纹绣顾客咨询登记表

纹绣顾客咨询登记表

填写日期：年月日姓名性别年龄职业

联络电话联络地址

咨询项目□眉毛□美瞳线□唇

如何得到诊所信息□朋友介绍（介绍人）；□员工介绍（介绍人）; □地铁广告；□电影院线上广告；□网络（）；□其它（）

之前纹绣操作经历□眉毛（操作年限）；是否洗眉毛（操作年限）□眼线（操作年限）；是否洗眼线（操作年限）□唇（操作年限）；是否洗唇（操作年限）

皮肤状况□油性皮肤：□干性皮肤；□中性皮肤；□混合性皮肤；□敏感性皮肤；□过敏性皮肤

血型□A型□B型□O型□AB型

日常护肤途径□居家护理；□美容院护理；□医美整形机构治疗；□其它目前使用保养品牌□专柜品牌□医学美容品牌□其它品牌

是否存在以下情况口腔溃疡、上火或皮炎者□无□有瘢痕性体质□无□有有呼吸道炎症：如发热、哮喘病等□无□有女性三期者（妊娠期、哺乳期、月经期）□无□有有严重心脏病者□无□有糖尿病患者□无□有高血压、脑溢血等严重性疾病□无□有皮肤敏感体质者□无□有传染病患者：如肝炎、性病等□无□有血小板减少者□无□有精神病患者□无□有过分偏执且无视专业纹绣师建议者□无□有

面部近期是否接受

过其他治疗□无□有治疗项目名称：最后一次操作时间：其他备注

顾客签字：

纹绣知情同意书

顾客信息：

姓名性别年龄职业住址

联系方式纹绣项目

亲爱的朋友：

纹眉、眼线、唇是女性朋友们完善美、升华美的一种最快捷最有效的方式，为了实现最佳

的效果以及更好的服务顾客朋友，请您在选择纹绣项目前认真阅读以下内容及注意事项并确

认您已悉知：

1、纹眉、眼线、纹唇不适宜对象（如有画“√”）

□口腔溃、上火或皮炎者；□瘢痕性体质者；□有呼吸道炎症：如发热、哮喘病者；

□女性三期者（妊娠期、哺乳期、月经期）；□有严重心脏病者；□糖尿病患者；

□高血压、脑溢血等严重疾病；□皮肤敏感体质者；□传染病患者：如肝炎、性病等；□血小板减少者；□精神病患者；□过分偏执且无视专业纹绣师建议者。

2、顾客皮肤肤质：

油性皮肤（）；干性皮肤（）；中性皮肤（）；混合性皮肤（）；敏感性皮肤（）；

过敏性皮肤（）；

特别说明：由于个人体质和皮肤上的差异，均有上色深浅不同的情况，对上色较浅或残缺

者，如有需要：眉毛、美瞳线1-3月内：唇3-6月内可免费补色一次。（超过期限视为重新操作收费）

3、顾客所需操作部位原始特殊情况记录确认：

（顾客签字：）

4、顾客须知：

●顾客需年满18周岁，且具有独立的民事和刑事能力。

●顾客确认自己并无皮肤病或传染亲性疾病（如肝炎、艾滋病及性病等），若有此类病但并未

及时告知服务方的，由此产生的后果由顾客方自行承担。

●顾客确认自己并无破伤风病史，心脑血管疾病、高血压、糖尿病、低血糖或身体过于虚弱，

感冒等影响操作的疾病，若有此类疾病但并未及时告知服务方的，由此产生的后果由顾客方

自行承担。

●顾客纹绣后皮肤由于经过暴晒灼伤等造成不良影响的，服务方不予负责。

●为顾客服务过程中所使用的针、配套针帽、色料杯及手套等均为一次性产品。

●纹绣项目的眉、眼、唇等操作对称性设计不可能做到完全对称，职能相对对称。

●纹绣过程中如刺入浅层血管可能发生晕染现象，此为不可逆。纹绣师会尽量避免，但无法

保证绝对不发生。

●因顾客方在纹绣后护理不周，造成纹绣着色褪色、增生等情况，服务方不负任何责任。

●顾客纹绣后因处理不当造成发炎、溃烂等病状，服务方不负任何责任：因个人体质问题出

现不良反应，如瘢痕体质、皮肤癌等造成不上色、褪色、晕色、增生及溃烂等状况，服务方

不负任何责任。

●在签订协议并付款后，因顾客个体差异感知疼痛或因个人其他原因中途放弃，不予退款。

5、本知情同意书最终解释权归服务方所有。

6、患者知情选择：

●我理解对医院操作前后的照相表示理解和接受，并且（）同意医院将照片用于学术交流和宣传推广。

顾客方本人已详细阅读明白并同意上述所有内容条款，并遵守纹绣师对我的参考建议，配合术后修复过程。如因上述内容发生冲突，虽有相关责任顾客自负。

顾客签字：操作日期：

补色日期补色项目顾客确认操作师确认备注

补色记录：