耳鼻喉常用诊疗操作规范法

I、额镜的使用法额镜的镜面是一个能聚光的凹面反光镜，焦距约25cm，中央有一小孔，镜体借一转动灵活的双球状关节联结于额带上。

戴额镜和对光是耳鼻喉科的一项最基本的操作。

【目的】将光线准确地反射、聚焦到耳、鼻、咽喉等部位以便于检查。

【操作方法及步骤】1.调节额镜：先调节双球状关节的松紧，使镜面既能灵活转动而又可置于任何位置上均不松滑下坠为度。

然后调节额带圈使适合检查者头围大小。

2.戴镜：将额镜戴在头部，将双球状关节拉直，镜面与额面平行，镜孔正对检查者平视时的左眼或右眼，远近适宜。

3.对光：先调整光源，使光源投射到额镜上，再调整额镜镜面，将光线反射、聚焦到要检查的部位，检查者的视线通过镜孔正好看到反射的焦点光，进行检查。

【注意事项】1.随时保持瞳孔、镜孔、反光焦点和检查部位成一直线，方能看清楚被照明了的检查部位。

2.养成“单眼视”的习惯（但另眼不闭），即只用带额镜一侧的眼睛进行观察。

“单眼视”不能形成立体像，难于判断深度，须勤加练习使之习惯。

3.在练习中保持姿势端正舒适，不要扭颈、弯腰、转身来迁就光源光线和反射光线，须仔细调整光源光线的投射方向和额镜镜面的反光角度，并前后调整受检者的头位，使反射的最亮点（即焦点光）准确照射到受检部位。

【考核标准】10分1.额镜调节：2分（各关节调节松紧适宜2分；关节调节稍紧或松以致不能灵活转动者1分；过紧或过松以致完全无法根据需要调节者0分）。

2.戴镜：2分（戴镜后瞳孔、镜孔、反光焦点和检查部位成一直线2分；镜孔与瞳孔有偏离者1分；瞳孔完全不能通过镜孔观察者0分）。

3.对光：4分（能将光线准确地聚焦到被检查的部位4分；光斑较大但尚能准确地照射到被检查的部位者3分；光斑过大以致被检查部位亮度不足者2分；光斑过大而又不能准确地照射到被检查的部位者1分；光线完全不能聚焦到被检查的部位者0分）。

4.姿势：2分（戴镜对光时姿势端正自然2分；姿势不正者1分；为迁就光线而过分扭曲身体者0分）。

II、前鼻镜检查法【目的】观察鼻腔各部分的结构，为鼻科基本的检查方法。

【相关解剖】鼻腔由鼻前庭和固有鼻腔构成，二者以鼻阈为界。

鼻前庭表面为皮肤，生有鼻毛，并富于皮脂腺和汗腺。

固有鼻腔表面为粘膜覆盖，有内、外、顶、底四壁，内侧壁为鼻中隔，其前下方是鼻出血的好发部位，称“易出血区”；外侧壁有上、中、下三个鼻甲及上、中、下三个鼻道，以中鼻甲游离缘水平为界，其上方鼻甲与鼻中隔之间的间隙称为嗅沟或嗅裂，其下方鼻甲与鼻中隔之间的不规则腔隙称为总鼻道。

