肝脏超声诊断

脉。
肝 脏 Liver
肝 脏 Liver
（一）肝静脉（Hepatic
Vein
HV）
有肝左、肝中、肝右静脉三支， 通常肝右静脉单独汇入下腔静脉， 肝左和肝中静脉大多数在汇入前先合成短干（合 干型），再汇入下腔静脉称第二肝门。 肝静脉在肝内分布似垂柳状。
肝 脏 Liver
（二）肝动脉（Hepatic artery HA）
脂肪肝
3．深场回声衰减：即回声强度由表浅至 深部逐渐减弱。是由于肝内脂肪弥漫浸 润，致回声衰减和散射明显增加； 4．肝肾回声反差大：即肝回声明显高于 肾皮质； 5．肝内管状结构走行减少或显示不清。
脂肪肝
脂肪肝
脂肪肝
脂肪肝
弥漫性脂肪肝
弥漫性脂肪肝
非均质性脂肪肝 分为三型： I型，局部浸润型。指肝实质中有小片区域脂肪变 ，表现为单个或数个致密的强回声区，边界清晰。 II型，叶段浸润型。脂肪浸润范围与肝脏的叶、段 吻合呈强回声表现，而正常肝叶呈相对低回声。 III型，弥漫非均匀浸润型。残存小片正常区；指肝 实质回声弥漫性增强，仅残存一小块或几小块正常 或相对正常肝组织，形态多不规则，内可见门静脉 或肝静脉分支。范围小时，多呈边界清楚的椭圆形 弱回声区。
右纵沟前方为胆囊窝， 有胆囊；后方为静脉 窝，有下腔静脉， 左纵沟的前方为肝 胆囊 圆韧带；后方为静脉 韧带。 肝右叶
裸区 下腔静脉 肝门静脉
肝圆韧带 肝左叶 静脉韧带
肝固有动脉 尾状叶
肝脏面
借“H”形沟—右叶、左叶、方叶 、尾状叶
方叶
肝圆韧带 肝左叶 静脉韧带
肝门 （第一肝门） 肝圆韧带裂 静脉韧带裂 静脉韧带 胆囊 胆囊窝 腔静脉沟（第二 肝右叶 肝门）
扫查方法
正中矢状切、腹主动脉长轴 右正中矢状切、下腔静脉长轴 剑突下横切、斜向第一肝门 左正中矢状切 左肋缘下斜切 剑突下横切、斜向第一肝门 右肋缘下斜切、斜向第二肝门 右上腹斜切、斜向第一肝门 右正中矢状切、下腔静脉长轴 右肋间斜切、显示门脉长轴 右肋缘下斜切、显示第二肝门
左侧卧位第9、10肋间外侧斜切 右侧冠状切、显示肝右静脉长轴
肝 脏 Liver
（四）肝管
肝管有肝细胞间微胆管汇合成小叶间肝管，进 而逐级汇合成段间肝管和左右肝管在肝门部汇合成肝 总管，在汇管区与门静脉、肝动脉伴行。位于肝固有 动脉右侧和门静脉右前方，下行与胆囊管汇合成胆总 管。
肝门：指肝内大血管，胆管等结构进出肝的位置。
1.第一肝门：也称肝门，位于肝脏面横沟处，为门静 脉，肝动脉，胆管，淋巴管及神经等的出入口。 2.第二肝门：位于肝膈面下腔静脉沟，是三支肝静脉 与下腔静脉的汇合处， 3.第三肝门：来自右半肝脏面的副肝右静脉和尾状叶 的一些小静脉在腔静脉沟的下段内汇入下腔静脉的部 位。
第一节 正常肝超声基础
1.左肋缘下 2.左正中旁 3.正中位 4.右正中旁 5.沿门静脉长轴 6.右肋缘下 7.右肋间斜切 8.右肝冠状切
1、肝－右肾矢状切面图：
沿右锁骨中线与腋前线之间矢状切面，显示肝、右 肾和结肠关系。
纵 断 图 之 一
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2、肝－胆囊矢状切面图：
