《国家基本公共卫生服务规范(山东2017年版)》各种表格模板

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2017版基本公共卫生服务规范(第三版)

附件4健康体检表姓名：编号□□□-□□□□□体检日期年月日责任医生内容检查项目症状1无症状 2头痛 3头晕 4心悸5胸闷 6胸痛7慢性咳嗽8咳痰9呼吸困难 10多饮11多尿 12体重下降 13乏力 14关节肿痛15视力模糊16手脚麻木17尿急18尿痛19便秘 20腹泻21恶心呕吐22眼花 23耳鸣 24乳房胀痛 25其他□/□/□/□/□/□/□/□/□/□一般状况体温℃脉率次/分钟呼吸频率次/分钟血压左侧/m m H g右侧/m m H g 身高c m体重k g 腰围c m体质指数（B M I）K g/m 2 老年人健康状态自我评估*1满意 2基本满意 3说不清楚 4不太满意5不满意□老年人生活自理能力自我评估*1 可自理（0～3分） 2轻度依赖（4～8分）3 中度依赖（9～18分)4 不能自理（≥19分）□老年人认知功能*1粗筛阴性2粗筛阳性，简易智力状态检查，总分□老年人情感状态*1粗筛阴性2粗筛阳性，老年人抑郁评分检查，总分□生活方式体育锻炼锻炼频率1每天 2每周一次以上 3偶尔 4不锻炼□每次锻炼时间分钟坚持锻炼时间年锻炼方式饮食习惯1荤素均衡 2荤食为主 3素食为主 4嗜盐5嗜油 6嗜糖□/□/□吸烟情况吸烟状况1从不吸烟2已戒烟 3吸烟□日吸烟量平均支开始吸烟年龄岁戒烟年龄岁饮酒情况饮酒频率1从不 2偶尔 3经常 4每天□日饮酒量平均两是否戒酒1未戒酒 2已戒酒，戒酒年龄：岁□开始饮酒年龄岁近一年内是否曾醉酒1是 2否□饮酒种类1白酒2啤酒3红酒 4黄酒５其他□/□/□/□职业病危害因素接触史1无 2有（工种从业时间年）毒物种类粉尘防护措施1无 2有放射物质防护措施1无 2有物理因素防护措施1无 2有化学物质防护措施1无 2有其他防护措施1无 2有□□□□□□脏器功能口腔口唇 1红润 2苍白 3发绀 4皲裂5疱疹齿列 1正常 2缺齿 3龋齿 4义齿(假牙)咽部 1无充血 2充血 3淋巴滤泡增生□□/□/□□视力左眼右眼（矫正视力：左眼右眼）听力1听见 2听不清或无法听见□运动功能1可顺利完成 2无法独立完成任何一个动作□查体眼底* 1正常 2异常□皮肤1正常 2 潮红 3苍白 4发绀5黄染 6色素沉着7其他□巩膜1正常 2 黄染 3充血 4其他□淋巴结1未触及 2锁骨上 3腋窝 4其他□肺桶状胸：1否2是□呼吸音：1正常 2异常□罗音：1无 2干罗音 3湿罗音 4其他□心脏心率：次/分钟心律：1齐 2不齐 3绝对不齐杂音：1无 2有□□腹部压痛：1无 2有包块：1无 2有肝大：1无 2有脾大：1无 2有移动性浊音：1无 2有□□□□□下肢水肿1无 2单侧 3双侧不对称 4双侧对称□足背动脉搏动* 1未触及2触及双侧对称3触及左侧弱或消失4触及右侧弱或消失□肛门指诊*1未及异常 2 触痛 3包块 4前列腺异常5其他□乳腺* 1未见异常 2乳房切除 3异常泌乳4乳腺包块5其他□/□/□/□妇科*外阴1未见异常 2异常□阴道1未见异常 2异常□宫颈1未见异常 2异常□宫体1未见异常 2异常□附件1未见异常 2异常□其他*辅助检查血常规*血红蛋白__________g/L白细胞_______×109/L血小板______×109/L其他____________________________________尿常规*尿蛋白_________尿糖_________尿酮体__________尿潜血___________其他____________________________________空腹血糖*_________________m m o l/L或___________________m g/d L心电图*1正常 2异常□辅助检查尿微量白蛋白*___________m g/d L大便潜血* 1阴性 2阳性□糖化血红蛋白*%乙型肝炎表面抗原*1阴性 2阳性□肝功能*血清谷丙转氨酶U/L血清谷草转氨酶U/L白蛋白g/L总胆红素μm o l/L结合胆红素μm o l/L肾功能*血清肌酐μm o l/L血尿素m m o l/L血钾浓度m m o l/L血钠浓度m m o l/L 血脂*总胆固醇m m o l/L甘油三酯m m o l/L血清低密度脂蛋白胆固醇m m o l/L血清高密度脂蛋白胆固醇m m o l/L胸部X线片* 1正常 2异常□B 超*腹部B超 1正常 2异常□其他 1正常 2异常□宫颈涂片* 1正常 2异常□其他*现存主要健康问题脑血管疾病1未发现 2缺血性卒中 3脑出血 4蛛网膜下腔出血5短暂性脑缺血发作6其他□/□/□/□/□肾脏疾病1未发现 2糖尿病肾病 3肾功能衰竭 4急性肾炎5慢性肾炎6其他□/□/□/□/□心脏疾病1未发现 2心肌梗死 3心绞痛 4冠状动脉血运重建5充血性心力衰竭6 心前区疼痛7其他□/□/□/□/□/□血管疾病1未发现 2夹层动脉瘤 3动脉闭塞性疾病 4其他□/□/□眼部疾病1未发现 2视网膜出血或渗出 3视乳头水肿 4白内障5其他□/□/□/□神经系统疾病1未发现 2有□其他系统疾病1未发现 2有□住院治疗情况住院史入/出院日期原因医疗机构名称病案号//家庭病床史建/撤床日期原因医疗机构名称病案号//主要用药情况药物名称用法用量用药时间服药依从性1规律2间断3不服药123456非免疫规划预防接种史名称接种日期接种机构123健康评价1体检无异常□2有异常异常1异常2异常3异常4健康指导1纳入慢性病患者健康管理2建议复查3建议转诊□/□/□危险因素控制：□/□/□/□/□/□/□1戒烟 2健康饮酒 3饮食 4锻炼5减体重（目标Kg）6建议接种疫苗7其他附件1新生儿家庭访视记录表姓名：编号□□□－□□□□□性别1男 2女 9未说明的性别0未知的性别 □出生日期□□□□ □□ □□身份证号家庭住址父亲姓名职业联系电话出生日期母亲姓名职业联系电话出生日期出生孕周周母亲妊娠期患病情况 1无 2糖尿病 3妊娠期高血压 4其他助产机构名称：出生情况 1顺产 2胎头吸引 3产钳 4剖宫5双多胎 6臀位 7其他□/□新生儿窒息 1无 2有 (A p g a r 评分：1m i n 5m i n 不详）□ 畸型 1无 2有 □ 新生儿听力筛查：1通过 2未通过 3未筛查 4不详□ 新生儿疾病筛查：1未进行 2检查均阴性 3甲低 4苯丙酮尿症 5其他遗传代谢病 □/□ 新生儿出生体重 k g目前体重 k g 出生身长c m喂养方式 1纯母乳 2混合 3人工□ 吃奶量 m L /次吃奶次数次/日呕吐 1 无 2 有 □ 大便 1糊状2 稀3其他 □ 大便次数次/日体温 ℃心率次/分钟呼吸频率次/分钟面色1红润 2黄染 3其他 □黄疸部位1无 2面部3躯干 4四肢5手足□/□/□/□ 前囟 c m × c m 1正常 2膨隆 3凹陷 4其他 □ 眼睛 1未见异常 2异常 □ 四肢活动度 1未见异常 2异常 □ 耳外观 1未见异常 2异常 □ 颈部包块 1无 2有 □ 鼻 1未见异常 2异常 □ 皮肤 1未见异常 2湿疹 3糜烂 4其他 □ 口腔 1未见异常 2异常 □ 肛门 1未见异常 2异常 □ 心肺听诊 1未见异常 2异常 □ 胸部 1未见异常 2异常 □ 腹部触诊 1未见异常 2异常 □ 脊柱 1未见异常 2异常 □ 外生殖器 1未见异常 2异常□脐带 1未脱 2脱落 3脐部有渗出 4其他□ 转诊建议 1无 2有原因：机构及科室： □指导 1喂养指导 2发育指导 3防病指导 4预防伤害指导 5口腔保健指导6.其他 □/□/□/□/□本次访视日期年月日下次随访地点下次随访日期年月日随访医生签名填表说明：1．姓名：填写新生儿的姓名。