【器械及药物】光源、额镜、前鼻镜、枪状镊、棉片、1%麻黄素、喷雾器。

【操作方法及步骤】1、戴额镜，对光。

2、握持前鼻镜：左手执前鼻镜，以拇指及食指捏住前鼻镜的关节（或拇指附于关节处，食指附于受检者鼻尖），前鼻镜之一柄贴于掌心，余三指握于另一柄上司前鼻镜的开闭。

右手扶持受检者的下颌部或头顶以调整其头位。

3、放入前鼻镜：将前鼻镜的两叶合拢，与鼻腔底平行伸入鼻前庭，切勿超过鼻阈，以免引起疼痛。

然后将前鼻镜的两叶轻轻上下张开，抬起鼻翼，扩大鼻前庭。

4、第一位置观察：使受检者头位稍低，观察鼻腔底、下鼻甲、下鼻道、鼻中隔前下部分及总鼻道的下段。

在下鼻甲萎缩者，可直接看到鼻咽部。

5、第二位置观察：瞩受检者头部逐渐后仰到30°，观察鼻中隔的中段以及中鼻甲、中鼻道和嗅裂的一部分。

6、第三位置观察：使受检者头部逐渐后仰至约60°，观察鼻中隔的上部、中鼻甲前端、鼻丘、嗅裂、中鼻道的前下部以及鼻顶。

图1 鼻镜的使用法（1）正确的持法（2）错误的持法（3）鼻腔的检查7、撤出前鼻镜：观察完毕后，将两叶微张开，轻轻撤出前鼻镜。

【注意事项】1. 前鼻镜伸入鼻前庭的深度切勿超过鼻阈，以免引起疼痛或损伤鼻中隔粘膜引起出血。

2. 撤出前鼻镜时切勿将两叶合拢，以免夹住鼻毛引起疼痛。

3. 检查过程中可视需要将受检者的头部左右转动，以便能详细检查鼻腔内壁和外壁。

4. 如下鼻甲肿大妨碍检查，可用1%麻黄素棉片贴附于下鼻甲内侧面3~5分钟，或以1%麻黄素喷雾鼻腔1~2次，以收缩鼻粘膜，便于观察。

【考核标准】10分1.额镜对光：1分（操作规范并能熟练对光1分；动作正确但不够熟练0.5分；光线不能聚焦到鼻孔内0分）2.握持前鼻镜姿势：1分（姿势正确1分；姿势不正确0分）3.前鼻镜深入鼻前庭深度：1分（深度适宜1分；放置过浅以致暴露不满意者0.5分；超过鼻阈引起疼痛者0分）4.前鼻镜两叶张开的方向：1分（上下张开1分；左右张开0分）5.三个位置观察：5分（1）第一位置观察：1.5分（能正确描述观察所见1.5分；能正确描述部分观察所见0.5~1分；基本不能描述或描述错误者0分）（2）第二位置观察：1.5分（能正确描述观察所见1.5分；能正确描述部分观察所见0.5~1分；基本不能描述或描述错误者0分）（3）第三位置观察：2分（能正确描述观察所见2分；能正确描述部分观察所见0.5~1.5分；基本不能描述或描述错误者0分）1.撤镜动作：1分（自然撤出1分；夹住鼻毛者0分）III、后鼻镜检查法（间接鼻咽镜检查法）【目的】观察鼻腔后段、后鼻孔及鼻咽部的结构。

【相关解剖】鼻咽部前方为鼻中隔的后缘及后鼻孔，两侧壁有咽鼓管咽口（约在下鼻甲后端后方约1cm 处），咽口后上方有一隆起，称咽鼓管圆枕，圆枕后上方有一凹陷区，称咽隐窝，是鼻咽癌的好发部位。

鼻咽顶部与后壁交界处有淋巴组织团块，称腺样体。

【器械及药物】光源、额镜、间接鼻咽镜、压舌板、酒精灯（或类似的加温设备）、喷雾器、1%丁卡因。

【操作方法及步骤】1.戴额镜，对光。

2.瞩受检者正坐，头微前倾，张口，用鼻呼吸。

3.检查者左手持压舌板，压下舌前2/3，右手持加温而不烫的间接鼻咽镜（或称后鼻孔镜），镜面向上，由张口之一角送入，置于软腭与咽后壁之间。

4.第一位置观察：镜面向上向前，观察软腭背面、鼻中隔后缘、后鼻孔、三个鼻甲及鼻道的后段。

5.第二位置观察：将镜面移向左右，观察咽鼓管咽口、咽隐窝、咽鼓管圆枕等结构。

图2 间接鼻咽镜检查法及所见鼻咽部象6.第三位置观察：将镜面移向水平，观察鼻咽顶部及腺样体。

【注意事项】1.检查前须将间接鼻咽镜加温，以防镜面起雾，影响观察，其温度以接近体温为宜，置入口腔前须以手背试其温度，以防烫伤。

2.瞩受检者用鼻自然呼吸，避免用口呼吸，以免软腭上抬而影响观察。

3.检查时压舌板不宜超过舌前2/3，镜体应避免触及受检者咽后壁或舌根，以免引起恶心而影响检查。

4.若咽反射过于敏感以致检查不能合作者，可先用1%丁卡因表面麻醉，待数分钟后再检查。

【考核标准】10分1. 额镜对光：1分（操作规范并能熟练对光1分；动作正确但不够熟练0.5分；光线不能聚焦到口咽部0分）2. 间接鼻咽镜加温：1分（能正确加温1分；无加温或加温后未用手背试其温度者0分）3. 压舌板的使用：1分（压舌板放置位置正确1分；压舌板放置过深或过浅以致不能配合检查者0分）4. 间接鼻咽镜放置位置：1分（间接鼻咽镜能正确地置于软腭与咽后壁之间者1分；间接鼻咽镜反复触及舌根或咽后壁造成恶心以致无法完成检查者0分）5. 第一位置观察：2分（能正确描述观察所见2分；能正确描述部分观察所见0.5~1.5分；基本不能描述或描述错误者0分）6. 第二位置观察：2分（能正确描述观察所见2分；能正确描述部分观察所见0.5~1.5分；基本不能描述或描述错误者0分）7. 第三位置观察：2分（能正确描述观察所见2分；能正确描述部分观察所见0.5~1.5分；基本不能描述或描述错误者0分）IV、口咽部检查法【目的】观察口咽部的结构。

