老年人健康管理服务规范

第四章老年人健康管理服务规范第一节老年与老龄化一、老年的界定老年人多以年龄作为界定，世界卫生组织建议亚太地区和发展中国家用60岁作为老年的标准。

我国人口学上将老年人不同年龄阶段分为：45—59岁为老年前期（中老年人）、60-79岁为老年期（老年人）、80岁以上为高龄期（高龄老人）、90岁以上为长寿期（长寿老人）、100岁以上为百岁老人。

二、老龄化的概念什么是人口老龄化？根据联合国划分人口老龄化程度的标准，其基本的内涵是：总人口数中60岁以上的人口所占的比例超过10%，或者说，65岁以上的人口所占的比例超过7%，总人口年龄中位数超过30岁，0—14岁的少儿人口占总人口的比例低于30%，老年人口与少儿人口的比值在30%以上。

三、我国人口老龄化的特点进入20世纪90年代，我国的老龄化进程加快。

2000年我国第五次人口普查结果显示，在祖国大陆31个省、直辖市、自治区的人口中，65岁及以上的老年人口已达8811万，占总人口数的比例由第四次人口普查的5|.57%上升到6.96%。

目前我国人口年龄结构已进入老年型，正面临着人口老龄化的严峻挑战。

我国人口老龄化的特点为：（一）人口老龄化速度快；（二）“未富先老”、老年人口群体庞大；（三）国内不同地区之间人口老龄化状态的不均衡。

四、健康老龄化1992年联合国第47届大会通过的“2001年全球解决老龄问题的奋斗目标”提出健康老龄化的概念，就是强调长寿和健康并重，生存的质和量统一，并将此作为全社会的奋斗目标。

