无□下午□晚上□
吸烟□饮酒□咖啡/可乐□。
产妇恢复调查问卷模板
尊敬的产妇朋友们：您好！首先，衷心感谢您在百忙之中抽出宝贵时间参与本次产妇恢复调查问卷。
为了更好地了解产妇在产后恢复期的需求，为产后康复提供更有针对性的服务，我们特设计此问卷。
您的意见对我们至关重要，请您根据实际情况如实填写。
所有信息仅用于统计分析，我们将严格保密。
感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的年龄：A. 20岁以下B. 20-29岁C. 30-39岁D. 40-49岁E. 50岁以上2. 您的生育次数：A. 初产妇B. 经产妇3. 您的分娩方式：A. 自然分娩B. 剖宫产二、产后身体恢复情况4. 您在产后多久开始恢复身体？A. 1个月内B. 1-3个月C. 3-6个月D. 6个月以上5. 您在产后遇到的主要身体问题有哪些？（可多选）A. 产后疼痛B. 产后出血C. 产后贫血D. 产后抑郁E. 产后水肿F. 产后乳腺炎G. 其他（请注明）6. 您认为导致这些身体问题的原因有哪些？（可多选）A. 产后营养不足B. 产后缺乏锻炼C. 产后情绪波动D. 产后睡眠不足E. 产后工作压力大F. 其他（请注明）7. 您在产后采取了哪些恢复措施？（可多选）A. 饮食调理B. 适当锻炼C. 睡眠调整D. 心理疏导E. 专业产后康复治疗F. 其他（请注明）三、产后心理恢复情况8. 您在产后多久开始恢复心理状态？A. 1个月内B. 1-3个月C. 3-6个月D. 6个月以上9. 您在产后遇到的主要心理问题有哪些？（可多选）A. 产后焦虑B. 产后抑郁C. 产后情绪波动D. 产后家庭关系紧张E. 产后自卑F. 其他（请注明）10. 您认为导致这些心理问题的原因有哪些？（可多选）A. 产后身体变化B. 产后生活压力C. 产后社会支持不足D. 产后工作压力E. 其他（请注明）11. 您在产后采取了哪些心理恢复措施？（可多选）A. 心理疏导B. 参加产后心理康复课程C. 寻求专业心理咨询D. 与家人、朋友沟通E. 其他（请注明）四、产后生活调整12. 您在产后多久开始恢复正常生活？A. 1个月内B. 1-3个月C. 3-6个月D. 6个月以上13. 您在产后遇到的主要生活问题有哪些？（可多选）A. 产后家庭照顾负担B. 产后职场压力C. 产后夫妻关系紧张D. 产后育儿压力E. 其他（请注明）14. 您认为导致这些生活问题的原因有哪些？（可多选）A. 产后身体不适B. 产后心理压力C. 产后家庭经济压力D. 产后社会支持不足E. 其他（请注明）15. 您在产后采取了哪些生活调整措施？（可多选）A. 优化家庭照顾分工B. 适当调整工作压力C. 加强夫妻沟通D. 寻求育儿支持E. 其他（请注明）感谢您的参与！请您在填写问卷时，尽量保持诚实，。
产后恢复顾客健康调查表之欧阳生创编
产后健康基本调查表此调查表是( )健康管理课程的重要组成部分，为了确保( )能对您的健康情况做出正确评估，进而为您提供个性化的产后恢复服务，请您认真阅读并填写以下问题，并保证填写内容的真实性。
感谢您的信任和配合，接下来，让我们一起步入健康，美丽，自信的第一程。
●体重：孕前产后高峰孕前后体重差●生产：顺产□难产□剖腹产□●哺乳：正在哺乳□乳房有无硬结预计停乳时间没有哺乳□停乳时间回乳方式●过敏：金属□化妆品□药物□其他●病史：高血压□心脏病□肝病□皮肤病□妇科炎症□血压血糖□其他□●瘦身历史：成人瘦身机构□美容院□专业产后恢复□●瘦身方法：药物□节食□运动□体雕衣□手术□您觉得产后身体的那些变化令您不能接受：肥胖□松弛□胸部□妊娠纹□疤痕□阴部□脱发□怕冷□便秘□失眠□身体酸痛□妇科炎症□压力指数＊每天工作时间劳动强度(高中低)＊每天睡眠时间失眠质量（高中低）＊心理：产后抑郁□产后焦虑□自卑□自闭□能量指数＊容易疲劳□嗜睡□贫血□手脚冰凉□＊是否经常服用保健品|营养品：类列□常用品牌□排毒指数＊便秘□每天排便次数排尿次数＊易热出汗□睡觉盗汗□不易出汗□＊养生保健：熏蒸□理疗□精油□身体SPA□生活习惯＊主要运动方式运动时间＊一日三餐：规律定量□偶尔不规律□经常不规律□＊早餐：午餐：晚餐：加餐：＊照顾宝宝：自己□老公□长辈□保姆□＊声明：以上均为顾客真实所述身体症状：签名年月日1.