7、重症颅脑损伤加强护理

（七）应激性溃疡的观察
重症颅脑损伤后急性消化道出血的发 生率是很高的。治疗以预防为主，早期 预防给予络赛克和胃黏膜保护剂。
确诊后应及时禁食，留置胃管，胃肠 减压，并给予输血等治疗。
（八）其他合并伤的观察
血尿 血性痰 四肢骨折 腹腔内脏破裂
（九）脑疝的观察
脑疝是颅内压增高引起一种综合症
1、小脑幕切迹疝
睁眼反应
睁眼并不能完全反应神经功能，植物状态的患者也会睁开眼睛
自动睁眼的昏迷患者 –
眼睑水肿、面部骨折无法睁眼
眼睑闭合：意识障碍？ 睡眠？
睡眠醒转后睁眼的患者？
4= 能睁眼或在睁眼状态、可眼球追踪或遵 嘱眨眼（至少3次） 3= 能睁眼但不能眼球追踪 2= 闭眼状态但能在大声呼喊后睁眼 1= 闭眼状态但疼痛刺激能睁眼 0= 疼痛刺激后仍闭眼
3 重度残疾 清醒，残疾，日常生活需要照料
2 植物生存 仅有最小反应（偶尔能睁眼）
1 死亡
死亡
格拉斯哥评分
评分值： 15
8
3
轻度:14~15分（或短暂意识丧失）
中度:9~13分（意识丧失≥5min）
严重：5～8分
危重:3~4分
颅脑损伤患者水肿期
在伤后6h～3天（急性应激期） 4～7天（水肿高峰期） 10～14天（水肿消退期） 15～20天（恢复期）
肢体屈曲（去皮质）３ 肢体过伸（去大脑）２ 无反应 １
儿童（＜4岁）GCS评分： 运动和睁眼评判标准与成人同 语言：5－微笑，注视物体，互动
4－哭闹，但可以安慰，不正确的互动 3－对安慰异常反应，呻吟 2－无法安慰 1－无语言反应
评分 等级
描述
5 恢复良好 恢复正常生活 尽管有轻度缺陷
4 轻度残疾 残疾但可独立生活，能在保护下工作
维持Paco2在3.3~4Kpa(25~30mmHg)
（五）颅内压监护
脑室内监护或硬膜外监护
读取数值时应排除 翻身 拍背 咳嗽 吸痰
颅内压监测
20世纪60年代国外已将颅内压监 测应用于临床
我国20世纪80年代初开始应用
颅内压监测的原理
ICP
传感器 （探头）
信号处理 装置
数据记录 和输出
调零
信号放大
1. 原发伤重，伤后深昏迷，有去大脑强 直或伴有其他部位的脏器损伤或休克。
2. 已有晚期脑疝，包括双瞳散大，生命 体征严重紊乱或呼吸已近停止。
3. 也有根据GCS评分法将伤后评分3－8分， 伤后昏迷在6h以上，或在伤后24h以内，意识 恶化再次昏迷6h以上的病人，归为重度颅脑 损伤，其中3－5分者为特重型。
高颅压可采取以下方法处理
抬高床头15—30度 应用脱水剂 预防癫痫 二便通畅 控制液体进入体内 激素治疗
……..
躁动不安的常见表现
脑水肿 颅内血肿一引起颅内高压
颅外因素 ① 呼吸道不通畅引起的缺氧
② 尿潴留引起的膀胱过度充盈 ③ 尿管刺激的排尿感觉 ④ 大便干结引起的排便感觉 ⑤ 呕吐物大小便浸渍了衣被
2. 20.大声呼唤,摇晃身体后睁眼 3. 30.给予疼痛刺激,大声呼唤可睁眼,能遵从
握右手等简单指令完成动作
日本昏迷量表(JCS)
Ⅲ.刺激也不清醒状态
1. 100.对疼痛刺激有推拒动作反应 2. 200.对疼痛刺激手足,颜面有轻微动反应 3. 300.对疼痛刺激无反应
（二）生命体征的观察
脑缺氧
高颅压三主症
重度颅脑损伤时，脑组织因有较重 的缺血缺氧，病人意识迟钝，出现
喷射性呕吐，头痛,视神经乳头水 肿(复视,失明)，甚至昏迷等症状,
警惕病情继续发展。
注意
颅脑手术的病人清醒后再次出现意识障 碍，要考虑是否颅内出血。
观察意识通常可通过简单的对话，呼唤 姓名，定时定向力的测定来判断。
注意
对不合作的病人可通过测试睫 毛反射、角膜放射、压眶放射 等刺激病人，看病人有否呻吟 、吞咽放射、咳嗽放射的出现 来判断意识障碍的程度。
(QH)
近30年～的实质性进展
死亡率从50%下降到－30% 神经功能的恢复也明显改善
颅脑创伤
轻度颅脑创伤（TBI）
一过性的功能改变？
将导致病人长期的认 知障碍、抑郁以及痴 呆。
TBI的特征
对头面部的直接打击
或身体其他暴力冲击 传导到头部引起
神经影像学检查通常 未见异常
（运动）脑震荡后该做什么？
ICP监测的临床应用价值
早期报警，早期诊断，早期处理 指导治疗：准确了解颅内压变化，合理 应用降颅压措施，减少治疗的盲目性 预测预后： ICP的高低与患者预后密切 相关,有助于对疾病预后估计 帮助诊断有无脑死亡
2、高渗葡萄糖 3、类固醇激素
(稳定血脑屏障\谨慎)
4、利尿剂的利用
（三）冬眠低温的护理
将体温控制在肛温32℃-35℃
轻度低温：33-35℃ 中度低温：28-32℃：无严重并发症 深度低温：17-27℃：临床不使用 超深低温：12-16℃
降温措施
冷敷降温 温水降温 头戴冰帽 静脉低温输液疗法 冰毯降温
进一步处理
病史采集 体格检查 细致评估 影像学评估（明确颅内诊断） 入院前的GCS评分是预测预后很好的指标 神经外科评价与干预 气管插管的问题
急救医疗处理
气道与通气 是否气管插管： 液体复苏： 脑的靶向治疗：过度通气，甘露醇、
镇静药、肌松药 、测血糖 转运决策
急性期处理原则
ATLS
GCS
…..
