北京市养老服务需求评估表2016年版(v.1.2)

(2) 子女补贴
(3) 亲友资助 2. 经济来源
(4) 低保费
(5) 残疾补助
(6) 其他来源
(6) 与其他亲属同住 (7) 与保姆同住 (8) 住养老机构 (9) 其他
(1) 良好
(2) 不佳
(3) 很糟糕
同住配偶
3.
(4) 独立照护配偶
健康状况
(5) 子女帮助照护配偶
(6) 需要外部帮助
(7) 无配偶同住
养 膳食制备
□每天 □工作日 □周末 □每周 □一次性 □需要时 □其他
膳 送餐
□每天 □工作日 □周末 □每周 □一次性 □需要时 □其他
食 进食服务(二次加工/喂食)
□每天 □工作日 □周末 □每周 □一次性 □需要时 □其他
生理指标监测及健康干预提示 □每天 □工作日 □周末 □每周 □一次性 □需要时 □其他
填表日期（如与封面日期重复可免填）：
--
1. 姓 名
（曾用名）
2. 身份证号
3. 医保卡号
4. 残疾军人证
5. 残疾人证
（二）个人信息
1. 性 别 （1）男 （2）女
2. 出生日期
-
-
3. 民 族
(1) 未婚 (2) 已婚 5. 婚姻状况 (3) 丧偶 (4) 分居
(5) 离婚 (6) 不详
7. 籍 贯
1. 如进行需求调查，只填写第一部分；如进行能力评估，则填写第一、第二共两 部分。
2. 调查编号由12位编码组成，其中区、街道（乡镇）、居（村）委会编号各两位， 其余六位为顺序号。区编码全市统一编排，其他编码各区逐级编排。
3. 项目名称以信息系统内的名称为准，纸质表可由评估机构统一规定做简单标记。 4. 反映经济能力的信息如有低保或政府补贴选项的，应与相关凭据的信息一致。 5. 文字带单下划线的栏目为选填项目，其余为必填项目。 6. 带＊号选项，如痴呆和精神疾病选项，应以病历或其他证据为依据。 7. 联系电话可在固定电话号码和移动电话号码中选填一个。 8. 凡需以文字描述的信息，请填写在指定的横线上。以可选项方式提交的信息， 请在相应选项旁的空白框内打“√”或在空白框内填写所选项编号。 9. 对符合免评估条件的老年人，可在专业评估机构确认证据后，直接确定评估结 果。 10. 服务需求调查应根据被评估对象能力缺失项目和程度、家庭照护能力以及被 评估对象的需要，引导被评估对象提出需求。 11. 服务方案由评估机构根据评估结果拟订，并由老年人或其代理人确认。
理 服药监测/提示
压疮护理(翻身/清洁/用药)
□每天 □工作日 □周末 □每周 □一次性 □需要时 □其他 □每天 □工作日 □周末 □每周 □一次性 □需要时 □其他 □每天 □工作日 □周末 □每周 □一次性 □需要时 □其他 □每天 □工作日 □周末 □每周 □一次性 □需要时 □其他 □每天 □工作日 □周末 □每周 □一次性 □需要时 □其他
北京市养老服务需求评估表
除非特别提示,本表提供的情况为老人填表日前一周内实际情况
□ 本人承诺所提供的信息真实、准确。 □ 本人同意使用本评估表中的名字、地址、电话等信息用于通知等事项。 □ 本人同意使用在评估及相关活动中所拍摄的图片和影像。
申请人（一）身份信息
5. 居住环境 (4) 厨房炉灶处于危险工作状态，无冰箱/无法正常工作，鼠害虫害侵扰
(5) 冷热水水温控制困难/无法正常使用
(6) 老年人进出家门或房间困难，包括台阶、门栏或楼房无电梯梯
(7) 无
(1)城镇职工基本医疗保险
（1）害怕家人或照顾者
(2)城镇居民基本医疗保险
（2）异常恶劣的卫生条件
(3)新型农村合作医疗
4. 宗教信仰 (1) 有，
教 (2) 无
(1) 未受过正式教育 6. 文化程度 (3) 高中/技校/中专
(5) 本科及以上
(2) 初小 (4) 大专 (6) 不详
8. 使用语言
（1）普通话 （2）地方语言
9. 户籍地址
北京市
区
街道（乡镇）
社区居（村）委会
10. 居住地址
市
区
街道（乡镇）
社区居（村）委会
（3）不明原因的损伤、骨折或烧伤
(4)贫困救助 6. 医疗支付
(5)商业医疗保险
(6)全公费
（4）被疏于照顾或被虐待 7. 其他状况
（5）物理约束（例如，肢体约束、
使用床栏或在坐下时使用约束带）
(7)全自费 (8)其他
（6）无
（五）已确诊的疾病
被评估人自述无下列疾病 □
（1） 肺结核 1. 传染疾病
10. 居住地址
市
区
9. 与老人关系 (1)配偶 (2)子女 (3)亲属 (4)非亲属
街道（乡镇）
社区居（村）委会
11. 住宅电话
12. 移动电话
13. 邮政编码
14. 电子邮箱
（四）目前生活状况
