围术期中心静脉监测的专家共识版

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中华医学会麻醉学分会围术期血糖管理专家共识快捷版

中华医学会麻醉学分会围术期血糖管理专家共识快捷版

围术期管理专家共识快捷版中华医学会麻醉学分会异常增高是围术期的常见问题;一方面,手术创伤应激诱发机体分泌儿茶酚胺、皮质醇和炎性介质等拮抗因子,促使增高;另一方面,合并、等抵抗或分泌障碍疾病的患者更容易发生围术期高;另外,围术期经常使用的激素、含糖营养液等进一步增加了高的风险;值得注意的是,长时间禁食和不恰当的降糖治疗也有引起患者低和剧烈波动的可能;大量证据表明,围术期异常包括高、低和波动增加手术患者的死亡率,增加感染、伤口不愈合以及心脑血管事件等并发症的发生率,延长住院时间,影响远期预后;合理的和调控是围术期管理的重要组成部分,应当得到重视;据此,中华医学会麻醉学分会于 2014 年组织专家组起草和制订了,本文是在此基础上进一步修订的 2015 年快捷版本;围术期管理的基本原则识别围术期异常的高危人群围术期异常以高为主,可分为合并的高和应激性高两类stress-induced hyperglycemia;一般手术围术期高以合并者居多;目前我国患病率逐年增高,合并的外科手术患者也日趋增多,其中相当比例的患者术前并未得到正确诊断和有效控制;有国外研究报道,择期手术中 10%以上的患者合并隐匿性;与普通人群相比,合并尤其是未发现、未治疗的患者升高更加显着,围术期死亡率和并发症发生率更高,应当在术前加以识别;而单纯由于应激导致显着增高者往往提示手术应激很强,或合并感染、败血症等并发症,可能为危重患者;合理的控制目标大量循证医学证据表明,控制有利于减少外科重症患者术后感染等并发症,但控制过于严格如降至“正常”范围则增加低风险,对降低总死亡率并无益处;尽管目前的结论主要来源于对 ICU 重症患者以及体外循环心脏手术患者的研究,对一般外科手术患者的理想值尚缺乏高级别的研究证据,但采用适当宽松的控制目标已得到了广泛的共识;围术期管理的要点围术期管理的要点在于控制高,同时避免发生低,维持平稳;因禁食、降糖方案未及时调整或降糖治疗中断等因素造成的围术期波动比稳定的高危害更大;严密的、及时调整降糖治疗方案是保持围术期平稳的关键;应根据患者术前水平、治疗方案、有无并发症、手术类型等进行全面评估,制定个体化的管理方案;术前评估与术前准备术前评估1.反映采血前三个月的平均水平,可用于术前筛查和评价控制效果;对既往无病史者,如果年龄≥45岁或≥25kg/m2,同时合并、高血脂、心血管疾病、家族史等高危因素,行心脏外科、神经外科、骨科、创伤外科、器官移植等高危手术者,推荐术前筛查;≥6.5%即可诊断;既往已有明确病史的患者,≤7%提示控制满意,围术期风险较低;>%者建议考虑推迟择期手术;单纯应激性高者正常;注意贫血、近期输血等因素可能干扰测量的准确性;2.对合并的患者,术前还应了解类型、病程、目前的治疗方案、低发作情况,特别是有无并发症;合并、是非急诊手术的禁忌;病程长的患者可能并发冠心病等心脑血管疾病,且心肌缺血症状往往不典型、容易漏诊,应引起警惕;3.手术类型与围术期高风险相关;手术越大、应激越强,增高越明显;与区域麻醉比较,全身麻醉特别是吸入性麻醉药刺激升高的作用更显着,但目前并没有证据证明患者必须首选区域麻醉;术前准备是围术期唯一安全的降糖药物;术前应将原有降糖方案过渡至,并根据禁食情况减去控制餐后的剂量;1.患者手术当日停用口服降糖药和非注射剂;磺脲类和格列奈类口服降糖药可能造成低,术前应停用至少 24 小时;有引起乳酸酸中毒的风险,肾功能不全者术前停用24~48小时;停药期间监测,使用常规控制水平;术前住院时间超过 3 天的患者可在入院后即换用短效皮下注射控制,术前调整到适合的剂量;无需禁食水的短小局麻手术可保留口服降糖药;2.入院前长期治疗者,方案多为控制基础的中长效联合控制餐后的短效皮下注射;长时间大手术、术后无法恢复进食的患者,手术日换用短效持续静脉泵注控制;短小门诊手术者,手术当日可保留中长效,剂量不变或减少1 / 3~1 / 2,停用餐前短效;3.术前控制餐前≤140mg/dl L,餐后≤180mg/dl L;手术风险越高,术前控制达标的重要性越强;另一方面,术前长期显着增高者,围术期不宜下降过快;因此,应当综合评估风险,合理选择手术时机,可适当放宽术前目标上限至空腹≤180mg/dl 10mmol/L,随机或餐后2小时≤216mg/dl 12mmol/L;4.避免术前不必要的长时间禁食,患者择期手术应安排在当日第一台进行;禁食期间注意,必要时输注含糖液体;由于术前精神紧张应激,手术患者发生低的风险低于普通住院患者;围术期和控制目标围术期测量方法床旁快速仪测量指血毛细血管血用于血流动力学稳定的患者;仪需定期校准;严重低时仪所测得的数值可能偏高,应与中心实验室测量的静脉血结果进行对照;动脉或静脉血气分析是围术期的金标准;在低、组织低灌注、贫血以及高血脂、高胆红素血症等代谢异常的情况下,指血准确性下降,应使用动脉血气监测;生理情况下,动脉较毛细血管高 L;围术期频率正常饮食的患者监测空腹、三餐后和睡前;禁食患者每 4~6 小时监测一次;术中波动风险高,低表现难以发现,应 1~2小时监测一次;危重患者、大手术或持续静脉输注的患者,每~1 小时监测一次;体外循环手术中,降温复温期间波动大,每 15 分钟监测一次;≤70 mg/dl3.9mmol/L时每 5~15 分钟监测一次直至低得到纠正;病情稳定的门诊手术患者,如手术时间≤2 小时,在入院后和离院前分别监测一次;围术期控制目标1.推荐围术期控制在140mg/dl mmol/L~180mg/dl L,不建议控制过严;正常饮食的患者控制餐前≤140mg/dl L,餐后≤180mg/dl L;2.术后 ICU 住院时间≥3d的危重患者,推荐目标值≤150mg/dl 8.4mmol/L;3.根据患者手术类型、术前水平、脏器功能,建立围术期控制的个体化目标;整形手术对伤口愈合要求高,目标降低至 108mg/dl L~144mg/dlL有利于减少术后伤口感染;脑血管疾病患者对低耐受差,目标值可适当放宽至≤214 mg/dlL;高龄、有严重合并症、频繁发作低的患者,目标值也可适当放宽;原则上最高不宜超过250mg/dl L;管理实施方案高1.患者围术期需要输注葡萄糖者,建议液体中按糖g:胰岛素 U =3~4∶1的比例加用中和;肠内外营养的患者应注意营养液中的糖负荷,选用专用型制剂,适当降低糖与脂肪的比例,缓慢输注,通过降低糖类总量、减慢吸收速度,降低峰值,减少波动;2.尽量避免引起升高的其他因素;地塞米松常用于预防,可升高水平;使用其他、儿茶酚胺类药物、生长抑素和免疫抑制剂也可能造成增高;3.>180 mg/dl mmol/L开始治疗;静脉给起效快,方便滴定剂量,术中和术后ICU 期间适宜静脉给药;持续静脉泵注有利于减少波动,患者以及术前已经使用静脉的患者术中首选持续静脉泵注;应激性高的患者可选择单次或间断静脉推注,如仍高,则予持续泵注;通常使用短效加入生理盐水,浓度1U/ml配泵,参照患者的水平、术前用量、手术刺激大小等因素来确定的用量,密切监测,根据升降适当调整泵速,注意个体化给药,避免发生低;皮下注射适合病情稳定的非重症患者,常用于术前术后过渡;注意避免短时间内反复给药造成降糖药效叠加;4.严重高可能造成渗透性利尿,引起高渗性脱水和低钾血症,应注意维持水电解质平衡;术中由于多数患者水平增高,一般输注无糖液体;术后和过长时间的手术当中,为了减少酮体合成和酸中毒风险,在<250mg/dlL的前提下,静脉泵注的同时可泵注加入中和比例的含糖液体,根据测得的水平调节泵速;+糖双泵同时输注有利于减少波动,但可能促使钾向细胞内转移,进一步加重低钾血症;因此,持续静脉泵注时应注意监测血钾,可预防性补钾;低1.低的危害超过高;≤50 mg/dl L时出现认知功能障碍,长时间≤40 mg/dl L的严重低可造成脑死亡;发生一次低围术期死亡率即可增加;2.低重在预防和及时发现;衰弱、严重感染、肝肾功能不全的患者低风险增加;长期未得到有效控制的患者可能在正常的水平即发生低反应;脑损伤患者难以耐受 100mg/dl L以下的水平;需要警惕的是,全麻镇静患者的低症状可能被掩盖,不易及时发现;3.静脉输注的患者≤100 mg/dl L应重新评估,调整泵速;≤70 mg/dl L立即停用,开始升处理;可进食的清醒患者立即口服10~25g 快速吸收的碳水化合物如含糖饮料,不能口服的静脉推注 50%葡萄糖 20~50ml,之后持续静脉点滴5%或10%葡萄糖维持,每5~15分钟监测一次直至≥100mg/dl L;仔细筛查引起低的可能原因;术后管理术后早期管理1.术后因疼痛应激、感染、肠内外营养液输注,是波动的高危时期,也是管理的重要时期;2.术中持续静脉泵注者,建议术后继续泵注24小时以上;机械通气和应用血管活性药物的ICU 患者容易出现波动,应静脉泵注;3.病情稳定后过渡到皮下注射;根据过渡前静脉泵速推算皮下剂量;皮下注射和静脉泵注应有2小时左右的重叠,便于平稳过渡;积极预防,尽早恢复正常饮食,根据进食情况逐步增加餐前短效剂量;出院前准备1.长期治疗的患者在出院前1~2天恢复原有方案;2.饮食正常规律、器官功能稳定后,如无禁忌证,可恢复口服降糖药;在肾功能稳定后加用,并且不早于术后 48 小时;3.对于围术期新发现的患者以及调整了治疗方案的患者,应进行出院前宣教,安排内分泌科随诊;4.门诊手术术后监测直至排除低风险后方可离院;皮下注射速效小时内、常规3~4 小时内有发生低的危险;离院途中应随身携带含糖饮料;常规降糖治疗需推迟到恢复正常饮食以后;小结围术期管理对于减少异常相关的并发症、促进患者术后快速康复、改善手术患者预后具有重要意义;术前筛查有助于识别围术期高相关不良事件的高危人群;“合理、有效、安全”是管理的宗旨,围术期目标值定为 140mg/dl L~180mg/dl L兼顾了管理的有效性和安全性,较为合理;>180mg/dl L即可启动治疗,短效持续静脉泵注便于及时调整剂量,减少波动,是高危患者围术期控制的首选方案;严密监测,个体化管理,方可实现围术期平稳过渡;中华医学会麻醉学分会专家组成员:黄宇光通信作者,中国医学科学院北京协和医院麻醉科、高卉执笔者,中国医学科学院北京协和医院麻醉科、郭向阳北京大学第三医院麻醉科、郭政山西医科大学、王国林天津医科大学总医院麻醉科、王国年哈尔滨医科大学附属肿瘤医院麻醉科、马正良南京大学医学院附属鼓楼医院麻醉科、徐世元南方医科大学附属珠江医院麻醉科、郑宏新疆医科大学第一附属医院麻醉科参考文献略收稿日期:2015-11-11。