基本公共卫生服务表格

个人基本信息表姓名：编号□□□-□□-□□□□□□性别0未知的性别1男2女9未说明的性别□出生日期□□□□□□□□身份证号工作单位本人电话联系人姓名联系人电话常住类型1户籍2非户籍□民族1汉族2少数民族□血型 1 A型 2 B型 3 O型 4 AB型5不详/ RH阴性：1否2是3不详□/□文化程度1文盲及半文盲2小学3初中4高中/技校/中专5大学专科及以上6不详□职业1国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人2专业技术人员3办事人员和有关人员4商业、服务业人员 5 农、林、牧、渔、水利业生产人员6生产、运输设备操作人员及有关人员7军人8不便分类的其他从业人员□婚姻状况1未婚 2 已婚3丧偶4离婚5未说明的婚姻状况□医疗费用支付方式1城镇职工基本医疗保险2城镇居民基本医疗保险3新型农村合作医疗4贫困救助5商业医疗保险6全公费7全自费8其他□/□/□药物过敏史1无有：2青霉素3磺胺4链霉素5其他□/□/□/□暴露史1无有：2化学品3毒物4射线□/□/□既往史疾病1无2高血压3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病6恶性肿瘤7脑卒中8重性精神疾病9结核病10肝炎11其他法定传染病12职业病13其他□确诊时间年月/ □确诊时间年月/ □确诊时间年月□确诊时间年月/ □确诊时间年月/ □确诊时间年月手术1无2有：名称1 时间 / 名称2 时间□外伤1无2有：名称1 时间 / 名称2 时间□输血1无2有：原因1 时间 / 原因2 时间□家族史父亲□/□/□/□/□/□母亲□/□/□/□/□/□兄弟姐妹□/□/□/□/□/□子女□/□/□/□/□/□1无2高血压3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病6恶性肿瘤7脑卒中8重性精神疾病9结核病10肝炎11先天畸形12其他遗传病史1无2有：疾病名称□残疾情况1无残疾2 视力残疾3听力残疾4言语残疾5 肢体残疾6智力残疾7精神残疾8其他残疾□/□/□/□/□/□生活环境* 厨房排风设施1无2油烟机3换气扇4烟囱□燃料类型1液化气2煤3天然气4沼气5柴火6其他□饮水1自来水2经净化过滤的水3井水4河湖水5塘水6其他□厕所1卫生厕所2一格或二格粪池式3马桶4露天粪坑5简易棚厕□禽畜栏1单设2室内3室外□健康体检表姓名：编号□□□-□□-□□□□□□体检日期年月日责任医生内容检查项目症状1无症状2头痛3头晕4心悸5胸闷6胸痛7慢性咳嗽8咳痰9呼吸困难10多饮11多尿12体重下降13乏力14关节肿痛15视力模糊16手脚麻木17尿急18尿痛19便秘20腹泻21恶心呕吐22眼花23耳鸣24乳房胀痛25其他□/□/□/□/□/□/□/□/□/□一般状况体温℃脉率次/分钟呼吸频率次/分钟血压左侧/ mmHg右侧/ mmHg 身高cm 体重kg 腰围cm体质指数（BMI）Kg/m2 老年人健康状态自我评估*1满意2基本满意3说不清楚4不太满意5不满意□老年人生活自理能力自我评估*1 可自理（0～3分）2轻度依赖（4～8分）3 中度依赖（9～18分)4 不能自理（≥19分）□老年人认知功能*1粗筛阴性2粗筛阳性，简易智力状态检查，总分□老年人情感状态*1粗筛阴性2粗筛阳性，老年人抑郁评分检查，总分□生活方式体育锻炼锻炼频率1每天2每周一次以上3偶尔4不锻炼□每次锻炼时间分钟坚持锻炼时间年锻炼方式饮食习惯1荤素均衡2荤食为主3素食为主4嗜盐5嗜油6嗜糖□/□/□吸烟情况吸烟状况1从不吸烟2已戒烟3吸烟□日吸烟量平均支开始吸烟年龄岁戒烟年龄岁饮酒情况饮酒频率1从不2偶尔3经常4每天□日饮酒量平均两是否戒酒1未戒酒2已戒酒，戒酒年龄：岁□开始饮酒年龄岁近一年内是否曾醉酒 1是2否□饮酒种类1白酒2啤酒3红酒4黄酒５其他□/□/□/□职业病危害因素接触史1无2有（工种从业时间年）毒物种类粉尘防护措施1无2有放射物质防护措施1无2有物理因素防护措施1无2有化学物质防护措施1无2有其他防护措施1无2有□□□□□脏器功能口腔口唇1红润2苍白3发绀4皲裂5疱疹齿列1正常2缺齿3龋齿4义齿(假牙)咽部1无充血2充血3淋巴滤泡增生□□□视力左眼右眼（矫正视力：左眼右眼）听力1听见2听不清或无法听见□运动功能1可顺利完成2无法独立完成其中任何一个动作□查体眼底* 1正常2异常□皮肤1正常 2 潮红3苍白4发绀5黄染6色素沉着7其他□巩膜1正常 2 黄染3充血4其他□淋巴结1未触及2锁骨上3腋窝4其他□肺桶状胸：1否2是□呼吸音：1正常2异常□罗音：1无2干罗音3湿罗音4其他□心脏心率次/分钟心律：1齐2不齐3绝对不齐杂音：1无2有□□腹部压痛：1无2有包块：1无2有肝大：1无2有脾大：1无2有移动性浊音：1无2有□□□□□下肢水肿1无2单侧3双侧不对称4双侧对称□足背动脉搏动1未触及2触及双侧对称3触及左侧弱或消失4触及右侧弱或消失□肛门指诊* 1未及异常2 触痛3包块4前列腺异常5其他□乳腺* 1未见异常2乳房切除3异常泌乳4乳腺包块5其他□/□/□/□妇科*外阴1未见异常2异常□阴道1未见异常2异常□宫颈1未见异常2异常□宫体1未见异常2异常□附件1未见异常2异常□其他*辅助检查血常规*血红蛋白__________g/L 白细胞_______×109/L 血小板______×109/L其他____________________________________尿常规*尿蛋白_________尿糖_________尿酮体__________尿潜血___________其他____________________________________空腹血糖* _________________mmol/L 或___________________mg/dL心电图* 1正常2异常□尿微量白蛋白* _______________________________________mg/dL大便潜血* 1阴性2阳性□糖化血红蛋白* %乙型肝炎表面抗原*1阴性2阳性□肝功能*血清谷丙转氨酶U/L 血清谷草转氨酶U/L白蛋白g/L 总胆红素μmol/L结合胆红素μmol/L肾功能*血清肌酐μmol/L 血尿素氮mmol/L血钾浓度mmol/L 血钠浓度mmol/L 血脂*总胆固醇mmol/L 甘油三酯mmol/L血清低密度脂蛋白胆固醇mmol/L血清高密度脂蛋白胆固醇mmol/L胸部X线片* 1正常2异常□B 超* 