影像诊断报告书写技巧规范(X线、CT、MRI)
医院放射科医学影像诊断报告的书写规范
医院放射科医学影像诊断报告的书写规范无论是用结构式报告模板，还是用自由式报告的方式书写报告，给送检医师和(或)受检者的医学影像诊断报告都应包括以下项目:受检者人文资料,临床诊断、检查要求或目的，检查部位和名称、检查方法、医学影像学表现、医学影像学诊断(包括报告书写医师的建议)，具体内容如下。
一、人文资料人文资料即受检者的标识信息，包括受检者姓名、性别、年龄、科别、住院号、床号、检查号码、检查日期等。
检查号码可根据检查内容分成X线号、CT号、MRI号等。
已采用PACS的单位应采用统一的医学影像学检查号码。
如果有可能，可逐步过渡到同一受检者的各种医学影像学检查号码统一为一个号码，或者直接采用门诊号或者住院号为检查号码。
统一号码的目的是方便搜寻、比较历次检查的资料。
二、临床诊断或信息临床诊断或信息主要指检查前临床初诊，或临床医师推荐医学影像学检查的目的和要求。
放射科医师根据临床医师所开检查申请单上有关内容而填写，采用电子申请单的医院，应采用自动电脑载入临床病史中的诊断结果，如会诊单上的临床诊断(病名)；或者与医学影像诊断有关的受检者主要症状或化验结果，如“咳嗽"、“体检发现血AFP升高"等。
“临床诊断”项下应避免“空白”、“协诊"或“无"等现象。
三、检查部位和名称检查部位根据送检医师的要求，即实际检查之部位，如胸部、腹部或颅脑等。
检查名称，应根据医学影像学检查的相关规定正确书写，名称应与客观检查情况相符，各医院放射科应统一规定其名称，避免采用不规范缩写(例如胸大片、心三位片)。
四、检查方法X线检查应描述检查方法、体位、摄片张数以及机房、设备名称。
CT或MRI应写明扫描的部位、范围及受检者体位：应注明平扫或增强，以及具体扫描序列名称、主要参数(如层面、层厚、矩阵大小、FOV、扫描时间、MRI的TR/TE、NEX等)、图像数量和摄片情况。
凡增强者无论CT或MRI均应描述对比剂名称、给药方式、注射总量、注射速率和延时等：如为动态增强成像，应标明期相。
放射科诊断报告书写规范(含X、CT、MRI)
放射科诊断报告书写规范（X线、CT、MRI）X线部分一、胸部X线报告胸廓：对称、畸形、骨骼情况。
肺野：肺内血管纹理，肺内有无病灶，如发现病灶要描述其部位、形态、边缘、大小、有无空洞等等情况。
肺门：正常、增大，有无肿块等。
纵隔：气管是否正中，纵隔有无增定及有无肿块发现等。
横隔：位置、形态有无改变，肋隔角与心膈角情况。
心脏：外形有无异常变化，心胸比率，各房室情况。
二、心脏平片X线诊断报告摄片位置：后前位、右前斜位、左前斜位，左侧位。
胸廓：纵隔与横形态有无异常。
肺部：重点描述肺门、肺内动、静脉血管纹理的变化，有无肺动脉高压或肺淤血等表现．心脏：心外形增大的类型，肺动脉段外形变化，各房室增大的情况，食道左房压迹变化情况。
三、泌尿系统X线诊断报告1、平片：（1）两肾轮廓、位置、形态与大小。
（2）全尿路区域有无钙化或结石样阴影。
（3）腰大肌及腹壁脂肪线影像情况。
（4）脊椎、骨盆区、骨骼有无异常。
（5）肠道内容情况及其他腹部异常阴影。
2、排泄性尿路造影（IVP）。
（1）两肾轮廓、位置、形态、大小。
（2）使用对比剂名称、剂量、浓度。
（3）两肾功能显影情况：正常、延迟、不显影。
对肾功能差者，造影需延时45’－60’或更长时间摄片观察。
（4）两侧肾盏、肾孟轮廓显示情况。
（5）膀胱充盈情况。
（6）两侧输尿管显示情况。
（7）腰椎与骨盆区骨质情况。
3、逆行肾盂造影（RCP）（l）两肾轮廓、位置、形态、大小、注明导管位置。
（2）使用造影剂的名称、浓度、剂量。
（3）两侧肾盏、肾孟、输尿管充盈显示情况。
（4）腰骶椎与骨盆区骨质情况。
4、膀胱造影（1）造影剂名称、浓度、剂量。
（2）膀胱充盈的轮廓、形态、大小；病理性改变应说明病变范围大小，边界与邻近脏器的关系。
（3）若观察膀胱壁者应测量其厚度，边缘与周围情况。
（4）男性应包括前列腺增生向膀胱突出压迫情况。
（5）有无其它异常发现。
四、头颅、五官X线诊断报告1、头颅平片X线诊断报告（1）头颅大小与形态。
影像诊断报告书写技巧
影像诊断报告书写技巧报告书格式：
影像诊断报告书
报告人：XXX
报告时间：XXXX年XX月XX日
受检者基本信息
姓名：XXXX
性别：XX
年龄：XX岁
身份证号码：XXXXXXXXXXXXX
检查日期：XXXX年XX月XX日
检查项目：XXXXXXXX
XXXXXX
报告书写技巧
影像诊断报告书是医生对患者进行检查后所做的书面报告。
在书写影像诊断报告书时，需要注意以下几个方面。
1. 提供足够的受检者信息
影像诊断报告书必须提供使用者基本信息，包括姓名、性别、年龄、身份证号码等，以便后续追踪治疗及研究。
2. 语言简明扼要
报告书应简明扼要，重点突出，易于读者理解。
应当避免使用过于复杂或太专业术语。
报告书的核心就是要准确的评估和描述影像结果。
医生需要详
细描述影像的正常和异常特点，以及诊断依据，确保结果的准确性。
4. 书写规范
影像诊断报告书是法律文书，必须注意书写规范，排版工整，
字迹清晰，涂改须避免。
同时，医生要准确慎重地填写报告时间，以便于日后事宜处理。
5. 填写签名
医生必须对影像诊断报告书进行签名或盖章，才能够使报告书
产生法律效力。