【相关解剖】口咽位于鼻咽以下、舌骨延线水平以上，前方经咽峡与口腔相通，咽峡由悬雍垂、软腭游离缘、前后腭弓、舌背所围成，前、后腭弓之间为扁桃体窝，腭扁桃体位于其中。

每侧腭咽弓的后方有纵行条状淋巴组织，称咽侧索。

咽后壁粘膜下有散在的淋巴滤泡。

【器械】光源、额镜、压舌板。

【操作方法及步骤】1. 戴额镜，对光。

2. 瞩受检者正坐，头微前倾，张口。

检查者手持压舌板，压下舌前2/3处，使舌背低下。

3. 观察咽部粘膜变化，注意有无充血、肿胀、隆起、干燥、脓痂、溃疡、假膜或异物等。

4. 观察两侧扁桃体的形态、大小、隐窝情况及腭舌弓、腭咽弓的变化。

扁桃体的大小分三度：在腭咽弓以内为Ⅰ度，超出腭咽弓为Ⅱ度，接近或达到口咽部中线为Ⅲ度。

5. 观察两咽侧索有无红肿。

6. 观察咽后壁形态，注意有无淋巴滤泡增生。

【注意事项】1. 压舌板不宜超过舌前2/3处，以免引起恶心而影响观察。

2. 咽部粘膜色泽可与硬腭粘膜进行对比，以判断有无充血。

3. 检查时切勿在受检者由于恶心的一瞬间迅速“完成”，因为该情况下的咽部粘膜色泽、前后腭弓的位置、扁桃体的大小都不代表真正的情况。

【考核标准】10分1. 额镜对光：2分（操作规范并能熟练对光2分；动作正确但不够熟练1分；光线不能聚焦到口咽部0分）。

2. 压舌板使用正确：2分（压舌板放置位置正确2分；压舌板放置过浅以致不能完全暴露口咽各部分者1分；压舌板放置过深以致造成恶心无法完成检查者0分）。

3. 对咽部粘膜情况的观察：2分（描述正确2分；部分正确1分；描述错误0分）。

4. 对扁桃体的观察：2分（描述正确2分；部分正确1分；描述错误0分）。

5 对咽侧索及咽后壁的观察：2分（描述正确2分；部分正确1分；描述错误0分）。

V|、间接喉镜检查法【目的】观察喉咽部及喉腔的结构。

【相关解剖】喉咽（也称下咽）位于舌骨延线水平以下，前方通喉腔，下端在环状软骨下缘平面连接食管。

在会厌前方，舌会厌外侧襞和舌会厌正中襞之间，左右各有一会厌谷，两侧杓会厌襞的外下方有梨状窝，两侧梨状窝之间、环状软骨板之后方为环后隙。

喉腔以声带为界分为声门上区、声门区和声门下区三个部分：声门上区位于声带上缘以上，其前壁为会厌，两侧壁为杓会厌襞（又称披裂），后壁为环状软骨，其中室带以上部分称喉前庭，室带与声带之间的部分称喉室；声门区位于两声带之间；声门下区位于声带下缘以下至环状软骨下缘以上。

【器械及药物】光源、额镜、间接喉镜、酒精灯（或类似的加温设备）、纱块、喷雾器、1%丁卡因。

【操作方法及步骤】1. 戴额镜，对光。

2. 瞩受检者正坐，头稍后仰，张口，将舌伸出，平静呼吸。

3. 检查者用纱块包裹舌前1/3部，以左手拇指（在上方）和中指（在下方）捏住舌前部并拉向前下方，食指推开上唇抵住上列牙齿，以求固定。

4. 右手持加温而不烫的间接喉镜由受检者左侧口角伸入咽部，镜面朝向前下方，镜背紧贴悬雍垂前面，将软腭推向上方，观察镜中影像。

5. 观察喉咽部：调整镜面角度和位置以观察舌根、舌扁桃体、会厌谷、会厌舌面及游离缘、喉咽后壁、喉咽侧壁、梨状窝等结构。

6. 观察喉腔：瞩受检者发“衣”声，使会厌上举，观察会厌喉面、杓会厌襞（披裂）、杓间区、室带、声带及其闭合情况；瞩受检者深吸气，使声带充分外展，观察声门下区。