养老院老年人健康档案
编号□□□□□□-□□□-□□□-□□□□□
老年人健康档案
（模板）
县（市、区）乡（镇）村居民组
姓名：
户籍地址：
联系电话：
责任医生：
建档单位：
建档人：
建档时间：年月日
个人基本信息表
姓名：编号□□□-□□□□□
性别0未知的性别 1男 2女 9未说明的性别□出生
日期
□□□□□□□□
身份证号工作单位
本人电话联系人姓名联系人电话
常住类型1户籍 2非户籍□民族1汉族 2少数民族□血型 1 A型 2 B型 3 O型 4 AB型 5不详 / RH阴性：1否 2是 3不详□/□文化程度1文盲及半文盲 2小学 3初中 4高中/技校/中专 5大学专科及以上 6不详□
职业1国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人 2专业技术人员 3办事人员和有关人员4商业、服务业人员 5 农、林、牧、渔、水利业生产人员 6生产、运输设备操作人员及有关人员 7军人 8不便分类的其他从业人员□
婚姻状况1未婚 2 已婚 3丧偶 4离婚 5未说明的婚姻状况□
医疗费用支付方式1城镇职工基本医疗保险 2城镇居民基本医疗保险 3新型农村合作医疗
4贫困救助 5商业医疗保险 6全公费 7全自费 8其他
□/□/□
药物过敏史1无有：2青霉素 3磺胺 4链霉素 5其他□/□/□/□暴露史1无有：2化学品 3毒物 4射线□/□/□
既往史疾病
1无 2高血压 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病6恶性肿瘤
7脑卒中 8重性精神疾病9结核病 10肝炎 11其他法定传染病 12职业病
13其他
□确诊时间年月/ □确诊时间年月/ □确诊时间年月□确诊时间年月/ □确诊时间年月/ □确诊时间年月手术1无 2有：名称1 时间/ 名称2 时间□外伤1无 2有：名称1 时间/ 名称2 时间□输血1无 2有：原因1 时间/ 原因2 时间□
家族史
父亲□/□/□/□/□/□母亲□/□/□/□/□/□兄弟姐妹□/□/□/□/□/□子女□/□/□/□/□/□
1无 2高血压 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病 6恶性肿瘤 7脑卒中8重性精神疾病 9结核病 10肝炎 11先天畸形 12其他
遗传病史1无 2有：疾病名称□
残疾情况1无残疾 2 视力残疾 3听力残疾 4言语残疾 5 肢体残疾
6智力残疾 7精神残疾 8其他残疾□/□/□/□/□/□
生活环境* 厨房排风设施1无 2油烟机 3换气扇 4烟囱□燃料类型1液化气 2煤 3天然气 4沼气 5柴火 6其他□饮水1自来水 2经净化过滤的水 3井水 4河湖水 5塘水 6其他□厕所1卫生厕所 2一格或二格粪池式 3马桶 4露天粪坑 5简易棚厕□禽畜栏1单设 2室内 3室外□
健康体检表
姓名：编号□□□-□□□□□体检日期年月日责任医生
内容检查项目
症状1无症状 2头痛 3头晕 4心悸 5胸闷 6胸痛 7慢性咳嗽 8咳痰 9呼吸困难 10多饮
11多尿 12体重下降 13乏力 14关节肿痛15视力模糊16手脚麻木17尿急18尿痛
19便秘 20腹泻21恶心呕吐22眼花 23耳鸣 24乳房胀痛 25其他
□/□/□/□/□/□/□/□/□/□
一般状况
体温℃脉率次/分钟呼吸频率次/分钟血压
左侧/ mmHg
右侧/ mmHg 身高cm 体重kg 腰围cm
体质指数
（BMI）
Kg/m2 老年人健康状态
自我评估*
1满意 2基本满意 3说不清楚 4不太满意 5不满意□老年人生活自
理能力自我评估
1 可自理（0～3分） 2轻度依赖（4～8分）
3 中度依赖（9～18分)
4 不能自理（≥19分）
□老年人
认知功能*
1粗筛阴性
2粗筛阳性，简易智力状态检查，总分