签名或盖章应清晰醒目，以便阅读。
总结
以上是影像诊断报告书写技巧的几点建议。
对于录入不规范、书写模糊、言词过多等问题，报告人必须及时聚焦并提高相关技能，做到规范书写、信息全面、慎重思考和准确表达，才能够使影像诊断报告书发挥应有的价值。
影像诊断报告书写技巧
影像诊断报告书写技巧
影像诊断报告书的书写技巧至关重要，因为这将影响最终的诊断结果。
因此，有必要介绍如何写出一份准确、清晰的影像诊断报告书，以便为医生和患者提供有效的诊断。
首先，在写一份影像诊断报告书时，应先弄清楚患者的具体情况，包括患者的主要症状和体征，疾病发病的历史等等。
这是文章的起点，也是确定诊断结果的重要基础。
然后，应详细描述检查所获得的结果，包括影像学检查所获得的原始图像、正常参考值等。
不要漏掉重要的特征，比如，病灶形态、尺寸、位置、形态特征等，而且要用准确且清楚的语言描述。
此外，写影像诊断报告书时，应根据病灶的特征和病史，与相关病症比较，并确定最终的诊断结果。
有时，也需要使用其他检查方法，以进一步明确诊断结果，比如血液检查、超声检查、核磁共振检查等。
最后，在写完影像诊断报告书时，一定要进行审查，确保格式正确、文字清晰、信息准确。
这一步也是最后一步，也是最关键的一步，因为要确保报告书的质量。
总之，影像诊断报告书的书写技巧非常重要，除了掌握基本知识外，还应关注信息准确性和报告书的质量，以便为医生和患者提供有效指导。
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影像诊断报告书写规范
放射诊断报告书写规范第一部分诊断报告书写常规一、诊断报告书写规范是诊断质量的最终反映医学服务涉及人的生命与健康，其服务质量的重要意义是不言而喻的。
为此，医学管理学就提出了质量保证与质量控制的种种规范与办法。
发达国家的医学质量保证，质量控制是由政府有关部门与医学学术团体共同实施的。
从我国近年来的实践看，也是由政府部门施加一定的行政影响，并组织有关的医学团体制定统一质量保证与质量控制的规范与实施办法，并加以贯彻与推广。
诊断报告书能反映医学影像的诊断质量。
从一份规范的诊断报告书中可以看得出使用的设备是什么，检查的操作技术或程序是怎样的，诊断者观察是否全面，以及诊断的思路是否正确等等。
因此，我们认为在逐步完善医学影像学质量保证或质量控制的进程中，第一步要走的路就是诊断报告书的规范化。
二、规范化医学影像学诊断报告的格式医学影像学诊断报告书的格式是一种形式，它反映的内容必须要符合质量保证与质量控制要求。
纵观现在国内、国外的诊断报告书，形式各种各样，大小与繁简程度也不一致。
但是从质量保证与质量控制角度出发，我们认为医学影像学的诊断报告书的格式应包括以下5项。
1、一般资料，往往是表格式的。
逐项填写：患者姓名、性别、年龄、科别、住院号、病区、病床、门诊号、X线号、CT号、检查日期、报告日期等等。
2、检查名称与检查方法或技术。
3、医学影像学表现。
如X线所见、CT所见等。
4、医学影像学诊断。
5、书写报告与审核报告医师签名。
三、规范化医学影像学诊断报告书的内容规范化医学影像学诊断报告书的五个项目所包括的内容各不相同，但却有一定的联系，它们与报告形式是统一的。
我们将每一项目应书写的内容，建议如下。
1、一般资料各家医院可以根据各种不同设备的医学影像学科具体情况设计各自的表格，但必须是能精简地概括识别病员的标志、检查要求、目的与简要的临床情况或诊断。
报告书写者应逐一填写。
患者的姓名、送诊科室、住院号或门诊号是为了识别病员用的，对于同名同姓的患者，可根据住院号或门诊号，以及送诊科室的不同而加以识别。
影像诊断报告书写规范
诊断报告书写规范第一章诊断报告书写常规一、诊断报告书写规范是诊断质量的最终反映：医学服务涉及人的生命与健康，其服务质量的重要意义是不言而喻的。
为此，医学管理学就提出了质量保证与质量控制的种种规范与办法。
发达国家的医学质量保证，质量控制是由政府有关部门与医学学术团体共同实施的。
从我国近年来的实践看，也是由政府部门施加一定的行政影响，并组织有关的医学团体制定统一质量保证与质量控制的规范与实施办法，并加以贯彻与推广。
诊断报告书能反映医学影像的诊断质量。
从一份规范的诊断报告书中可以看得出使用的设备是什么，检查的操作技术或程序是怎样的，诊断者观察是否全面，以及诊断的思路是否正确等等。
因此，我们认为在逐步完善医学影像学质量保证或质量控制的进程中，第一步要走的路就是诊断报告书的规范化。
二、规范化医学影像学诊断报告的格式医学影像学诊断报告书的格式是一种形式，它反映的内容必须要符合质量保证与质量控制要求。
纵观现在国内、国外的诊断报告书，形式各种各样，大小与繁简程度也不一致。
但是从质量保证与质量控制角度出发，我们认为医学影像学的诊断报告书的格式应包括以下5项。
1、一股资料，往往是表格式的。
逐项填写：患者姓名、性别、年龄、科别、住院号、病区、病床、门诊号、X线号、CT号、MRI号、DSA号、X片序号、检查日期、报告日期等等。
2、检查名称与检查方法或技术。
、3、医学影像学表现。
如X线所见、CT所见、MRI所见、DSA所见等。
4、医学影像学诊断。
5、书写报告与审核报告医师签名。
三、规范化医学影像学诊断报告书的内容：规范化医学影像学诊断报告书的五个项目所包括的内容各不相同，但却有一定的联系，它们与报告形式是统一的。