产后肥胖初检：身高：体重 PH值：血压： BIM值：基础代谢率：身体脂肪率：肌肉比率：水分比列：直系亲属肥胖人数：评定：建议：2.妊娠纹初检肤质测定：干性□油性□中性□分布面积及部位：大腿□腰腹□后背□胸部□小腿□颜色：银白□分红□暗红□紫红□评定：建议：3.疤痕初检：肤质测定：干性□油性□中性□位置：下腹□横切□竖切□颜色：银白□分红□暗红□紫红□长度：宽度：评定：建议：4.胸部初检胸围：两侧大小：有无结块：评定：建议：服务项目。
产后修复调查问卷模板
尊敬的产妇朋友：您好！为了更好地了解产后修复服务的现状和需求，我们特此开展此次问卷调查。
您的宝贵意见将有助于我们提升服务质量，为您提供更加贴心的产后修复服务。
请您根据自己的实际情况认真填写以下问卷，感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的姓名：（请填写）2. 您的性别：（单选题）A. 男B. 女3. 您的年龄：（单选题）A. 20-30岁B. 31-40岁C. 41-50岁D. 50岁以上4. 您的分娩方式：（单选题）A. 自然分娩B. 剖宫产5. 您的产假时长：（单选题）A. 98天以内B. 98天以上二、产后修复服务满意度6. 您对产后修复中心的整体印象如何？（单选题）A. 非常满意B. 满意C. 一般D. 不满意E. 非常不满意7. 您对产后修复中心的卫生环境是否满意？（单选题）A. 非常满意B. 满意C. 一般D. 不满意E. 非常不满意8. 您对产后修复中心的设施设备是否满意？（单选题）A. 非常满意B. 满意C. 一般D. 不满意E. 非常不满意9. 您对产后修复中心的服务态度是否满意？（单选题）A. 非常满意B. 满意C. 一般D. 不满意E. 非常不满意10. 您对产后修复中心的产后康复项目是否满意？（单选题）A. 非常满意C. 一般D. 不满意E. 非常不满意三、产后修复需求11. 您认为产后修复中心在哪些方面需要改进？（多选题）A. 卫生环境B. 设施设备C. 服务态度D. 产后康复项目E. 价格F. 其他（请说明）12. 您希望产后修复中心增加哪些产后康复项目？（多选题）A. 乳腺疏通B. 骨盆修复C. 腹直肌分离修复D. 盆底肌康复E. 产后瑜伽F. 其他（请说明）13. 您对产后修复中心的培训课程是否满意？（单选题）A. 非常满意B. 满意C. 一般E. 非常不满意四、其他意见与建议14. 您对产后修复中心还有什么其他意见或建议？（请简要说明）感谢您参与本次问卷调查，祝您身体健康，家庭幸福！您的个人信息我们将严格保密，请您放心填写。
产后健康基本调查表
WORD 格式专业资料整理西宁美珈母乳调理健康咨询服务中心健康基本调查表为了确保对您的健康情况作出正确的评估，进而为您人性化的产后恢复服务， 阅读填写以下问题，并保证填写内容的真实性。
体重 ：孕前 高峰孕前后体重差生产 ：顺产□ 难产□剖腹产□ 哺乳 ：在哺乳□乳房有无硬结□ 预计停乳时间□没有哺乳□停乳时间 回乳方式请您认真每天饮水量宝宝亲喂次数晚间 3-4 点是否喂奶谁来照顾宝宝：自己□丈夫□长辈□保姆□过敏 ：金属□ 化妆品□ 无□其他□ 病史 ：高血压□心脏病□ 肝病□ 皮肤病□ 肾病□ 肠胃病□妇科疾病□其他疾病：健身历史 ：瘦身 ：药物□ 节食□ 运动□手术□理疗□你觉得产后身体的哪些变化令您不适并难以接受？肥胖□ 松驰□ 皮肤问题□ 胸部下垂□ 妊娠纹□ 疤痕□ 阴部□ 脱发□头痛□ 多汗□ 失眠□畏寒□容易疲惫□便秘□ 身体酸痛□ 小腹胀痛□妇科炎症□压力指数 ：每天睡眠时间多梦易醒□入睡困难□心理 ：感觉抑郁□感觉焦虑□ 自卑□ 自闭□能量指数：容易疲劳□ 嗜睡□ 贫血□发冷□ 排毒指数 ：便秘□ 每天排便次数易热出汗□ 睡前虚汗□醒后盗汗□不易出汗□保养 ：皮肤护理频率中医养生 ：熏蒸□按摩□艾灸□理疗□生活习惯 ：主要运动方式：一日三餐：规律□偶尔不规律□经常不规律□加餐：无□下午□晚上□吸烟□饮酒□ 咖啡 / 可乐□。