□老年人
情感状态*
1粗筛阴性
2粗筛阳性，老年人抑郁评分检查，总分
□
生活方式
体育锻炼
锻炼频率1每天 2每周一次以上 3偶尔 4不锻炼□
每次锻炼时间分钟坚持锻炼时间年
锻炼方式
饮食习惯1荤素均衡 2荤食为主 3素食为主 4嗜盐 5嗜油 6嗜糖□/□/□吸烟情况
吸烟状况1从不吸烟2已戒烟 3吸烟□
日吸烟量平均支
开始吸烟年龄岁戒烟年龄岁饮酒情况
饮酒频率1从不 2偶尔 3经常 4每天□
日饮酒量平均两
是否戒酒1未戒酒 2已戒酒，戒酒年龄：岁□
开始饮酒年龄岁近一年内是否曾醉酒 1是 2否□
饮酒种类1白酒2啤酒3红酒 4黄酒５其他□/□/□/□
职业病危害因素
接触史
1无 2有（工种从业时间年）
毒物种类粉尘防护措施1无 2有
放射物质防护措施1无 2有
物理因素防护措施1无 2有
化学物质防护措施1无 2有
其他防护措施1无 2有
□
□
□
□
□
脏器功能
口腔
口唇 1红润 2苍白 3发绀 4皲裂 5疱疹
齿列 1正常 2缺齿 3龋齿 4义齿(假牙)
咽部 1无充血 2充血 3淋巴滤泡增生
□
□
□视力左眼右眼（矫正视力：左眼右眼）听力1听见 2听不清或无法听见□运动功能1可顺利完成 2无法独立完成其中任何一个动作□
查体
眼底* 1正常 2异常□皮肤
1正常 2 潮红 3苍白 4 发绀 5黄染 6色素沉着 7其
他
□巩膜1正常 2 黄染 3充血 4其他□淋巴结1未触及 2锁骨上 3腋窝 4其他□肺
桶状胸：1否2是□
呼吸音：1正常 2异常□
罗音：1无 2干罗音 3湿罗音 4其他□心脏心率次/分钟心律：1齐 2不齐 3绝对不齐
杂音：1无 2有
□
□腹部压痛：1无 2有
包块：1无 2有
肝大：1无 2有
脾大：1无 2有
移动性浊音：1无 2有
□
□
□
□
□下肢水肿1无 2单侧 3双侧不对称 4双侧对称□足背动脉搏动1未触及2触及双侧对称3触及左侧弱或消失4触及右侧弱或消失□肛门指诊*1未及异常 2 触痛 3包块 4前列腺异常 5其他□乳腺* 1未见异常 2乳房切除 3异常泌乳4乳腺包块 5其他□/□/□/□
妇科*
外阴1未见异常 2异常□阴道1未见异常 2异常□宫颈1未见异常 2异常□宫体1未见异常 2异常□附件1未见异常 2异常□其他*
血常规*
血红蛋白__________g/L 白细胞_______×109/L 血小板______×109/L
其他____________________________________
尿常规*
尿蛋白_________尿糖_________尿酮体__________尿潜血___________
其他____________________________________
空腹血糖*_________________mmol/L或___________________mg/dL
心电图*1正常 2异常□
辅助检查尿微量白蛋白*_______________________________________mg/dL
大便潜血* 1阴性 2阳性□糖化血红蛋白*%
乙型肝炎
表面抗原*
1阴性 2阳性□肝功能*
血清谷丙转氨酶U/L 血清谷草转氨酶U/L
白蛋白g/L 总胆红素μmol/L
结合胆红素μmol/L 肾功能*
血清肌酐μmol/L 血尿素氮mmol/L
血钾浓度mmol/L 血钠浓度mmol/L 血脂*
总胆固醇mmol/L 甘油三酯mmol/L
血清低密度脂蛋白胆固醇mmol/L
血清高密度脂蛋白胆固醇mmol/L
胸部X线片* 1正常 2异常□
B 超* 1正常 2异常□宫颈涂片* 1正常 2异常□其他*
中医体质辨
识*平和质1是 2基本是□气虚质1是 2倾向是□阳虚质1是 2倾向是□阴虚质1是 2倾向是□痰湿质1是 2倾向是□湿热质1是 2倾向是□血瘀质1是 2倾向是□气郁质1是 2倾向是□特秉质1是 2倾向是□