我们将每一项目应书写的内容，建议如下。
1、一般资料：各家医院可以根据各种不同设备的医学影像学科具体情况设计各自的表格，但必须是能精简地概括识别病员的标志、检查要求、目的与简要的临床情况或诊断。
报告书写者应逐一填写。
放射科诊断报告书写规范
放射科诊断报告书写规范第一篇：放射科诊断报告书写规范放射科诊断报告书写规范1、一般项目完整，登记时必须准确登记检查号、姓名、性别、年龄、检查部位、申请医生。
住院病人要准确登记住院科室、床号、住院号。
打印报告才能准确反映上述各项目。
2、平片、CT报告正文上方必须标明检查部位、方位、检查名称。
如‘右膝正侧位片’、‘胸部CT轴位平扫+增强扫描’。
特检、MR 只标出检查部位、名称。
3、对病变的描写要客观准确，表达清楚，说明其部位、大小、形态、密度（信号）、内部结构、边缘，增强扫描者说明增强程度及特点。
正常部分按顺序提及重要的阴性征象，特别是与临床疑诊有关的。
必须语句通顺，标点正确，不可出现俗称等非专业用语、外文缩写、诊断名词。
4、诊断结论要准确，与描写内容相符，应包括部位、病名、并发症。
病名要写全名，不能用缩写（如‘支扩’）。
诊断不明确的按可能性从大至小可用‘考虑XX’（或‘符合XX影象学表现’）、XX可能、XX？，不能列出任何病名者可写出主要异常征象。
对临床疑诊而无相应疾病表现者，应特别提示。
5、审核下级医生的报告时，要复核阳性征象和重要的阴性征象，修改所有错误及不妥之处。
描写中错漏较多时可退回重写。
6、并考虑上次影像学诊断是否合适，如认为不妥，应与上次报告医生勾通商讨，如不能达成一致，应由上级医生决定。
如无充分证据，不可随意更改影像学诊断。
诊断结论之后应提示本次检查与上次检查所见的变化。
第二篇：放射科(普放)诊断报告书写规范放射科诊断报告书写规范一、医学影像学资料反映疾病在某一阶段的病理变化和(或)功能改变。
医学影像学诊断报告是提供临床参考的重要诊断依据，对临床诊断治疗起到非常重要的作用：诊断报告的内容必须客观地反映其变化，符合质量保证与质量控制要求。
医学影像学诊断报告书的格式应包括以下5项：1)、一般资料。
2)、检查名称、检查方法或技术。
3)、医学影像学表现。
4)、医学影像学诊断。
5)、书写报告医师签名。
CT、MRI报告书写规范
避免仅从图像作诊断，忽略临床情况和非重点图像是
影像诊断犯错误的根源
2021年5月20日9时56分
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✓ 对比来自于影像检查前：饮水、碘水、阴道堵塞等 ✓ 对比来自影像检查中：对比剂使用、能谱成像、图像重建等 ✓ 对比来自图像观察窗技术的应用：窗宽、窗位的调节 ✓ 对比来自观察的图像后处理、观察习惯
肿瘤等 （脑干为例） ② 病变处的阶段：肿瘤病变的TNM分期、创伤、脑出
血、脑梗死等 （直肠癌为例） ③ 实验检查指标的重要性
明确病变的性质
左侧海绵状血管瘤
脑桥中央髓鞘溶解症（CPM） 脑桥左侧部梗死
头昏伴言语不清20小时，在脑桥 水平的梗塞通常靠近中央，且很 早就可见明确的边界，因为基底 动脉的分支呈矢状走行，不越过 中线
均有重症胰腺炎后 最后一患者引流后血肿明显好转
组织器官交界处
75/M ，超声发现腹腔内肿块 高血压4年，控制较差
组织器官交界区：紧密程度、血液供应等
左侧卵巢纤维瘤 与浆膜下子宫肌瘤鉴别？
✓3）病变定量：确定病变量的参数
① 病变的大小、多少 ② 病变累及解剖结构的范围 ③ 病变CT值、信号强度及病变的强化程度和方式（ 肝细胞性肝癌、胆管细胞癌、垂体瘤、乳腺癌等等） ④ 随访CT、MRI检查：病变量的变化
2） 常规序列：FLAIR→T1WI→T2WI→DWI：CVD
→SAG或CORO：占位性病变：病变空间关系
2） ① 脑有无病变；② 病变性质（结合平扫及增强多序 列分析）；③ 鼻窦、乳突、鼻咽有无异常
CT、MRI图像分析
Zzzzzd
影像学报告编写规范要求
影像学报告编写规范要求影像学报告是医学领域中对各种影像学检查结果进行系统评估和解读的重要文档。
为了确保报告的准确性和规范性，在撰写影像学报告时需要遵守一定的规范要求。
本文将介绍一些常见的影像学报告编写规范要求。
一、格式要求1. 页眉：在报告的每一页右上角标注医院名称、科室、报告医师、报告日期等信息。
2. 报告标题：放在报告的中心位置，使用粗体大字进行突出。
3. 段落格式：使用适当的缩进和空行，以提高段落之间的区分度和整体的可读性。
4. 字体和字号：主体部分使用宋体或者仿宋字体，字号一般为小四号（12号），可以根据需要做适当调整。
5. 图片要求：每张图片需要配以相应的图示标号，并在图示标号后注明图像所示内容。
二、内容要求1. 患者信息：在报告的开头处，列出患者的姓名、性别、年龄、检查日期等基本信息。
2. 影像学检查的详细描述：对影像学检查的各项参数进行详细描述，包括使用的设备、检查方法、扫描层厚、扫描间隔等。
3. 影像所见：详细描述影像上所能观察到的结构、形态、信号强度等特征，并对其中异常所见进行准确描述。
4. 分析和解读：结合影像所见，进行分析和解读，给出诊断意见和不同疾病的可能性，并进行排除。
三、语言要求1. 使用专业术语：在报告中应尽量使用专业术语表达，以确保准确性和清晰度。
避免使用模糊的、含糊不清的措辞。
