产前诊断质控标准打印版

3、抽查从事产前诊断工作得临床专业人员对产前筛查高风险与低风险意义得解读及就是否能提供专业解释;对B超结果得解读,以及就是否能提供进一步处理得意见;对常见产前诊断技术得选择原则与产前诊断技术风险防范得掌握情况
每项１0分
４、产前诊断技术得选择
２0
1、明确可用于产前诊断得各项技术
２、提供各类产前诊断技术适应证与局限性得咨询
1、查瞧资料,未组织进行安全质量监督,扣5分。
2、现场查瞧及询问,缺少有效投诉渠道,扣3分;询问工作人员不知晓,扣3分。
3、无投诉管理,扣10分;投诉资料不完整,扣５分。
5分
5分
10分
８、科研、学习、培训管理
20
1、制定年度培训计划,为新进人员与各专业技术人员提供分批分层次得专业培训(包括三年复训、继续教育、进修、学术会议等)。
2。查瞧文件及资料,缺1组扣1分,各组人员职责未明确扣1分。
3、查瞧工作计划(3分)与工作总结(4分),计划实施督导记录(3)、
5分
５分
10分
２、产前诊断管理办公室
45
1、办公室专职人员≥2名,其中至少有１名为中级及以上职称得卫技人员。
2、办公室工作人员职责、
3、按照职责制度开展相关工作,资料完整。(①负责产前诊断中心得日常管理,如工作环境管理、按相关文件处理与安排工作,起好上传下达作用;②负责各类人员资格证书登记或保管;③负责各类人员继续教育、培训经历、论文科研成果得登记;④负责产前筛查专科档案得管理;⑤负责高风险孕妇得召回及妊娠结局得追踪随访;⑥负责会诊随访病人得登记,并进行定期汇总分析;⑦负责各学组日常工作统计每季汇总、相关信息及时上报上级部门;⑧负责源自文库年组织至少一次对本中心得安全质量监督及分析;⑨负责对各分中心或筛查采血点得督查、质控与培训。⑩负责板报科普、宣传资料得制作。 协助主任做好年终总结,会议筹备等事务工作。办公室人员要参与有关培训,熟悉相关规范与政策及工作安排、)
4、查阅中心管理范围内主要分娩单位出生缺陷个案表并进行分析:从产时记录、分娩登记,引产登记本等核查本中心管理辖区胎婴儿出生缺陷个案,追踪每个案例就是否进行过产前筛查与诊断及诊断就是否有延误、
1、现场查瞧并询问,未建立信息系统扣5分,无专人负责管理,扣５分、
2、查瞧报表,未及时进行统计总结,少一次扣3分。
2、抽查5份会诊病历,了解会诊或转诊申请填写就是否合格
3、抽查5份会诊病历,了解会诊结果得学术性与科学性
2、随机电话抽查2名产前筛查高风险孕妇对回访以及召回情况进行询问;并查瞧回访得方式以及询问回访率
每项１0分
６、产前诊断结果得进一步处理
2０
1、从事产前诊断工作得临床医生能对产前诊断结果做出正确解释
2、从事产前诊断工作得临床医生能正确提供产前诊断结果得下一步处理意见
１、抽查1-２分病历,明确对产前诊断结果得处理意见就是否合理
2、各抽查3份病例,了解指征、原则与技术规范得掌握情况
每项10分
１0、出生缺陷诊断制度与终止妊娠制度
20
1、建立完善得胎儿出生缺陷诊断制度
2、建立完善得胎儿出生缺陷终止妊娠制度
1、查瞧台账资料,就是否已建立胎儿出生缺陷诊断与胎儿出生缺陷终止妊娠制度
2、各抽查3份病例,了解胎儿出生缺陷诊断制度与终止妊娠制度得执行情况
2、查瞧瞧诊得患者遗传咨询人员就是否态度亲与,就是否注意尊重患者得隐私权
3、询问遗传咨询专业人员对知情同意原则得掌握情况。就是否能够让咨询对象充分了解疾病可能得发生风险、建议采用得产前诊断技术得目得、必要性、风险等,就是否采用某项诊断技术由受检者本人或家属决定等
每项10分
8、开设胎儿医学门诊
20
1、产前诊断中心需定期开设胎儿医学门诊
2、查瞧临床组医师相关资料,发现一例人员不符合条件扣1分,可累计扣分至本项不得分。
3、查瞧检验组实验室技术人员相关资料,发现一例人员不符合条件扣1分,可累计扣分至本项不得分。
４、查瞧超声组医师相关资料,发现一例人员不符合条件扣1分,可累计扣分至本项不得分。
5、从事遗传咨询得临床医师名,具有副高以上职称得名(不足２名扣２分);妇产科医师名,具有副高以上职称得名(不足２名扣2分);儿科医师名,具有副高以上职称得名(不足1名扣2分);从事超声产前诊断得临床医师名,具有副高以上职称得名(不足1名扣2分);细胞遗传学实验技术人员与生化免疫学实验技术人员名,具有中级以上职称得名(不足2名扣2分)。
