连续性血液净化治疗

Therapy Options 治疗选项
血液流入 Access
Return血液回
CVVH
Continuous Veno-Venous Hemofiltration 连续静脉-静脉血液滤过
P R I S M A
输
Replacement
(pre or post dilution)
置换 液
Effluent 废液
液透析滤过 散 + 对流清除
- 弥散与对流的连合功效
combined effects of diffusion and convection
Replacement 补充液/置换 液
Dialysate 透析液
Urea
K
Urea H2O
CRRT 介绍 - 定义
CRRT = Continuous 连续性, Renal 肾功能,
Replacement 替代, Therapy 治疗 定义为;
– “Any extracorporeal blood purification therapy intended to substitute for impaired renal function over an extended period of time and applied for or aimed at being applied for 24 hours /day.” * – 任何体外循环血液净化治疗，打算在一段长时间里替 代损害/减弱了的肾功能，并且能够24h/d持续进行。” *
•清除过多的水分 •调节电解质水平
•清除代谢废弃物和毒素
•保留必需的化合物
•调节酸碱平衡
Basic 4 The Dialyzer; Gambro Basic Manual
血液滤过器
滤器的结构 – 隔着半透膜的两个腔
滤器相关定义
通透性（permeability）：半透膜对于溶质分子的清除能力 。目前以对β2微球蛋白清除率来表示，>20ml/min称为高 通透膜 通量（flux）：半透膜对溶剂（水分子）清除能力。 >20ml/h/mmHg的 滤器称为高通量滤器 截留分子量（molecular weight cut off）：平均膜孔直径滤 出的溶质分子量
低通量/高通量膜
低通量 膜 高通量 膜
高通量膜
低通量膜 低通量 膜 高通量 膜
肾小球基膜
孔径小
孔径大
根据半透膜生物相容性分类
根据半透膜结构分类
凝胶状
AN69, PMMA
泡沫状
指状物
PS, PA
分子的大小
分子/ 溶质转运机理
• 扩散/弥散作用 Diffusion（主要清除小分子)
• 对流作用 Convection （主要清除中大分子)
分子/ 溶质转运机理
• 扩散/弥散作用 Diffusion（主要清除小分子)
• 对流作用 Convection （主要清除中大分子)
• 吸附作用 Adsorption （主要清除大分子)
液体转运机理
• 超滤作用 Ultrafiltration
扩散/弥散作用
溶质移动 - 从较高浓度区域扩散/移 动到较低浓度区域
CRRT的优点
• 稳定地纠正酸中毒可以保持细胞代谢和蛋白转换的生理调 节，有利于防止脑水肿 • 清除炎性介质（IL-1，IL-6，IL-8，TNF-a，PAF等) • 营养补充
CRRT的适应证
急性肾衰
(1)血流动力学不稳定 (2)心脏外科术后 (3)心肌梗塞 (4)败血症 (5)需要静脉营养
CRRT的适应证 急性肾衰伴
SCUF
Slow Continuous Ultrafiltration 缓慢连续超滤
废 液
影响超滤的因素
1. 总压力梯度差 2. 透析器特性 (例如超滤系数)
缓慢持续超滤(SCUF)
特点：
溶质清除最少
超滤率/量低, 无需置换液
可为动静脉,也可为静静脉
扩散/弥散作用 Diffusion
• 溶质移动 - 从较高浓度区域扩散/移动到较低浓度 区域 (Movement of Solutes from an area of higher concentration to an area of lower concentration) • 透析 - 利用半透膜去选择性地扩散的 (Dialysis uses a semipermeable membrane for selected diffusion)
介质
BLOOD
晶体渗透压 血 不受影响
置换液输注位置
Access
滤器前稀释 pre-dilution
– – – –
Return
Replacement
P R I S M A
减低血液浓度，减少出现凝 血，延长治疗时间
无抗凝血治疗首选
可用较高的超滤率(增加置 换量)
滤出液化学检测数据不能正 确代表真正血浆里离子成份
血液透析
弥散清除
Haemodialysis - diffusive clearance
晶体渗透 压改变
Urea K Cr H2O PO4
MEDIATOR S
Dialysate 透析液
介质
BLOOD 血
Therapy Options 治疗选项
CVVHD
Continuous Veno-Venous Hemodialysis 连续静脉-静脉血液透析
CRRT的适应证
• 非肾衰病人
(7)急性坏死性胰腺炎 (8)慢性心衰
(9)暴发性肝功能衰竭
(10)药物或毒物中毒 (11)高热 (12)严重电解质平衡紊乱
CRRT的适应证
• 其他适应证
（1）婴幼儿ARF （2）移植肾功能恢复延迟 （3）慢性液体潴留：肝硬化腹水，肾病性水肿
血液过滤器
血液过滤器是为了模拟下列肾脏功能：
清除效率比后稀治疗低 15% 左右
wk.baidu.com
Effluent
–
置换液输注位置
Access Return
滤器后稀释 post-dilution
–
滤器内血液浓缩，增加出 现凝血，治疗时间短 只可用较低的超滤率(置换 量较少) 需要抗凝血(使用抗凝血剂 如肝素) 滤出液化学检测数据反影 真正血浆里离子成份 清除效率比前稀治疗高 15%左右
血液滤过 Hemofiltration (HF) （CVVH）
利用超滤清除比较大量的液体，结果，对流作用产 生并同时清除溶质(以中大份子清除较明显) (Removal of relatively large volumes of fluid by means of ultrafiltration and, as a result, removal of solutes through convection.)