2. 叙述准确简洁：语句要简洁明了，避免冗长的篇幅，突出重点信息，并使用恰当的连词和过渡词，使语句之间有连贯性。
3. 避免歧义：确保报告中的每个词句的意思明确，不会产生歧义，以免引起误解。
四、行文要求1. 结构清晰：报告应有明确的层次结构，对于不同的观察结果和分析，应按照一定的逻辑顺序进行排列，以提高报告的清晰度。
2. 重点突出：对于重要的观察结果和分析，可以适当使用加粗、下划线等方式进行强调，使其更加突出。
3. 段落过渡：各段落之间应有合理的过渡，确保文章的整体连贯性。
总结：影像学报告是一份重要的医学文档，编写时需要严格按照规范要求进行。
影像诊断报告书写技巧
影像诊断报告书写技巧
一、尊重规范。
1、报告书写遵循《影像诊断报告书写规范》，确保符合国家有关要求，避免报告书写不规范。
2、遵循报告书写格式规范，确保报告书书写风格统一、简洁明了。
3、遵循统一叙述标准，确保报告书书写语言精确、严谨正确。
二、仔细检查。
1、检查报告书写的语言是否正确，保证报告书表达的意思清晰明了。
2、检查报告书所记录的细节是否完整，确保报告书是面对病患和医
生都有参考价值。
3、检查报告书写的拼写是否正确，确保报告书书写格式精确、规范。
三、报告书书写技巧。
1、遵循讲究逻辑结构，按照病人的基本信息、扫描检查及结论来书
写报告书。
2、遵循讲究具体细节，报告书必须将检查结果精确描述，不能因简
单而失真实。
3、遵循讲究正确性，报告书的报告内容一定要准确，不能出现错误、缺失等问题。
医学影像诊断报告的书写规范
医学影像诊断报告的书写规范
（一）基本要求
1、认真细致地观察，全面系统地描述；
2、书写整洁，字迹清晰，字体规范：
3、文字通顺，重点突出，逻辑性强；
4、一般资料（病案号、X 线号、姓名、性别、年龄、申请科室等）要查对无误；
5、诊断意见要明确，对疑难病例要进行分析讨论，回答临床医师提出的问题；
6、签名在右下角，签全名，字迹清晰。
（二）报告书写的基本格式
1、一般资料可按表格填写。
2、本次检查的名称应写在报告上方的中央。
3、片序并包括检查方法、部位、投照位置和时相。
4．病变描述要真实地反映观察的过程，重点描述异常发现。
如对异常征象应描述其部位、大小、形态、密度、边缘、数目及其与邻近组织器官的关系或与正常组织的移行带等。
亦应描述有鉴别意义的阴性所见。
所有的描述应尽量使用医学用语。
5、印象是本报告的结论：
①正常或未见异常。
②有异常者应指明病变的部位、范围、病理基础、病变的性质和可能的致病原因。
③提出进一步检查的建议。
④对有两个或两个以上的诊断可能性者应提出以哪一个可能性大。
6、复诊报告：
①一般项目，标题和片序同上所述。
②诊断明确者，指明病变演变的情况、判定疗效。
③诊断不明确者，通过随诊观察，可提出诊断，应论述新提出诊断的依据。
影像报告书写模式和CT及MRI报告书写规范
影像报告书写模式和CT及MRI报告书写规范影像报告书写模式和CT及MRI报告书写规范正常MRI报告书写模板脑部T1WI: 脑灰质为低信号,脑白质为高信号T2WI: 脑灰质为高信号,脑白质为低信号。
质子加权：脑灰质和脑白质信号强度相似。
脑脊液：T1W和T2W分别为低信号和高信号。
颅脑内未见异常信号。
各脑池及脑室未见扩大和闭塞。
中线结构无移位。
意见：脑部MRI未见异常。
颈（胸、腰）椎颈椎序列正常，颈椎生理性曲度正常。
各椎间隙无狭窄改变，前纵韧带，后纵韧带及黄韧带无增厚。
侧隐窝无狭窄改变，脊髓信号无异常改变，椎体形态无异常改变。
软组织无异常信号影，椎管无狭窄。
意见：颈（胸、腰）椎MR无异常。
胸部平扫于横断面T1W, T2W, 冠状面T1W, 矢状面T1W纵隔内未见异常病灶,两叶未见异常信号病灶,气管隆突腔静脉周围未见淋巴结肿大。
双侧胸腔内见积液改变。
胸壁软组织内未见异常信号影.肋骨未见异常。
意见：胸部MR平扫未见明显异常。
上腹部肝脏实质于T1W上呈中高信号,于T2W上呈中低信号。
脾脏实质于T1W上呈中低信号,于T2W上呈中高信号。
胰腺实质于T1W上呈中等信号,于T2W上呈中低信号。
胆囊于T1W上呈低信号,于T2W上呈高信号。
肝内胆管形态无异常,其信号未见异常改变。
上腹部各实质器官未见异常信号影。
后腹膜区未见异常信号影。
增强扫描见后腹膜区血管影清晰,血管周围未见异常信号影。
意见：上腹部MRI未见异常。
肾上腺肝脏实质于T1W上呈中高信号,于T2W上呈中低信号。
脾脏实质于T1W上呈中低信号,于T2W上呈中高信号。
胰腺实质于T1W上呈中等信号,于T2W上呈中低信号。
胆囊于T1W上呈低信号,于T2W上呈高信号。
双侧肾上腺形态和大小未见异常,其信号未见异常改变。
上腹部各实质器官未见异常信号影。
后腹膜区未见异常信号影。
意见：肾上腺MRI未见异常。
MRU于T1W上输尿管内尿液呈低信号,于T2W上呈高信号。
双侧肾盂,肾盏未见扩张。
放射科中的影像报告书写与解读技巧
放射科中的影像报告书写与解读技巧放射科是医学领域中负责进行各种影像学检查并解读结果的专业部门。
在放射科中，编写准确、清晰的影像报告对于确诊和治疗疾病至关重要。
本文将介绍放射科中影像报告的书写要点以及解读技巧。
一、影像报告的书写要点1. 详细记载患者信息：在报告的开始，应包括患者的姓名、年龄、性别、就诊日期等基本信息。
这些信息可以帮助医生和其他相关人员更好地了解患者的具体情况。
