心肺复苏后的亚低温治疗

低温治疗颅脑损伤和颅高压患者 神经愈后的临床研究
高温与脑神经功能



高温增加脑梗范围 高温增加脑缺血动物死亡率。 江基尧对脑损伤动物实验研究发现， 低于39度的重型颅脑损伤和脑疝病人死 亡率为47.1%， 高于39度的病人死亡率为78.6%。
保持头脑冷静让大脑cool
“颅脑损伤的患者脑部的温度比身体的温度高得多…Brain
低温全身器官保护
主要内容

1、亚低温概念及由来
2、亚低温的脑保护机制 3、亚低温的实施 4、亚低温治疗的临床监测



脑保护

脑保护：是指脑损害发生前采取的保护性方法 早期针对氧自由基损伤
兴奋性氨基酸毒性 细胞内钙离子超载 代谢性细胞酸中毒 血脑屏障通透性增强等联合治疗
脑保护药物



迄今，已有200 多脑保护药，没有一种 药物具有确切的疗效。 颅脑损伤、心肺复苏、缺血缺氧后的病 理变化是一个多因素、多环节的复杂的 病理网络，而不是一个单纯的线性过程. 一种药物仅能阻断其一个线性过程，不 能阻断整个病理网络，因而疗效都不尽 人意。
心肺复苏后亚低温 的实施及预后
大连市第四人民医院重症医学科 唐殿成
主要内容

1、亚低温概念及实验研究
2、亚低温的脑保护机制 3、亚低温的实施 4、亚低温治疗的临床监测及预后



低温治疗的历史
低温治疗的起源可追溯至数百年前。直到1937年， Fay将一名女患者的体温控制至32 ℃并维持24小时以 期延缓肿瘤细胞的增殖及转移，这是医学史上有记载的 首次真正意义上的低温治疗 20世纪50年代，人们将深低温27 ℃应用于心血管直视 手术。 20世纪70年代，国外将深低温体外循环方法应用于颅内 动脉瘤直视手术. 20世纪50~60年代，全世界几十家医院对100多例重型 颅脑伤（GCS6-8）病人采用30~34℃低温治疗。



核心温度划分

目前，国际上将核心温度划分为 轻度低温 35~33℃ 中度低温 32~28℃ 深度低温 27~17℃ 超深低温 16~4℃ 轻、中度低温（28~35℃）有良好的 脑保护作用，而且无明显副作用。
亚低温的概念及由来

江基尧教授于1993年 在《国外医学·神经病 学神经外科分册》上 发表文章，首先将 28~35℃轻、中度低 温称之为亚低温。随 后亚低温这一概念被 国内同行和新闻界所 广泛引用。
水毯，连接管，体 温传感器
亚低温治疗仪-工作原理

1 制冷系统，将水箱内水制冷。 2 温控系统，控制临床需要的水温 3 水循环控制系统，把水输出到水毯内循环。 4 水毯与患者身体接触，利用温度差控制患者的体温，营造 亚低温的环境。
亚低温方案-诱导期


镇静、镇痛、肌松---必用呼吸机 镇静：如果患者血流动力学稳定可以选择丙泊酚；血 流动力学不稳定选择咪达唑仑 镇痛：芬太尼或瑞芬太尼 建议：用BIS监护仪—避免持续肌松, 0-100/50-70
1.Bernard SA, Morley PT, Hoek TL, et al: Treatent of comatose survivors from out-ofhospital cardiac arrest with induced hypothermia. N Engl J Med 2002; 346:557–563 2. The Hypothermia after Cardiac Arrest Study Group: Mild hypothermia to improve the neurological outcome after cardiac arrest. N Engl J Med 2002; 346:549–556
重症颅脑损伤、颅内压>20mmHg、 重症脊髓损伤、难治癫痫持续状态
可以考虑低温治疗（C级推荐）
非适应症

呼吸停止且处于休克状态； 脑电波平坦、消失； 对儿茶酚胺血管反应低下者； 脑死亡者。 无绝对禁忌。
亚低温治疗过程的并发症
冷利尿与寒战: 电解质紊乱 心律失常：AF/VF/VT 心动过缓
发热和继发性脑损伤
发热 加重继发性损伤
42℃ 41℃ 40℃ 39℃ 38℃
低温 减轻继发性损伤
37℃ 36℃ 35℃ 34℃ 33℃
以颅内压ICP为靶目标 的治疗/以脑灌注CPP 压为目标的治疗
Stepwise approach to management of ICP
Surgery 外科手术


