慢性病健康档案范例

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□□□□□ - - □□□□□编号□□□□□□ - 疾病：高血压□糖尿病□重性精神病□老年人□

居民健康档案

姓名：

现住址：

户籍地址：

联系电话：

乡镇（街道）名称：

村（居）委会名称：建档单位：

建档人：

责任医生：

建档日期：日月年.

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2

附件

个人基本信息表

编号□□ - □□□□□姓名：出生未说明的性 0 9 2 女未知的性别 1 □□□□□□

□□□别男性别日期

工作单位身份证号

联系人

本人电话联系人姓名

电话 1汉族 2 1 户籍 2 非户籍少数民族民□

常住类型族□ / □ 4 AB 阴性：1否 2 2B型3O

□是 3 型 5 不详 /RH

1 A 型血型不详型1

2 小学

3

4 高中/技校/中专

5

6 不详□大学专科及以上初中文化程度文盲及半文盲

国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人 2 专业技1 办事人员和有关人员 3 术人员5 农、林、牧、渔、水利业生产商业、服务业人4 6 人员业生产、运输设备操作人员职

8

军人7□不便分类的其他从业人员员及有关人员

1 3 未说明的婚姻状况 5 已婚离婚丧偶 4 婚姻状况□未婚 2

新型农村合作医 3 1 2 医疗费用疗城镇职工基本医疗保险城镇居民基本医疗保险

□/□/□商业医疗保 4 6 7 8 5 全自费贫困救助支付方式险其他全公费

其5

1 □□

2 青霉素

3

4 链霉素他 // □/□有：药

物过敏史磺胺无无糖尿 5 1 4 恶性肿瘤高血压

3 6 2 冠心病病慢性阻塞性肺疾病

其他法定传染病脑卒中 8 重性精神疾9 结核病

7 12 11 10 肝炎病其他疾病确诊时 /

月 / 月□间年□确诊时间年月年既□确诊时

间确诊时 / / 月月往□确诊时间年年□间

月□确诊时间年

无 1 2 有：名称2 1 / 名称术□手史时间

时间

无 1 2 2 名称有：名称 1 / 伤□外时间

时间

无 1 2 有：原因2 1 / 原因血输□时间时

间

□/ 母亲□/□□/□/□/ /□//□/□□/□□父

亲 /□/□□/□/ //□/□□/ □□/□□/□女子兄

弟姐妹家族史无 4 3 1 6 脑卒中 5 2 冠心病7 慢性阻塞性肺疾病高血压糖尿病恶性肿瘤 8 9 10 12 先天畸形肝炎 11 重性精神疾病结核病其他

1 2 无遗传病史□有：疾病名称

视力残无残疾 2

3 1 5

4 言语残疾听力残疾疾肢体残疾

残疾情况6 8 □/ □/ □/智力残疾 7 □/□/ □精神残疾其他残疾

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填表说明 1．本表用于居民首次建立健康档案时填写。如果居民的个人信息有所变动，可在原条目处修改，并注明修改时间。 2．性别：按照国标分为未知的性别、男、女

及未说明的性别。

3．出生日期：根据居民身份证的出生日期，按照年（ 4 位）、月（ 2 位）、日（ 2 位）顺序填写，如 19490101。

4．工作单位：应填写目前所在工作单位的全称。离退休者

填写最后工作单位的全称；下岗待业或无工作经历者须具体注明。 5．联系人姓名：填写与建档对象关系紧密的亲友

姓名。 6．民族：少数民族应填写全称，如彝族、回族等。7．血型：在前一个“□”内填写与 ABO血型对应编号的数字；在后一个“□”内填写是否为“ RH阴性”对应编号的

数字。

8．文化程度：指截至建档时间，本人接受国内外教育所取

得的最高学历或现有水平所相当的学历。

9．药物过敏史：表中药物过敏主要列出青霉素、磺胺或者

链霉素过敏，如有其他药物过敏，请在其他栏中写明名称，可以多选。 10．既往史：包括疾病史、手术史、外伤史和输血史。（ 1）疾病填写现在和过去曾经患过的某种疾病，包括建档时还未治愈的慢性病或某些反复发作的疾病，并写明确诊时间，如有恶性肿瘤，请写明具体的部位或疾病名称。对于经医疗单位明确诊断的疾病都应以一级及以上医院的正式诊断为依据，有病史卡的以卡上的疾病名称

为准，没有病史卡的应有证据证明是经过医院明确诊断的。可以多选。（ 2）手术填写曾经接受过的手术治疗。如

有，应填写具体手术名称和手术时间。（ 3）外伤填写曾经发生的后果比较严重的外伤经历。如有，应填写具体外伤名称和发生时间。（ 4）输血填写曾经接受过的输血。如有，应填写具体输血原因和发生时间。

11．家族史：指直系亲属（父亲、母亲、兄弟姐妹、子女）中是否患过所列出的具有遗传性或遗传倾向的疾病或症状。有则选择具体疾病名称对应编号的数字，没有列出的请

在”上写明。可以多选。“

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用法转因原诊机构及科别

姓名：随访日期随访方式无症状1头痛头晕症2 恶心呕3眼吐状 4

花耳鸣 5呼吸困难心悸胸闷6 鼻衄出血不7 止8

四肢发麻 9下肢水肿

mmHg）血压（ kg) 体重（体体质指数征率心

他其日吸烟量（支）日饮酒量（两）生

活

动运

方

式摄盐情况指天）（克/ 导

心理调整遵医行为辅助检查 *

服药依从性药物不良反应此次随访分类药物名称 1

用法药物名称 2

用用法药情药物名称 3

况用法其他药物专业资料整理．

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／／／／／／／／次 / 分钟 / 周 / 分钟次/ 周分钟/次次/ 次 / 周次周分钟/次附件 3 高血压患者随访服务记录表次分钟/ 次 / 周次次分钟/次次/ 周分钟/次/ 周次分钟 / 性别：年龄：联系电话：编号□□ - □□□□□ / 周月年／／／／日 1良好一般 1良