2. 描述影像结果：对于每一项影像检查，应准确描述所观察到的结果。
可以使用术语、数字或度量值等来描述病变的形态、大小、数量、位置等。
对于不确定的或无法判断的情况，应说明原因，并提出可能的诊断建议。
3. 使用标准化的术语：为了确保医生和其他专业人员能够准确理解和解读报告，应使用统一的标准化术语。
这样可以避免歧义和误解，在交流和研究中更加方便。
4. 结论明确简洁：在报告的结尾，应总结并提供明确的诊断结论。
如果有必要，可以对可能的诊断进行列举和排除。
二、影像报告的解读技巧1. 综合分析：在解读影像报告时，需要全面考虑患者的病史、体征、实验室检查结果等，将影像结果与其他临床信息进行综合分析。
这有助于提高准确性和诊断效果。
2. 注意细节：密切观察影像中的细节，如结构的密度、边界的清晰度、异常的形态等。
这些细节可能暗示潜在的疾病或异常情况。
3. 对比分析：如果有多个时间点的影像资料，应进行对比分析。
观察病变的变化和发展趋势，评估治疗效果或疾病进展的情况。
4. 图文说明：解读影像报告时，可以在报告中插入相应的影像图片，通过图文结合的方式更加清晰地展示病变或异常。
5. 多学科合作：放射科医师在解读影像报告时，可以与其他专业医师进行交流和讨论。
这种多学科合作有助于共同研究疾病和提供更准确的诊断结果。
三、总结放射科中的影像报告书写和解读技巧对于确诊和治疗疾病具有重要意义。
准确、清晰的报告可以提供给其他专业医师参考，并为患者提供及时有效的治疗建议。
影像诊断诊断报告书写规范
影像诊断报告书写规范影像诊断报告是一份重要的临床档案资料，必须认真书写。
一份规范化的诊断报告书要求文字简洁，语句通顺，表达准确。
内容包括以下部分：一、一般项目：1、病人姓名、性别、年龄；影像编号、门诊号或住院号；申请科室、病室和床位号；检查设备、检查方法（平扫、增强）、造影剂种类用法和用量、检查部位和位置、临床诊断、检查日期和报告日期等均应逐项填写清楚。
报告时间要求精确，普通报告时间要求精确到“时”，急诊报告时间要求到“分”。
二、叙述部分：1、应在全面观察的基础上，分清主次，按顺序描述异常影像所见。
阐明有否临床所疑疾病的表现或征象，如有则应对所出现的病变部位、形态和大小进行描述，描述应简洁、形象、贴切，并对该疾病应该或可能出现而未出现者说明“未见。
如：肺癌的毛刺征；骨、关节病变的死骨、钙化和骨膜反应、关节面及关节间隙等。
此外，还应对与疾病的定位和定性有关的表现或征象说明“见到”或“未见”如：肠梗阻有无充气扩张肠管有无液平，形态、位置如何，有无青鱼骨刺征，假肿瘤征等。
2、意外或偶然发现临床所疑疾病以外的疾病征象如：外伤发现骨软骨瘤、退变、各种正常变异等应在诊断意见里体现。
3、成像伪影、外影应在描述中加以说明；难于解释和不能据此作出影像诊断的一些表现等，应在描述后建议作进一步检查，以明确这些表现的意义。
三、诊断意见：在详细描述的基础上以影像表现为依据，结合有关临床资料进行综合分析，逻辑推理，以得出客观的诊断结论。
临床和影像表现典型者可提出肯定诊断;影像表现缺乏特征性者，可结合临床情况提出倾向性诊断；影像表现和临床均无特征性而难于下结论时，可提出某种或某些诊断可能性以及进一步检查的建议。
四、医师签署：一份完整的影像诊断报告，应有医师签名。
书写者在“书写医师”项签名，最好为住院医师或以上；另一医师在“核对医师”项签名，最好为主治医师或以上。
如有技师(士)和护理人员参与检查，则亦应签署或注明。
医师签名字迹应工整，易于辨认和保存。
医院CT、MRI诊断报告书写与规范要求
医院CT/MRI诊断报告书写与规范要求
一、姓名、性别、年龄、病案号病房及床号、影像号、检查及报告日期，均应一一填写。
二、检查项目及名称
（一）检查部位、扫描位置。
扫描层数，序列。
（二）增强检查要写检查的名称、造影剂的名称，剂量及造影方式均应写清楚。
三、报告描写部分要如实照片表现。
要求重点突出，条理清楚，术语准确明了，阳性征象（尤其是特征性）描写尽可能详细，说明病灶发生的部位、形状、大小（有时还应测量数据表明）、病灶的边缘、密度病灶与周围组织和器官的关系，具有鉴别诊断征象虽阴性也需提及。
四、结论或现象。
对各种疾病的检查，应尽可能作出结论，以有利于临床上治疗参考。
同一张片上可能有两种以上的疾病时，应依据主次写明，不得遗漏。
一般结论的语气可按下列方式书写。
（一）CT/MRI征象及临床资料均符合某种疾病时，可以写出诊断意见。
（二）有某种得CT/MRI征象，但不太典型，而临床资料比较明确，则可写符合某病。
（三）有些征象较典型而与临床资料不符和，则可写有某病的CTMRI表现。
（四）有些征象与临床资料均不太典型时，可写CT或MRI表现提示某病可能。
（五）无病理的CT或 MRI表现，不论临床资料典型与否，均写无异常的CT或MRI表现。
五、报告写完后，由医师签名后须经过上级医师审核、复签发出。
放射科报告书写规范
