耳鼻喉常用诊疗操作规范法

I、额镜的使用法

额镜的镜面是一个能聚光的凹面反光镜，焦距约25cm，中央有一小孔，镜体借一转动灵活的双球状关节联结于额带上。戴额镜和对光是耳鼻喉科的一项最基本的操作。

【目的】

将光线准确地反射、聚焦到耳、鼻、咽喉等部位以便于检查。

【操作方法及步骤】

1.调节额镜：先调节双球状关节的松紧，使镜面既能灵活转动而又可置于任何位置上均不松滑下坠为度。然后调节额带圈使适合检查者头围大小。

2.戴镜：将额镜戴在头部，将双球状关节拉直，镜面与额面平行，镜孔正对检查者平视时的左眼或右眼，远近适宜。

3.对光：先调整光源，使光源投射到额镜上，再调整额镜镜面，将光线反射、聚焦到要检查的部位，检查者的视线通过镜孔正好看到反射的焦点光，进行检查。

【注意事项】

1.随时保持瞳孔、镜孔、反光焦点和检查部位成一直线，方能看清楚被照明了的检查部位。

2.养成“单眼视”的习惯（但另眼不闭），即只用带额镜一侧的眼睛进行观察。“单眼视”不能形成立体像，难于判断深度，须勤加练习使之习惯。

3.在练习中保持姿势端正舒适，不要扭颈、弯腰、转身来迁就光源光线和反射光线，须仔细调整光源光线的投射方向和额镜镜面的反光角度，并前后调整受检者的头位，使反射的最亮点（即焦点光）准确照射到受检部位。

【考核标准】10分

1.额镜调节：2分（各关节调节松紧适宜2分；关节调节稍紧或松以致不能灵活转动者1分；过紧或过松以致完全无法根据需要调节者0分）。

2.戴镜：2分（戴镜后瞳孔、镜孔、反光焦点和检查部位成一直线2分；镜孔与瞳孔有偏离者1分；瞳孔完全不能通过镜孔观察者0分）。

3.对光：4分（能将光线准确地聚焦到被检查的部位4分；光斑较大但尚能准确地照射到被检查的部位者3分；光斑过大以致被检查部位亮度不足者2分；光斑过大而又不能准确地照射到被检查的部位者1分；光线完全不能聚焦到被检查的部位者0分）。

4.姿势：2分（戴镜对光时姿势端正自然2分；姿势不正者1分；为迁就光线而过分扭曲身体者0分）。

II、前鼻镜检查法

【目的】

观察鼻腔各部分的结构，为鼻科基本的检查方法。

【相关解剖】

鼻腔由鼻前庭和固有鼻腔构成，二者以鼻阈为界。鼻前庭表面为皮肤，生有鼻毛，并富于皮脂腺和汗腺。固有鼻腔表面为粘膜覆盖，有内、外、顶、底四壁，内侧壁为鼻中隔，其前下方是鼻出血的好发部位，称“易出血区”；外侧壁有上、中、下三个鼻甲及上、中、下三个鼻道，以中鼻甲游离缘水平为界，其上方鼻甲与鼻中隔之间的间隙称为嗅沟或嗅裂，其下方鼻甲与鼻中隔之间的不规则腔隙称为总鼻道。

【器械及药物】

光源、额镜、前鼻镜、枪状镊、棉片、1%麻黄素、喷雾器。

【操作方法及步骤】

1、戴额镜，对光。

2、握持前鼻镜：左手执前鼻镜，以拇指及食指捏住前鼻镜的关节（或拇指附于关节处，食指附于受检者鼻尖），前鼻镜之一柄贴于掌心，余三指握于另一柄上司前鼻镜的开闭。右手扶持受检者的下颌部或头顶以调整其头位。