1正常2异常□宫颈涂片* 1正常2异常□其他*中医体质辨识* 平和质1是2基本是□气虚质1是2倾向是□阳虚质1是2倾向是□阴虚质1是2倾向是□痰湿质1是2倾向是□湿热质1是2倾向是□血瘀质1是2倾向是□气郁质1是2倾向是□特秉质1是2倾向是□现存主要健康问题脑血管疾病1未发现2缺血性卒中3脑出血4蛛网膜下腔出血5短暂性脑缺血6其他□/□/□/□/□肾脏疾病1未发现2糖尿病肾病3肾功能衰竭4急性肾炎5慢性肾炎6其他□/□/□/□/□心脏疾病1未发现2心肌梗死3心绞痛4冠状动脉血运重建5充血性心力6 心前区疼痛7其他□/□/□/□/□血管疾病1未发现2夹层动脉瘤3动脉闭塞性疾病4其他□/□/□眼部疾病1未发现2视网膜出血或渗出3视乳头水肿4白内障5其他□/□/□神经系统疾病1未发现2有□其他系统疾病1未发现2有□住院治疗情况住院史入/出院日期原因医疗机构名称病案号//家庭病床史建/撤床日期原因医疗机构名称病案号//主要用药情况药物名称用法用量用药时间服药依从性1规律2间断3不服药123456非免疫规划预防接种史名称接种日期接种机构123健康评价1体检无异常□2有异常异常1异常2异常3异常4健康指导1纳入慢性病患者健康管理2建议复查3建议转诊□/□/□/□危险因素控制：□/□/□/□/□/□1戒烟2健康饮酒3饮食4锻炼5减体重（目标）6建议接种疫苗7其他新生儿家庭访视记录表姓名：编号□□□－□□-□□□□□□性别0未知的性别1男2女9未说明的性别□出生日期□□□□□□□□身份证号家庭住址父亲姓名职业联系电话出生日期母亲姓名职业联系电话出生日期出生孕周周母亲妊娠期患病情况1糖尿病2妊娠期高血压3其他□助产机构名称出生情况1顺产2胎头吸引3产钳4剖宫5双多胎6臀位□/□新生儿窒息1无2有(Apgar评分：1分钟5分钟不详）□是否有畸型1无2有□新生儿听力筛查1通过2未通过3未筛查4不详□新生儿疾病筛查：1甲低2 苯丙酮尿症3其他遗传代谢病□新生儿出生体重kg 目前体重kg 出生身长cm喂养方式1纯母乳2混合3人工□*吃奶量ml/次*吃奶次数次/日*呕吐 1 无2 有□*大便1糊状2 稀□*大便次数次/日体温℃脉率次/分钟呼吸频率次/分钟面色1红润2黄染3其他黄疸部位1面部2躯干3四肢4 手足□前囟cm×cm 1正常2膨隆3凹陷4其他□眼外观1未见异常2异常□四肢活动度1未见异常2异常□耳外观1未见异常2异常□颈部包块1无2有□鼻1未见异常2异常□皮肤1未见异常 2湿疹 3糜烂 4其他□口腔1未见异常2异常□肛门1未见异常2异常□心肺听诊1未见异常2异常□外生殖器1未见异常2异常□腹部触诊1未见异常2异常□脊柱1未见异常2异常□脐带1未脱2脱落3脐部有渗出4其他□转诊建议1无2有原因：机构及科室：□指导1喂养指导2发育指导3防病指导4预防伤害指导5口腔保健指导□/□/□/□/□本次访视日期年月日下次随访地点下次随访日期年月日随访医生签名第1次产前随访服务记录表姓名：编号□□□－□□-□□□□□□填表日期年月日填表孕周周孕妇年龄丈夫姓名丈夫年龄丈夫电话孕次产次阴道分娩次剖宫产次末次月经年月日或不详预产期年月日既往史1无2心脏病3肾脏疾病4肝脏疾病5高血压6贫血7糖尿病8其他□/□/□/□/□/□/□家族史1遗传性疾病史2精神疾病史3其他□/□/□个人史1吸烟2饮酒3服用药物4接触有毒有害物质5接触放射线6其他□/□/□/□/□妇科手术史1无２有□孕产史1流产2死胎3死产4新生儿死亡5出生缺陷儿身高cm 体重Kg体质指数血压/ mmHg听诊心脏：1未见异常2异常□肺部：1未见异常2异常□妇科检查外阴：1未见异常2异常□阴道：1未见异常2异常□宫颈：1未见异常2异常□子宫：1未见异常2异常□附件: 1未见异常2异常□辅助检查血常规血红蛋白值g/L 白细胞计数值/L血小板计数值/L 其他尿常规尿蛋白尿糖尿酮体尿潜血其他血型ABORh*血糖* mmol/L肝功能血清谷丙转氨酶U/L血清谷草转氨酶U/L白蛋白g/L总胆红素μmol/L结合胆红素μmol/L肾功能血清肌酐μmol/L 血尿素氮mmol/L阴道分泌物*1未见异常2滴虫3假丝酵母菌4其他□/□/□阴道清洁度：1Ⅰ度2Ⅱ度3 Ⅲ度4 Ⅳ度□乙型肝炎五项乙型肝炎表面抗原乙型肝炎表面抗体乙型肝炎e抗原乙型肝炎e抗体乙型肝炎核心抗体梅毒血清学试验* 1阴性2阳性□HIV抗体检测* 1阴性2阳性□B超*总体评估 1 未见异常2异常□保健指导1个人卫生2心理3营养4避免致畸因素和疾病对胚胎的不良影响5产前筛查宣传告知6其他□/□/□/□/□转诊1无2有□原因：机构及科室：下次随访日期年月日随访医生签名第2～5次产前随访服务记录表姓名：编号□□□－□□-□□□□□□项目第2次第3次第4次* 第5次* 随访日期孕周(周)主诉体重（kg）产科检查宫底高度（cm）腹围（cm）胎位胎心率（次/分钟）血压（mmHg）/ / / / 血红蛋白（g/L）尿蛋白其他辅助检查*分类1未见异常□2异常1未见异常□2异常1未见异常□2异常1未见异常□2异常指导1.个人卫生2.膳食3.心理4.运动5其他1.个人卫生2.膳食3.心理4.运动5.自我监护6.母乳喂养7其他1.个人卫生2.膳食3.心理4.运动5.自我监测6.分娩准备7.母乳喂养8其他1.个人卫生2.膳食3.心理4.运动5.自我监测6.分娩准备7.母乳喂养8其他转诊1无2有□原因：机构及科室：1无2有□原因：机构及科室：1无2有□原因：机构及科室：1无2有□原因：机构及科室：下次随访日期随访医生签名产后访视记录表姓名：编号□□□－□□-□□□□□□随访日期年月日体温℃一般健康情况一般心理状况血压/ mmHg乳房1未见异常2异常□恶露1未见异常2异常□子宫1未见异常2异常□伤口1未见异常2异常□其他分类1未见异常2异常□指导1个人卫生2心理3营养4母乳喂养5新生儿护理与喂养6其他□/□/□/□/□转诊1无2有□原因：机构及科室：下次随访日期随访医生签名产后42天健康检查记录表姓名：编号□□□－□□-□□□□□□随访日期年月日一般健康情况一般心理状况血压/ mmHg乳房1未见异常2异常□恶露1未见异常2异常□子宫1未见异常2异常□伤口1未见异常2异常□其他分类1已恢复2未恢复□指导1性保健2避孕3婴儿喂养及营养4其他□/□/□/□/□处理1结案2转诊原因：机构及科室：□随访医生签名老年人生活自理能力评估表该表为自评表，根据下表中5个方面进行评估，将各方面判断评分汇总后，0～3分者为可自理；4～8分者为轻度依赖；9～18分者为中度依赖； 19分者为不能自理。