现存主要健康问题
脑血管疾病
1未发现 2缺血性卒中 3脑出血 4蛛网膜下腔出血 5短暂性脑缺血发作
6其他□/□/□/□/□肾脏疾病
1未发现 2糖尿病肾病 3肾功能衰竭 4急性肾炎 5慢性肾炎
6其他□/□/□/□/□心脏疾病
1未发现 2心肌梗死 3心绞痛 4冠状动脉血运重建 5充血性心力衰竭
6 心前区疼痛 7其他□/□/□/□/□血管疾病1未发现 2夹层动脉瘤 3动脉闭塞性疾病 4其他□/□/□眼部疾病
1未发现 2视网膜出血或渗出 3视乳头水肿 4白内障
5其他
□/□/□神经系统疾病1未发现 2有□其他系统疾病1未发现 2有□
住院治疗情住院史入/出院日期原因医疗机构名称病案号
况/
/
家庭病床史建/撤床日期原因医疗机构名称病案号/
/
主要用药情况
药物名称用法用量用药时间
服药依从性
1规律2间断3不服药1
2
3
4
5
6
非免疫规划预防接
种史
名称接种日期接种机构1
2
3
健康评价1体检无异常□2有异常
异常1
异常2
异常3
异常4
健康指导1纳入慢性病患者健康管理
2建议复查
3建议转诊
□/□/□/□
危险因素控制：□/□/□/□/□/□
1戒烟 2健康饮酒 3饮食 4锻炼
5减体重（目标）
6建议接种疫苗
7其他
老年人生活自理能力评估表
该表为自评表，根据下表中5个方面进行评估，将各方面判断评分汇总后，0～3分者为可自理； 4～8分者为轻度依赖；9～18分者为中度依赖； 19分者为不能自理。
评估事项内容与评分
程度等级
可自理轻度依赖中度依赖不能自理判断评分
（1）进餐：使用餐具将饭菜
送入口、咀嚼、吞咽等活动独立完成—需要协助，如
切碎、搅拌食
物等
完全需要帮
助
评分0 0 3 5
（2）梳洗：梳头、洗脸、刷
牙、剃须洗澡等活动
独立完成
能独立地洗
头、梳头、洗
脸、刷牙、剃
须等；洗澡需
要协助
在协助下和适
当的时间内，
能完成部分梳
洗活动
完全需要帮
助
评分0 1 3 7
（3）穿衣：穿衣裤、袜子、
鞋子等活动独立完成—需要协助，在
适当的时间内
完成部分穿衣
完全需要帮
助
评分0 0 3 5
（4）如厕：小便、大便等活动及自控
不需协
助，可自
控
偶尔失禁，但
基本上能如
厕或使用便
具
经常失禁，在
很多提示和协
助下尚能如厕
或使用便具
完全失禁，
完全需要帮
助
评分0 1 5 10
（5）活动：站立、室内行走、
上下楼梯、户外活动
独立完成
所有活动
借助较小的
外力或辅助
装置能完成
站立、行走、
上下楼梯等
借助较大的外
力才能完成站
立、行走，不
能上下楼梯
卧床不起，
活动完全需
要帮助
评分0 1 5 10
总评分医生签名
服务对象签名
养老院医疗服务协议书
医疗服务协议书 甲方：*****社区卫生服务中心 乙方：*****养老院 为了提高养老服务质量，积极促进医养结合的新型养老模式发展，实现五保老人“老有所养、老有所医”。甲、乙双方本着平等、尊重和自愿的原则，为在院老人集中签订如下协议： 一、甲方职责和义务 （一）为在院老人建立居民健康档案，并及时更新、维护。 （二）根据需要提供健康知识教育；免费发放健康教育资料。 （三）提供健康管理服务队，包括生活方式和健康状况评估、体格检查、辅助检查、和健康指导。 （四）免费提供健康咨询、家庭药箱指导、转诊咨询指导。 （五）提供基本医疗卫生服务，根据合理要求提供预约服务。 （六）每年提供一次免费健康体检，体检项目含检验、心电图等。 二、乙方职责和义务 （一）乙方自愿聘请甲方以家庭医生为代表的团队为乙方的家庭医生服务团队，并提供家庭医生团队服务，成为甲方的服务对象，配合甲方工作，服从甲方健康管理。享受《芜湖市家庭医生团队签约服务项目包》的服务优惠政策。 （二）乙方负责统计和及时更新在院老人信息，并及时通知甲方。 （三）乙方及其家庭成员需尊重和配合家庭医生及相关医务人员