产后健康基本调查表
产后健康基本调查表集团标准化小组：[VVOPPT-JOPP28-JPPTL98-LOPPNN]
西宁美珈母乳调理健康咨询服务中心
健康基本调查表
为了确保对您的健康情况作出正确的评估，进而为您人性化的产后恢复服务，请您认真阅读填写以下问题，并保证填写内容的真实性。
体重：孕前高峰孕前后体重差
生产：顺产□难产□剖腹产□
哺乳：在哺乳□乳房有无硬结□预计停乳时间□
没有哺乳□停乳时间回乳方式
每天饮水量宝宝亲喂次数晚间3-4点是否喂奶
谁来照顾宝宝：自己□丈夫□长辈□保姆□
过敏：金属□化妆品□无□其他□
病史：高血压□心脏病□肝病□皮肤病□
肾病□肠胃病□妇科疾病□
其他疾病：
健身历史：
瘦身：药物□节食□运动□手术□理疗□
你觉得产后身体的哪些变化令您不适并难以接受？
肥胖□松驰□皮肤问题□胸部下垂□妊娠纹□
疤痕□阴部□脱发□头痛□多汗□
失眠□畏寒□容易疲惫□便秘□身体酸痛□
小腹胀痛□妇科炎症□
压力指数：
每天睡眠时间多梦易醒□入睡困难□
心理：感觉抑郁□感觉焦虑□自卑□自闭□
能量指数：
容易疲劳□嗜睡□贫血□发冷□
排毒指数：
便秘□每天排便次数
易热出汗□睡前虚汗□醒后盗汗□不易出汗□
保养：皮肤护理频率
中医养生：熏蒸□按摩□艾灸□理疗□
生活习惯：主要运动方式：
一日三餐：规律□偶尔不规律□经常不规律□
加餐：无□下午□晚上□
吸烟□饮酒□咖啡/可乐□。
产后恢复顾客健康调查表修订版
产后恢复顾客健康调查表修订版IBMT standardization office【IBMT5AB-IBMT08-IBMT2C-ZZT18】产后健康基本调查表此调查表是( )健康管理课程的重要组成部分，为了确保( )能对您的健康情况做出正确评估，进而为您提供个性化的产后恢复服务，请您认真阅读并填写以下问题，并保证填写内容的真实性。
感谢您的信任和配合，接下来，让我们一起步入健康，美丽，自信的第一程。
●体重：孕前产后高峰孕前后体重差●生产：顺产□难产□剖腹产□●哺乳：正在哺乳□乳房有无硬结预计停乳时间没有哺乳□停乳时间回乳方式●过敏：金属□化妆品□药物□其他●病史：高血压□心脏病□肝病□皮肤病□妇科炎症□血压血糖□其他□●瘦身历史：成人瘦身机构□美容院□专业产后恢复□●瘦身方法：药物□节食□运动□体雕衣□手术□您觉得产后身体的那些变化令您不能接受：肥胖□松弛□胸部□妊娠纹□疤痕□阴部□脱发□怕冷□便秘□失眠□身体酸痛□妇科炎症□压力指数＊每天工作时间劳动强度(高中低)＊每天睡眠时间失眠质量（高中低）＊心理：产后抑郁□产后焦虑□自卑□自闭□能量指数＊容易疲劳□嗜睡□贫血□手脚冰凉□＊是否经常服用保健品|营养品：类列□常用品牌□排毒指数＊便秘□每天排便次数排尿次数＊易热出汗□睡觉盗汗□不易出汗□＊养生保健：熏蒸□理疗□精油□身体SPA□生活习惯＊主要运动方式运动时间＊一日三餐：规律定量□偶尔不规律□经常不规律□＊早餐：午餐：晚餐：加餐：＊照顾宝宝：自己□老公□长辈□保姆□＊声明：以上均为顾客真实所述身体症状：签名年月日1.产后肥胖初检：身高：体重 PH值：血压： BIM值：基础代谢率：身体脂肪率：肌肉比率：水分比列：直系亲属肥胖人数：评定：2.妊娠纹初检肤质测定：干性□油性□中性□分布面积及部位：大腿□腰腹□后背□胸部□小腿□颜色：银白□分红□暗红□紫红□评定：建议：3.疤痕初检：肤质测定：干性□油性□中性□位置：下腹□横切□竖切□颜色：银白□分红□暗红□紫红□长度：宽度：评定：建议：4.胸部初检胸围：两侧大小：有无结块：建议：服务项目。
产妇产后营养调查问卷模板
尊敬的产妇朋友们：您好！首先，衷心感谢您在百忙之中抽出宝贵时间参与本次产后营养调查问卷。
为了更好地了解产后营养状况，为您提供更专业、更贴心的产后营养指导，我们特此开展此次调查。
您的个人信息将严格保密，仅用于统计分析。
请您根据自己的实际情况认真填写，您的宝贵意见对我们至关重要。