国家基本公共卫生服务规范各种表格

国度根本大众卫生办事范例（山东2017年版）2017年6月附件2国度根本大众卫生办事项目居民康健档案封面国度根本大众卫生办事项目小我私家根本信息表姓名：编号□□□-□□□□□国度根本大众卫生办事项目小我私家根本信息复核更新记载表填表说明1. 居民小我私家根本信息表需重新填写或内容更新，应实时填写此表单，记载核实时间、方法、内容，复核（更新）人签字。

2. 时间凭据年（4位）、月（2位）、日（2位）顺序填写，如20170101。

3. 核实方法可以为门诊、家庭或电话核实。

4. 重新填写小我私家根本信息表时，复核（更新）内容可填“因XX原因，重新填写小我私家根本信息表”。

附件5国度根本大众卫生办事项目康健体检表姓名：编号□□□-□□□□□姓名：编号□□□-□□□□□就诊者的主观资料：就诊者的客观资料：评估：处理筹划：医生签字：接诊日期：年月日附件6填写说明1. 本表供居民由于急性或短期康健问题担当咨询或医疗卫生办事时使用，应以能够如实反映居民担当办事的全历程为目的、凭据居民担当办事的具体情况填写。

2．就诊者的主观资料：包罗主诉、咨询问题和卫生办事要求等。

3．就诊者的客观资料：包罗查体、实验室查抄、影像查抄等结果。

4．评估：凭据就诊者的主、客观资料作出的开端印象、疾病诊断或康健问题评估。

5．处理筹划：指在评估底子上制定的处理筹划，包罗诊断筹划、治疗筹划、病人指导筹划等。

姓名：编号□□□-□□□□□会诊原因：会诊意见：会诊医生及其所在医疗卫生机构：医疗卫生机构名称会诊医生签字责任医生：会诊日期：年月日附件7填写说明1．本表供居民担当会诊办事时使用。