影像诊断报告书写规范【2 】影像诊断报告是一份主要的临床档案材料,必须卖力书写.一份规范化的诊断报告书请求文字简练,语句通顺,表达精确.内容包括以下部分：一. 一般项目：1.病人姓名.性别.年纪;X线号.门诊号或住院号;申请科室.病室和床位号;检讨装备.检讨办法.造影剂种类用法和用量.检讨部位和地位.照片序号;临床诊断.检讨日期和报告日期等均应逐项填写清晰.二.论述部分：1.应在周全不雅察的基本上,分清主次,按次序描述平常影像所见.阐明有否临床所疑疾病的表现或现象,若有则应对所消失的病变部位.形态和大小进行描述,描述应简练.形象.贴切,并对该疾病应当或可能消失而未消失者解释“未见”.如：肺癌的毛刺征;骨.关节病变的逝世骨.钙化和骨膜反响.关节面及关节间隙等.此外,还应对与疾病的定位和定性有关的表现或现象解释“见到”或“未见”如：肠梗阻有无充气扩大肠管有无液平,形态.地位若何,有无青鱼骨刺征,假肿瘤征等.2.不测或有时发明临床所疑疾病以外的疾病现象如：外伤发明骨软骨瘤.退变.各类正常变异等应在诊断看法里表现.3.成像伪影.外影应在描述中加以解释;难于解释和不能据此作出影像诊断的一些表现等,应在描述后建议作进一步检讨,以明白这些表现的意义.三.诊断看法：在具体描述的基本上以影像表现为根据,联合有关临床材料进行分解剖析,逻辑推理,以得出客不雅的诊断结论.临床和影像表现典范者确定诊断;影像表现缺少特点性者,可联合临床诊断;影像表现和临床均无特点性而难于下结论时,可提出某种或某些诊断可能性以及进一步检讨的建议.四.医师签订：一份完全的影像诊断报告,应有医师签名.书写者在“书写医师”项签名,最好为住院医师或以上;另一医师在“查对医师”项签名,最好为主治医师以上.若有技师（士）和护理人员参与检讨,则亦应签订或注明.医师签名笔迹应工整,易于辨认和保存.诊断报告书写质量掌握1.诊断报告书写按报告单上的项目逐项填写,“一般材料”要齐备,包括病人姓名.性别.年纪.科别.床号.住院号,X线号/CT号/MRI号.摄片序号.摄片日期.报告日期.临床诊断.2.“检讨名称和检讨办法或扫描技巧”要具体解释,扫描及投照的确实起止规模.层厚.层间距.扫描方法.加强情形应描述.3.“检讨成果”要阐明有无临床所疑疾病的各种表现或现象,阅片要周全不雅察,重点描述,按器官分级,分离描述,有病变时,具体确实描述,解释病变部位.形态.大小.密度.边缘与邻接关系.有无特点性转变,描述与结论应保持原则性一致.追踪复查,病例要作具体前后比较,有影像及临床特点的病例,必须按照规范的请求书写影像报告结论.4.“影像学诊断”一般为一个或几个疾病的名称,结论请求定位根本精确,定性不强求,但要有层次.诊断学看法包括：①确定性诊断看法;②参考性诊断性看法：如斟酌几种诊断的可能,应依可能性大小按次序分列,一般不超过3个;③建议性看法：提出进一步检讨或治疗不雅查的建议.5.报告必须签名,包括书写报告医师及审核医师签名.报告单一式两份（复写）,一份交病房或门诊,一份同照片一路存档.审核医师必须具备执业医师资历.6.诊断报密告出时光通俗诊断报告：①急诊一般请求：半小时内出报告,急诊报告注明检讨时光（时.分）和报告时光.②门诊2小时内出报告,遇有特别情形,应向患者解释原因,③特别检讨24小时内取报告.CT.MRI诊断报告：①门.急诊病人检讨完一小时内取诊断报告单;②一般病人24小时内出诊断报告;疑难病例24小时内通知患者取报告的时光.放射科。
放射科影像学报告书写与规范要求
放射科影像学报告书写与规范要求摘要：随着放射科技术的不断发展，放射科影像学报告在医学诊断中起着重要的作用。
本文旨在介绍放射科影像学报告的书写要求及规范，包括格式、内容、语言表达等方面，以提高放射科影像学报告的质量和准确性。
1. 引言放射科影像学报告是放射科医师根据患者CT、MRI、X射线等影像学结果所编写的书面报告，用于医生对患者进行诊断与治疗决策。
良好的报告书写可以提高报告的可读性和准确性。
2. 报告格式（1）页眉：包括医院名称、科室及病人信息（姓名、性别、年龄、病历号等）。
（2）报告标题：简明扼要地表达报告的主要内容。
（3）报告正文：按照影像学检查的顺序逐一叙述所见，如头颅CT检查报告，可顺序报告颅内结构、颅骨、颅内血管等。
（4）结论：对影像学所见进行总结和诊断性评价，并提出建议。
3. 内容要求（1）影像学描记：详细描述每张影像的解剖结构，包括形态、大小、密度、信号、强化程度等。
（2）所见描述：准确表达各种发现，包括异常结构、异常密度、异常信号、异常强化等。
（3）诊断与鉴别诊断：根据所见描述进行诊断，并列举可能的鉴别诊断。
（4）评估：对所看到的异常进行临床评估，并给出其重要性及相应的处理建议。
4. 语言要求（1）准确性：使用准确、精练的语言描述所见，避免使用模糊或不确定的词汇。
（2）专业性：使用专业的术语和缩写，避免用琐碎的语言描述。
（3）逻辑性：按照影像学检查的顺序进行叙述，表达清晰、连贯。
5. 其他要求（1）关键信息突出：通过字体、标题、强调等方式突出关键信息，以方便医生快速获取重要信息。
（2）图像说明：对每个影像进行编号，并在报告中引用，附带相关解释和描述。
结论：放射科影像学报告书写要求与规范对于提高报告的可读性和准确性具有重要作用。
本文简要介绍了报告的格式、内容、语言表达等方面的要求，希望能够对放射科医师撰写高质量的报告提供一些参考和指导。
通过规范化的报告书写，可以提高医学诊断的准确性，促进患者的治疗和康复。
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影像诊断报告书写技巧规范（X线、CT、MRI）第1章传统X线诊断报告书写技巧第1节头颅1、鼻窦（1）鼻窦炎右侧额窦、左侧上颌窦窦腔密度增高，透过度减低，右侧上颌窦黏膜增厚。