一、基本信息1. 您的姓名：（）2. 您的性别：（）3. 您的年龄：（）4. 您的分娩方式：（）A. 自然分娩B. 剖宫产5. 您的出生日期：（）二、产后饮食状况1. 您产后饮食是否遵循医生或营养师的建议？（）A. 是B. 否2. 您产后饮食的主要食材有哪些？（可多选）A. 肉类B. 豆制品C. 蔬菜D. 水果E. 粮食F. 海产品G. 其他：（）3. 您产后是否经常食用以下食物？（可多选）A. 高钙食物B. 富含蛋白质的食物C. 富含维生素的食物D. 富含膳食纤维的食物E. 富含铁质的食物F. 富含锌质的食物G. 其他：（）4. 您产后饮食的烹饪方式主要是？（可多选）A. 炒B. 煮C. 炖D. 炸E. 蒸F. 其他：（）5. 您产后饮食中，以下食物的摄入量如何？（可多选）A. 适量B. 过量C. 不足D. 没有摄入① 高钙食物② 富含蛋白质的食物③ 富含维生素的食物④ 富含膳食纤维的食物⑤ 富含铁质的食物⑥ 富含锌质的食物三、产后营养补充1. 您产后是否服用营养补充剂？（）A. 是B. 否2. 您服用过的营养补充剂有哪些？（可多选）A. 钙剂B. 铁剂C. 维生素D. 蛋白粉E. 其他：（）3. 您对服用营养补充剂的效果满意吗？（）A. 满意B. 一般C. 不满意四、产后体重恢复1. 您产后体重恢复情况如何？（）A. 已恢复正常B. 恢复中C. 体重过重D. 体重过轻2. 您认为产后体重恢复困难的原因有哪些？（可多选）A. 饮食不当B. 运动不足C. 情绪波动D. 产后抑郁E. 其他：（）五、产后健康状况1. 您产后是否出现过以下症状？（可多选）A. 腹泻B. 便秘C. 头晕D. 贫血E. 皮肤干燥F. 其他：（）2. 您对产后健康状况是否满意？（）A. 满意B. 一般C. 不满意六、产后营养需求1. 您对以下营养知识是否了解？（可多选）A. 钙质对产后恢复的重要性B. 蛋白质对产后恢复的重要性C. 维生素对产后恢复的重要性D. 膳食纤维对产后恢复的重要性E. 其他：（）2. 您希望获得以下哪些产后营养指导？（可多选）A. 饮食建议B. 运动指导。
孕妇产后调查问卷模板
尊敬的孕妇朋友们：您好！为了更好地了解产后孕妇的生活状况、康复体验以及需求，我们特设计此问卷。
您的宝贵意见将有助于我们提供更加贴心的产后服务。
本问卷采用匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。
感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的年龄：（1）20岁以下（2）21-25岁（3）26-30岁（4）31-35岁（5）36岁以上2. 您的居住地：（1）城市（2）乡镇（3）农村3. 您的婚姻状况：（1）未婚（2）已婚4. 您的学历：（1）初中及以下（2）高中/中专（3）大专（4）本科及以上二、孕期及分娩情况5. 您的怀孕周数：（1）1-12周（2）13-24周（3）25-36周（4）37-40周6. 您的分娩方式：（1）顺产（2）剖宫产（3）其他7. 您的分娩疼痛程度（0-10分，0为无痛，10为剧痛）：_______8. 您在分娩过程中是否接受过无痛分娩？（1）是（2）否9. 您对分娩疼痛的处理方式：（1）药物治疗（2）心理调整（3）其他三、产后康复情况10. 您在产后恢复期间，身体机能恢复情况如何？（0-10分，0为未恢复，10为完全恢复）_______11. 您在产后康复过程中，遇到的主要问题有哪些？（可多选）（1）盆底功能障碍（2）乳腺问题（3）子宫恢复不良（4）体型恢复（5）心理压力（6）其他12. 您在产后康复过程中，接受过哪些治疗或干预措施？（可多选）（1）盆底康复（2）乳腺护理（3）子宫复旧（4）瑜伽（5）营养调理（6）其他13. 您对产后康复治疗或干预措施的满意度如何？（0-10分，0为非常不满意，10为非常满意）_______14. 您在产后康复过程中，是否有专业的医生或护士进行指导？（1）是（2）否15. 您对产后康复指导的满意度如何？（0-10分，0为非常不满意，10为非常满意）_______四、心理状况16. 您在产后心理状况如何？（0-10分，0为非常抑郁，10为非常愉悦）_______17. 您在产后是否有出现焦虑、抑郁等心理问题？（1）是（2）否18. 您在产后心理问题的求助途径有哪些？（可多选）（1）家人朋友（2）专业心理咨询师（3）社区服务中心（4）其他19. 您对产后心理求助的满意度如何？（0-10分，0为非常不满意，10为非常满意）_______五、育儿及家庭生活20. 您在育儿过程中，遇到的主要困难有哪些？（可多选）（1）育儿知识不足（2）育儿时间紧张（3）育儿经济压力（4）育儿与工作平衡（5）其他21. 您对育儿资源的满意度如何？（0-10分，0为非常不满意，10为非常满意）_______22. 您在家庭生活中，与家人关系如何？（1）非常和谐（2）较好（3）一般（4）较差（。