围术期VTE专家共识专家讲座

围术期VTE专家共识专家讲座
继发性危险原因:取得性病理生理异常 如手术操作、 药品、止血带等引发血管壁损伤;卧床、制动使血 流减慢;创伤后组织因子释放、外源性凝血系统激 活使血液高凝状态等。
围术期VTE专家共识专家讲座
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术前危险原因 评定及预防
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
围术期VTE专家共识专家讲座
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术中危险原因 评定及预防
围术期VTE专家共识专家讲座
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术后危险原因评定
1.既往有血栓形成病史,术后卧床过久,活动受限 2.一些特殊部位手术 3.术中使用骨水泥不妥,或长时间使用止血带 4.术后体液不足,利尿脱水治疗不妥 5.术后止血药品或脂肪乳剂使用不妥 6术后DIC救治不妥
术后危险原因 评定及预防
围术期VTE专家共识专家讲座
术后预防办法: 1.基本预防办法
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围术期深静脉血栓/肺动脉栓塞症是围术期患者常 见并发症和主要死亡原因之一
多见于骨科、妇产科、血管外科和胸外科手术病人, 以骨科最为常见。
围术期VTE专家共识专家讲座
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我国每年接收全髋关节置换术、全膝关节置换术和 髋部周围骨折手术等骨科大手术数百万病例中,有 近50%患者形成DVT,其中20%出现有症状肺栓塞。
美国 1988 17%孕妇死亡
大面积烧伤也是诱因
围术期VTE专家共识专家讲座
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所以,对手术患者围术期深静脉血栓栓塞症及早诊 疗,并进行有效预防和治疗不但能够降低发生PE风
险,降低患者死亡率,还能够有效降低医疗费用。
围术期VTE专家共识专家讲座
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围术期VTE专家共识专家讲座
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静脉血栓栓塞症 (VTE) 深静脉血栓形成 (DVT) 肺动脉血栓栓塞症(PTE)