您观察到了什么？
脑血流量？ 脑缺氧？ 脑疝早期？
（一）意识观察
传统的方法 新的昏迷评分法(GCS)
GCS 评分
睁眼反应(E) 言语反应(V)
运动反应(M)
正常睁眼４ 呼唤睁眼３ 刺痛睁眼２
回答正确 ５
遵嘱活动 ６
回答错误但连贯４ 疼痛定位 ５
含混不清 ３
肢体回缩 ４
无反应 １
唯有声叹 ２ 无反应 １
1. 昏迷在12h以上，意识障碍逐渐 加重或出现昏迷。
2. 有明显神经系统阳性体征。
3. 体温，呼吸，脉搏，血压有明显 改变。
三、病 因
（一）直接暴力
（二）间接暴力
四、分 类
（一）开放性 （二）闭合性
五、 护理评估
（一）评估脑损伤原因 （二）格拉斯哥昏迷评分表 （三）评估气道阻塞及氧饱和度情况
发生部位 受压组织 意识改变 瞳孔改变 呼吸停止
脑疝的鉴别
小脑幕切迹疝
枕骨大孔疝
天幕裂孔
枕骨大孔
中脑动眼神经
延髓
发生较早
发生较晚
发生较早
发生较晚
发生较晚
发生较早
脑疝的急救
快速输入强力脱水剂 留置导尿了解脱水效果 氧气吸入 保持呼吸道通畅 紧急做术前特殊检查和手术准备 准备脑室穿刺用具（经眶穿刺）
亚低温的护理
定次监测体温的变化 保持降温毯的平整 温度感应器应紧贴患者 加强皮肤护理 定时翻身 观察降温效果 并发症观察（心律失常， 冻伤或压疮，肝肾功能衰 竭）
皮肤护理
卧床较久 大小便失禁 感觉运动障碍 营养不良
眼部护理
搬运翻身时注意 饮食护理
（四）过度通气
是控制颅内压最有效的方法之一 避免一过性脑血流减少而破坏脑灌注
对跨学科的理解 提高专业水平
脑损伤
颅内压
颅内压的正常值
意识的观察 讨论的重点 高颅压的对症处理
燥动的护理 脑疝的抢救配合
冬眠低温
脑疝
颅脑损伤的 概况
致死10万人 致残100万人
颅脑损伤治疗原则
急性期
• 解除呼吸道梗阻 • 及早清创 • 紧急开颅清除颅内血肿
•ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ支持治疗
稳定期 • 预防并发症
动态观察的意义
深昏迷出现吞咽反射 清醒病人突然遗尿
躁动病人突然安静
日本昏迷量表(JCS)
Ⅰ.清醒状态
1.基本清醒,但对现在的情况不能准确描述 2.对时间.地点.人物的认知力下降 3.不能说出自己的姓名.出生年月日
日本昏迷量表(JCS)
Ⅱ.刺激后清醒(停止刺激就昏睡)
1. 10.小声呼唤可睁眼,能按指令完成握右手 等动作,能用语言表达,但错误较多
颅内压定义
颅内三种内容物，脑组织、脑脊液、 血液，三者的体积与颅腔容积相适应， 使颅内保持一定的压力，称为颅内压 (intracranial pressure ，ICP)。
颅内压正常值
颅腔各个部分有不同的压力，通常以侧卧位 时脑脊液压力为代表
成人 0.7~2.0kPa（5~15mmHg） 儿童 0.5~1.0kPa（3.5~7.5mmHg ）
新兴的独立学科 神经监护领域的发展
气道颅内压监护 脑灌注压的监护 血压监测 脑血流量的变化 控制血糖 营养 药物 康复治疗更是恢复过程中重要环节 “延续”反馈对重新评估的判断和治疗 宝贵
（一）气 道 的 护 理
保持呼吸道通畅
卧位
避免呼吸道梗阻
翻身拍背,口腔护理
（二）脱水药物的应用
1、20%的甘露醇（经验性用药？)
• 可能遗留精神障碍，神经功能缺损 恢复期 • 可采用体疗，理疗，中医中药等治疗
颅脑创伤的临床抢救.治疗环节
创伤现场急救、转运、 医院抢救、护理、 手术方式、脑保护药物、 神经康复、影响治疗效果
转入符合下列条件的医院
重症监护能力 全天候CT检查 神经外科专科 全天候手术室
得益于多方因素