产后恢复顾客健康调查表
产后健康基本调查表此调查表是( )健康管理课程的重要组成部分，为了确保( )能对您的健康情况做出正确评估，进而为您提供个性化的产后恢复服务，请您认真阅读并填写以下问题，并保证填写内容的真实性。
体重：孕前产后高峰孕前后体重差●生产：顺产□难产□剖腹产□●哺乳：正在哺乳□乳房有无硬结预计停乳时间没有哺乳□停乳时间回乳方式●过敏：金属□化妆品□药物□其他●病史：高血压□心脏病□肝病□皮肤病□妇科炎症□血压血糖□其他□●瘦身历史：成人瘦身机构□美容院□专业产后恢复□●瘦身方法：药物□节食□运动□体雕衣□手术□您觉得产后身体的那些变化令您不能接受：肥胖□松弛□胸部□妊娠纹□疤痕□阴部□脱发□怕冷□便秘□失眠□身体酸痛□妇科炎症□压力指数＊每天工作时间劳动强度(高中低)＊每天睡眠时间失眠质量（高中低）＊心理：产后抑郁□产后焦虑□自卑□自闭□能量指数＊容易疲劳□嗜睡□贫血□手脚冰凉□＊是否经常服用保健品|营养品：类列□常用品牌□排毒指数＊便秘□每天排便次数排尿次数＊易热出汗□睡觉盗汗□不易出汗□＊养生保健：熏蒸□理疗□精油□身体SPA□生活习惯＊主要运动方式运动时间＊一日三餐：规律定量□偶尔不规律□经常不规律□＊早餐：午餐：晚餐：加餐：＊照顾宝宝：自己□老公□长辈□保姆□＊声明：以上均为顾客真实所述身体症状：签名年月日1.产后肥胖初检：身高：体重 PH值：血压： BIM值：基础代谢率：身体脂肪率：肌肉比率：水分比列：直系亲属肥胖人数：评定：建议：2.妊娠纹初检肤质测定：干性□油性□中性□分布面积及部位：大腿□腰腹□后背□胸部□小腿□颜色：银白□分红□暗红□紫红□评定：建议：3.疤痕初检：肤质测定：干性□油性□中性□位置：下腹□横切□竖切□颜色：银白□分红□暗红□紫红□长度：宽度：评定：建议：4.胸部初检胸围：两侧大小：有无结块：评定：建议：。
产妇一般情况调查问卷
附件1产妇一般情况调查问卷您好！恭喜您成为一名伟大的母亲，祝您和您的孩子健康、快乐。
现在我们需要了解您的一些情况，以便您出院后对您进行随访，并进行母乳喂养相关指导，请您配合完成下面额问卷，非常感谢您！①②③④⑤⑥一般情况1．您现在是产后天2．您的年龄：，职业：，民族：，联系电话：您丈夫的年龄：职业：民族：3．您的文化程度：①初中及以下②高中/中专③大专④本科及以上4．您的经济状况：①较差②一般③较好5．您的居住环境：①安静②一般③嘈杂6．居住面积：同住人口数：7．每天睡眠时间：①6小时②6-8小时③>8小时8．食欲：①较差②一般③较好9．您是否打算请保姆或月嫂来照顾宝宝：①否②是③已经请了10．出院后一共有几个人来照顾您和宝宝：①1个②2个及以上③不清楚母乳喂养准备情况11．孕前要孩子的心理准备：①无②有准备③有非常充分的准备12．是否做出母乳喂养计划：①否②是13．您决定喂养方式时间：①孕前②孕早期③孕中期④孕晚期⑤分娩之后⑥尚未决定14．您打算进行母乳喂养的时间：①没有打算②一个月内③1-3个月④3-6个月⑤6-12个月⑥一年以上15．是否曾认真看过母乳喂养过程：①否②是16．孕晚期乳房按摩：①没做过②做过17．您的分娩方式：①剖宫产②阴道分娩18．如果上题您选择的是阴道分娩，请回答下面题目：您认为您的分娩经历：①非常痛苦，不想回忆②具体情况不清楚③分娩过程感觉非常好，充分体会了做母亲的伟大母乳喂养行为特点19．婴儿首次吸吮奶头或产后首次刺激奶头时间：①产后立即②分娩当天③产后1天④产后1天后20．每天哺乳的次数：①<4次②4-8次③>8次21．宝宝每天排尿次数：①1-5次②5-10次③10-15次④15-20次⑤20次以上22．