2．会诊原因：责任医生填写患者需会诊的主要情况。

3．会诊意见：责任医生填写会诊医生的主要处理、指导意见。

4．会诊医生及其所在医疗卫生机构：填写会诊医生所在医疗卫生机构名称并签署会诊医生姓名。

来自同一医疗卫生机构的会诊医生可以只填写一次机构名称，然后在同一行依次签署姓名。

国家基本公共卫生服务规范第三版相关表格.docx

居民健康档案封面编号□□□□□□ - □□□ - □□□ - □□□□□居民健康档案姓名：现住址：户籍地址：联系电话：乡镇（街道）名称：村（居）委会名称：建档单位：建档人：责任医生：建档日期：年月日个人基本信息表姓名：编号□□□ - □□□□□性别1男 2 女 9 未说明的性别 0 未知的性别□出生日期□□□□□□□□身份证号工作单位本人电话联系人姓名联系人电话常住类型1户籍 2非户籍□民族01 汉族 99 少数民族□血型1A 型 2B型 3O型 4AB 型 5 不详 /RH ：1阴性 2 阳性 3不详□ / □文化程度1研究生 2 大学本科 3大学专科和专科学校 4 中等专业学校 5 技工学校 6 高中 7 初中8小学 9文盲或半文盲10 不详□0国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人 1 专业技术人员 2办事人员和有关人员职业3商业、服务业人员4农、林、牧、渔、水利业生产人员 5 生产、运输设备操作人员及有关人员 6 军人 7不便分类的其他从业人员8 无职业□婚姻状况1未婚 2已婚 3丧偶 4离婚 5未说明的婚姻状况□医疗费用1城镇职工基本医疗保险 2 城镇居民基本医疗保险 3 新型农村合作医疗支付方式4贫困救助 5 商业医疗保险 6全公费 7 全自费 8其他□ / □ / □药物过敏史1无 2 青霉素 3磺胺 4链霉素 5 其他□ / □ / □ / □暴露史1无 2 化学品 3 毒物 4 射线□ / □ / □1无 2 高血压 3糖尿病 4 冠心病 5 慢性阻塞性肺疾病 6恶性肿瘤 7 脑卒中既疾病8严重精神障碍9 结核病 10肝炎 11 其他法定传染病12 职业病13 其他往□确诊时间年月 / □确诊时间年月 / □确诊时间年月史□确诊时间年月 / □确诊时间年月 / □确诊时间年月手术1无 2 有：名称①时间 /名称②时间□外伤1无 2 有：名称①时间 /名称②时间□输血1无 2 有：原因①时间 /原因②时间□父亲□/ □ / □/ □ / □/ □母亲□ / □ / □ / □ / □ / □家族史兄弟姐妹□/ □ / □/ □ / □/ □子女□ / □ / □ / □ / □ / □1无 2 高血压 3糖尿病 4 冠心病 5 慢性阻塞性肺疾病 6 恶性肿瘤 7脑卒中8严重精神障碍9 结核病 10肝炎 11 先天畸形12 其他遗传病史1无 2 有：疾病名称□1无残疾 2视力残疾 3 听力残疾 4 言语残疾 5 肢体残疾残疾情况6智力残疾7 精神残疾8 其他残疾□ / □ / □ / □ / □ / □厨房排风设施1无 2油烟机 3换气扇 4烟囱□燃料类型1液化气 2煤 3天然气 4沼气 5 柴火 6 其他□生活环境 *饮水1自来水 2经净化过滤的水 3井水 4河湖水 5 塘水 6 其他□厕所1卫生厕所 2 一格或二格粪池式 3 马桶 4 露天粪坑 5 简易棚厕□禽畜栏1无 2单设 3 室内 4 室外□健康体检表姓名：编号□□□ - □□□□□体检日期年月日责任医生内容检查项目1 无症状 2头痛 3 头晕 4 心悸 5 胸闷 6胸痛 7 慢性咳嗽8 咳痰 9 呼吸困难10 多饮症11 多尿 12 体重下降 13 乏力 14 关节肿痛 15 视力模糊 16 手脚麻木 17 尿急 18 尿痛状19 便秘 20 腹泻 21 恶心呕吐 22 眼花 23 耳鸣 24 乳房胀痛 25 其他□/ □ / □ / □ / □ / □ / □ / □ / □ / □体温℃脉率次 / 分钟呼吸频率次 / 分钟血压左侧/mmHg 右侧/mmHg身高cm体重kg 一腰围cm体质指数（ BMI ）Kg/m2老年人健康状态般1满意 2 基本满意 3 说不清楚 4 不太满意 5 不满意□自我评估 *状况老年人生活自理1可自理（ 0 ～3 分） 2轻度依赖（ 4 ～8分）□能力自我评估 * 3中度依赖（ 9～18 分 )4 不能自理（≥ 19 分）老年人1粗筛阴性□认知功能 *2粗筛阳性，简易智力状态检查，总分老年人1粗筛阴性□情感状态 *2粗筛阳性，老年人抑郁评分检查，总分生锻炼频率 1 每天 2 每周一次以上 3偶尔 4 不锻炼□活体育锻炼每次锻炼时间分钟坚持锻炼时间年方锻炼方式式饮食习惯1荤素均衡 2荤食为主 3素食为主 4嗜盐 5 嗜油 6 嗜糖□ / □ / □吸烟状况 1 从不吸烟 2 已戒烟 3 吸烟□吸烟情况日吸烟量平均支开始吸烟年龄岁戒烟年龄岁饮酒频率 1 从不 2偶尔 3 经常 4 每天□日饮酒量平均两饮酒情况是否戒酒 1 未戒酒 2 已戒酒，戒酒年龄：岁□开始饮酒年龄岁近一年内是否曾醉酒 1 是 2 否□饮酒种类 1 白酒 2啤酒 3 红酒 4 黄酒５其他□ / □ / □ / □1无 