长寿是人们的愿望，然而只是“长寿”是不够的。

假如一个老人，完全失去了生活自理能力，身心俱残地生活，不仅自己承受痛苦，给家庭和社会还会带来沉重的负担。

因此，我们不仅要争取长寿，而且要争取“健康长寿”，既伴随健康的长寿——不仅延长了生物学的年龄寿命，而且延长精神和身体的生理功能寿命，即提高长寿者生命的质量。

这就是健康老龄化。

五、中国老年人健康十项标准中华医学会老年医学委员会根据中国国情，提出了中国老年人健康十项标准：（一）躯干无明显畸形，驼背等不良体形，骨关节活动基本正常。

（二）神经系统无偏瘫、老年性痴呆及其他神经系统疾病，神经系统检查基本正常。

（三）心脏基本正常，无高血压、冠心病〈心绞痛、冠状动脉供血不足、陈旧性心肌梗死〉及其他器质性心脏病。

（四）无慢性肺部疾病，无明显肺功能不全。

（五）无肝肾疾病、内分泌代谢疾病、恶性肿瘤及影响生理功能的严重器质性疾病。

（六）有一定的视听功能。

（七）无精神障碍，性格健全，情绪稳定。

（八）能恰当的对待家庭和社会人际关系。

（九）能适应环境，具有一定的社会交往能力。

（十）具有一定的学习、记忆能力。

第二节老年人健康管理服务规范（《国家基本公共卫生服务规范（2011年版）》）一、服务对象辖区内65岁及以上常住居民。

二、服务内容每年为老年人提供1次健康管理服务，包括生活方式和健康状况评估、体格检查、辅助检查和健康指导。

（一）生活方式和健康状况评估。

通过问诊及老年人健康状态自评了解其基本健康状况、体育锻炼、饮食、吸烟、饮酒、慢性疾病常见症状、既往所患疾病、治疗及目前用药和生活自理能力等情况。

（二）体格检查。

包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断。

（三）辅助检查。

包括血常规、尿常规、肝功能（血清谷草转氨酶、血清谷丙转氨酶和总胆红素）、肾功能（血清肌酐和血尿素氮）、空腹血糖、血脂和心电图检测。

（四）健康指导。

告知健康体检结果并进行相应健康指导。

1.对发现已确诊的原发性高血压和2型糖尿病等患者纳入相应的慢性病患者健康管理。

2.对体检中发现有异常的老年人建议定期复查。

3.进行健康生活方式以及疫苗接种、骨质疏松预防、防跌倒措施、意外伤害预防和自救等健康指导。

4.告知或预约下一次健康管理服务的时间。

三、服务流程四、服务要求（一）开展老年人健康管理服务的乡镇卫生院和社区卫生服务中心应当具备服务内容所需的基本设备和条件。

（二）加强与村（居）委会、派出所等相关部门的联系，掌握辖区内老年人口信息变化。

加强宣传，告知服务内容，使更多的老年人愿意接受服务。

（三）每次健康检查后及时将相关信息记入健康档案。

具体内容详见《城乡居民健康档案管理服务规范》健康体检表。

对于已纳入相应慢病健康管理的老年人，本次健康管理服务可作为一次随访服务。

（四）积极应用中医药方法为老年人提供养生保健、疾病防治等健康指导。

五、考核指标（一）老年人健康管理率＝接受健康管理人数/年内辖区内65岁及以上常住居民数×100％。

（二）健康体检表完整率＝抽查填写完整的健康体检表数/抽查的健康体检表数×100％。

六、附件老年人生活自理能力评估表（略）第三节《老年人健康管理服务规范》的实施一、服务对象辖区内６５岁以上常住居民。

重点人群：（一）高龄老年人；（二）独居老年人；（三）丧偶老年人；（四）近期出院的老年人；（五）老年精神障碍者。

二、服务内容（一）每年进行一次老年人健康管理，包括健康体检、健康咨询指导和干预等。

（二）生活方式和健康状况评估。

包括体育锻炼、饮食、吸烟、饮酒、慢性疾病常见症状和既往所患疾病、治疗及目前用药等情况。

（三）体格检查包括体温、脉搏、呼吸、血压、体重、腰围、臀围、皮肤、淋巴结、心脏、肺部、腹部等检查以及视力、听力和活动能力的一般检查。

活动对老年人健康有益，但是活动不当，会对身体造成危害，有时危及生命。

老年人的活动种类可分为四种，即日常生活活动、家务活动、职业活动、娱乐活动。

其中日常生活活动和家务活动是最基本的活动，不仅可增进老年人身体各系统的良好功能，同时还可提高老年人的自信心和自我认同感；职业活动是属于发展自我潜能的有益活动；娱乐活动则可促进老年人的身心健康。

老年人的可消耗355 kJ能量的活动有：1.体操20～30 min、沐浴20～30 min、扫除20 min、投球10 min、洗衣服50 min、爬楼梯5～10 min；2.跳绳10～15 min、跑步10～15 min、读书6 h、写作40～50 min、游泳5 min。

根据老年人生理特点，适合老年人运动的项目应是动作缓慢柔和，能使全身得到活动，活动量易于调节又简便易学，以低、中等强度的有氧运动为主。

具体项目包括步行、慢跑、游泳、太极拳等。

大量科学研究表明，只要采取有规律，且适合自己的运动方式，无论从何时开始运动都对身体有益。

因此，老年人只要科学锻炼，就能达到健身祛病、益寿延年的目的。

老年人活动应遵循的原则：1.选择适宜2.循序渐进3.持之以恒3.运动时间4.运动场所和气候5.自我监护6.体力劳动不能完全取代运动锻炼；7.注意防止跌倒关于运动量最简便的监测方法是：以运动后心率作为衡量标准，即运动后最适宜心率（次/分）=170–年龄。

身体健壮者可用180作为被减数，即运动后最高心率（次/分）=180–年龄。

计算运动时心率应采用测10s心率乘以6的方法，不能直接测量1 min的方法。

判断运动量是否适宜，需在客观监测的同时，应结合自我感觉综合判断。

如运动后要达到最适宜心率，运动结束后在3～5 min之内恢复运动前的心率，同时运动时全身有热感或微微出汗，运动后自觉精神充沛，睡眠好，食欲佳，表明运动量适宜；运动时身体不发热或无出汗，脉搏次数不增或增加不多，心率在运动结束后3 min内恢复到运动前心率，则表明运动量还小；虽然运动后达到了最适宜心率，运动结束后需10 min以上才能恢复运动前心率，而且运动后感到疲劳、头晕、心悸、气促、睡眠不良、则说明运动量过大；注意运动时出现严重的胸闷、气喘、心绞痛或心率减慢、心率失常等应立即停止运动，并及时检查。