沿右锁骨中线或右腹直肌鞘外缘矢状切面，显示肝、 胆及右肾关系。 肝 基 本 纵 断 面 之 二
S2 S8 S7 S4a
S3
S4b
S5
S6
肝圆韧带 门静脉 肝动脉 胆总管
S1
S2
S3 S4a S4b S5
S8
S6 S7
肝左叶斜断面图
GB
LPV
经腹主动脉矢状切面图
S2
S3
----LPV
S1 AAA
经下腔静脉矢状切面图
S4
S3 S1
----
肝-右肾矢状切面图
S6
S7
经第一肝门横断面图
S3 S4 S5 S2 S1 S8
1、右肋缘下斜断面 ⑴右肋缘下斜断面图Ⅰ（第一肝门）：
探头臵于右肋缘下，声束方向斜向右上后方，显示第一肝门横 沟处结构，即门静脉主干横切面和左右支纵切面，重点显示门 脉及其右肝内分支。
RPV：门脉右支 LPV：门脉左支
⑵右肋缘下斜断面Ⅱ（第二肝门）：
显示肝静脉汇入下腔静脉处，即第二肝门。肝右肋下斜断面 扫查显示正常肝右叶实质回声及条状无回声的肝右静脉（RHV） 和门静脉右支（RPV），肝右静脉汇入下腔静脉。
肝脏扫查方法和正常声像图
一、肝脏超声扫查方法
患者于检查当日应禁食早餐。如同时检查胃肠钡餐透视， 应先行超声检查。
体位：平卧位 左侧卧位 右侧卧位 坐位或半卧位
肝脏超声扫查方法
扫查： 纵切，横切，斜切，连续扫查，交叉定位。 辅助显示： 改变体位，呼气后屏气，吸气后屏气等。
1. 肝弥漫性病变 2. 肝囊性病变
3. 原发性肝癌
4. 转移性肝癌 5. 肝血管瘤 6. 其他肝肿瘤
肝弥漫性病变
一、脂肪肝 脂肪肝是指肝细胞中脂质，特 别是中性脂肪沉着蓄积，超过生理 范围而又无其他形态学异常的病理 状态。本病与血脂含量，特别是和 甘油三酯含量有密切联系。
脂肪肝
『声像图表现』 （一）、弥漫型脂肪肝 1．肝脏轻或中度增大，轮廓较整 齐平滑，肝边缘可变钝； 2．肝内呈密集的细小光点，回声 增强，即所谓“光亮肝”；
Couinaud肝分段
Couinaud肝分段法：
将肝分为左右两个半肝， 进一步再分成五个肝叶（右前叶、右后叶、方叶 、左外叶、尾状叶） 和八个肝段（左外叶上下段、右后叶上下段、右 前叶上下段、方叶和尾状叶段，即S1-S8）
Couinaud肝分段和解剖示意图
下腔静脉
肝右静脉 肝中静脉 肝左静脉
【左图 】肝－胆囊矢状切面图：沿锁骨中线或右腹直肌外鞘缘矢状切面，显示肝、
3、经下腔静脉矢状切面图：
右正中旁2㎝处矢状切，显示下腔静脉、肝、肾、胰 纵头等。 断 面 之 二
沿锁骨中线或右腹直肌外鞘缘矢状切面，显示肝、
4、经腹主动脉矢状切面图：
腹正中线或左正中旁1㎝处矢状切，显示左肝、胃、 胰体。
2．肝实质回声：由强度相似、粗细
相近、分布均匀的微小点状回声组成。
回声强度：胰＞肝＞肾实质
正常肝脏声像图
3．肝内管状结构： 肝实质内显示为管 状和圆形断面结构 的，主要是肝静脉 和门静脉，极少数 为肝内胆管或肝动 脉。
正常肝脏声像图