2有（工种从业时间年）□毒物种类粉尘防护措施 1 无 2 有□职业病危害因素放射物质防护措施 1 无 2有□接触史物理因素防护措施 1无 2 有□化学物质防护措施 1 无 2有□其他防护措施 1无 2 有□口唇 1红润 2苍白 3发绀 4皲裂 5 疱疹□脏口腔齿列 1正常 2缺齿 3 龋齿 4 义齿 (假牙 )□ / □ / □咽部 1无充血 2 充血 3 淋巴滤泡增生□器功视力左眼右眼（矫正视力：左眼右眼）能听力1听见 2 听不清或无法听见□运动功能1可顺利完成 2 无法独立完成任何一个动作□眼底 *1正常 2 异常□皮肤1正常 2 潮红 3苍白 4 发绀 5 黄染 6色素沉着 7其他□巩膜1正常 2 黄染 3充血 4 其他□淋巴结1未触及 2锁骨上 3腋窝 4其他□桶状胸： 1否 2 是□肺呼吸音： 1 正常 2 异常□罗音： 1 无 2 干罗音 3湿罗音 4 其他□查心率：次 / 分钟心律： 1 齐 2不齐 3 绝对不齐□体心脏杂音： 1 无 2有□压痛： 1 无 2 有□包块： 1 无 2 有□腹部肝大： 1 无 2有□脾大： 1 无 2 有□移动性浊音： 1 无 2有□下肢水肿1无 2单侧 3双侧不对称 4双侧对称□足背动脉搏动1 未触及2 触及双侧对称3触及左侧弱或消失 4触及右侧弱或消□*失辅助检查辅助检查现存主要健康问题肛门指诊 *1未及异常 2触痛 3包块 4 前列腺异常 5 其他□乳腺 *1未见异常 2乳房切除 3 异常泌乳 4 乳腺包块 5其他□ / □ / □ / □外阴1未见异常 2异常□阴道1未见异常 2异常□妇科 *宫颈1未见异常 2异常□宫体1未见异常 2异常□附件1未见异常 2异常□其他 *血常规 *血红蛋白 __________g/L 白细胞 _______× 10 9/L血小板 ______× 10 9 /L其他 ____________________________________尿常规 *尿蛋白 _________尿糖 _________ 尿酮体 __________ 尿潜血 ___________其他 ____________________________________空腹血糖 *_________________mmol/L 或 ___________________ mg/dL心电图 *1正常 2异常□尿微量白蛋白 * ___________mg/dL大便潜血 *1阴性 2阳性□糖化血红蛋白 * %乙型肝炎1阴性 2阳性□表面抗原 *血清谷丙转氨酶 U/L 血清谷草转氨酶 U/L肝功能 *白蛋白 g/L 总胆红素μ mol/L结合胆红素μ mol/L血清肌酐μ mol/L血尿素mmol/L肾功能 *血钾浓度 mmol/L血钠浓度mmol/L总胆固醇 mmol/L甘油三酯mmol/L血脂 *血清低密度脂蛋白胆固醇mmol/L血清高密度脂蛋白胆固醇mmol/L胸部 X 线片 *1正常 2 异常□B 超 *腹部 B 超 1 正常 2 异常□其他 1 正常 2 异常□宫颈涂片 *1正常 2 异常□其他 *脑血管疾病1未发现 2缺血性卒中 3 脑出血 4 蛛网膜下腔出血 5 短暂性脑缺血发作6其他□ / □/ □ / □ / □肾脏疾病1未发现 2糖尿病肾病 3 肾功能衰竭 4 急性肾炎 5慢性肾炎□ / □/ □ / □ / □6其他心脏疾病血管疾病眼部疾病神经系统疾病其他系统疾病住院史住院治疗情况家庭病床史药物名称12主要用药4561未发现 2心肌梗死 3心绞痛 4冠状动脉血运重建 5充血性心力衰竭6心前区疼痛 7 其他□ / □ / □ / □ / □/□1未发现 2夹层动脉瘤 3 动脉闭塞性疾病 4其他□ / □ / □1未发现 2视网膜出血或渗出 3视乳头水肿 4 白内障5其他□/ □ / □ / □1未发现 2有□1未发现 2有□入/ 出院日期原因医疗机构名称病案号//建/ 撤床日期原因医疗机构名称病案号//用法用量用药时间服药依从性2 间断3 不服药1 规律名称接种日期接种机构非免疫1规划预防接种史231 体检无异常□2有异常健康异常 1评价异常 2异常 3异常 4危险因素控制：□/ □ / □/ □ / □/ □ / □健 1 纳入慢性病患者健康管理1戒烟 2 健康饮酒 3 饮食 4 锻炼康 2 建议复查5减体重（目标Kg）指 3 建议转诊导□ / □ / □ 6建议接种疫苗7其他健康教育活动记录表活动时间：活动地点：活动形式：活动主题：组织者：主讲人：接受健康教育人员类别：接受健康教育人数：健康教育资料发放种类及数量：活动内容：活动总结评价：存档材料请附后□书面材料□图片材料□印刷材料□影音材料□签到表□其他材料填表人（签字）：负责人（签字）：填表时间：年月日新生儿家庭访视记录表姓名：编号□□□－□□□□□性别 1 男 2女 9 未说明的性别出生日期□□□□□□□□身份证号家庭住址父亲姓名职业联系电话出生日期母亲姓名职业联系电话出生日期出生孕周周母亲妊娠期患病情况 1 无 2 糖尿病 3 妊娠期高血压 4 其他助产机构名称：出生情况 1 顺产 2 胎头吸引 3 产钳 4 剖宫□ / □新生儿窒息 1 无 2 有□畸型 1无 2有□新生儿听力筛查： 