1. 安全带和安全气囊的应用 2. 急救团队的日趋专业化 3. 监护设施的改良 4. 更早期的CT检查 5. 迅速有效的颅内血肿清除 6. 创伤中心的普及 7. 神经重症护理和神经康复的开展 8. 循证医学研究 9. 规范化指南
脑疝早期
左胼周动脉 左侧中央动脉 左侧楔叶前动脉
右胼缘动脉
脑疝晚期
后颅窝血肿
……
右侧枕动脉 右侧椎动脉
右颈内动脉
（三）高颅压动态观察
正常颅内压成人为70—200mmH2O, 儿童为50—100mmH2O
早期发现脑疝征兆
高颅压状态
为脉缓而洪大，呼吸深而 慢，血压升高(收缩压增高明显) 应于警惕。
为脉快而弱，呼吸缓慢， 血压下降。
在条件较好的医院，还配有血气分析仪、 脑电图机、床旁X线机、血液透析器、血尿 常规分析仪、血液生化分析仪等
NICU的存在
使需要临床监护的 病人可以得到加强 护理
需要训练有素的专业员
工队伍有效部署及利用 他们所掌握的先进技术 来提供监护
NICU护士应有的能力
了解神经损伤方面的病理和生理变化 神经影像学的知识 全面的检查和多次的评估 判断力 积累的智慧
语言反应
询问：
你是谁？….. “案底”是知道的…..
细微的混淆可能是神经功能退化的最早预兆
一侧额叶脑挫裂伤范围广泛则引起 对侧上下肢运动障碍。
脑干损伤出现交叉性瘫痪。
偏瘫
Glasgow评分，测评的是脑整体功能，不 是单独肢体功能。
按最好的肢体反应评分。
（六）脑室外引流的护理及观察
1、 通畅。 2、 高度 3、 引流过程中，管道的无菌。 4、 记录色、量（不超过500ML）。 5、 观察（脑脊液性状，病情转归）。 6、 拔管及拔管后的观察。
纠预预营手考 复神收系进尽预预
正 凝 血 功 能 异 常
防 癫 痫
DVT
防
养 支 持
术 清 除 血 肿
ICP
虑 监 测
12
改 善 至 分 以 上
CT
查
经 外 科 会 诊
ICU
治 如
统 进 行 神 经 系 统 的
行 毒 理 学 与 乙 醇 的
CT
早 进 行
防 低 血 压
防 低 氧 血 症
措 施
检筛
查查
⑥ 卧姿不适 ⑦ 肢体受压 ⑧ 冷热痛痒 ⑨ 饥饿
躁动不安的护理措施
七、急 救 护 理
危重症护理质量监控体系建立
质量标准 基本设施 人员资质
工作流程
质量标准
培训规划
风险控制
神经监护领域个体化观念转变
传统的心肺功能救治 预防性过度通气已不再被推荐应用 类固醇激素已不再推荐使用 脑肿胀的主要预防从脱水→维持正常血管 容量 。。。
离开现场寻求医疗评估 注意体征： 1.头痛加重 2.嗜睡明显或不能唤醒 3.不能辨认人或地点 4.反复呕吐 5.站立不稳、言语吞吐 6.手臂和腿不自主抽动 7.行为异常或非常激越状态
重度颅脑外伤
颅脑损伤在平时或战时为一种常见的 外伤。它的发生率仅次于四肢骨折，而死 亡率却居首位。重度颅脑外伤是指有广泛 颅骨骨折，广泛脑挫裂伤及脑干损伤或颅 内血肿。
（四）评估消化道出血 黑便、咖啡色呕吐物 （五）病人的身心反映 费用. 家庭支持系统 （六）延续护理
六、 病情观察和护理
一、病情观察
我们观察到哪一部分?
表面现象
常规病情观察 动态专科观察
ICU的设备
必须配有床边监护仪、中心监护仪、多功 能呼吸治疗机、麻醉机、心电图机、除颤 仪、起搏器、输液泵、微量注射器、气管 插管及气管切开所需急救器材。
病人需求示意图
（四）瞳孔观察
瞳孔
大小、对称 对光反应 （灵敏、迟钝、消失）
临床上当颅内压增高时，出现病侧瞳 孔先小后扩大，对光反应迟钝或消失 提示脑疝。
桥脑出血，原发性脑干损伤可出现针 尖样瞳孔.
瞳孔变化有重要临床意义
友情提示
如在观察中发现两侧瞳孔出现 不等大，常提示病情发生了变 化。要及时通知医生处理。