肝静脉和门静脉的区别： ①行走于膈肌附近的粗血管为肝静脉；行 走于第一肝门区的粗血管为门静脉。 ②肝静脉愈近膈肌愈粗；门静脉愈近第一 肝门愈粗。 ③肝静脉管壁薄，回声弱；门静脉管壁厚， 回声强。 ④血管汇流方向，汇流至第一肝门处为门 静脉，汇流至第二肝门处为肝静脉。
脂肪肝
（二）、非弥漫性肝内脂肪病变 Ⅰ、局限性脂肪肝（局灶浸润型）
指仅局限于肝段、肝一叶或数叶的肝细胞内 含大量脂肪颗粒，而其余部分肝细胞正常。也有的 患者在较正常的肝组织内，局部肝细胞有重度脂肪 浸润。
Ⅱ、弥漫性非均匀脂肪肝 脂肪肝患者除弥漫性脂肪肝外， 有的患者局部肝组织可正常或仅轻度 脂肪变性； 肝呈脂肪肝的声像，在肝内见 一片低回声区，呈楔形、类圆形，境 界清楚，无包膜回声，病变区可见较 模糊的管状结构，彩色多普勒示静脉 血流，常提示为正常的肝组织或轻度 脂肪变性的肝组织。
肝的解剖
肝脏呈楔形，位于 右上腹及中上腹部。肝
脏的膈面呈圆顶形，有
韧带与膈肌相连；肝的 脏面凹陷不平，有左、 右纵沟和中间的一条横 沟，呈“H”形。
肝 脏 Liver
肝的下面凹陷不平，即脏面，有左右纵沟和中 间一条横沟。 横沟为第一肝门：门静脉、肝动脉/ 肝管等由 此出入。

肝脏面
方叶
肝 基 本 纵 断 图 之 三
图
【左图】经腹主动脉矢状切面图 在腹正中线或左正中旁2㎝处矢状切，显示左肝、
5、经左胸骨旁线矢状切面图： 可显示左肝与胃体部。 断 图 之 三
1、高位肝脏横断面： 以呈放射状排列的肝静脉为特征 。
2、经第一肝门横断面： 经粗大横行走向的门脉及其分支为特征。
3、经胰腺水平近肾门部横断面
正常肝脏声像图
肝脏门静脉与肝静脉区别
正常门静脉和肝静脉
正常肝脏声像图及正常测值
超声诊断肝脏疾病主要依靠声像图的变 化，径线的测量虽可供诊断时参考，但 因个体差异较大，故实用价值不大。 1．肝右叶最大斜径：以肝右静脉注入下 腔静脉的右肋缘下斜切面为标准，此时 肝前后缘之间的最大垂直距离，正常不 超过14㎝。
肝脏正常测值
肝脏正常测值

2．左叶上下径，前后径：以平行于腹
主动脉的剑下矢状扫查，最大吸气时头－足端长度 为左叶长径（LJ）；以同时之前后测值为厚径。
肝脏正常测值
3．肝右锁骨中线肋缘下长度： 正常平静呼吸时，探测不到肋缘下 肝脏，只有深呼吸时，可测得其长 度为0.5-1.5㎝。
第二节 肝疾病超声诊断
经第二肝门斜断面图
LHV
RPV MHV
RHV
IVC
肝脏分叶分段的解剖标志及扫查方法
肝叶段
尾状叶（S1） 左外叶上段（S2） 左外叶下段 (S3) 方叶 (S4) 右前下段 (S5) 右前上段 (S8) 右后下段 (S6) 右后上段 (S7）
分界标志
静脉韧带 门脉左支 下腔静脉 肝中静脉 肝左静脉外侧支 肝中静脉-胆囊连线 门脉左支 肝圆韧带、矢状段 肝中静脉-胆囊连线 肝右静脉前支 门脉右支横断面为S5与S8分界 肝右静脉中点 门脉右后支上下段分叉为S6与 S7分界
超声诊断学
第六章 肝超声诊断
第一节 正常肝超声基础
1. 肝的解剖概要
2. 肝的探测方法和途径
3. 正常肝声像图表现和测值
4. 探测要点
肝 脏 Liver
肝脏超声解剖