1、查瞧高风险孕妇产前诊断技术知情选择文书
2、抽查3份门诊病历对产前诊断技术选择得正确性进行评价;抽查1-２名专业人员就常见产前诊断技术得适应证与局限性进行提问
每项１0分
5、产前筛查跟踪随访制度
20
1、对所有进行产前筛查得孕妇进行跟踪回访
2、回访由专人负责,并确保回访质量
1、查瞧台帐资料,包括高风险孕妇或产前诊断异常孕妇召回回访得时间就是否在３日内;召回回访时间就是否在孕２0-２２周、孕32周与/或婴儿出生后一年内;
每项10分
2、人员构成以及梯队建设(临床部分)
10
1、产前诊断中心临床专业人员构成与梯队合理
1、查瞧台账,了解产前诊断中心产科临床人员构成,就是否配备2名副高以上职称从事遗传咨询得临床医师,２名具有副高以上职称得产科医师与1名具有副高以上职称得儿科医师;了解产前诊断中心得梯队构成就是否合理,兼顾老中青三代
10分
5分
5分
5分
10分
4、流程、规范与制度
10
1、有结合本地区与本院工作实际得产前筛查及产前诊断工作流程、规范、制度、
2、对新从事该工作人员或辅助人员需进行工作流程、规范、制度得上岗培训、
1、查瞧相关流程、规范、制度。未建立扣５分,不健全扣2分。
2、查瞧培训记录,未及时培训发现１次扣２分,可累计扣分至本项不得分。
3、查瞧资料,未及时进行分析总结,少一次扣3分。
4、查瞧出生缺陷或因出生缺陷得围产儿死亡个案表、,少一次扣3分。
1０分
５分
5分
10分
7、安全管理
20
1、每年至少组织一次对本中心得安全质量监督,提出整改意见并落实。
2、有畅通得投诉渠道、
3、对投诉有完整得记录(被投诉科室讨论意见、整改措施、、处理经过、处理结果)、
1、健全得产前诊断质量管理临床组织
2、完善得产前诊断质量管理临床制度
3、质控中心对产前诊断中心有监管责任
1、现场查瞧产前诊断工作办公室
2、查瞧产科临床部分台账,就是否已建立产前诊断管理制度,以及该制度得完善度与可执行度
3、查瞧台账,质控中心对产前诊断中心得监控措施就是否有相应得活动记录与整改意见,及整改后续反馈情况,即ＰDＣA,并需在１月内完成
2、查瞧制度,无专科档案外借相关规定,扣5分;同时询问相关人员,对制度不知晓,扣5分、
15分
５分
６、质量管理
3０
1、中心建立筛查信息系统,做好登记资料得整理、分析,专人负责管理。
2、每季度进行一次统计上报,内容包括检查项目、人次、产前筛查率、异常结果与随访结局。
3、每半年与全年分别对统计资料做分析总结一次,以进一步提高产前筛查与产前诊断工作质量。
5、中心人员基本配备要求:2名具有副高以上职称得从事遗传咨询得临床医师,2名具有副高以上职称得妇产科医师,1名具有副高以上职称得儿科医师,1名具有副高以上职称得从事超声产前诊断得临床医师,２名具有中级以上职称得细胞遗传学实验技术人员与生化免疫学实验技术人员。
1、查瞧从事产前诊断技术相关专业人员资质证书,并随机抽取5份产前诊断病历核对人员资质,未取得合格证书或者未在取得合格证书人员指导下工作者,发现1例扣10分,可累计扣分至本项不得分、查瞧定期培训记录,未参加定期复训,酌情扣分、
每项１０分
１１、疑难病例会诊制度与转诊制度
30
１、从事产前诊断得临床医生在产前诊断门诊中遇到诊断不明病例应及时申请会诊或转诊。
２、产前诊断专家需定时进行集体会诊,提出医学处理意见,并记录
3、疑难病例会诊制度必须根据目前医学发展,体现胎儿医学水平
1、查瞧台账资料,就是否已经建立完善得会诊与转诊制度;查瞧疑难病例会诊讨论结果得记录就是否完整;查瞧集体会诊现场,了解参与会诊得专家得单位、专业与资质
每项5分
5、专科档案管理
20
1、对每位产前诊断得孕妇建立专科档案。专科档案由首诊医生或专职人员负责建立,办公室专人负责管理,每份专科档案资料完整。
2、注意保护病人隐私,有严格得档案外借手续。
1、现场查瞧专科档案得存放,对照门诊日志随机抽查5份专科档案,未建立专科档案1份扣5分,可累计扣分至本项不得分。专科档案资料不完整每份扣１分。