提供的医疗卫生服务，将自己的身体健康状况和变化或外院就医情况等，及时告知家庭医生，保证沟通通畅，并完善相关健康档案信息。 （四）乙方原则上只能和甲方签约。 三、乙方对甲方服务不满意，可请街道办或社会事业局协商解决，也可申请重新选择家庭医生服务团队。 四、根据国家有关法律法规，甲方必须保护乙方及在院老人个人隐私。 五、本协议自签订之日起生效，有效期1年；期满后如需解约，乙方需通知甲方，协议终止；期满后双方如无异议且符合协议规定的，协议自动续约。 六、本协议壹式叁份，甲、乙双方各执壹份，报**街道办备案壹份。 甲方签字（盖章）：乙方签字（盖章） 日期年月日日期年月日
养老院健康档案
档案编号：房床号： 健康档案 姓名性别年龄 住址 联系人联系方式 入院日期
病历记录 姓名性别出生年月年龄曾任职务籍贯病历号体检号 住址电话联系人 入院日期记录时间陈述者记录者 既往病史 平素身体状况:良好一般较差极差 曾患疾病 1.高血压糖尿病哮喘肺炎癌证 2.肝炎肺结核伤寒溃疡肾脏疾病脑血管疾病 心血管疾病消化道疾病血液系统疾病精神病 3.其他: 手术史名称时间 外伤史时间部位性质 精神创伤史过敏史 其他: 住院检查结果: 住院诊断: 曾经服药物: 目 前 所 患 疾 病 入院诊断: 入院前检查结果: 目前主要不适1.咽痛慢性咳嗽咳痰咯血哮喘呼吸困难胸痛 2.心悸活动后气促咯血晕厥下肢水肿心前区痛 3.食欲减退反酸嗳气恶心呕吐腹胀腹痛便秘 腹泻呕血黑便便血黄疸 4.腰痛尿频尿急尿痛排尿困难血尿夜尿多尿 少尿面部水肿 5.乏力头昏眼花牙龈出血皮下出血骨痛鼻衄 6.食欲亢进食欲减退多汗畏寒多饮多尿 双手震颤性格改变显著肥胖 消瘦多毛毛发脱落色素沉着性功能改变闭经 7.游走性关节痛关节痛关节红肿关节变形肌肉痛 肌肉萎缩 头昏头痛眩晕晕厥记忆力减退视力障碍失眠意识 障碍颤动抽搐瘫痪感觉异常 加重或缓解方式: 生活习惯运动(规律不规律时间: ) 睡眠(规律小时/日) 失眠: ( 经常偶尔) 入睡困难夜间烦躁 饮食规律不规律(普食软食半流质流质) 饮水规律多: 少: 二便:小便(正常夜尿多次/夜数量) 大便(正常次/日便秘日/次) 嗜好: 吸烟饮酒喝茶 其他: 敏感易激因素: 特殊习惯：
体格检查 项目 日期 检查次数 初次检查第二次检查第三次检查第四次检查 生命体征T: P: R: Bp: T: P: R: Bp: T: P: R: Bp: T: P: R: Bp: 体重 营养 皮肤 淋巴腺 头颅 外眼 巩膜 结膜 瞳孔 晶状体 视力 耳 鼻 唇 口腔 舌 牙/牙龈 咽 喉 扁桃体 外耳 听力 颈部 气管 甲状腺 颈静脉 肝颈静脉回流征 胸廓 乳房 肺部
养老院老年人健康档案
编号□□□□□□-□□□-□□□-□□□□□ 老年人健康档案 （模板） 县（市、区）乡（镇）村居民组 姓名： 户籍地址： 联系电话： 责任医生： 建档单位： 建档人： 建档时间：年月日
个人基本信息表 姓名：编号□□□-□□□□□ 性别0未知的性别1男2女9未说明的性别□出生 日期 □□□□□□□□ 身份证号工作单位 本人电话联系人姓名联系人电话 常住类型1户籍2非户籍□民族1汉族2少数民族□血型 1 A型 2 B型 3 O型 4 AB型5不详/ RH阴性：1否2是3不详□/□文化程度1文盲及半文盲2小学3初中4高中/技校/中专5大学专科及以上6不详□ 职业1国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人2专业技术人员3办事人员和有关人员4商业、服务业人员 5 农、林、牧、渔、水利业生产人员6生产、运输设备操作人员及有关人员7军人8不便分类的其他从业人员□ 婚姻状况1未婚 2 已婚3丧偶4离婚5未说明的婚姻状况□ 医疗费用支付方式1城镇职工基本医疗保险2城镇居民基本医疗保险3新型农村合作医疗 4贫困救助5商业医疗保险6全公费7全自费8其他 □/□/□ 药物过敏史1无有：2青霉素3磺胺4链霉素5其他□/□/□/□暴露史1无有：2化学品3毒物4射线□/□/□ 既往史疾病 1无2高血压3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病6恶性肿瘤 7脑卒中8重性精神疾病9结核病10肝炎11其他法定传染病12职业病 13其他 □确诊时间年月/ □确诊时间年月/ □确诊时间年月 □确诊时间年月/ □确诊时间年月/ □确诊时间年月 手术1无2有：名称1 时间 / 名称2 时间□外伤1无2有：名称1 时间 / 名称2 时间□输血1无2有：原因1 时间 / 原因2 时间□ 家族史 父亲□/□/□/□/□/□母亲□/□/□/□/□/□ 兄弟姐妹□/□/□/□/□/□子女□/□/□/□/□/□ 1无2高血压3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病6恶性肿瘤7脑卒中8重性精神疾病9结核病10肝炎11先天畸形12其他 遗传病史1无2有：疾病名称□ 残疾情况1无残疾2 视力残疾3听力残疾4言语残疾5 肢体残疾 6智力残疾7精神残疾8其他残疾□/□/□/□/□/□ 生活环境* 厨房排风设施1无2油烟机3换气扇4烟囱 □燃料类型1液化气2煤3天然气4沼气5柴火6其他 □饮水1自来水2经净化过滤的水3井水4河湖水5塘水6其他 □厕所1卫生厕所2一格或二格粪池式3马桶4露天粪坑5简易棚厕 □禽畜栏1单设2室内3室外 □
养老院老人入住健康档案.pdf
养老健康档案首页 姓名：性别：出生年月： 老婚姻：民族：籍贯：省市 人文化程度：主要职业：身份证号： 基监护人: 与老人关系：地址： 本工作单位：联系电话： 资其他联系方式： 料提供人提供情况(属实)与老人关系（可靠）签字：医疗付费方式：□医保□自费□外地医保□其他 入院方介绍：□入住须知□入住协议□探视制度 住入住时间：年月日时分房间号：档案号： 情进入房间方式：□无需拐杖自己步行步态：□平稳□蹒跚□踉跄 况□自己使拐杖步行□别人扶行□坐轮椅□担架抬入□背或抱入 目前 疾病 诊断 传染病史：□无□有。相关精神病史：□无□有。病史个人生活史：吸烟□无□有支/日嗜酒：□无□有两/日过敏史：□无□有药物食物表现其他 生命体征：T ℃ P 次/分R 次/分BP mmHg 一般发育：□正常□异常营养：□良好□一般□较差□很差 情况自理能力：□生活可以自理□需要部分协助□完全依赖 体位：□自动体位□被动体位□强迫体位 意识面容：□慢性面容□急性面容表情：□痛苦□焦虑□恐惧□安静意识状态：□清醒□意识模糊□昏睡□昏迷查体：□合作□不合作 语言 语言表达：□清楚□含糊□不流利□语言困难□失语
营饮食情况：□正常□少量□流食□半流食□鼻饲体重：kg 养口腔黏膜：□完整□溃疡□缺牙□假牙□完全无咀嚼能力 代皮肤情况：□完整□红肿□皮疹□其他： 谢压疮情况：部位范围cm 伤口：部位范围cm 排排尿情况：□正常□尿失禁□尿频□膀胱造瘘□留置尿管导尿管更换日期 泄 排便情况：□次数次/日□1次/日□失禁□便秘□腹泻□造瘘 睡眠睡眠情况：□白日睡眠小时□夜间睡眠小时辅助睡眠：□无□有□药物 与活 四肢活动：□自如□无力□偏瘫□全瘫□骨折部位 动 骨折时间愈合程度 监护人 1、老人病情加重或突发病通知家属转院治疗□ 意见 1、亲爱的老人及家属：老人入住我机构，对此我们表示热烈的欢迎与 亲切的问候，并尽心的为老人提供力所能及的服务，尽可能免除老人 和家属的后顾之忧。但是，随着年龄的增长，老人的机体机能必将进 倾 行性减退，出现各种疾病，此为不可逆转的客观规律。 2、老人身患多种疾病，在我院养老期间，随时可能出现病情急剧变化， 情 甚至危及生命，限于医务条件有限，既无法安全防范其发生，也无法告 安全杜绝其不良后果。 知 3、我机构系养老机构，老人在此养老期间从医疗角度视同在家，受 医疗条件及医保制度限制，老人如在我机构发生病危病重需要抢救， 我们将尽快通知家属。家属应立即采取措施转院处理。如家属拒绝转 院或在转院之前（急救车到达之前）产生的医疗风险由家属承担。 建议护理级别： □一级护理□二级护理□三级护理□四级护理□五级护理 建档或评估人：评估日期、时间： 老人或监护人： 3