外科病人围手术期液体治疗专家共识(最全版)

外科病人围手术期液体治疗专家共识(最全版)

外科病人围手术期液体治疗专家共识(最全版)关键词液体治疗;围手术期液体治疗是外科病人围手术期治疗的重要组成部分,目的在于维持电解质平衡,纠正液体失衡和异常分布等。

研究表明,液体治疗能够影响外科病人的预后。

对于围手术期病人,既应避免因低血容量导致的组织灌注不足和器官功能损害,也应注意容量负荷过多所致的组织水肿。

临床上,应针对病人个体化制定,实施合理的液体治疗方案并反复评估,根据不同的治疗目的、疾病状态及阶段不断进行调整和修正。

目前,液体治疗尚存很多争议,如开放性或限制性液体治疗,液体复苏中应用晶体液与胶体液的差异,人工胶体或天然胶体的应用指征等,这些问题有的已形成一定的共识,更多仍在探索之中。

中华医学会外科学分会曾于2008 年制定《外科病人胶体治疗临床应用专家指导意见》[1],但其内容仅涉及胶体治疗。

为进一步指导临床医师规范化、合理开展液体治疗,中华医学会外科学分会组织国内部分专家,遵照循证医学方法,结合近年来液体治疗领域的相关进展,在上述“指导意见”基础上制定本专家共识。

本共识仅适用于不能经口或胃肠道补充液体的病人,否则,应尽早停用或相应减少静脉液体输注量;本共识仅针对外科病人围手术期液体治疗的常见问题,不包括儿童、孕妇、烧伤、肝肾功能不全等特殊病人的液体治疗,不包括临床输血及静脉营养等治疗问题。

本共识不具备强制性,旨在为液体治疗提供参考及指导。

1 人体液体分布体液的主要成分是水和电解质。

体液量与性别、年龄、体重有关。

成年男性的体液量约占体重的60%,女性约占体重的55%。

人体体液分为细胞内液(ICF)和细胞外液(ECF)。

细胞内液绝大部分存在于骨骼肌中,在男性约占体重的40%,女性约占体重的35%。

细胞外液由组织间液(IFV)和血浆(PV)组成,约占体重的20%,其中组织间液量约占体重的15%,血浆量约占体重的5%(表1)。

细胞内液与细胞外液的组成有较大不同,细胞内液以K+为主,细胞外液以Na+为主,由细胞膜分隔,通过细胞膜上Na+/K+ATP 泵的调节,维持细胞内、外离子的不同浓度和渗透压平衡。

重症患者中心静脉导管管理中国专家共识2022完整版

重症患者中心静脉导管管理中国专家共识2022完整版

每位专家成员先选择1〜2个条目,综合循证医学证据以及临床经验提出相关建议,形成共识初稿。

然后通过电子问卷形式将共识初稿发给28位专家,专家根据共识条目的理论依据、科学性、创新性、可行性等特征综合评分。

综合评分以1〜10分计分,其中1〜4分为不推荐,5~7分为弱推荐,8-10分为推荐。

统计分析28位专家的评分确定各条目的推荐强度,最终形成共识。

一、中心静脉血管通路类型及适合重症患者使用的种类中心静脉血管通路装置为导管尖端定位于中心静脉的导管,目前,临床常用的中心静脉血管通路包括3种:(1)经颈内静脉、锁骨下静脉、股静脉置入的中心静脉导管(central venous catheter, CVC 1(2)经外周静脉置入的中心静脉导管(peripherally inserted central catheter ,PICC \ (3 )经颈内静脉或锁骨下静脉的完全植入式静脉输液港(implantable venous access port, IVAP \重症患者因需要快速大量补液、输注血管活性药物维持血流动力学稳定、长期静脉营养支持及反复、多次监测中心静脉压进行容量评估等原因,常需要准确、迅速地留置中心静脉血管通路[1-2 L CVC和PICC置管存在并发症,如导管相关感染、血栓、气胸、血胸、臂丛神经损伤、胸导管损伤、心律失常等;不同的穿刺部位上述并发症发生率不同。

故对于CVC和PICC的选择,尚无明确的推荐意见。

每位专家成员先选择1〜2个条目,综合循证医学证据以及临床经验提出相关建议,形成共识初稿。

然后通过电子问卷形式将共识初稿发给28位专家,专家根据共识条目的理论依据、科学性、创新性、可行性等特征综合评分。

综合评分以1〜10分计分,其中1〜4分为不推荐,5~7分为弱推荐,8-10分为推荐。

统计分析28位专家的评分确定各条目的推荐强度,最终形成共识。

一、中心静脉血管通路类型及适合重症患者使用的种类中心静脉血管通路装置为导管尖端定位于中心静脉的导管,目前,临床常用的中心静脉血管通路包括3种:(1)经颈内静脉、锁骨下静脉、股静脉置入的中心静脉导管(central venous catheter, CVC 1(2)经外周静脉置入的中心静脉导管(peripherally inserted central catheter ,PICC \ (3 )经颈内静脉或锁骨下静脉的完全植入式静脉输液港(implantable venous access port, IVAP \重症患者因需要快速大量补液、输注血管活性药物维持血流动力学稳定、长期静脉营养支持及反复、多次监测中心静脉压进行容量评估等原因,常需要准确、迅速地留置中心静脉血管通路[1-2 L CVC和PICC置管存在并发症,如导管相关感染、血栓、气胸、血胸、臂丛神经损伤、胸导管损伤、心律失常等;不同的穿刺部位上述并发症发生率不同。

(完整word版)围术期深静脉血栓肺动脉血栓栓塞症的诊断、预防与治疗专家共识(2014)

(完整word版)围术期深静脉血栓肺动脉血栓栓塞症的诊断、预防与治疗专家共识(2014)

围术期深静脉血栓/肺动脉血栓栓塞症的诊断、预防与治疗专家共识(2014)王秀丽(共同执笔人),王庚,冯泽国,江伟,张兰,张英泽(共同执笔人),陈绍辉,金善良,姚尚龙(共同执笔人),徐懋,郭向阳(负责人)一、前言围术期深静脉血栓(deep venous thrombosis, DVT)/肺动脉血栓栓塞症(pulmonary thrombo-embolism,PTE)是围手术期患者的常见并发症和重要死亡原因之一,多见于骨科、妇产科、血管外科和胸外科手术病人,以骨科手术最为常见。

我国每年接受全髋关节置换术、全膝关节置换术和髋部周围骨折手术等骨科大手术的数百万病例中,有近50%患者形成DVT,其中20%出现有症状的肺栓塞(pulmonary embolism,PE)。

