肝性脑病治疗

一、治疗诱因

大多数肝性脑病发生都有明显的诱因：如上消化道出血、大量放腹水、大量排钾利尿、便秘、尿毒症、高蛋白饮食、服用安眠药或麻醉药、感染等。这些诱因是可避免或可治疗的。治疗诱因、避免肝性脑病的发生和进一步发展是最基本的策略。

二、基于氨毒性假说的治疗

(一)减少氨的产生

1.饮食指导

肝性脑病患者需控制饮食中的蛋白质摄入量。有肝性脑病病史的病人蛋白质摄入不宜超过70g/d，但不能低于40g/d，以免引起负氮平衡。发生脑病时，更应严格控制蛋白质摄入量，能量供给以碳水化合物为主，每日供给热量1200～1600大卡。但SHE不必禁食蛋白质。SHE 管理中应以植物性蛋白或动、植物混合性蛋白饮食结构为佳。

2.灌肠或导泻

人体肠道中的氨50%左右产生于结肠细菌，因此清理肠道是快速而有效的方法。清除肠内积食、积血或其他含氮物质，可用生理盐水、磷酸盐或弱酸性溶液灌肠，或口服、鼻饲25%硫酸镁30～60ml导泻。

3.不吸收的双糖

(1)乳果糖

乳果糖是人工合成的双糖(乳糖和果糖)，人类小肠细胞的微绒毛无分解乳果糖的双糖酶，所以乳果糖不被小肠吸收。起效的初始部位在结肠，乳果糖被结肠菌丛酵解，能增加大便次数，从而减少肠道谷氨酰胺转换成氨或α-酮戊二酸的能力，从而减少氨负荷，降低血氨水平。乳果糖因其治疗有效性和无严重的副作用，长期以来是使用最多的治疗肝性脑病的药物。乳果糖有糖浆剂和粉剂，每日30～100ml或30～100g分三次口服，宜从小剂量开始，调节至每日2～3次软便，粪pH值5～6。Uribe用体外试验证明乳果糖减少肠道需氧菌数量，降低粪便pH值，降低血氨浓度。近年来亚临床肝性脑病引起人们重视，Watanabe［1］经随机双盲临床试验对75例伴或不伴SHE的肝硬化病人予乳果糖治疗，发现乳果糖能有效改善SHE病人的心理智能测试结果。基于氨中毒学说和乳果糖的有效性和安全性，有学者建议对TIPS术后病人和门脉高压的肝硬化病人预防性地常规应用乳果糖。Weber研究发现新霉素与乳果糖合用治疗SHE有协同作用。这种效果在对单独使用乳果糖无效的病人更为突出，而其他抗生素之间无协同作用。

(2)乳梨醇

乳梨醇是乳果糖的衍生物，作用机理与乳果糖相似，口服更易被吸收。石虹等对31例亚临床性肝性脑病病人进行随机双盲临床试验发现乳梨醇能有效改善病人的数字连接实验、数字符号实验等心理智能测试结果，缩短体表感觉诱发电位、潜伏时间，且副作用小。Salerno 对28例亚临床肝性脑病病人用小剂量乳梨醇0.3～0.5g/kg一周2次治疗5个月，发现治疗后病人PSE指数和智力测验明显改善，且无副反应发生，认为长期低剂量乳梨醇能有效治疗亚临床肝性脑病。Tarao发现用乳梨醇后厌氧菌和乳酸杆菌占肠道细菌总量的比值增加，产氨的细菌和需氧菌占肠道细菌总量的比值减少，同时，肠道pH值下降，排便次数增加，大便多为软便，病人血氨浓度下降，精神状态改善，扑翼样震颤减轻，从而认为乳梨醇是有效的治疗肝性脑病的药物。且因乳梨醇的口感更好，副反应更少，易于携带，故更易耐受。两药的剂量均遵从个体化，以保持每天2次软便为宜。

4.口服抗生素：利福昔明(Rifaximin)

利福昔明是利福霉素的衍生物，抑制细菌RNA的合成。口服给药实际上不吸收，仅作用于胃肠道局部。临床试验证明利福昔明治疗肝性脑病至少与乳果糖和新霉素作用同样有效，同时耐受性更好。在不耐受新霉素和肾功能损害的病人，利福昔明是首选的抗生素。Puxeddu