3、放入前鼻镜：将前鼻镜的两叶合拢，与鼻腔底平行伸入鼻前庭，切勿超过鼻阈，以免引起疼痛。然后将前鼻镜的两叶轻轻上下张开，抬起鼻翼，扩大鼻前庭。

4、第一位置观察：使受检者头位稍低，观察鼻腔底、下鼻甲、下鼻道、鼻中隔前下部分及总鼻道的下段。在下鼻甲萎缩者，可直接看到鼻咽部。

5、第二位置观察：瞩受检者头部逐渐后仰到30°，观察鼻中隔的中段以及中鼻甲、中鼻道和嗅裂的一部分。

6、第三位置观察：使受检者头部逐渐后仰至约60°，观察鼻中隔的上部、中鼻甲前端、鼻丘、嗅裂、中鼻道的前下部以及鼻顶。

图1 鼻镜的使用法

（1）正确的持法（2）错误的持法（3）鼻腔的检查

7、撤出前鼻镜：观察完毕后，将两叶微张开，轻轻撤出前鼻镜。

【注意事项】

1. 前鼻镜伸入鼻前庭的深度切勿超过鼻阈，以免引起疼痛或损伤鼻中隔粘膜引起出血。

2. 撤出前鼻镜时切勿将两叶合拢，以免夹住鼻毛引起疼痛。

3. 检查过程中可视需要将受检者的头部左右转动，以便能详细检查鼻腔内壁和外壁。

4. 如下鼻甲肿大妨碍检查，可用1%麻黄素棉片贴附于下鼻甲内侧面3~5分钟，或以1%麻黄素喷雾鼻腔1~2次，以收缩鼻粘膜，便于观察。

【考核标准】10分

1.额镜对光：1分（操作规范并能熟练对光1分；动作正确但不够熟练0.5分；光线不能聚焦到鼻孔内0分）

2.握持前鼻镜姿势：1分（姿势正确1分；姿势不正确0分）

3.前鼻镜深入鼻前庭深度：1分（深度适宜1分；放置过浅以致暴露不满意者0.5分；超过鼻阈引起疼痛者0分）

4.前鼻镜两叶张开的方向：1分（上下张开1分；左右张开0分）

5.三个位置观察：5分

（1）第一位置观察：1.5分（能正确描述观察所见1.5分；能正确描述部分观察所见0.5~1分；基本不能描述或描述错误者0分）

（2）第二位置观察：1.5分（能正确描述观察所见1.5分；能正确描述部分观察所见0.5~1分；基本不能描述或描述错误者0分）

（3）第三位置观察：2分（能正确描述观察所见2分；能正确描述部分观察所见0.5~1.5分；基本不能描述或描述错误者0分）

1.撤镜动作：1分（自然撤出1分；夹住鼻毛者0分）

III、后鼻镜检查法（间接鼻咽镜检查法）

【目的】

观察鼻腔后段、后鼻孔及鼻咽部的结构。

【相关解剖】

鼻咽部前方为鼻中隔的后缘及后鼻孔，两侧壁有咽鼓管咽口（约在下鼻甲后端后方约1cm 处），咽口后上方有一隆起，称咽鼓管圆枕，圆枕后上方有一凹陷区，称咽隐窝，是鼻咽癌的好发部位。鼻咽顶部与后壁交界处有淋巴组织团块，称腺样体。

【器械及药物】

光源、额镜、间接鼻咽镜、压舌板、酒精灯（或类似的加温设备）、喷雾器、1%丁卡因。

【操作方法及步骤】

1.戴额镜，对光。

2.瞩受检者正坐，头微前倾，张口，

用鼻呼吸。

3.检查者左手持压舌板，压下舌前

2/3，右手持加温而不烫的间接鼻咽镜

（或称后鼻孔镜），镜面向上，由张口之一角送入，置于软腭与咽后壁之间。

4.第一位置观察：镜面向上向前，观察软腭背面、

鼻中隔后缘、后鼻孔、三个鼻甲及鼻道的后段。

5.第二位置观察：将镜面移向左右，观察咽鼓管咽

口、咽隐窝、咽鼓管圆枕等结构。

图2 间接鼻咽镜检查法及所见鼻咽部象

6.第三位置观察：将镜面移向水平，观察鼻咽顶部

及腺样体。

【注意事项】

1.检查前须将间接鼻咽镜加温，以防镜面起雾，影响观察，其温度以接近体温为宜，置入口腔前须以手背试其温度，以防烫伤。

2.瞩受检者用鼻自然呼吸，避免用口呼吸，以免软腭上抬而影响观察。

3.检查时压舌板不宜超过舌前2/3，镜体应避免触及受检者咽后壁或舌根，以免引起恶心而影响检查。

4.若咽反射过于敏感以致检查不能合作者，可先用1%丁卡因表面麻醉，待数分钟后再检查。

【考核标准】10分

1. 额镜对光：1分（操作规范并能熟练对光1分；动作正确但不够熟练0.5分；光线不