美国1988年调查结果提示大约17%的孕产妇死亡是由于静脉血栓栓塞所致;另外,大面积烧伤等也是诱发DVT的高危因素。

因此,对手术患者围术期静脉血栓栓塞症(venous thrombo-embolism,VTE)及早诊断,并进行有效的预防和治疗不仅可以降低发生PE的风险,降低患者死亡率,还可有效地减少医疗费用。

二、深静脉血栓/肺动脉血栓栓塞症的定义/诊断(一)定义静脉血栓栓塞症(VTE):是指血液在静脉内不正常地凝结,使血管完全或不完全阻塞,属静脉回流障碍性疾病。

深静脉血栓形成(DVT):是指血液在深静脉腔内不正常凝结,阻塞静脉腔,导致静脉回流障碍。

可发生于全身各部位静脉,以下肢深静脉为多,常见于骨科大手术后。

下肢近端(腘静脉或其近侧部位)DVT是肺栓塞血栓栓子的主要来源,预防DVT可降低发生PTE的风险。

肺动脉血栓栓塞症(PTE):指内源性或外源性栓子堵塞肺动脉主干或其分枝引起肺循环障碍和呼吸障碍的临床综合征。

包括PTE、脂肪栓塞、羊水栓塞和空气栓塞等。

其中PTE为PE的最常见类型,通常所说的PE即指PTE。

围术期的PTE多见于静脉系统的栓子脱落,偶见心房纤颤者心房栓子脱落,是围手术期患者死亡的主要原因之一。

围术期血液管理专家共识 (17版)

围术期血液管理专家共识 (17版)

围术期血液管理专家共识(2017)2017-12-1311:56 来源:未知编辑:shuangkai 点击: 467仓静(共同执笔人)叶铁虎田玉科(共同负责人)吴新民张卫(共同负责人)张洁杨辉(共同执笔人)岳云姚尚龙黄文起廖刃围术期血液管理就是指包括围术期输血以及减少失血、优化血液制品、减少输血相关风险与各种血液保护措施得综合应用等。

围术期输血就是指在围术期输入血液或其相关成分,包括自体血以及异体全血、红细胞、血小板、新鲜冰冻血浆与冷沉淀等、成分输血就是依据患者病情得实际需要,输入相关得血液成分、血液管理得其她措施包括为避免或减少失血及输入异体血所使用得药物与技术。

一、术前评估1、了解既往有无输血史,有输血史者应询问有无输血并发症;2、了解有无先天性或获得性血液疾病;3、了解患者出血史、家族出血史及详细用药史;4、了解有无服用影响凝血功能得药物(例如,华法林、氯吡格雷、阿司匹林、其她抗凝药与可能影响凝血得维生素类或草药补充剂)造成得凝血病史;5、了解有无血栓病史(例如,深静脉血栓形成、肺栓塞);6、了解有无活动性出血或急、慢性贫血情况;7、一般体格检查(例如瘀点、瘀斑、苍白);8、了解实验室检查结果,包括血常规、凝血功能检查、肝功能、血型鉴定(包括ABO血型与Rh血型)、乙肝与丙肝相关检查、梅毒抗体以及HIV抗体等;9. 术前重要脏器功能评估,确定可能影响红细胞最终输注需求(例如血红蛋白水平)得器官缺血(例如心肺疾病)得危险因素;10. 告知患者及家属输血得风险及益处;11、为使患者做好准备,如果可能,术前应提前(例如若干天或周)进行充分评估、二、术前准备1。

填写《临床输血申请单》,签署《输血治疗同意书》;2. 血型鉴定与交叉配血试验;3。

咨询相关专科医师或会诊。

择期手术患者应暂停抗凝治疗(例如华法林、抗凝血酶制剂达比加群酯),对特定患者可使用短效药(例如肝素、低分子量肝素)进行桥接治疗;除有经皮冠状动脉介入治疗史得患者外,如果临床上可行,建议在术前较充足得时间内停用非阿司匹林类得抗血小板药(例如噻吩并吡啶类,包括氯吡格雷、替格瑞洛或普拉格雷);根据外科手术得情况,考虑就是否停用阿司匹林;4. 当改变患者抗凝状态时,需充分衡量血栓形成得风险与出血增加得风险;5。

围术期中心静脉监测专家共识1

围术期中心静脉监测专家共识1

05
围术期中心静脉监测的未来展望
新型中心静脉监测技术的发展
新型血流动力学监测技术
利用超声、电阻抗等无创技术,实时监测中心静脉压、心输出量等血流动力学参数,减少创伤和并发 症。
生物标志物监测
研究开发新型生物标志物,如心肌肌钙蛋白、脑钠肽等,用于评估心脏功能和预测围术期心血管事件 。
远程实时监控系统的应用
中心静脉温度监测
中心静脉温度监测能够反映核心 体温,对于指导围术期保温或降
温措施具有重要意义。
核心体温的波动可能影响手术效 果和术后恢复,因此及时发现和
处理体温异常是必要的。
正常情况下,中心静脉温度应维 持在36-37℃之间,过高或过低 都可能对机体产生不利影响。
04
围术期中心静脉监测的并发症及 处理
中心静脉监测设备的选择和使用
中心静脉监测设备包括压力传感 器、导管、监护仪等,应选择符 合国际标准、质量可靠的品牌和
型号。
在使用中心静脉监测设备时,应 遵循无菌原则,正确安装和调试 设备,确保监测数据的准确性和
可靠性。
医护人员应接受专业培训,掌握 中心静脉监测技术的操作技巧和 维护方法,定期对设备进行校准
02
中心静脉监测技术
中心静脉监测技术介绍
中心静脉监测技术是通过放置中心静 脉导管,对中心静脉压力进行实时监 测,以评估患者循环功能和血容量状 态的一种技术。
中心静脉监测技术能够供实时、准 确的数据,帮助医生及时发现并处理 循环异常,降低围术期并发症和死亡 率。
中心静脉监测技术广泛应用于围术期 患者,尤其适用于危重、休克、心功 能不全等需要精确评估循环状态的患 者。
中心静脉血氧饱和度监测
中心静脉血氧饱和度监测能够 反映混合静脉血氧饱和度,从 而评估氧供需平衡和组织灌注 状态。

