甲状腺功能减退症病例讨论

Body
L-T4
Age Weight TSH Dose
• 有潜在的致甲状腺自身免疫现象,常常可以测出甲状腺 自身抗体.
1.碘使甲状腺组织成分的抗原性增强 碘可能与甲状腺球 蛋白结合,增加了甲状腺球 蛋白的免疫性
2. 碘可以刺激B淋巴细胞产生免疫球蛋白.
丙氨酸脱羧脱胺
葡萄硫糖酸酸硫醛盐酸酸盐
5’
5
D1
D3
5’
D1 T4 →T3 D2 T4 →T3
3.老年人和年轻人不同 老年人、有基础心脏病者： 起始剂量要小(12.5~25-50ug/d) 心电图监测 4-8周增加12.5~25ug/d 直到TSH正常
TSH与甲状腺素剂量
100
源自文库
80
R=98
60
P<0.01
40
20
0 0 25 50 75 100 125 150 175 200
Kabadi 1989
便秘, 皮厚, 声哑，舌大唇厚 粘液性水肿面容， 记忆力减退，反应迟钝 睡眠呼 吸暂停 • 心率缓慢, 甲状腺不大或轻中度肿大,较韧不均匀,无压痛 • 大量心包积液或因房室传导阻滞等而误诊为其他心脏病 • 溢乳, 蝶鞍增大易误为垂体泌乳素瘤 • 血脂异常 • 蛋白尿、浮肿误诊为肾病
原发和继发性甲减的鉴别
rT3 →T2 D3 T4 →rT3
T3 →T2
TSH
+
TRH
— Hypothalamus
+
-
T3
D2 T4
-
Pituitary
-
T4
T3
Thyroid
T3
T3 - I - D1
T4
T4
Extrathyroidal
TSH及TRH促进T3和T4的合成
Conversion Sites
肝肾等1型5脱碘酶使T4脱碘产生T3
甲状腺功能减退症 追踪20年发展为临床甲减：单纯TSH增高者33% 单纯抗体阳性者27%，二者均高55% N=912 随访20年
Whickham 甲减发生与基线TSH及抗体有关
减少误漏诊，提高甲减诊断率
• 女性中年以后发病多，起病隐袭。 . 易与衰老混淆 • 代谢率减低症状——未老先衰的女性 怕冷，懒动, 食欲下降但体重增加, 腹胀,
• T4正常, TSH正常——无甲减 • T4 TSH——原发甲减 • T4 TSH正常或——继发甲减 • T4 TSH ——激素拮抗综合征
甲减的实验室检查
甲状腺激素变化顺序 TSHFT4T3代偿T3失代偿
T4减低超过T3下降,TSH为敏感的指标. 血脂 心肌酶 自身免疫: TGAb; TPOAb. 多呈强阳性 TBAb;TBII 阻断TSH作用
碘与甲状腺功能减退
碘充足地区更多甲减 自发甲减的患病率达1~2%，女：男为10：1 老年女性常见 多源于自身免疫性疾病
碘缺乏区发病率为高碘区1/10
碘诱发甲减
• 高碘时产生过量活性碘, 过多占据过氧化物酶的功能键， 破坏了甲状腺过氧化物酶的结构TPO活性↓ 甲状腺细胞 内H2O2形成受损 干扰了酪氨酸碘化 抑制甲状腺激素 的合成和释放 --Wolff-chaikoff效应
ATA建议：35岁以上妇女 每5年筛查一次，TSH 5-10 每年筛查 TSH>10 开始治疗
甲减替代治疗原则
1. 青、中年不伴T4禁忌证者: 起始50ug/d,每间隔一 个月左右上调25ug/d 或
<50岁病程短无心脏病者开始即可足量替代(1.6ug/ 公斤理想体重或0.8ug/lb/d)
2 TSH靶值0.5-2.5-3mU/l ，使FT4 水平略高 保持 T3正常 每4~6周测定T4及TSH
L-T4剂量(ug/dl)
L-T4 Dose Correlations
Santinl. F. et al. J Clin Endocrinol Metab 2005
Body Weight
Lean Body Mass
Fat Mass
老人甲减常见，甲状腺素剂量随年龄增加而下降
• 老年滤泡细胞功能进行性减退, 摄碘减少4050% 激素生物合成减少 因激素降解减低而平 衡 T4半衰期---年轻人6.9天 老人9.1天
甲状腺功能减退症病例讨论
一甲状腺激素合成及调节 二病例讨论
1中老年甲减 2妊娠甲减 3非甲状腺性疾病甲状腺激素异常综合征
一 甲状腺激素的合成及调节
• 成人每日需要新合成100g的甲状腺素(T4)以供 机体所需 合成这些T4每日最低需碘量为65g
• 理想碘平均摄入量：
青少年和成人150g/d 青春期前儿童120g/d 怀孕和哺乳期妇女200g/d
• 老年人肌肉量（LBM）减少而所需T4剂量减少； 但吸收率下降又增加需要量 随时间延长病情发展常易合并其他疾病而减少 剂量
• 现状是治疗不足和过量在老年人是相等的
Decreased Thyroxine Requirements in the Elderly: Effects of Other Illness Kabadi et al. 1987
甲减的发病率
Whickham追踪20年观察结果显示: 自发甲减的年发病率: 女性为3.5 0/00 其中
51%在45~64岁被诊断 男以性后为男0女.6相0/0等0 女性多可能与雌激素有关 70岁
中国医大：三个不同尿碘区域（103ug/L, 315ug/L,
615ug/L）甲减患病率平均3·2% 亚临床甲减患 病率高于临床甲减 患病率随尿碘增加而增加
(Liver, kidney, Others)
不论甲状腺或外周形成的T3均可反馈抑制垂体
T4到达垂体后可被垂体中2型5脱碘酶几乎完全转换成T3抑制垂体分泌
二 病例讨论
病例1—中老年甲减 女性50岁颜面下肢浮肿一年 常因夜间打鼾
憋醒频死感 BMI 27kg/m2 BP130/85 面部胖肿 双下肢 轻度可凹性浮肿 尿蛋 白+ 心包中等量积 液 心律整 率60次/分 血色素11g 血清胆 固醇6.2mmol/l TSH 96uU/ml TPOAb阳性
• 供碘充足时每天尿碘浓度应达到100g/L— 食入碘几乎100%从胃肠道吸收, 90%从尿排出, 10%从粪便排泄
成人平均每日摄碘应为150~300 g 100~900 g/d为安全 范围
当尿碘<50 g/d时,甲状腺肿大与尿碘成反比; 当尿碘>900 g/d时,甲状腺肿大与尿碘成正比.