窦壁骨质结构未见异常。
余未见异常发现。
（2）鼻窦囊肿右侧上颌窦腔底壁可见边缘光滑的半圆形软组织密度影，右侧上颌窦腔扩大，右侧上颌窦粘膜下皮质白线连续；余鼻旁窦窦壁粘膜光滑，粘膜下皮质白线清晰。
（3）良性肿瘤右侧筛窦窦壁旁小圆形骨性密度影，内可见骨小梁。
其余诸鼻旁窦窦腔透过度良好，窦壁光滑。
余骨质未见异常。
双鼻甲肥厚。
（4）恶性肿瘤左侧上颌窦窦腔扩大，其外侧壁轮廓模糊、骨质疏松，窦壁骨质呈溶骨性骨质破坏、消失；左侧上颌窦内侧骨壁模糊。
右侧上颌窦窦腔密度增高，透光度减低，为合并上颌窦炎。
第2节胸部第3节1、肺第4节（1）正常肺部。
第5节胸廓对称，纵膈居中，双肺野纹理清晰，双肺门影不大，双侧膈肌光滑，肋膈角锐利，心脏形态、大小及位置在正常范围.第6节（2）大叶性肺炎第7节正位像右肺中下野可见大片状密度增高影，密度均匀，上界清楚呈水平走行，下界模糊不清，右心缘模糊不清，肺野透亮度减低。
侧位像见右肺中叶呈实变改变，叶间胸膜无凹陷。
肺门无异常增大。
左肺未见异常。
膈肌光滑，肋膈角锐利。
心脏形态、大小及位置属正常范围。
第8节（3）支气管肺炎第9节双肺纹理增强，左肺中下野纹理紊乱、模糊，左肺有沿肺纹理分布的小斑片状模糊影，双侧肺门影不大。
膈肌光滑，肋膈角锐利。
心脏形状、大小属正常范围。
第10节（4）支气管扩张第11节双肺纹理增强、紊乱，以中下肺野为著，且双侧中下肺野内中带可见沿肺纹理走行分布的多发囊状透亮影，呈蜂窝状改变。
左肺下野膈上区透过度增高，肺纹理减少，双侧膈肌光滑，肋膈角锐利。
心脏形态、大小及位置属正常范围。
第12节（5）肺脓肿第13节正位像左肺中野中外带可见大片密度增高影，其内密度不均，可见大小约4cm×4.5cm的空洞，空洞内壁光滑，壁较厚，其内有气液平面，侧位像病灶位于左肺下叶背段。
右肺纹理清晰。
双肺门影未见增大、增浓，双侧膈肌光滑，肋膈角锐利。
心脏形态、大小及位置在正常范围第14节（6）肺结核第15节A）原发综合征第16节右肺上野中外带可见片状实变影，边缘模糊，右肺门影增大，肺内实变影与增大的肺门之间可见索条影相连。
左肺纹理清晰，肺门影未见增大、增浓，双侧膈肌光滑，肋膈角锐利。
心脏形态、大小及位置在正常范围。
第17节B）血行播散型肺结核第18节双肺野内均匀、弥漫分布大小相似的粟粒状结节影。
双肺野透光度减低，呈磨玻璃状改变。
肺门影增大、增浓。
双侧膈肌光滑，肋膈角锐利。
心脏形态、大小及位置在正常范围。
第19节C）浸润型肺结核第20节D）结核性胸膜炎第21节右侧中下肺野呈一致性密度增高，上缘为外高内低的弧线状，右肺门及右心缘显示不清，右侧肋间隙增宽，纵隔向健侧略移位，右侧膈肌显示不清。
左肺未见异常。
左侧膈肌光滑，左肋膈角锐利。
心脏形态、大小及位置在正常范围。
第22节（7）原发性支气管肺癌第23节A）右肺上叶中央型肺癌第24节右肺门区可见一较大的肿块影，大小约5.0cm×6.0cm，肿块边缘呈分叶状。
右肺上叶支气管变窄。
右侧水平叶间胸膜增厚。
中上纵隔影增宽。
左肺未见异常。
双侧膈肌光滑，肋膈角锐利。
心脏形态、大小及位置在正常范围。
第25节B）右肺上叶周围型肺癌第26节右肺中野中外带可见一类圆形致密肿块影，大小约5.5cm×5.0cm，肿块边缘呈分叶状，有短细毛刺。
肿块内密度均匀，其内无空洞，周围无卫星病灶。
右肺门影不大。
左肺未见异常。
心脏形态、大小及位置在正常范围。
双侧膈肌光滑，肋膈角锐利。
第27节（8）肺转移瘤第28节双肺野内散在分布多发大小不等类圆形结节影，以中下肺野中外带为多，结节边缘清晰光滑，密度均匀，其内无空洞及钙化，大小约1cm×1.5cm～3cm×4cm 不等。
双肺门影不大，双侧膈肌光滑，肋膈角锐利。
心脏形态、大小及位置在正常范围。
第29节（9）气管、支气管异物第30节A）左主支气管可透X线异物第31节左侧胸廓饱满，左肺野透过度增高，吸气和呼气时无明显变化。
透视下纵隔摆动，即呼气时纵隔右移，吸气时纵隔恢复正常。
左侧膈肌低平，双侧膈肌光滑，肋膈角锐利。
心脏形态、大小未见异常表现。
第32节（10）肺水肿第33节A）肺泡性肺水肿第34节双肺野内以肺门为中心广泛分布斑片状实变影，尤以右肺下野为著，实变影密度较高，边缘模糊。
双肺门影增大、模糊。
心尖向左下移位。
双侧膈肌光滑，肋膈角锐利。
第35节B）间质性肺水肿第36节双肺上野纹理增粗，双肺中下野外带可见横行线状影与胸壁垂直，长2～3cm，即KerleyB线，肺门影未见增大、增浓。
心脏横径增大，心尖向左下移位。
双侧膈肌光滑，肋膈角锐利。
第37节2、纵隔第38节（1）胸腺瘤第39节中下纵隔内胸腺瘤正位像左侧中下纵隔内和侧位像前纵隔内，可见软组织影向左侧胸腔突出，密度均匀，未见钙化，边缘光滑呈分叶状，其后方可见被遮盖的肺纹理。
余肺纹理清晰，肺门影未见增大、增浓。
双侧膈肌光滑，肋膈角锐利。
第40节（2）恶性淋巴瘤第41节上中纵隔明显增宽，呈软组织密度，密度均匀，未见钙化，边缘清晰呈波浪状，气管受压变窄。
双肺内纹理清晰，肺门影未见增大、增浓。
双侧膈肌光滑，肋膈角锐利。
第42节3、胸膜第43节（1）气胸及液气胸第44节左侧胸腔上外侧部可见无纹理区，无纹理区内侧可见被压缩的肺边缘，左肺体积明显缩小，左侧肋膈角变钝。
左侧肋间隙增宽，纵隔略向右移。
右肺未见异常，右肋膈角锐利。