肝 脏 Liver
一、正常肝脏解剖
解剖概要：
肝脏是人体内最大的实质性器官，重1500g， 大部分位于右季肋部。肝上界与膈同高，平右侧 第五肋间；下面不超过右肋弓。
肝 脏 Liver
肝脏大部分被肋骨、肋软骨、肋 弓、胸骨柄和剑突遮挡，在膈肌上方还 被右肺下叶覆盖。故作肝脏超声扫描时， 应充分估计上述障碍。并需要采用适当 的扫查技巧及病人的配合，包括深吸气、 改变体位等，以完成比较全面的肝脏超 声扫查。
肝的探测方法和途径： 1.仪器，高分辨力的腹部实时超声诊断仪。 2.探头，首选凸阵探头，视野广阔，频率3.5-5.0MHz; 小儿和体型较瘦的成年人可选用线阵探头，频率5.07.5MHz. 3.仪器调节，选择并调节最适宜的增益，动态范围， 时间增益补偿，帧频率等以提高分辨力。
脂肪肝
肝弥漫性病变
二、肝炎后肝硬化
超声可显示肝形态失常和门静脉高压导致的 直接和间接征象。
直接征象：
1.早期肝硬化时超声显示肝大小无明显变化，血管形态基本正 常。典型肝硬化时，表现为肝左右叶比例失调，即右叶萎 缩，左叶增大，肝缘变钝，缩小的肝向右季肋部上移。 2.肝表面不光整或凹凸不平呈波浪状，锯齿状，驼峰状。 3.肝实质回声呈短线状增粗和增强，分布不均匀，后方可衰减。
肝弥漫性病变
二、肝炎后肝硬化
直接征象：
4.胆囊壁增厚呈双边影，原因是由于胆囊静脉回流于门静脉， 门静脉高压时，胆囊静脉回流受阻，而使胆囊壁充血，水 肿，渗出所致。
5.脾大。 6.腹水，以下腹部膀胱前方，肝前和肝肾间最易显示。
肝炎后肝硬化
间接征象：
1.门静脉高压： 超声表现主要有门静脉内径增大，肝门部门静脉主干内 径大于14mm，门静脉血流速度降低，严重者出现双向甚 至离肝血流，频谱随呼吸的变化缩小或消失，部分门静脉 内有血栓形成，门静脉周围静脉侧枝呈蜂窝样低回声，也 称为门静脉海绵样变性。
裸区 下腔静脉 肝门静脉
肝固有动脉 尾状叶
Glisson系统
肝门静脉、肝固有动脉、肝管在肝内逐渐分支 并始终走形一起，外有纤维囊包绕，共同组成。
肝 脏 Liver


肝内血管
肝脏同时接受两种血液:
门静脉收集来自胃肠道和脾脏的血液，占肝脏 血供的70－80％； 肝动脉为腹腔动脉的分支，供血量占肝血供的 20－30％。离开肝脏的血液，由肝静脉导入下腔静
肝总动脉发自腹主动脉第二腹侧支－腹腔动脉。 它向右走行于胰头上缘，在胰头右前方分出胃十二 指肠动脉之后，称肝固有动脉。
肝 脏 Liver
肝 脏 Liver
（三）门静脉（Portal vein PV）
门静脉主干位于胰腺颈部的后方， 主要由肠系膜上静脉和脾静脉汇合而成，走行 于十二指肠韧带中，居胆总管和肝动脉之后，至第一 肝门处分成左右两支进入肝脏。
2、右肋间斜切和经门脉长轴纵断面：
显示肝门静脉主干，门脉右支分成右前叶门 静脉和右后叶门静脉，肝外胆管与门脉平行。
肝脏扫查方法和正常声像图
（一）正常声像 图
1．形态和边缘：正常肝 脏呈楔形，左叶较薄， 边缘锐利；右叶较厚， 边缘较钝。肝包膜显示 为厚薄均一、光滑的线 状强回声。
正常肝脏声像图