产后乳房按摩：①没做过②做过23．母乳喂养是否遇到困难：①否②是24．您是否认为自己的乳汁不足：①认为②不认为25．您选择喂养的方式：：①完全人工喂养②混合喂养以人工喂养为主③混合喂养其中人工喂养与母乳喂养对半④混合喂养以母乳喂养为主⑤纯母乳喂养产妇生理心理和社会情况26．哺乳时乳头是否疼痛：①无②轻度③中度④重度⑤非常剧烈27．切口是否疼痛：①无②轻度③中度④重度⑤非常剧烈28．您喂奶时子宫疼痛情况：①无②轻度③中度④重度⑤非常剧烈29．您是否感觉疲劳：①无②轻度③中度④重度30．您喂奶时精神是否紧张：①不紧张②偶尔紧张③紧张31．您首次感到乳房胀满或乳汁自动从乳头流出的时间①≤72小时②≥72小时32．您乳房排空后，乳汁再次充盈间隔时间：①≤2小时②2-4小时③乳房从来就没感到充盈33．您乳头性状：①凹陷型②凸起型③扁平型④小粒型社会支持情况34．是否有坚持母乳喂养3个月以上的亲友：①否②一两个③几个④很多个35．您的母乳喂养的信息是从那些渠道获得的（多选）：①书籍，杂志②电视，广播③有过喂养经历的好朋友④电脑网络⑤亲戚⑥丈夫⑦医务人员36．下面哪些人给您母乳喂养相关指导（多选）：①母亲②婆婆③好朋友④公司同事⑤医务人员⑥电视广告37．最近几天是否发生不开心的事：①否②是38．您出院后多久要回到工作岗位：①3个月内②3-6个月③6个月以上39．新生儿性别：①男②女40．新生儿性别是否和您期望的一样：①否②是41．进行母乳喂养宣教的次数：①从没有②1次③2次④3次⑤3次以上若您的孩子出生后转到儿科住院观察治疗，请继续回答以下题目42．两次乳房一次共同挤奶量：①30ml内②30-50ml③50-75ml④75ml以上43．新生儿转科原因：①早产②母亲妊娠合并症③新生儿感染④新生儿窒息⑤高危儿44．新生儿住院天数：①>3天②3-7天③7-10天④10-15天⑤15天以上45．母婴分离时挤奶间隔时间：①≤2小时②2-4小时③不定时，有时间就挤奶。
产后问卷调查分类
产后问卷调查分类
一、产妇基本信息
1. 年龄
2. 文化程度
3. 职业
4. 婚姻状况
5. 家庭住址
6. 联系方式
二、分娩方式与经历
1. 分娩方式（顺产、剖宫产等）
2. 分娩过程中的镇痛方式（自然镇痛、药物镇痛等）
3. 分娩过程中的特殊经历或问题
4. 分娩过程中的医疗护理评价
三、产后情绪状态
1. 产后情绪变化（焦虑、抑郁等）
2. 产后情绪变化的原因
3. 是否有寻求心理支持或治疗
4. 对产后情绪状态的认知和态度
四、母乳喂养情况
1. 母乳喂养的意愿与原因
2. 母乳喂养的开始时间与持续时间
3. 母乳喂养过程中遇到的问题与解决方案
4. 对母乳喂养的态度和认知评价
五、产后恢复状况
1. 产后恢复的时间与进程
2. 产后恶露情况与处理方式
3. 产后疼痛（如会阴疼痛、剖宫产伤口疼痛等）情况与处理方式
4. 产后性生活恢复情况与态度评价
5. 产后锻炼与健身的参与情况与效果评价
6. 对产后恢复状况的满意度评价
六、婴儿护理知识与技能
1. 婴儿护理知识的学习渠道与内容
2. 婴儿护理技能掌握情况（如换尿布、洗澡、抚触等）
3. 婴儿护理过程中遇到的问题与解决方案
4. 对婴儿护理知识与技能的满意度评价
七、家庭支持与互动
1. 家庭成员对产后母婴的支持情况与方式
2. 家庭成员之间的互动与支持关系
3. 对家庭支持与互动的满意度评价。
产后健康基本调查表
期望的服务内容：希望产后康复服务能够提供全面的康复指导，包括身体恢复、心理调适、育儿指导等方面
THANK YOU
YOUR LOGO
汇报人：
情绪状态
添加标题
添加标题
添加标题
添加标题
焦虑不安：对婴儿健康、家庭关系等感到担忧
产后抑郁：产后情绪低落，对日常生活失去兴趣
情绪波动：情绪不稳定，容易激动或哭泣
睡眠障碍：难以入睡或保持睡眠状态
是否出现抑郁症状
产后抑郁症：产后出现的一种情绪障碍，表现为情绪低落、兴趣减退、食欲不振等
影响因素：激素水平变化、家庭关系、社会支持等
运动情况
运动频率：每周几次
运动时间：每次运动多长时间
运动强度：中等强度、高强度、低强度等