第45节（2）纵隔气肿第46节正位像左侧心缘旁可见条带状气体影，外缘见被推压向外移位的纵隔胸膜。
侧位像上见气体影位于纵隔胸膜前方，将纵隔胸膜向后推移。
双肺内纹理清晰，肺门影未见增大、增浓。
膈肌光滑，肋膈角锐利。
第47节4、膈肌（膈膨升）第48节右侧膈肌前部呈半球形向上膨凸，膈肌上方可见横行条带影，余双肺野纹理清晰，肺门影未见增大、增浓，双侧膈肌光滑，肋膈角锐利。
透视下膈肌运动减弱。
心脏形态、大小及位置在正常范围。
第49节第3节心脏第50节1、正常心脏第51节双肺野透光度正常，血管纹理清晰，肺内未见异常密度区。
膈肌光整，肋膈角锐利。
心脏及大血管影在正常范围，心脏各弓形态正常，心胸比值0.5。
第52节7、心包病变第53节（1）心包积液第54节两肺血正常，心影呈球形，高度增大，心脏各弓形态消失，上腔静脉扩张，心胸比值0.92。
左侧位像，心影普遍向前、向后扩大，左主支气管和食管受压向后移位。
双膈面光整，肋膈角锐利。
第55节（2）缩窄型心包炎第56节轻度肺淤血。
上腔静脉影增宽，心影呈中度增大，心脏正常弧度消失，左、右心缘平直，左心缘隐约可见不规则条带状钙化影，右胸下部胸膜肥厚。
侧位像，右心室前部和膈面，见不规则条带第57节状、斑片状及结节状钙化影。
余肺内未见异常密度区。
左膈光整，肋膈角锐利。
第58节（3）心包囊肿第59节两肺血少，心影“球形”增大，主动脉结小，肺动脉段饱满，心尖圆隆。
右二弓明显向右向上膨出。
侧位心前缘上段膨出。
心前间隙缩小。
另于右心膈角部有一半圆形阴影向外方凸出，边缘光滑，未见分叶及钙化征象。
侧位位于心影后下方。
余肺内未见异常密度区。
膈肌光整，肋膈角锐利。
9、骨肿瘤（3）骨巨细胞瘤左胫骨近侧骨端偏内侧膨胀性溶骨破坏区，横向膨胀生长为主，最大径与骨干垂直，病变与正常骨分界清楚，无硬化缘，其内可见典型皂泡状骨间隔，未见骨膜反应及软组织肿块。
（4）骨肉瘤左胫骨近侧干骺端见大片状象牙质样骨质增生硬化，形态不规则，其内夹杂斑片状溶骨破坏区，边界不清。
骨质破坏周围见境界清楚的梭形软组织肿块。
骨旁及软组织肿块可见放射骨针及云絮状高密度影(肿瘤骨)，并伴骨膜三角。
（6）骨转移瘤左尺骨近端可见大片溶骨性破坏，破坏区明显膨胀，与正常骨分界较清楚，无硬化缘，周边可见薄的残缺骨壳影，邻近软组织可见肿块形成，尺骨中下段及桡骨近端可见散在斑片状溶骨性破坏，边界清楚，无硬化缘。
第2章CT诊断报告书写技巧第1节颅脑1、正常颅脑CT平扫：脑实质内未见异常密度影，脑沟、脑池未见增宽或狭窄，脑室大小、形态，位置正常，中线结构居中。
增强：脑实质未见异常强化，脑沟、脑池、脑室内未见异常。
2、脑血管病（1）脑梗死A）缺血性梗死左侧额顶叶脑实质内可见类扇形低密度区，基底部贴近大脑表面，病灶边界清晰，邻近脑回肿胀、密度减低。
余脑实质及脑室、脑裂、脑沟均未见异常，中线结构居中。
增强扫描示左仅0额顶叶病变皮质及皮质下区脑回状强化，左侧大脑中动脉细小，余脑实质内未见异常强化灶。
B）出血性梗死右额顶叶可见扇形低密度灶，基底部贴近大脑表面，边界模糊，密度不均匀，病变内可见斑点状高密度灶，CT值为55-65HU；右基底节区密度不均匀，邻近脑回肿胀、密度减低，脑池及脑室系统未见异常，中线结构居中。
C）多发腔隙性脑梗死双基底节区可见多发斑点状低密度灶，边界欠清，病灶大小不一，直径<1cm。
侧脑室旁脑白质密度减低。
侧脑室略增宽，中线结构居中。
（2）脑出血A）急性高血压性脑出血右侧丘脑区可见团状高密度影，边界清晰，密度较均匀，CT值78～90HU，病灶周边可见环形低密度水肿带；出血破入双侧脑室内，右侧明显，右侧脑室体内呈高密度铸型，第三脑室内亦可见高密度积血影，右侧裂池受压变窄，中线结构略左侧移位。
B）动脉瘤破裂出血鞍上池区见大片类圆形高密度影，双侧脑室之间可见高密度影充填，CT值约62HU，边界较清，出血破人侧脑室内，脑室内出现高密度血液影，鞍上池、侧裂池、纵裂池及四叠体池内亦可见高密度影。
余脑实质密度未见异常。
中线结构居中。
C）脑血管畸形出血右枕叶可见多个点状高密度灶，部分于侧脑室后角后方融合成片，CT值约60HU，周围可见少量低密度水肿带环绕，相应右侧脑室后角及四叠体池稍受压，中线结构稍向左侧偏移。
（3）脑动脉瘤胼胝体体部大脑纵裂间可见直径约1．0cm圆形稍高密度动脉瘤灶，边界清晰，密度均匀。
余脑实质密度未见异常。
局部中线结构左侧移位。
增强：左侧前交通动脉起始部扩张，动脉瘤内腔呈卵圆形，明显强化。
（4）蛛网膜下腔出血双侧大脑脑沟、侧裂池内、镰旁见条状、羽毛状高密度影，CT值60HU左右，左额颞部颅板下见条状高密度灶，脑实质略内移；中线结构居中。
脑实质未见异常密度灶。
骨窗未见骨折改变。
3、脑肿瘤（1）脑膜瘤右侧额叶类圆形稍高密度病灶，边缘光滑清晰，密度较均匀，病变周围脑组织有片状低密度水肿区，可见脑白质塌陷征，同侧侧脑室受压变形，局部中线结构左侧偏移，骨窗可见病灶与额骨内板广基底相连，局部骨质增生硬化。
增强检查可见病变明显均匀一致强化，可见“脑膜尾征”。
（2）星形细胞瘤A）毛细胞星形细胞瘤右侧小脑半球近中线处类圆形低密度囊性占位病灶，边缘尚清晰，囊壁见等密度结节，囊液密度稍高于脑脊液密度，周围水肿不明显，第四脑室受压明显，幕上脑室梗阻性扩张，增强扫描示病灶后方近边缘处结节状、条状强化明显，低密度部分未见明显强化。