神经内科大病历模版

精心整理住院病历

姓名籍贯

性别现住址

预防接种史

过敏史无有过敏原：临床表现：

外伤史

手术史

系统回顾：

呼吸系统：反复咽痛慢性咳嗽咯痰咯血呼吸困难胸痛盗汗

循环系统：心悸胸闷活动后气促下肢水肿血压增高心前区痛晕厥

消化系统：食欲减退恶心呕吐返酸嗳气腹胀腹痛腹泻便秘呕血黑便便血黄疸尿系统：腰痛尿频尿急尿痛排尿困难血尿尿量异常夜尿增多水肿造血系统：乏力头晕眼花牙龈出血鼻出血皮下出血骨痛

其他：

婚姻史：结婚年龄

配偶情况

行经期（天）末次月经时间（LMP）或绝经年龄月经史：初潮年龄

月经周期（天）

初潮___岁每次持续____天末次月经日期________绝经年龄

___岁周期_____天

经量(少一般多)痛经(无有)经期(规则不规则)

生育史：(有／无)子个女个

妊娠_____次顺产____胎流产____胎早产____胎死产____胎难产及病情：

全身浅表淋巴结：全身浅表淋巴结：无肿大肿大(部位及特征)

头部：

头颅：大小：正常大小畸形：无有(尖颅方颅变形颅)

其他异常：压痛包块凹陷(部位)

眼：眉毛：稀疏(无有)脱落(无有)倒睫(无有)

眼睑：正常水肿下垂挛缩结膜：正常充血水肿出血

角膜：正常异常(左右)

眼球：正常凸出凹陷震颤运动障碍(左右)

巩膜：无黄染有黄染角膜：正常异常(左右)

瞳孔：等圆等大不等左_____mm，右_____mm

对光反射:正常迟钝(左右)消失(左右)

耳：耳廓：正常畸形耳前瘘管其他：(左右)

外耳道分泌物：无有(左右性质)

乳突压痛：无有(左右)听力粗试障碍：无有(左右)

鼻：外形：正常异常()其他异常：无有(鼻翼扇动分泌物)

鼻窦压痛：无有(部位：)

口：口唇：红润发绀苍白疱疹皲裂黏膜：正常异常(苍白出血点) 腮腺导管开口：正常异常(肿胀脓性分泌物)

舌：正常异常(舌苔伸舌震颤伸出居中左偏斜右偏斜)

齿龈：正常肿胀溢脓出血色素沉着铅线

移动度：右______cm，左_____cm

听诊：呼吸规整不规整

呼吸音正常异常(性质、部位描写：)

啰音无有干性：鼾音哨笛音

湿性：粗中细湿啰音捻发音

语音传导正常异常：减弱增强(部位：)

胸膜摩擦音无有(部位：)

心脏：心前区隆起无有

心尖搏动位置正常移位(距左锁骨中线内外cm)

心尖搏动正常未见增强弥散

心前区异常搏动无有(部位：)

触诊：心尖搏动正常增强抬举感触不清

震颤无有(部位时期)

心包摩擦感无有

叩诊:相对浊音界：正常缩小扩大(右左)(实测数据填于表内)

心相对浊音界

右（CM）肋间左（CM）

毛细血管搏动脉搏短绌奇脉交替脉其他:

腹部：

视诊：外形正常膨隆蛙腹(腹围____cm)舟状尖腹胃型肠型蠕动波腹式呼吸(存在消失)脐(正常凸出分泌物)

其他异常：无有（腹壁静脉曲张血流方向腹纹手术瘢痕疝）

触诊：柔软腹肌紧张：无有(部位：)压痛：无有(部位：)

反跳痛：无有(部位：) 液波震颤(无有)振水声(无有)

腹部包块无有(部位大小见图示)

特征描述：

肝：未触及可触及：大小肋下_____cm剑突下____cm

特征描述：

胆囊：未触及可触及：大小_____cm压痛无有Murplay征

脾：未触及可触及：肋下_____cm特征描述：

肾：未触及可触及:大小硬度压痛移动度

输尿管压痛点无有(部位：)

叩诊：肝浊音界(存在缩小消失)肝上界:位于右锁骨中线______肋间

移动性浊音：阴性阳性肾区叩痛:无有(左右)

.听诊：肠呜音(正常亢进减弱消失)气过水声(无有)

血管杂音：无有（部位）

肛门外生殖器：未查。

脊柱四肢：脊柱：正常畸形(侧前后凸)棘突：压痛叩痛(部位：)活动度：正常受限

三叉神经：感觉：左右；角膜反射：直接：左右；

间接：左右；

运动：下颌偏向左，右，无；嚼肌：左右；

颞肌：左右；

下颌反射：

面神经：眼裂：左mm（＝）右mm，鼻唇沟：左，右侧，相等，浅口角：左右侧，相等、低；闭目：左右；皱额：佳、左、右鼓气、露齿、吹口哨：左右位听神经：耳语：左右；

Rinne氏试验：左骨导（>=<）气导，右骨导（>=<）气导

Weber氏试验：居中、偏向左、右、不清；前庭功能：

舌咽神经、迷走神经：发音、吞咽、咽反射：左右

软腭动度：左右；悬雍垂：居中、偏向：左、右侧

副神经：胸锁乳突肌：左右；斜方肌：左右；

舌下神经：伸舌偏向：左、右、居中；萎缩：左右；舌肌纤颤：

跟膝胫试验：

闭目难立征步态：

（三）神经反射：（－消失、＋降低、＋＋正常、＋＋＋活跃、＋＋＋＋亢进）

浅深反射：左右

左右

腹壁反射：上（Ｔ7~8）肱三头肌反射（C6~7）中（Ｔ9~10）桡骨膜反射（Ｃ5~8）

下（Ｔ9~10）膝反射（L2~4）

肱二头肌反射（Ｃ5~6）跟腱反射（S1~2）

锥体束征：Babinski征Gordon征Oppenheim征Hoffmann征掌下颌反射：Chaddock征

Brudzinski征脑膜刺激征Kernig征

颈强直

其他：

CSF

CT或MR

其他

初步诊断：定性：

定位：