运动类型：有氧运动、力量训练、瑜伽等
其他生活习惯
睡眠质量：保证充足的睡眠，避免熬夜
饮食规律：保持均衡饮食，避免暴饮暴食
运动锻炼：适当进行运动，增强体质
心理调节：保持良好的心态，避免过度焦虑和紧张
心理状况
04
产后心理状况：如产后抑郁、焦虑等
产后营养状况：如母乳喂养、营养补充等
是否进行过复查
是否在产后6个月后进行过复查
是否在产后1年内进行过复查
是否在产后1年后进行过复查
是否在产后42天内进行过复查
是否在产后42天后进行过复查
是否在产后6个月内进行过复查
复查结果
体重变化：产后体重是否恢复到正常水平
血压情况：血压是否恢复正常，有无高血压或低血压
血糖情况：血糖是否恢复正常，有无糖尿病或低血糖
子宫恢复情况：子宫是否恢复正常大小，有无子宫脱垂或子宫肌瘤
月子调查问卷文案模板
亲爱的妈妈们：您好！为了更好地了解广大产妇在月子期间的需求和体验，提升月子服务质量和满意度，我们特开展此次问卷调查。
您的宝贵意见将对我们改进服务、优化方案起到重要作用。
本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。
感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的年龄：（1）25岁以下（2）26-30岁（3）31-35岁（4）36-40岁（5）41岁以上2. 您的生育次数：（1）初产妇（2）经产妇3. 您的分娩方式：（1）顺产（2）剖腹产4. 您的居住地：（1）城市（2）农村二、月子需求1. 您在月子期间最关注的问题是什么？（可多选）（1）身体状况恢复（2）宝宝营养需求（3）产后心理调整（4）家庭关系处理（5）其他__________2. 您认为以下哪些因素对产后恢复最重要？（可多选）（1）合理的饮食（2）充足的休息（3）专业的护理（4）家人的关爱（5）其他__________3. 您在月子期间对以下服务是否满意？（1）饮食（2）睡眠（3）清洁（4）心理辅导（5）护理（6）其他__________4. 您认为以下哪些因素会影响月子期间的舒适度？（可多选）（1）房间环境（2）护理人员（4）其他__________5. 您是否愿意在月子期间接受以下服务？（1）专业产后康复（2）营养师指导（3）心理辅导（4）其他__________三、月子中心/月嫂1. 您是否考虑过在月子中心度过月子期？（1）是（2）否2. 如果考虑在月子中心度过月子期，您最看重以下哪些因素？（可多选）（1）价格（2）环境（3）服务（4）护理人员（5）其他__________3. 您是否考虑过请月嫂？（1）是（2）否4. 如果考虑请月嫂，您最看重以下哪些因素？（可多选）（2）经验（3）技能（4）性格（5）其他__________四、其他建议请您在以下空白处提出您对月子期间的建议和意见：__________再次感谢您的参与和支持！祝您和宝宝健康快乐！[问卷结束]。
产后盆底康复治疗满意度调查表
产后盆底康复治疗满意度调查表
一、您进入康复中心时，医师、康复师是否热情接待？
A、热情
B、较热情
C、不热情
二、康复师是否按康复治疗计划为你进行康复治疗？
A、能
B、有时候能
C、不能
三、当您家属不在时，医师、康复师是否能主动询问您的需要和给予相应的帮助？
A、能
B、有时候能
C、不能
四、您对康复师向您讲解的康复治疗计划和康复治疗注意事项是否理解？
A、理解
B、较理解
C、不理解
五、您对康复治疗师向您讲的康复健康指导相关知识是否理解？
A、理解
B、较理解
C、不理解
六、您对医师、康复治疗师的服务态度是否满意？
A、满意
B、较满意
C、不满意
七、您对医师、康复治疗师的治疗技术是否满意？
A、满意
B、较满意
C、不满意
八、当您遇到问题告诉医师、康复师时，能否得到及时的解决？
A、及时
B、较及时
C、不及时
九、康复中心是否整洁、安静？
A、是
B、一般
C、否
十、您对我康复中心的意见和建议：。
产后健康基本调查表
西宁美珈母乳调理健康咨询服务中心
健康基本调查表
为了确保对您的健康情况作出正确的评估，进而为您人性化的产后恢复服务，请您认真阅读填写以下问题，并保证填写内容的真实性。