围术期血液管理专家共识

围术期血液管理专家共识

(3)凝血功能监测 包括标准实验室诊断项目,如血小板 计数、PT、APTT、INR、纤维蛋白原等,必要时应进行床 旁实时凝血功能监测,如血栓弹力图(TEG)、Sonoclot 等; (4)监测原则 A. 除常规监测外,术中出血患者应在血细胞比容、血红蛋 白水平和凝血功能的监测下指导成分输血; B. 围术期应维持患者前负荷,但要避免全身血容量过高。 严重出血时,应考虑动态评估液体反应性和无创心排血量的 监测,不应将中心静脉压和肺动脉楔压作为判断血容量的唯 一标准; C. 出现急性出血时,建议反复测量血细胞比容、血红蛋白、 血清乳酸水平及酸碱平衡情况,以了解组织灌注、组织氧合 及出血的动态变化。
二、术前准备
1. 填写《临床输血申请单》,签署《输血治疗同意书》; 2. 血型鉴定和交叉配血试验; 3.咨询相关专科医师或会诊。择期手术患者应暂停抗凝治疗(例 如华法林、抗凝血酶制剂达比加群酯),对特定患者可使用短效 药(例如肝素、低分子量肝素)进行桥接治疗;除有经皮冠状动 脉介入治疗史的患者外,如果临床上可行,建议在术前较充足的 时间内停用非阿司匹林类的抗血小板药(例如噻吩并吡啶类,包 括氯吡格雷、替格瑞洛或普拉格雷);根据外科手术的情况,考 虑是否停用阿司匹林;
4. 当改变患者抗凝状态时,需充分衡量血栓形成的风险和出血增 加的风险; 5. 既往有出血史的患者应行血小板功能检测,判断血小板功能减慢性出血、缺铁性贫血、肾功能不全、 溶血性贫血或炎症性贫血等),并根据病因治疗贫血,首先考虑 铁剂治疗; 7. 血液病患者术前应进行病因治疗和/或全身支持治疗,包括少 量输血或成分输血、补铁、加强营养等; 8. 如患者选择自体输血且条件许可时,可在术前采集自体血; 9. Rh阴性和其他稀有血型患者,术前应备好预估的需要血量。

围手术期液体治疗专家共识

围手术期液体治疗专家共识

❖据北美洲、欧洲的资料,体内仅需30%的 正常凝血因子或5%-20%的不稳定凝血因 子即可维持正常的凝血功能,但国人尚无 这方面的研究资料,还需根据临床症状和 监测结果及时进行对症处理。
❖新鲜冰冻血浆(FFP)
含有血浆中所有的蛋白成分和凝血因子,其主要治疗 适应证包括:
①凝血因子缺乏的补充治疗;②华法令等抗凝药物的 逆转替代治疗;③ 大量输血及补充血小板后仍然继 续渗血的病例;④纤维蛋白原缺乏的患者。
三、治疗液体的选择
可供选择的液体分为晶体液和胶体液。晶体 液的溶质小于1nm;胶体液的溶质为1100nm。
输液的成分将影响液体的分布:
1、5%葡萄糖液
静脉输入后仅有1/14 可保留在血管内、 术中血糖增加、糖利用受限以及高血糖对 缺血性神经系统的不利影响都限制术中使 用葡萄糖溶液。
2、电解质溶液
❖研究显示羟乙基淀粉能够抑制白细胞被激 活,抑制肥大细胞脱颗粒,减轻内毒素引 起的炎性反应,防止毛细血管内皮功能恶 化,成为感染性休克毛细血管渗漏时首选 的治疗液体。
❖推荐意见:重视人工胶体溶液的药理特性 和临床应用。
输液后液体分布
细胞外液
血管内 血管外
平衡液1000ml
250 750
胶体液1000ml
麻醉手术对水、电解质平衡的影响
1、麻醉手术期间的液体再分布: 血管内部分液体的转移可导致血管内容量明 显减少。 手术操作可引起血浆,细胞外液和淋巴液丢 失。 炎症、应激、创伤状态下大量液体渗出或转 移至细胞间隙,如肠腔、腹腔、胸膜腔,这 部分进入细胞间隙非功能区域内的液体将加 重血容量丧失和组织水肿。
(3) 羟乙基淀粉
是通过对支链淀粉含量较高的粘玉米或马铃薯,经 羟乙基化、水解制成。羟乙基淀粉的平均分子量、 取代级、C2/C6比这三项参数直接影响羟乙基淀粉 的容量治疗效力。

最新:创伤骨科围术期下肢静脉血栓诊断及防治专家共识(完整版)

最新:创伤骨科围术期下肢静脉血栓诊断及防治专家共识(完整版)

最新:创伤骨科围术期下肢静脉血栓诊断及防治专家共识(完整版)下肢深静脉血栓形成(DVT)是创伤骨科患者的主要并发症之一,严重DVT甚至会影响动脉供血,出现相应肢体供血不足。

若发生血栓脱落可并发肺栓塞,病死率较高。

就下肢DVT的诊断、评估、治疗及预防措施等方面制订本共识,为创伤骨科患者下肢DVT的处理提供一套适合我国国情且简便易行的方案,以期改善患者预后,提高其生活质量。

下肢深静脉血栓形成(deepveinthrombosis,DVT)是创伤骨科患者的一大并发症,严重影响患者的预后,甚至威胁生命安全。

DVT是指血液在深静脉腔内不正常凝结,阻塞静脉腔,导致静脉回流障碍,如未予及时治疗,急性期血栓脱落可并发肺栓塞(pu1monaryembo1ism,PE),后期则因血栓形成后综合征(post-thromboticsyndrome,PTS)影响生活和工作能力。

全身主干静脉均可发生DVT,尤其多见于下肢。

DVT与PE统称为静脉血栓栓塞症(venousthromboembo1ism,VTE)z是同种疾病在不同阶段的表现形式。

DVT的临床体征和症状包括局部红肿、疼痛、发热,也有可能出现静脉曲张、可凹性水肿、股三角及腓肠肌区域的压痛。

严重情况下,DVT甚至会影响到动脉供血,出现相应肢体的供血不足。

在血栓发展过程中,若发生血栓脱落,栓子便会随血流回流入心脏,然后进入肺循环,随着循环血管管径变小,栓子极大可能会栓塞血管,继发PE o此时患者多表现为呼吸困难、胸痛、咯血[21创伤骨科患者发生DVT的概率较高。

据统计,我国创伤骨科患者中DVT 年发生率为0.5%o-1%o[3]o而创伤骨科患者DVT发生率为6.4%-12.4%,且以髓周骨折(髅部和骨盆、髓臼骨折)和股骨干骨折DVT发生率为最高,合计超过创伤骨科DVT患者的50%,其次为膝关节周围骨折、胫腓骨骨折等。

骸周及下肢骨折DVT占创伤骨科DVT患者的95%以上,而上肢骨折DVT发生率很低。

围术期血液管理系统专家共识(2017)

围术期血液管理系统专家共识(2017)

围术期血液管理专家共识(2017)仓静(共同执笔人)叶铁虎田玉科(共同负责人)吴新民张卫(共同负责人)张洁杨辉(共同执笔人)岳云姚尚龙黄文起廖刃围术期血液管理是指包括围术期输血以及减少失血、优化血液制品、减少输血相关风险和各种血液保护措施的综合应用等。