对流作用清除溶质
溶质随水流动, “溶剂拖移”
对流作用清除溶质
超滤容 量
通过对流作用置换所清除的溶质 量取决于超滤出来的容量。
影响对流作用的因素
增加某种溶质的对流清除率有两种方法: 1. 选择一块更易于溶质通过的簿膜。 2. 增加超滤出来的容量。
CVVH 连续性静脉静脉血液滤过
血液滤过：指血液通过滤过器时，大部分体内水分、电 解质、中小分子物质通过膜被除去，然后补充相似体 积的液体和血浆等有用成分（称置换液），从而达到 排出体内废物和过多水分的目的。
连续性血液净化治疗（CRRT）
ICU：李澄国
内容提要
• • • • • CRRT的概念 滤器的结构 CRRT液体的清除 CRRT溶质的清除 CRRT相关的护理
CRRT的概念
血液净化的基本概念 就是把血液引出体外，通过体外循环在血液净化设备内 去除有毒有害的物质，然后将健康的血液返回体内。这个 过程称为血液净化疗法。
(1) MODS
(2)心血管功能衰竭 (3)严重容量负荷过度
(4)脑水肿
(5)高分解代谢 (6)严重电解质紊乱和酸碱失衡
CRRT的适应证
• 非肾衰病人 (1)系统性炎症反应综合征 (SIRS) (2)多器官功能障碍综合征 (MODS) (3)ARDS (4)挤压综合症
(5)心肺旁路
(6)乳酸酸中毒
超滤作用
正压 负压
因压力梯度差形成的液体移动
不能通过膜的溶质形 成胶体渗透压
超滤
超滤脱水
透析器内的脱水情况。白色箭 头表示血液区域内的压力(正压 )及透析液区域内的压力(负压) 。制造出来的压力梯度，即跨 膜压(TMP)，促使血液中的液体 进入透析液。这幅图省略了胶 体渗透压。 由于透析液区域的压力是负 压，跨膜压可以下列方式表 示:
扩散作用清除溶质
血流速(QB)和透析液流速(QD)不断 地维持溶质进入和离开透析器这置 换过程。这样制做出一个持续的浓 度梯度差，可让溶质随着扩散作用 有效地进行置换。
血流速
透析液流 速
扩散溶质清除与分子大小
溶质清除
增加溶 质大小
血流速或透析液流速
当增加血流速 或透析液流速 时，细小的溶 质(低分子量) 的扩散置换能 力便会增强， 但对较大的溶 质(较高分子 量)来说，提 高流速却没有 太大帮助。大 型溶质的置换 主要取决于薄 膜的特性。
透析液区 域 血液区 域
血液区 域压力
透析液区 域压力
跨膜 压
脱水速率
超滤 率
高通量膜 材
液体清除率(超滤率) 与跨膜压成正比例。 注意曲线并没经过跨 膜压轴线上的零点 – 这是胶体渗透压所造 成的结果。
低通量膜 材
跨膜压
Therapy Options 治疗选项
血液流入 血液回 輸
P R I S M A
* Bellomo R., Ronco C., Mehta R, Nomenclature for Continuous Renal
CRRT的优点
• 维持稳定的体重和循环血容量，从而避免
发生低血压和心排血量降低 • 代谢废物的清除量明显增加 • 水分的清除,特别是在低血压患者中更为有效 • 维持肾灌注量促进肾功能恢复
透析 液
P R I S M A
血液流 入 血液回输
S
废 液
连续静静脉血液透析(CVVHD)
特点：
溶质清除多 超滤量大 主要清除小分子物质
对流作用 Convection
溶质随水流移动, “溶剂拖移” (Movement of Solutes with a water flow, “solvent drag”.)
CVVH 模式图
血液滤过
对流清除
Haemofiltration - convective clearance Replacement 补充液 Urea K Cr H2O PO4
MEDIATOR S
Urea H2O
K H2O
Ultrafiltrate 超滤液
Cr.H2O PO4 H2O
Replacement 补充液
血液透析
• 血液透析(Hemodialysis，HD)通过其生物物理机制，完成对 溶质及水的清除和转运，其基本原理是通过弥散(Diffusion) 、对流(Convection)及吸附(Absorption)清除血液中各种内 源性和外源性“毒素”；通过超滤(Ultrafiltration)和渗透 (Osmosis)清除体内潴留的水分，同时纠正电解质和酸碱失 衡，使机体内环境接近正常从而达到治疗的目的。
• 吸附作用 Adsorption （主要清除大分子)
液体转运机理
• 超滤作用 Ultrafiltration
超滤作用 Ultrafiltration
• 因压力梯度差形成的液体移动 (Movement of Fluids through a membrane caused by pressure gradient) • 作用的压力可以是正压或负压，看作用点是膜 的哪一面 • 不能通过膜的溶质会产生胶体渗透压 Osmotic pressure from non-permeable solutes
影响弥散作用的因素 1. 血流速 QB 2. 透析液流速 QD 3. 血液与透析液之间的 浓度梯度 4. 透析器特性
血液透析 Hemodialysis (HD)
• 透过滤器液腔中流动的透析液，利用弥散作用清 除小份子 (Removal of small molecules by diffusion through the addition of dialysate to the fluid side of the filter)
P R I S M A
–
Replacement
–
–
Effluent
–
连续静静脉血液滤过(CVVH)
特点：
血流量控制精确而平稳 溶质清除更多 超滤量多, 需要置换液
血液透析滤过 Hemodiafiltration （CVVHDF)
• 结合了弥散清除(血液透析)和对流清除 (血液滤过 ) • 滤器液腔需要透析液流动，而血液管路需要置换液输注