运动注意事项：1.运动的服饰要适宜；2.适当进行运动前和运动后的活动；3.异常情况应及时就诊。

下列情况应暂停运动锻炼：患有急性疾病，平时有心绞痛或呼吸困难，精神受刺激，情绪激动或悲伤之时。

（四）辅助检查每年检查1次空腹血糖。

有条件的地区建议增加血常规、尿常规、大便潜血、血脂、B 超、眼底检查、肝肾功能、心电图检查等以及认知功能和情感状态的初筛检查。

认知功能是指认识事物和反映客观物体的各种心理功能。

老年人感知能力退化，这与他们感觉器官老化，功能降低有关。

视力、听力、味觉等的不同程度的下降，使他们对外界事物的反应迟钝、模糊，交流发生障碍，容易使他们情绪沮丧，产生孤独、抑郁和自卑的心理。

情感状态是指人对外界事物所表现出的态度和反应。

分为积极与消极。

积极的态度表现为愉快、自主和自尊的感觉；消极的态度表现为恐惧、紧张、抑郁、缺乏安全感等。

老年人经常容易因为躯体疾病的原因，或随年纪的增加，身体各项功能的减退，经常感觉到力不从心，而产生消极情绪，情绪容易波动，容易表现出悲观和焦虑。

（五）告知居民健康体检结果并进行相应干预1.对发现已确诊的原发性高血压和2型糖尿病等患者纳入相应的慢性病患者健康管理。

2.对存在危险因素且未纳入其他疾病健康管理的居民建议定期复查。

3.告知居民进行下一次健康检查的时间。

（六）对所有老年居民进行慢性病危险因素和疫苗接种、骨质疏松预防以及防跌倒措施、意外伤害和自救等健康指导。

1.骨质疏松症是一种以骨量减少，骨组织的微细结构破坏，导致骨骼的强度降低和骨折危险性增加为特征的一种全身代谢性疾病。

老年性骨质疏松症多见于60岁以上的老年人，女性的发病率为男性的2倍以上。

目前我国骨质疏松症病人约有8400万。

病因尚不十分明确，一般认为发病与遗传、激素、营养、生活方式和环境等因素有关。

骨质疏松的治疗目前尚无特殊方法，发病之后很难使骨组织微细结构完全修复。

因此，治疗的最好方法是加强预防。

预防的三要素是：（1）鼓励运动：运动是增加骨密度、降低骨丢失的重要措施，尤其是户外活动和日光浴。

老年人要坚持每周3～4次的锻炼，每次不少于30～60 min。

（2）合理营养：指导老年人多食含钙高的食物，每日至少需要钙800mg。

含钙高的食物有奶制品、海产品、深绿色蔬菜、核桃、花生、大豆制品等。

由于中国人肠道缺乏乳酸酶者较多，喝牛奶后可有产气、腹胀、腹泻等不适。

这类老年人可饮用酸奶。

此外要鼓励老年人多吃鱼类，因其含有丰富的钙和维生素D，有利于钙的吸收。

同时注意食物搭配，如豆腐不予菠菜同时烹饪，避免钙与草酸结合形成不溶的草酸钙。

（3）指导钙剂的服用：选用可咀嚼的钙制剂，以促进吸收。

常用的钙剂，可分为无极钙和有机钙两类。

无机钙（氯化钙、碳酸钙）含钙高，作用快，但对胃肠道刺激大。

有机钙（葡萄糖酸钙、乳酸钙、活性钙等）含量低、吸收较好，刺激性较小。

一天的钙量最好分次服用，且饭后1h或睡前服用较好。

血清钙过高可导致泌尿系统损害，对患结石、肉芽肿或高血钙者应限制使用。