体重：孕前高峰孕前后体重差
生产：顺产□难产□剖腹产□
哺乳：在哺乳□乳房有无硬结□预计停乳时间□
没有哺乳□停乳时间回乳方式
每天饮水量宝宝亲喂次数晚间3-4点是否喂奶
谁来照顾宝宝：自己□丈夫□长辈□保姆□
过敏：金属□化妆品□无□其他□
病史：高血压□心脏病□肝病□皮肤病□
肾病□肠胃病□妇科疾病□
其他疾病：
健身历史：
瘦身：药物□节食□运动□手术□理疗□
你觉得产后身体的哪些变化令您不适并难以接受？
肥胖□松驰□皮肤问题□胸部下垂□妊娠纹□
疤痕□阴部□脱发□头痛□多汗□
失眠□畏寒□容易疲惫□便秘□身体酸痛□
小腹胀痛□妇科炎症□
压力指数：
每天睡眠时间多梦易醒□入睡困难□
心理：感觉抑郁□感觉焦虑□自卑□自闭□
能量指数：
容易疲劳□嗜睡□贫血□发冷□
排毒指数：
便秘□每天排便次数
易热出汗□睡前虚汗□醒后盗汗□不易出汗□
保养：皮肤护理频率
中医养生：熏蒸□按摩□艾灸□理疗□
生活习惯：主要运动方式：
一日三餐：规律□偶尔不规律□经常不规律□
加餐：无□下午□晚上□
吸烟□饮酒□咖啡/可乐□。
产后健康基本调查表
产后健康基本调查表集团企业公司编码：（LL3698-KKI1269-TM2483-LUI12689-ITT289-
西宁美珈母乳调理健康咨询服务中心
健康基本调查表
为了确保对您的健康情况作出正确的评估，进而为您人性化的产后恢复服务，请您认真阅读填写以下问题，并保证填写内容的真实性。
体重：孕前高峰孕前后体重差
生产：顺产□难产□剖腹产□
哺乳：在哺乳□乳房有无硬结□预计停乳时间□没有哺乳□停乳时间回乳方式
每天饮水量宝宝亲喂次数晚间3-4点是否喂奶
谁来照顾宝宝：自己□丈夫□长辈□保姆□
过敏：金属□化妆品□无□其他□
病史：高血压□心脏病□肝病□皮肤病□肾病□肠胃病□妇科疾病□
其他疾病：
健身历史：
瘦身：药物□节食□运动□手术□理疗□你觉得产后身体的哪些变化令您不适并难以接受
肥胖□松驰□皮肤问题□胸部下垂□妊娠纹□
疤痕□阴部□脱发□头痛□多汗□
失眠□畏寒□容易疲惫□便秘□身体酸痛□
小腹胀痛□妇科炎症□
压力指数：
每天睡眠时间多梦易醒□入睡困难□
心理：感觉抑郁□感觉焦虑□自卑□自闭□能量指数：
容易疲劳□嗜睡□贫血□发冷□
排毒指数：
便秘□每天排便次数
易热出汗□睡前虚汗□醒后盗汗□不易出汗□
保养：皮肤护理频率
中医养生：熏蒸□按摩□艾灸□理疗□
生活习惯：主要运动方式：
一日三餐：规律□偶尔不规律□经常不规律□
加餐：无□下午□晚上□
吸烟□饮酒□咖啡/可乐□。
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产后恢复调研问卷
---迪兰朵俏妈咪产后恢复理疗会所
分娩是每位女性都必将经历的一个特殊的生理过程，分娩结束后，产妇经历了分娩过程中一系列生理一心理的不良刺激。
为了进一步做好产后恢复工作，了解产妇对
产后恢复知识的需求，探索产后恢复的内容和方式，使产妇的体型，各器官和体质及
心理早日恢复。
1.您的年龄*
20岁以下□21--25岁□26—30岁□31--35 岁□35以上□
2. 您的婚姻状况*
单身□已婚但没有小孩□已婚有0--3岁的孩子□已婚有3岁以上的孩子□
3.您的家庭月收入*
2000元以下□2000—5000元□5000—7000元□7000—10000元□
10000元以上□
4.您婚前与婚后，有宝宝前后，认为个人哪方面变化比较大*（可多选）
心理情绪□皮肤过敏松弛□身材肥胖变形□胸部臀部下垂变形□
女性私密□壬辰纹疤痕□其他
5.您感兴趣的产后恢复项目*（可多选）
壬辰纹恢复□疤痕淡化□私密的护理□形体恢复（瘦身、塑形）□胸部的催乳回乳□全身皮肤的收紧□面部的祛痘祛斑□产后恶露排毒□骨盆收紧□产后美胸项目□
汗蒸发汗（经络气血的疏通）□产后肝脏脾胃卵巢的保养□缩阴调节性冷淡□
催乳、回乳、乳头内陷□其他
6.您最看重专业产后恢复中心哪些方面*（可多选）
地理位置□内部环境□仪器产品质量安全□价格水平□服务质量□
所选项目的内容及效果□其他
迪兰朵感谢您的关注，支持。
顺祝您生活美满幸福，美丽陪伴，青春永驻！。