围术期输血是指在围术期输入血液或其相关成分,包括自体血以及异体全血、红细胞、血小板、新鲜冰冻血浆和冷沉淀等。

成分输血是依据患者病情的实际需要,输入相关的血液成分。

血液管理的其他措施包括为避免或减少失血及输入异体血所使用的药物和技术。

一、术前评估1. 了解既往有无输血史,有输血史者应询问有无输血并发症;2. 了解有无先天性或获得性血液疾病;3. 了解患者出血史、家族出血史及详细用药史;4. 了解有无服用影响凝血功能的药物(例如,华法林、氯吡格雷、阿司匹林、其他抗凝药和可能影响凝血的维生素类或草药补充剂)造成的凝血病史;5. 了解有无血栓病史(例如,深静脉血栓形成、肺栓塞);6. 了解有无活动性出血或急、慢性贫血情况;7. 一般体格检查(例如瘀点、瘀斑、苍白);8. 了解实验室检查结果,包括血常规、凝血功能检查、肝功能、血型鉴定(包括ABO血型和Rh血型)、乙肝和丙肝相关检查、梅毒抗体以及HIV 抗体等;9. 术前重要脏器功能评估,确定可能影响红细胞最终输注需求(例如血红蛋白水平)的器官缺血(例如心肺疾病)的危险因素;10. 告知患者及家属输血的风险及益处;11. 为使患者做好准备,如果可能,术前应提前(例如若干天或周)进行充分评估。

二、术前准备1. 填写《临床输血申请单》,签署《输血治疗同意书》;2. 血型鉴定和交叉配血试验;3. 咨询相关专科医师或会诊。

择期手术患者应暂停抗凝治疗(例如华法林、抗凝血酶制剂达比加群酯),对特定患者可使用短效药(例如肝素、低分子量肝素)进行桥接治疗;除有经皮冠状动脉介入治疗史的患者外,如果临床上可行,建议在术前较充足的时间内停用非阿司匹林类的抗血小板药(例如噻吩并吡啶类,包括氯吡格雷、替格瑞洛或普拉格雷);根据外科手术的情况,考虑是否停用阿司匹林;4. 当改变患者抗凝状态时,需充分衡量血栓形成的风险和出血增加的风险;5. 既往有出血史的患者应行血小板功能检测,判断血小板功能减退是否因使用抗血小板药所致;6. 了解患者贫血的原因(慢性出血、缺铁性贫血、肾功能不全、溶血性贫血或炎症性贫血等),并根据病因治疗贫血,首先考虑铁剂治疗;7. 血液病患者术前应进行病因治疗和/或全身支持治疗,包括少量输血或成分输血、补铁、加强营养等;8. 如患者选择自体输血且条件许可时,可在术前采集自体血;9. Rh阴性和其他稀有血型患者,术前应备好预估的需要血量。

3 围术期血液管理专家共识 (2017版)

3 围术期血液管理专家共识   (2017版)

精心整理围术期血液管理专家共识(2017)2017-12-1311:56??来源:未知??编辑:shuangkai??点击:467??仓静(共同执笔人)叶铁虎田玉科(共同负责人)吴新民张卫(共同负责人)张洁杨辉(共同执笔人)岳云姚尚龙黄文起廖刃???????1.???2.???3.???4.、其???5.???6.???7.一般体格检查(例如瘀点、瘀斑、苍白);???8.了解实验室检查结果,包括血常规、凝血功能检查、肝功能、血型鉴定(包括ABO 血型和Rh 血型)、乙肝和丙肝相关检查、梅毒抗体以及HIV 抗体等;???9.术前重要脏器功能评估,确定可能影响红细胞最终输注需求(例如血红蛋白水平)的器官缺血(例如心肺疾病)的危险因素;???10.告知患者及家属输血的风险及益处;???11.为使患者做好准备,如果可能,术前应提前(例如若干天或周)进行充分评估。

???二、术前准备???1.填写《临床输血申请单》,签署《输血治疗同意书》;???2.血型鉴定和交叉配血试验;???3.???4.???5.???6.???7.???8.???9.Rh阴性和其他稀有血型患者,术前应备好预估的需要血量。

???三、围术期输血及辅助治疗???1.围术期输血相关监测???(1)失血量监测???在外科医师的参与下,应实时对手术区域进行视觉评估,评估凝血或手术出血的情况。

失血情况作定量测定,包括检查吸引罐、止血纱布和外科引流管;???(2)重要脏器灌注或氧供监测???除观察临床症状和体征外,还需监测血压、心率、脉搏氧饱和度、心电图等,必要时可行超声心动图、肾功能监测(尿排出量)、脑氧饱和度监测、动脉血气分析和混合静脉血氧饱和度等监测;???(3??????(4???A.???B.???C.2.???(1辐照红细胞等,每单位红细胞制品中红细胞含量相当于200ml全血中的红细胞含量;???(2)输注指征:建议采用限制性输血策略,血红蛋白≥100g/L的患者围术期不需要输注红细胞;患者血红蛋白<70g/L建议注红细胞;血红蛋白在70g/L~100g/L 时,应根据患者心肺代偿功能、有无代谢率增高及有无活动性出血等因素决定是否输注红细胞;???以下情况也需要输注红细胞:???A.术前有症状的难治性贫血患者:心功能Ⅲ~Ⅳ级、心脏病患者(充血性心力衰竭、心绞痛)及对铁剂、叶酸和维生素B12治疗无效者;???B.血红蛋白<80g/L并伴有症状(胸痛、体位性低血压、对液体治疗反应迟钝的心动过速或充血性心力衰竭)的患者,应该考虑输注红细胞;???C.???D.???(3??????)?????????100分则算为100分,评分值对应启动输注RBCs且需维持的最低血红蛋白浓度。

2021中心静脉压急诊临床应用中国专家共识(全文)

2021中心静脉压急诊临床应用中国专家共识(全文)

2021中心静脉压急诊临床应用中国专家共识(全文)中心静脉压( central venous pressure,CVP)是上、下腔静脉进入有心房处的压力,可通过置入中心静脉导管直接测量。

1959年,Hughes 和Magov-ern在开胸术后患者监测有心房压的研究中发现失血会引起CVP下降,首次描述了CVP和容量的关系。

1968年,English等第一次全面阐述了CVP监测在心血管手术、低血容量性休克、心力衰竭和心脏骤停中应用的重要性。

CVP的正常值范围于20世纪60年代末达成共识,为5 -10cmH2O,早先主要被当作是评估心脏前负荷的指标,常用于临床上指导液体治疗的补液速度和补液量,CVP <5cm H20表示血容量不足;>15 cmH20提示心功能不全、静脉血管床过度收缩或肺循环阻力增高;若CVP超过20 cm H20时,则表示存在充血性心力衰竭。