亚低温与实验性颅脑损伤
江基尧 1991年在国际上首先 证实30~34℃低温对 实验性颅脑损伤动物 模型有显著的脑保护 作用。
20g 600g*cm 中 轻 1000g*cm 重

200g*cm
亚低温与实验性颅脑损伤


伤前30-34℃低温治疗或伤后5min、15min、 30min开始低温30-34℃低温治疗颅脑损伤动物 ，观察结果： 1 正常脑温颅脑损伤动物死亡率为37.5%； 2 30-34℃低温颅脑损伤动物死亡率为9.1% 3 运动神经功能恢复： 伤前低温处理组及伤后5min组神经恢复最显 著；15min 次之、30min最差。亚低温越早越好
物理降温
1
体表 降温
2
体腔 降温
3
血液 降温
1 体表降温

全身降温： 亚低温治疗仪、冷空气降温

局部降温： 用冰袋、冰帽置于头部和大血 管浅在部位局部降温。
亚低温治疗仪-体表 物理降温

目前最常用： 亚低温治疗仪 + 机械通气 + 镇静、肌松剂 。
Baidu Nhomakorabea 亚低温治疗仪
主机


制冷系统：半导体/压 缩机 温度控制系统 水循环控制系统 外设附件：
亚低温与缺血性脑损伤美国迈阿密大学观察脑缺血模型
2 他们又结扎双侧颈动脉10分钟，伴全身低血压 6.6kpa鼠脑缺血模型，用30-34度低温治疗 观察缺血后5min、30min脑组织病理损害， 结果发现： 在脑缺血后5min开始低温治疗的大脑半球纹 状体和海马区神经元无任何病理损害， 在脑缺血30min开始低温治疗的大脑半球纹状 体和海马区神经元全部变性坏死。 结果证明：脑缺血后低温治疗越早越好。
卡肌宁200mg+氯丙嗪100mg+生理盐水500ml，以20~40ml/h静滴。或 氯 丙嗪50mg+异丙嗪50mg+杜冷丁100mg+NS250ml静点，卡肌宁100mg im 。
体表亚 低温
2 体腔降温

用冷却的4度无菌生理盐水进行胸腔或腹腔灌洗降温。 优点：常用于手术中的降温。 缺点：易发生心室颤动或其它心律紊乱等严重并发症。

亚低温治疗过程的并发症



感染：抑制WBC生成，破坏中性类细胞巨噬细胞功能 高血糖：胰岛素抵抗 呼吸系统：呼吸抑制、复温肺水肿 神经系统：脑血流降低氧代谢低。 凝血系统：PLT少影响凝血过程各种酶的活性 免疫系统：降低WBC的游走及吞噬功能
低温技术选择-有创、无创
降温
药物降温
temperature was found to be significantly higher than body temperature in patients with head injuries…” Rumana CS, et al., Crit Care Med 26(3): 562, 1998
亚低温与实验性颅高压
美国匹兹堡大学

观察31-35 ℃低温对实验性颅高压动物模型伤 后继发性颅高压的影响。
他们采用硬膜外气囊加压法使颅内压升高至8.1kpa。颅内压升高 后15min开始降温治疗，降至31 ℃，维持5h；再复温至35 ℃， 维持60h。


发现31 ℃低温治疗能完全有效防止继发性颅 高压，且能明显减轻颅高压造成脑病理损害。
亚低温的概念及由来

90年代，中国在国际上首次证实亚低温能显 著降低实验性颅脑损伤动物的死残率；并能显 著改善颅脑外伤病人神经功能预后，而无严重 并发症。该技术被欧美、日本等国家应用于重 型颅脑损伤的常规治疗。
中国厉害
亚低温与缺血性脑损伤美国迈阿密大学观察脑缺血模型
1 观察结扎大鼠4条脑血管20min的造成脑 缺血模型，观察不同温度影响。结果： 正常脑温（37 ℃ ）脑缺血动物，大脑 半球纹状体和海马区神经元全部死亡； 30-34 ℃低温治疗脑缺血动物，大脑半 球纹状体和海马区神经元完全正常。
亚低温脑保护机理
（阻断所有破坏程序）