等用利福昔明200 mg tid治疗慢性肝性脑病病人共15天，同时服乳果糖获得每日2～3次软便，二药合用能有效控制病人症状、体征，耐受性良好，无副作用发生。在减少产氨菌丛方面，二药合用有协同作用。他们认为在需接受长时间治疗的肝性脑病病人，利福昔明和双糖联合使用因其有效性和耐受性良好应首先考虑。

5.粪肠球菌：SF68

SF68是通过发酵乳酸而产生的一种尿素酶阴性的细菌，对几种肠道抗生素均耐药。它能抑制其它肠道细菌的复制。Loguercio等研究发现SF68对慢性肝性脑病病人的治疗作用至少与乳果糖同样有效，且无甚副作用，治疗中断2周也不会失去其有效作用。

6.抗幽门螺杆菌治疗

Dasani等研究发现：幽门螺杆菌(Hp)感染在肝性脑病病人中更常见，机制不明。抗Hp 治疗后，感染者肝性脑病症状好转，而未感染者无改变。他们认为肝硬化病人，尤其是肝功能失代偿期的年轻病人中，Hp感染与肝性脑病相关。

(二)增加氨代谢

1.L-鸟氨酸-L-天门冬氨酸(OA)

L-鸟氨酸-L-天门冬氨酸通过刺激谷氨酰胺合成而降氨。Kircheis等对126例肝硬化，高血氨，慢性肝性脑病予OA进行随机双盲临床试验。OA剂量为20g/d，与安慰剂一样，溶于5%葡萄糖液250ml中经静脉滴注4小时，连续7天。他们认为OA是安全、有效的治疗肝硬化病人的药物。

Stauch等对66例肝性脑病病人限制蛋白摄入量于每日0.25g/kg体重的基础上随机分为两组，一组口服L-鸟氨酸-L-天门冬氨酸18g/d，分3次服用，连续14天，另一组给予安慰剂，该随机双盲临床试验结果提示口服L-鸟氨酸-L-天门冬氨酸是安全、耐受良好的治疗肝性脑病的药物。Podymova等得出相似结论。

2.苯甲酸盐

苯甲酸盐与氨结合后以马尿酸盐的形式排泄而使血氨下降。Uribe， Mendenhall等研究17例高血氨的PSE病人，用苯甲酸盐治疗，14例血氨降低，临床表现和EEG改善，另一项随机双盲前瞻性研究提示苯甲酸盐(5g, bid)与乳果糖合用治疗急性肝性脑病疗效显著。

3.补充锌

动物实验证实脑中锌含量下降与肝性脑病的神经抑制有关，肝性脑病病人在限制蛋白质摄入的同时也限制了锌的摄入，蔬菜又阻碍了锌的吸收，而尿素循环中有两种酶依赖锌，故理论上认为给乙酸锌可改善症状。但在二项大样本研究中，发现口服锌(200mg，每日3次)能提高血浆锌浓度，但不能改善PSE指数。

三、基于假性神经递质的治疗——支链氨基酸

1985年Egberts对22例SHE病人，饮食控制在35cal/kg/d及蛋白质1g/kg/d的基础上用BACC治疗一周。结果精神心理测试水平提高，但驾驶能力无改善，认为短期效果肯定，驾驶能力未改善可能与治疗时间不够长有关。1993年Plauth等报道17例驾驶能力受损并经精神测定学证实的SHE病人服用8周BCAA或安慰剂，结果服用BCAA组精神测定学结果改善(P ＜0.01)，驾驶能力提高(P＜0.002)，并且无甚副作用。Chalasani等对一例Budd-chairi综合征伴难治性肝性脑病拟行肠道分流术的病人术前予支链氨基酸治疗，结果病人的症状，体征好转，经长期随访未复发。Higuchi等对6例肝硬化伴1～2级肝性脑病的病人予支链氨基酸治疗，结果病人的数字连接试验、数字符号试验等心理智能测试和脑电图检查结果明显好转。但由于病例数少，所得结论尚需进一步验证。

口服支链氨基酸用于预防和治疗慢性肝性脑病，在权威著作上意见分歧。Fabbri［3］等对已发表的随机临床试验结果进行分析，得出结论：口服支链氨基酸预防和治疗肝性脑病，仅用于不耐受蛋白质的进展期肝硬化病人。另有学者认为，摄入足量富含支链氨基酸的混合