随着临床应用的愈加广泛以及临床研究的不断深入,CVP反映心脏前负荷的作用以及指导补液的意义受到质疑。

如CVP仅仅是有心容量(前负荷)的指标,不能反映左心容量;影响因素众多,如胸内压、腹腔高压、心脏与大血管顺应性、瓣膜反流;不能反映容量反应性等。

由此,近年来部分有关急重症液体复苏与容量管理的学术文件中CVP往往不被推荐常规应用(如脓毒性休克指南等)。

尽管如此,CVP目前仍是急重症患着液体复苏中最常用的血流动力学监测指标之一,这除了有下述的理论基础支持外,还可能与CVP监测装置简单、操作方便、价格便宜等特点有关,也正是如此,CVP监测是医疗条件欠发达地区为数不多可供选择的血流动力学监测技术。

基于CVP监测的理论成因与临床实践中存在的问题,本共识结合国内外的研究进展,从生理与病理生理意义到临床应用,重新认知CVP在急危重症患者容量管理中的应用价值。

1 CVP监测临床意义的再认识CVP由四部分组成:①有心室充盈压;②静脉内血容量产生的压力(即静脉内壁压);③静脉收缩压和张力(即静脉外壁压);④静脉(端)毛细血管压。

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围术期中心静脉监测的专家共识版集团标准化小组:[VVOPPT-JOPP28-JPPTL98-LOPPNN]围术期中心静脉监测的专家共识(2017)2017-12-1312:29王海英(共同执笔人)王祥瑞王袁(共同执笔人)冯艺刘克玄严敏夏中元顾尔伟喻田(负责人)一、概述中心静脉压(centralvenouspressure,CVP)是指上腔或下腔静脉即将进入右心房部位的压力,清醒自主呼吸患者的CVP正常值为1~7mmHg。

其主要反映的是右心室前负荷及回心血量的排出能力。

CVP值的高低与静脉回心血量、肺血管阻力及右心功能等有关,但其并不能反映左心功能。

二、监测前评估中心静脉压力监测是围术期观察患者生命体征的重要监测技术。

其主要适应证及禁忌证如下:(一)适应证1.术前存在严重创伤、脱水、休克、失血量较大、急性循环功能衰竭等。

2.行较大手术、手术复杂或时间长、预计术中有体液或血液丢失。

3.手术本身可引起血流动力学的显着改变。

4.术中需施行血液稀释或控制性降压。

5.在难以评估尿量的情况下(如肾衰竭患者),需置入中心静脉导管进行容量评估。

6.建立外周静脉通路困难或患者需要迅速补充血容量,而外周静脉通路不能满足补液需要。

7.术后需长期输液或静脉抗生素治疗,以及全胃肠外营养治疗。

8.需经中心静脉导管植入心脏临时起搏器。

9.需暂时行血液透析的患者。

10.其他如预计术中出现空气栓塞发生率较高或需要抽吸气栓等。

(二)禁忌证1.穿刺部位存在感染。

2.凝血功能障碍患者为相对禁忌。

另外,需注意的是对于患有上腔静脉综合征、近期安装过起搏器的患者不能通过上肢静脉或颈内静脉穿刺置管测定压力,而应选择股静脉。

三、监测前准备根据美国麻醉医师学会(ASA)发布在2012年3月出版的《麻醉学》(Anesthesiology)杂志上的中心静脉穿刺置管实践指南,中静脉穿刺置管前准备主要包括以下几方面:1.签署知情同意书;2.必须在无菌环境中进行中心静脉穿刺置管;3.准备标准化的压力监测装置,主要包括中心静脉导管穿刺包、无菌手套、消毒液、注射器、穿刺针、导引钢丝、深静脉导管、皮肤扩张器、无菌盐水、缝皮针、缝合线、压力袋、一次性换能器、监测设备等;中心静脉穿刺径路包括:颈内静脉、锁骨下静脉、颈外静脉、股静脉等,其中以颈内静脉和锁骨下静脉最为常用。

临床实践中,需根据患者病情及操作者的临床经验来选择最适宜的方法,(一)颈内静脉径路颈内静脉位于颈总动脉外侧、胸锁乳突肌深面。

右侧颈内静脉角度较平直,故更利于导管进入,且其解剖位置变异少、标识明显、易于确认;同时,由于左侧进针易损伤胸导管或胸膜顶,故临床上绝大多数情况选择右侧颈内静脉作为穿刺点,成功率可达90%以上。

穿刺可采用前路、中路或后路三种方法:①胸锁乳突肌前缘中点颈动脉外侧;②胸锁乳突肌胸骨头与锁骨头交汇点即颈动脉三角顶点,将颈动脉推向内侧,针轴与皮肤呈30°~45°,针尖指向同侧乳头;③乳突与锁骨中线内1/3交点连线与胸锁乳突肌外缘之交点,相当于环状软骨水平,针尖向锁骨切迹—同侧胸锁关节方向。

在患者两肩胛间下垫一薄枕,头略偏向对侧,颈部伸展,然后置头低15°~30°屈氏位,避免头过度后仰和向对侧偏,以保证穿刺时不宜进入空气。

常规消毒铺巾。

如患者清醒,先行局部浸润麻醉。

定位后,使用接5ml注射器的22G、1.5英寸(3.8cm)探针穿刺,边进针边回抽,一般1cm~2cm即可见回血;进针3cm仍未见回血,则保持负压将穿刺针缓慢回抽至皮下,在进针处呈小扇形探查。

成功进入后应确认方向、角度和进针深度,然后拔出试探针,也可将针留在原位置。

再使用穿刺针按试探针穿刺方向刺入颈内静脉,即可见回血,回抽通畅,则从针腔内放入导丝,插入导丝过程中应密切注意心律变化,避免导丝过深引起心律失常。

随后,固定导丝退出穿刺针,压迫穿刺点,顺导丝放入扩张管,扩张皮下,扩张成功后再置入深静脉导管,成人置管深度为12cm左右。

回流血液通畅后缝合固定或用保护膜保护,接中心静脉压测压管或输液,测压管需用肝素生理盐水冲洗排气。

(二)锁骨下静脉径路常采用右侧锁骨下静脉,患者仰卧,肩部垫高,上肢垂于体侧并略外展,保持锁骨向前,使锁骨间隙张开便于进针,穿刺点在锁骨中、内1/3交界处锁骨下1cm 处,穿刺针指向同侧胸锁关节外侧,经过锁骨与第一肋骨间隙即穿入锁骨下静脉,注射器内始终保持负压,缓慢进针,见回血通畅后,按颈内静脉所述置管步骤操作。