(1) 独自居住（独居） (2) 与配偶同住（空巢） 1. 居住情况 (3) 与父母同住（纯老年家庭） (4) 与子女同住 (5) 与配偶及子女同住 (1) 退休金/养老金
11. 住宅电话
12. 移动电话
13. 邮政编码
（三）监护人信息
1. 监护人姓名
14. 电子邮箱 2. 与老人关系 (1)配偶 (2)子女 (3)亲属 (4)非亲属
3. 居住地址 4. 住宅电话 6. 邮政编码
市
区
街道（乡镇） 5. 移动电话 7. 电子邮箱
社区居（村）委会
紧急联系人信息
8. 联系人姓名
膳食提供
社 区 日
个人修饰 服药管理
间 康复训练
照 衣物洗涤
料 心理疏导
社交娱乐
□每天 □工作日 □周末 □每周 □一次性 □需要时 □其他 □每天 □工作日 □周末 □每周 □一次性 □需要时 □其他 □每天 □工作日 □周末 □每周 □一次性 □需要时 □其他 □每天 □工作日 □周末 □每周 □一次性 □需要时 □其他 □每天 □工作日 □周末 □每周 □一次性 □需要时 □其他 □每天 □工作日 □周末 □每周 □一次性 □需要时 □其他 □每天 □工作日 □周末 □每周 □一次性 □需要时 □其他
医 定期进行健康体检和能力评估 □每天 □工作日 □周末 □每周 □一次性 □需要时 □其他
疗
卫 定期检查/装填处方药服药盒 □每天 □工作日 □周末 □每周 □一次性 □需要时 □其他
生 中西医康复训练/护理
□每天 □工作日 □周末 □每周 □一次性 □需要时 □其他
定期陪同就医/领取处方药
□每天 □工作日 □周末 □每周 □一次性 □需要时 □其他
饮食限制
3.
（4） 消化性溃疡
性疾病
（5） 严重营养不良
（6） 便秘
（7） 甲状腺疾病
（1） 白内障 （2） 青光眼 （3） 压疮 4. 其他疾病 （4） 皮肤瘙痒 （5） 多发性疱疹 （6） 严重过敏哮喘 （7） 其他
（六）家庭主要照护者信息
1. 姓 名
2. 年 龄
3. 性 别 (1)男 (2)女
娱 心理咨询 活 不良情绪预防及干预 动 出行规划及交通协助
□每天 □工作日 □周末 □每周 □一次性 □需要时 □其他 □每天 □工作日 □周末 □每周 □一次性 □需要时 □其他 □每天 □工作日 □周末 □每周 □一次性 □需要时 □其他
采购日常生活用品/食品
家 政 家庭清洁卫生/消毒 服 床上用品及大件物品洗涤 务 洗涤整理个人衣物
独立生活辅助用品定制
□每天 □工作日 □周末 □每周 □一次性 □需要时 □其他 □每天 □工作日 □周末 □每周 □一次性 □需要时 □其他 □每天 □工作日 □周末 □每周 □一次性 □需要时 □其他 □每天 □工作日 □周末 □每周 □一次性 □需要时 □其他 □每天 □工作日 □周末 □每周 □一次性 □需要时 □其他
家庭照护者技能/心理支持
□每天 □工作日 □周末 □每周 □一次性 □需要时 □其他
家庭照护者短期休整服务
□每天 □工作日 □周末 □每周 □一次性 □需要时 □其他
家庭照护服务协调
□每天 □工作日 □周末 □每周 □一次性 □需要时 □其他
紧 安装安全防护设施 急 定期家庭安全访视 救 家庭居住环境适应性改造 援 远程安全监护
（2） 病毒性肝炎
（1） 冠心病 （2） 高血压 （3） 脑卒中 （4） 肺癌晚期 （5） 肝癌晚期 风险高危 （6） 认知障碍/痴呆＊ 2. 疾病 （7） 精神疾病＊ （8） 帕金森病 （9） 颈、腰椎病 （10）股骨颈骨折 （11）退行性骨关节病 （12）骨质疏松
（1） 糖尿病
（2） 肾病后期
（3） 尿毒症
(3) 未改变-看护需求不变
（八）信息采集初步结果
2. 1.
（1）城市特困人员
（2）农村五保户
困 （3）低保家庭
难 类
（4）低收入家庭
型 （5）计划生育特殊困难家庭
（6）非困难老人评估
3. 初评建议
（1）待补充相关证据
（2）持续跟进
（3）继续进行能力评估
（九）居家照护管理员信息
1. 姓 名
（1）重度认知障碍/痴呆＊ （2）昏迷＊
心 生活技能指导 理 关怀访视/情感支援
□每天 □工作日 □周末 □每周 □一次性 □需要时 □其他 □每天 □工作日 □周末 □每周 □一次性 □需要时 □其他
及 社交/生活陪伴 文 家庭文化活动及娱乐规划
□每天 □工作日 □周末 □每周 □一次性 □需要时 □其他 □每天 □工作日 □周末 □每周 □一次性 □需要时 □其他
筛 （3）其他 查 信 息
（4）困难老人不参加评估，原因 （5）入户直接确定能力等级并确认需求 （6）其他