智慧养老院
养老院智能化管理系统采用了Zigbee、传感网络、云计算、医疗物联网、移动互联网等先进技术和理念，以养老院实际管理和服务需求为出发点，建立了一套成熟完善的智能化管理系统。系统涵盖了养老院日常基本信息管理、老人安全监护、老人健康监护、老人外出看护、以及便捷的关怀服务等一系列功能模块。确保养老院工作人员能够实时准确的监测和管理老人的生活起居和健康状况，在出现特殊的情况的时候能最快的响应，从而为老人的生命安全与健康舒适的生活提供保障。从老人、护理人员到养老院的管理人员此解决方案为广泛的应用提供了强有力的支持。从真正意义上实现养老院管理智能化，步入“智能管理，品质养老”的全新阶段。 养老院智能化管理系统采用国际领先的ZigBee无线通信技术，可实现对老年人实时，全方位的看护，并能有效整合现有看护资源，可从根本上解决传统的老人看护系统存在的诸多问题。本系统主要功能特性包括： （1）灵活的模块化设计：系统采用SOA架构，采用模块化设计，用户可以自由组合的功能模块，可根据养老院的具体业务范围和工作流程进行定制、重组和改造。 （2）全范围无缝监测：每个老人随身佩戴多功能监测腕表，无论室内还是室外均可实时监测老人的活动位置。系统信号覆盖全面，无死角。 （3）系统及时响应：当老人在遇到紧急情况需要救助时，可随时用腕表进行呼救。响应时间小于3秒。 （4）智能分析：可对老人的行为活动进行智能分析，对可能发生的危险进行预警。如当老人长时间处于卫生间内时，系统可发出预警。 （5）实时监护：对老人的安全情况和身体健康状况（生理体征数据）进行实时跟踪监测。对监测和跟踪的结果，采用先进的数据分析系统，将分析结果及时通知家属和护理人员，以便于家属及时掌握病人情况和医护人员及时制定有针对性的医疗护理方案。 （6）有效整合看护资源：除老人外，系统也可实现对看护人员的实时位置定位与追踪，当有老人求助时，系统可显示离求助老人最近的看护人员，可便在最短的时间内使老人得到求助。 （7）安装、改造方便：系统设备采用基于ZigBee的无线MESH自组网无线技术，施工时无需布线，可有效降低初装特别是系统改造的难度及成本。 （8）完备的管理平台：除实时对老人的安全、健康监护管理功能外，系统还可建立完善的老年人信息数据库，对于每个老人的身体状况，个人喜好，病历信息等都可集成的数据库之内。 （9）便于系统整合：系统采用开放式接口，易于同电子消费，电子门禁、一卡通、环境保障、视频监控等已有系统的整合集成。 1系统框架 养老院智能化管理系统整体可分为支持层、资源层、应用层和访问层四个层面的建设内容。
养老院老年人健康档案
养老院老年人健康档案 精品文档，仅供参考
养老院老年人健康档案 养老院老年人健康档案 编号 老年人健康档案 县(市、区) 乡(镇) 村居民组 姓名： 户籍地址： 联系电话： 责任医生： 建档单位： 建档人： 建档时间：年月日个人基本信息表姓名：编号□□□-□□□□□性别0未知的性别 1男 2女 9未说明的性别□出生日期□□□□□□□□身份证号工作单位本人电话联系人姓名联系人电话常住类型1户籍 2非户籍□民族1汉族 2少数民族□血型1 A型 2 B型 3 O型 4 AB 型 5不详 / RH阴性：1否 2是 3不详□/□文化程度1文盲及半文盲 2小学 3初中 4高中/技校/中专 5大学专科及以上 6不详□职业1国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人 2专业技术人员 3办事人员和有关人员 4商业、服务业人员 5 农、林、牧、渔、水利业生产人员 6生产、运输设备操作人员及有关人员 7军人 8不便分类的其他从