四、中心静脉压力的测定中心静脉压力的测定包括水柱法和换能器法,鉴于换能器连续测压较为准确直观,现常用于临床。

(一)传感器零点设置原则准备肝素盐水袋,并放入压力袋,充气加压。

用肝素盐水冲洗换能器及相连的延长管以排气。

穿刺成功后,将换能器相连延长管与中心静脉导管连接,并将换能器与相应监测仪导线连接,打开换能器三通并与大气相通,以一个大气压为零点调零。

待患者摆好体位后,固定换能器位置与腋中线第四肋间水平(右心房水平)一致。

(二)影响压力读数准确性的因素1.导管置入深度导管位置过深,可致CVP压力值偏低;位置过浅,CVP值偏高。

可采用影像学技术确定置入导管位置。

2.操作者管理如操作者不熟悉,致置管后未及时接通液体;或测压管道中有气泡存在,未及时排气;甚至管道接头松动、漏液。

3.零点定位临床一般以右心房中部水平作为标准零点。

保持心脏与床平行,才能保证测定零点的正确。

4.心功能、血容量和血管张力(表4-1)。

5.胸内压机械通气,患者咳嗽、屏气、伤口疼痛、呼吸受限以及麻醉和手术因素均可通过改变胸内压影响中心静脉压的数值。

6.测压系统的通畅度测压时,如血液返流、液体粘稠、血凝块等因素均可造成通道不畅,影响测压值的准确性。

故临床常采用肝素盐水间断冲洗以保证测压系统的通畅。

五、CVP压力波形的组成及临床意义(一)CVP压力波形的组成CVP基本反映右心房内压的变化,CVP波形一般由3个波峰a、c、v和负向波x、y 共5个波组成,CVP波形的最后组成部分为h波,在正常时无法发现,除非心率缓慢或静脉压升高(图1)。

1.a波位于ECG的P波之后,反映右心房收缩功能,其作用是在右心室舒张末期向右心室排血。

2.c波位于QRS波之后,是由于右心室收缩,三尖瓣关闭并向右心房突入,而导致右心房压力一过性增高所致。

3.x波在c波之后,随着右心室的继续收缩,右心房开始舒张,使右心房压快速下降所致。

4.v波位于x波之后,是由于右心房舒张,快速充盈的结果。

5.y波位于v波之后,是由于三尖瓣开放,右心房血快速排空所致。

6.h波位于y波之后,偶尔表现为舒张中晚期的压力平台。

图1正常CVP波形舒张期组成(y降支,舒张末期a波)和收缩期组成(c波、x降支、收缩末期v 波)均明确标记。

由于心率缓慢,还可见到舒张中期平台波形,即h波。

通过各波形组成与ECG的R波间的时间关系来辅助波形识别。

采用动脉压(ART)轨迹的波形时间容易混淆,这是由于收缩期动脉压上升支相对延迟的缘故(二)CVP压力波形变化的临床意义1.在窦性心动过速时,a、c波融合;当心房纤颤时,a波消失。

2.右心房排空受阻时,a波增高变大,多见于右心室肥厚、三尖瓣狭窄、急性肺损伤、慢性阻塞性肺疾病、心包填塞、缩窄性心包炎、肺动脉高压等。

3.三尖瓣返流时v波增大;右心室顺应性下降时a、v波增大。

4.在急性心包压塞时,x波变陡峭,而y波变平坦。

六、监测CVP的临床意义临床监测CVP主要用于评估回心血容量及右心射血功能,CVP正常范围为1~7mmHg,小于1mmHg表示循环容量不足,大于7mmHg提示右心功能不全或容量超负荷,临床上应动态地观察CVP的变化,同时结合动脉血压来综合判断(见表4-1)。

测定CVP应注意及时完成零点校正。

表4-1引起CVP变化的原因及处理七、并发症中心静脉穿刺置管术是一种有创性的操作,麻醉科医师有必要对围术期中心静脉穿刺及监测过程中可能出现的并发症进行全面的认识。

相关并发症主要包括以下几方面:1.损伤血管、心脏,严重者可出现心包压塞这主要由于插入导管过深所致,引起右心房穿孔,一旦发生,几乎很难抢救。

而心包压塞则由于导管插入心包腔,引起心包积液,产生致命的心包压塞。

心包压塞的主要临床表现包括,患者突然呼吸困难、发绀、烦躁不安、胸骨后疼痛、颈静脉怒张,同时伴有低血压、奇脉、心音低而遥远。

2.气胸、血胸或血气胸主要由于操作过程中刺破胸膜或穿透静脉或动脉与胸膜所致。

当穿刺时难度较大、穿刺过程中患者出现剧烈咳嗽以及穿刺后患者出现呼吸困难、同侧呼吸音降低,应考虑发生气胸的可能,必要时可通过胸片明确诊断,并及早行胸腔闭式引流。

穿刺时损伤肺尖,发生局限性气胸,患者可无临床症状,肺上小的刺破口也可自行闭合。

但穿刺后患者进行机械通气,则有可能引起张力性气胸,导致严重后果。

3.出血及血肿常由于穿刺过程中误伤动脉所致。

经压迫后血肿并不明显。

因疾病需要进行抗凝治疗的患者,血肿发生率较高,一旦发生,必要时请相关科室会诊。

4.空气栓塞在更换接头、注射器以及检测导管是否在位时,可能会有空气经针孔或导管进入血管。

尤其是锁骨下静脉穿刺后,由于静脉压力相对较低,吸气时可为负压,增加了空气栓塞的发生几率。

5.血栓性静脉炎、感染手术后需长时间留置导管治疗的患者,可能出现血栓性静脉炎;此外,由于操作中反复穿刺,或未严格执行无菌操作,可发生感染。

当患者临床上出现原有疾病无法解释的寒战、发热、血象增高、穿刺部位压痛或红肿等炎症反应时,应拔除导管并留取导管标本送细菌培养。

八、穿刺相关并发症的防治(一)穿刺相关性感染1.置入中心静脉导管时,需采用严格无菌技术。

2.对于免疫功能低下者,除应严格执行无菌操作外,还应根据患者情况,预防性给予抗生素,但不应常规使用。

3.应根据感染风险、经济成本和预期置管时间,选择置入抗生素或氯已定和磺胺嘧啶银等涂层导管。

但是置入抗微生物涂层导管不能替代其它感染预防措施。

4.穿刺点的选择应根据临床需求,同时兼顾穿刺位点避开被污染区或可能被污染区或易污染区(如烧伤或被感染皮肤、邻近气管造口术或开放性手术伤口处)。

成人尽可能选择上身穿刺点,以降低感染发生率。

5.使用缝线、U形钉或无菌胶带固定导管,并应用透明封闭生物敷料以保护中心静脉导管穿刺部位不受感染。

6.当通过现有中心静脉导管注射或抽吸时,每次进行操作之前,均应对导管通路口进行消毒,不使用时应关闭和遮盖。

7.每日检查导管置入部位有无感染症状,当怀疑发生导管相关感染时,需拔除导管,更换穿刺点重新穿刺置管。

8.应该根据临床需求,确定导管留置时间。

(二)机械性创伤的预防1.导管穿刺位点的选择应基于临床需求和医师判断、经验及技能。

对于成人,导管穿刺位点应考虑选择上身,以最大限度地降低血栓形成并发症的发生风险。

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