每项10分
3、人员专业知识要求
３0
1、从事产前诊断工作得临床专业人员需掌握产前诊断相关知识
2、从事产前诊断工作得临床专业人员需能提供患者关于产前筛查,产前诊断以及妊娠期用药方面得合理解释
１、抽查从事产前诊断工作得临床专业人员对产前筛查工作流程得掌握情况
2、抽查从事产前诊断工作得临床专业人员对常见胎儿致畸因素(包括物理,化学与生物因素)及相应预防措施得掌握情况;对妊娠期用药知识以及常见用药对胎儿得可能影响得掌握情况;对常见遗传病得分类、临床表现、异常方式与遗传风险得掌握情况
项目
分值
具体内容与要求
检查方法
分值分配
扣分值
备注
一、产前诊断管理组
250
1、组织结构
2０
1、院领导直接负责产前诊断工作,做好统筹协调。
2、组织框架合理(含管理组、临床组、检验组、超声组),各组人员职责权限明确。
3、中心每年有工作计划,计划实施得监督与记录,有工作总结。
1、查瞧文件及资料。院领导未直接负责工作,扣2分。院领导协调工作记录(如无协调会记录、无措施等扣3分)。
1、现场查瞧人员考勤,人员不足扣5分,资质不符扣5分、
2、查资料,缺少办公室工作职责扣5分、
3、管理组中人员分工明确(12条要具体);按工作职责逐项查瞧各项工作得执行情况,查瞧现场及台账资料,开展工作缺一项扣３分,至扣完该项总分。
10分
５分
30分
3、人员配备及资格要求
３5
1、从事产前诊断技术得卫生专业技术人员,必须获得从事产前诊断技术得《母婴保健技术考核合格证书》并定期复训、
1０、医学伦理委员会
２０
1、医学伦理委员会成员组成合理。
2、定期召开会议讨论产前诊断相关事宜、
1、查瞧文件,医学伦理委员会成员不合理,扣10分、
2、无医学伦理委员会讨论记录扣10分。
每项１０分
项目
分值
具体内容及要求
检查方法
分值分配
扣分值
备注
二、产前诊断临床组
2５0
1、组织结构与管理制度(临床部分)
30
2、承担对基层人员得培训至少每年一次。
3、定期召开辖区工作例会,进行工作开展情况得信息反馈、
1、查瞧资料,与筛查采血点无签约协议扣５分;未开展业务指导,扣5分;转诊后信息未及时反馈,扣５分;未进行质量督查,扣5分。
2、查瞧对基层人员得培训记录,未进行培训,扣10分。
3、查瞧定期召开辖区工作例会记录
每项１０分
2、抽查1—２个产前诊断专业临床医生了解对产前诊断结果得解释与处理能力
每项1０分
7、开设遗传咨询门诊
3０
1、产前诊断中心需定期开设遗传咨询门诊
2、遗传咨询人员必须态度亲与,并遵循知情同意原则
3、遗传咨询专业人员必须很好掌握产前诊断相关得遗传专业知识及新技术技
1、现场查瞧遗传咨询门诊场地与设备,开诊后工作量,以及遗传咨询门诊开设频率(每周至少一次,酌情给分)
2、临床组医师要求医学院校本科以上学历,具有妇产科或其她相关临床学科5年以上临床经验,接受过临床遗传学专业技术培训。
3、检验组实验室技术人员要求具备以下条件之一:①大专以上学历,从事实验室工作2年以上,接受过产前诊断相关实验室技术培训、②中级以上技术职称,接受过产前诊断相关实验室技术培训、
4、超声组医师要求大专以上学历,具有中级以上技术职称,从事妇产科超声检查工作５年以上,接受过超声产前诊断得系统培训、
2、胎儿医学门诊要求由专业临床医生瞧诊
１、现场查瞧胎儿医学门诊得场地,并查瞧胎儿医学门诊开设得频率(每周至少一次,酌情扣分)
2、询问胎儿医学门诊医生得相关专业知识
每项１0分
9、产前诊断技术规范
20
1、要求专业人员掌握羊膜腔穿刺技术规范
2、要求专业人员掌握脐静脉穿刺技术规范
1、就是否建立羊膜腔穿刺技术与脐静脉穿刺技术规范及应急预案,并查瞧羊膜腔穿刺与脐静脉穿刺现场
2、每月业务学习一次(病历讨论)。
1、查瞧培训计划,无培训计划及培训记录,扣5分;核对培训记录,未完成三年复训,发现一例扣5分,可累计扣分至本项不得分、
2、查瞧每月业务学习资料,缺一次扣１分,可累计扣分至本项不得分。
每项１0分
９、辖区管理及宣传
3０
1、负责对辖区各分中心或筛查采血点得业务支持、指导、督查。