1 通过 2未通过 3 未筛查 4不详□新生儿疾病筛查： 1 未进行 2 检查均阴性 3 甲低 4 苯丙酮尿症 5 其他遗传代谢病□ / □新生儿出生体重kg目前体重 kg出生身长cm□吃奶量 mL/ 次吃奶次数次 / 日喂养方式 1 纯母乳 2 混合 3 人工呕吐 1 无 2 有□大便 1糊状 2稀 3其他□大便次数次 / 日体温℃心率次 / 分钟呼吸频率次 / 分钟面色 1红润 2 黄染 3其他□黄疸部位 1无 2面部 3躯干 4 四肢 5 手足前囟 cm × cm1 正常 2 膨隆 3 凹陷 4 其他□眼睛 1未见异常 2 异常□四肢活动度 1 未见异常 2 异常□耳外观 1 未见异常 2异常□颈部包块 1无 2有□鼻 1 未见异常 2异常□皮肤 1未见异常 2□湿疹 3 糜烂 4 其他口腔 1未见异常 2 异常□肛门 1未见异常 2 异常□心肺听诊 1未见异常 2 异常□胸部 1未见异常 2 异常□腹部触诊 1未见异常 2 异常□脊柱 1未见异常 2 异常□外生殖器 1未见异常 2 异常□脐带 1 未脱 2 脱落 3脐部有渗出 4 其他□转诊建议 1无 2有原因：□机构及科室：指导 1喂养指导 2 发育指导 3 防病指导4 预防伤害指导 5 口腔保健指导□/ □ / □/ □ / □本次访视日期年月日下次随访地点下次随访日期年月日随访医生签名姓名：编号□□□－□□□□□月龄满月 3 月龄 6 月龄8 月龄随访日期体重 /kg上中下上中下上中下上中下身长 /cm上中下上中下上中下上中下头围 /cm-面色1红润 2 黄染 3 其1红润 2 黄染 3 其他1红润 2 其他1红润 2 其他皮肤1未见异常 2 异常1未见异常 2异常1未见异常 2异常1未见异常 2异常前囟1闭合２未闭1闭合２未闭1闭合２未闭1闭合２未闭cm ×cm cm ×cm cm × cm cm × cm 颈部包块1有 2 无1有 2 无1有 2 无——眼睛1未见异常 2 异常1未见异常 2异常1未见异常 2异常1未见异常 2异常耳1未见异常 2 异常1未见异常 2异常1未见异常 2异常1未见异常 2异常听力————1通过 2 未通过——口腔1未见异常 2 异常1未见异常 2异常出牙数（颗）出牙数（颗）体胸部1未见异常 2 异常1未见异常 2异常1未见异常 2异常1未见异常 2异常格腹部1未见异常 2 异常1未见异常 2异常1未见异常 2异常1未见异常 2异常检脐部1未脱 2 脱落 3 脐1未见异常 2异常————查部有渗出 4其他四肢1未见异常 2 异常1未见异常 2异常1未见异常 2异常1未见异常 2异常可疑佝偻病症状——1 无 2 夜惊 1 无 2 夜惊 1 无 2 夜惊3多汗 4 烦躁3多汗 4 烦躁3多汗 4 烦躁1无 2 肋串珠1无 2 肋串珠可疑佝偻病体征——1无 2 颅骨软化3肋软骨沟3肋软骨沟4鸡胸 5 手足镯4鸡胸 5 手足镯肛门 / 外生殖器1未见异常 2 异常1未见异常 2异常1未见异常 2异常1未见异常 2异常血红蛋白值————g/L g/L户外活动小时 / 日小时 / 日小时 / 日小时 / 日服用维生素 D IU/ 日IU/ 日IU/ 日IU/ 日1.对很大声音没有反应 1.发音少，不会笑出 1.听到声音无应答2.逗引时不发音或不会声 2. 不会区分生人和熟--------发育评估微笑 2.不会伸手抓物人3.不注视人脸，不追视 3.紧握拳松不开 3. 双手间不会传递玩移动人或物品 4.不能扶坐具1无1无1无1无2肺炎次2肺炎次2肺炎次2肺炎次两次随访间患病情况3腹泻次3腹泻次3腹泻次3腹泻次4外伤次4外伤次4外伤次4外伤次5其他5其他5其他5其他1 无2 有 1 无 2 有 1 无 2 有 1 无 2 有转诊建议原因：原因：原因：原因：机构及科室：机构及科室：机构及科室：机构及科室：1科学喂养1科学喂养1科学喂养1科学喂养2生长发育2生长发育2生长发育2生长发育指导3疾病预防3疾病预防3疾病预防3疾病预防4预防伤害4预防伤害4预防伤害4预防伤害下次随访日期5口腔保健5口腔保健5口腔保健5口腔保健随访医生签名姓名：编号□□□－□□□□□月（年）龄12 月龄18 月龄24 月龄30 月龄随访日期体重 /kg身长 ( 高)/cm面色皮肤前囟眼睛耳外观听力体出牙 / 龋齿数（颗）格胸部检查腹部四肢步态可疑佝偻病体征血红蛋白值户外活动服用维生素D发育评估两次随访间患病情况转诊建议指导上中下上中下上中下上中下上中下上中下上中下上中下1 红润 2其他 1 红润 2其他 1 红润 2其他1红润2 其他1 未见异常2 异常 1 未见异常 2 异常 1 未见异常 2 异常1未见异常 2 异常1 闭合２未闭 1 闭合２未闭 1 闭合２未闭——cm ×cm cm ×cm cm × cm1 未见异常2 异常 1 未见异常 2 异常 1 未见异常 2 异常 1 未见异常 2异常1 未见异常 2 异常 1 未见异常 2 异常 1 未见异常 2 异常 1 未见异常 2异常1 通过2 未通过—— 1 通过 2 未通过——////1 未见异常2 异常 1 未见异常 2 异常 1 未见异常 2 异常 1 未见异常 2异常1 未见异常 2 异常 1 未见异常 2 异常 1 未见异常 2 异常 1 未见异常 2异常1 未见异常 2 异常 1 未见异常 2 异常 1 未见异常 2 异常 1 未见异常 2异常————— 1 未见异常 2 异常 1 未见异常 2 异常 1 未见异常 2异常1无 2 肋串珠1无 2 肋串珠1无 2 肋串珠3肋软骨沟3肋软骨沟3肋软骨沟——4鸡胸 5 手足镯4鸡胸 5 手足镯4鸡胸 5 手足镯6“ O ”型腿6“ O ”型腿6“O ”型腿7“ X”型腿7“ X ”型腿7“X”型腿——g/L——g/L小时 / 日小时 / 日小时 / 日小时 / 日IU/ 日IU/ 日IU/ 日——1.