体温每降低1度，中枢氧代谢降低5-7%。 保护血脑屏障，减轻脑水肿； 抑制内源性毒性产物对脑细胞的损害； 减少钙内流，阻断钙对神经元的毒性作用； 抑制氧自由基的产生； 抑制神经元凋亡； 降低脑细胞的氧耗，减少脑组织乳酸堆积
亚低温的脑保护机制
亚低温的适应症
各类型心跳骤停 心肺复苏后 重型颅脑损伤
急性脑缺血 缺氧：电击、 溺水、CO
亚低温
颅内感染 中枢高热
脑出血、梗塞
其他
亚低温的适应症



1 室颤、室性心动过速而心肺复苏后昏 迷患者。推荐低温治疗（A级推荐） 2 不可电击复律心律而心肺复苏后的昏 迷患者。可予低温治疗。（B级推荐） 3 大脑半球大面积脑梗、幕上大量出血、
一、降低脑耗氧，减少乳酸堆积，改善脑细胞缺氧状态 亚低温治疗后脑血流下降？ 脑氧耗减少，乳酸减少，ATP正常范围。 显著降低酸中毒。 低温治疗后，大脑对氧需求的降低将远远超过造成脑血流的减低。 二、保护血脑屏障，明显减轻脑水肿，降低颅内压。 心肺复苏后、脑缺血、损伤后血脑屏障的通透性增加，出现血管源性和 细胞毒性水肿。 亚低温治疗能改善血管内皮功能， 减少对血脑屏障的破坏， 减轻脑水肿，降低颅内压 甘露醇和亚低温联合使用是目前治疗脑水肿的最佳方案
2003年国际复苏联络委员会 2005年、2010年美国心脏协会推荐

因室颤导致心跳鄹停复苏后昏迷患者，应 给32-34度亚低温治疗，持续12-24小时。 心跳鄹停后最初5分钟，亚低温治疗应与心 外按压同时进行。
2002年，2篇标志性文章的结论：亚低温治疗能明显降低心跳 骤停后的死亡率和神经功能损害。
亚低温的脑保护机制
三、抑制内源性毒性产物对脑细胞的损伤 颅脑损伤、心肺复苏后脑内兴奋性氨基酸、乙酰胆碱Ach、多巴胺、去 甲肾上腺素和5-羟色胺异常释放，加重继发性脑损害。 亚低温治疗可以明显抑制内源性毒物的产生和释放，从而减轻继发性脑 细胞损伤。 四、抑制神经元的凋亡 颅脑损伤导致细胞线粒体功能障碍，进而导致能量代谢障碍，出现神经 细胞凋亡。 亚低温治疗通过抑制半胱氨酸酶活性，防止线粒体功能障碍，从而抑制 神经细胞凋亡，达到脑保护作用。
亚低温脑保护争议


2001年Clifton 牵头9个医学中心合作，通过 前瞻性随机临床研究发现亚低温治疗sTBI在 整体上对预后没有任何作用。 2011年，Clifton GL等在Lancet Neurol 上发表的多中心随机对照的临床研究显示低 温治疗在脑保护作用方面并不理想。
Clifton GL， Valadka A， Zygun D， et al.Very early hypothermia induction in patients with severe brain injury (the National Acute Brain Injury Study: Hypothermia II): a randomised trial. Lancet Neurol 2011， 10:131–139
Barbituates 巴比妥 Hyperventilation
过度通气
分阶梯达到控制ICP
Hypothermia 亚低温
Mannitol 甘露醇 CSF drainage 脑脊液引流 Sedation, 镇静 Paralysis 麻痹 Elevation of patient’s head 30C 抬高患者头部30度
亚低温与心肺复苏后脑保护


美国匹兹堡大学医学院研究发现，在动物心搏 骤停12.5min后心搏复苏过程中给予30-34度 亚低温及15度超深低温治疗。 30-34度低温对心搏骤停复苏动物脑组织神经 元和神经功能都有显著的保护作用； 15度超深低温治疗反而加重脑组织神经神经功 能损害程度。
亚低温在心肺复苏中的研究