业人员□婚姻状况1未婚 2 已婚 3丧偶 4离婚 5未说明的婚姻状况□医疗费用支付方式1城镇职工基本医疗保险 2城镇居民基本医疗保险 3新型农村合作医疗4贫困救助 5商业医疗保险 6全公费 7全自费 8其他□/□/□药物过敏史1无有：2青霉素 3磺胺 4链霉素 5其他□/□/□/□暴露史1无有：2化学品 3毒物 4射线□/□/□既往史疾病1无 2高血压 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病6恶性肿瘤 7脑卒中 8重性精神疾病9结核病 10肝炎 11其他法定传染病 12职业病 13其他□确诊时间年月/ □确诊时间年月/ □确诊时间年月□确诊时间年月/ □确诊时间年月/ □确诊时间年月手术1无 2有：名称1 时间 / 名称2 时间□外伤1无 2有：名称1 时间 / 名称2 时间□输血 1无 2有：原因1 时间 / 原因2 时间□家族史父亲□/□/□/□/□/□母亲□/□/□/□/□/□兄弟姐妹□/□/□/□/□/□子女□/□/□/□/□/□ 1无 2高血压 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病 6恶性肿瘤 7脑卒中8重性精神疾病 9结核病 10肝炎 11先天畸形 12其他遗传病史1无 2有：疾病名称□残疾情况1无残疾 2 视力残疾 3听力残疾 4言语残疾 5 肢体残疾6智力残疾 7精神残疾 8其他残疾□/□/□/□/□/□生活环境*厨房排风设施1无 2油烟机 3换气扇 4烟囱□燃料类型1液化
养老院医疗服务协议
服务协议 为保障xxxxxx老人的身体健康，为老人提供医疗保障，便于老人就医提供及时便捷医疗服务，真正体现老有所养、老有所依，充分发挥社区医疗服务机构的作用，皇姑区xx社区卫生服务中心与xxxxxx签订协议如下： 甲方：皇姑区xx社区卫生服务中心 乙方：xxxxxxxxxxxxx 一、协作目的 养老机构和医疗服务机构联手为老人服务，真正体现老有所养、老有所依。让老人得到基本的公共卫生服务和基本医疗诊治，在敬老院内愉快地安度晚年，在家门口得到满意的医疗保健服务。 二、协作范围 建立健康档案，开展健康教育讲座、健康体检、健康咨询指导。 三、双方责任和义务 甲方责任和义务： 1、为乙方入住老人建立健康档案。对老年人的基本情况和健康状况进行调查、登记，建立健全老人健康档案，并进行电子化管理。 2、定期开展体检。甲方每年安排乙方入住老人进行一
次免费健康体检。 3、将乙方入住老人中高血压、糖尿病等慢性病患者纳入慢性病规范化管理，督导规范用药。 4、为老人开通绿色就诊通道，优先就医，优先办理住院，让老人得到基本的医疗诊治，在敬老院内愉快的安度晚年，在家门口得到满意的就医服务。 5、定期组织健康讲座、义诊，为老人进行疾病预防，自我保健、常见伤害预防、自救和互救等指导。 6、甲方各项收费标准按照《辽宁省医疗服务价格手册》、《辽宁省基本医疗保险》、《诊疗项目和医疗服务设施项目》目录标准执行。做到合理检查、合理用药、合理收费、按照规定为住院患者提供住院费用一日清单。 乙方责任和义务： 1、乙方负责将入住老人的病情、服药记录、药物过敏史等如实告知甲方，配合甲方做好健康档案建立及规范管理工作。 2、甲方专家至乙方授课，乙方提供场地、安排人员，配合甲方做好健康教育工作。 3、乙方入住老人如出现突发性急性疾病，超出甲方急救处置能力，乙方或者老人家属应及时联系120送综合医院急救，病情稳定后乙方需告知甲方医生相关情况，便于甲方及时更新健康档案，提供后续康复指导。 4、乙方负责联系监护人并征得本人及监护人的知情同意。