呼唤名字无反应 1. 不会有意识叫“爸 1.不会说 3个物品的 1.不会说 2-3个字的2. 不会模仿“再见”爸”或“妈妈”名称短语或“欢迎”动作 2. 不会按要求指人或 2. 不会按吩咐做简单 2.兴趣单一、刻板3. 不会用拇食指对捏物事情 3.不会示意大小便小物品 3. 与人无目光交流 3.不会用勺吃饭 4.不会跑4.不会扶物站立 4. 不会独走 4.不会扶栏上楼梯 / 台1无1无1无1无2肺炎次2肺炎次2肺炎次2肺炎次3腹泻次3腹泻次3腹泻次3腹泻次4外伤次4外伤次4外伤次4外伤次5其他5其他5其他5其他1 无2 有 1 无 2 有 1 无 2 有 1 无 2 有原因：原因：原因：原因：机构及科室：机构及科室：机构及科室：机构及科室：1科学喂养1科学喂养1合理膳食1合理膳食2生长发育2生长发育2生长发育2生长发育3疾病预防3疾病预防3疾病预防3疾病预防4预防伤害4预防伤害4预防伤害4预防伤害5口腔保健5口腔保健5口腔保健5口腔保健下次随访日期随访医生签名3～6岁儿童健康检查记录表姓名：编号□□□－□□□□□月龄 3 岁 4 岁 5 岁 6 岁随访日期体重 /kg上中下上中下上中下上中下身高 /cm上中下上中下上中下上中下体重 / 身高上中下上中下上中下上中下1正常 2低体重1正常 2低体重1正常 2低体重1正常 2 低体重体格发育评价3消瘦 4生长迟缓3消瘦 4生长迟缓3消瘦 4生长迟缓3消瘦 4 生长迟缓5超重5超重5超重5超重视力——听力1通过 2未过——————体牙数（颗） / 龋齿数////格胸部1未见异常 2异常1未见异常 2异常1未见异常 2异常1未见异常 2 异常检查腹部1未见异常 2异常1未见异常 2异常1未见异常 2异常1未见异常 2 异常血红蛋白值 *g/L g/L g/L g/L 其他1. 不会说自己的名 1. 不会说带形容词 1. 不能简单叙说事 1. 不会表达自己的字的句子情经过感受或想法2.不会玩“拿棍当马 2. 不能按要求等待 2. 不知道自己的性 2. 不会玩角色扮演发育评估骑”等假想游戏或轮流别的集体游戏3.不会模仿画圆 3.不会独立穿衣 3.不会用筷子吃饭 3.不会画方形4.不会双脚跳 4.不会单脚站立 4.不会单脚跳 4.不会奔跑1无1无1无1无2肺炎次2肺炎次2肺炎次2肺炎次两次随访间患病情况3腹泻次3腹泻次3腹泻次3腹泻次4外伤次4外伤次4外伤次4外伤次5其他5其他5其他5其他1 无2 有 1 无 2 有 1 无 2 有 1 无 2 有转诊建议原因：原因：原因：原因：机构及科室：机构及科室：机构及科室：机构及科室：1合理膳食1合理膳食1合理膳食1合理膳食2生长发育2生长发育2生长发育2生长发育指导3疾病预防3疾病预防3疾病预防3疾病预防4预防伤害4预防伤害4预防伤害4预防伤害5口腔保健5口腔保健5口腔保健5口腔保健6其他6其他6其他6其他下次随访日期随访医生签名第 1 次产前检查服务记录表姓名：编号□□□－□□□□□填表日期年月日孕周周孕妇年龄丈夫姓名丈夫年龄丈夫电话孕次产次阴道分娩次剖宫产次末次月经年月日或不详预产期年月日既往史1 无 2心脏病 3 肾脏疾病 4 肝脏疾病 5 高血压 6贫血 7 糖尿病 8其他□ / □ / □/ □/ □ / □ / □家族史 1 无 2遗传性疾病史 3 精神疾病史 4 其他□/ □/ □个人史1 无特殊 2 吸烟 3 饮酒 4服用药物 5接触有毒有害物质□/ □ / □ / □/ □/ □6 接触放射线7 其他妇产科手术史 1 无２有□孕产史 1 自然流产 2人工流产 3死胎 4 死产 5 新生儿死亡 6 出生缺陷儿身高cm体重Kg 体质指数kg/m2血压/mmHg（BMI)心脏： 1未见异常 2异常□肺部： 1未见异常 2 异常□听诊外阴： 1未见异常 2异常□阴道： 1未见异常 2 异常□妇科检查宫颈： 1未见异常 2异常□子宫： 1未见异常 2 异常□附件 :1 未见异常 2 异常□血常规血红蛋白值 g/L白细胞计数值 /L 血小板计数值 /L 其他尿常规尿蛋白尿糖尿酮体尿潜血其他血型ABORh*血糖 *mmol/L肝功能血清谷丙转氨酶U/L 血清谷草转氨酶U/L白蛋白 g/L 总胆红素μ mol/L 结合胆红素μ mol/L辅助检查肾功能血清肌酐μ mol/L 血尿素 mmol/L阴道分泌物 *1 未见异常2 滴虫3 假丝酵母菌4 其他□ / □ / □阴道清洁度： 1 Ⅰ度 2 Ⅱ度 3Ⅲ度 4Ⅳ度□乙型肝炎表面抗原乙型肝炎表面抗体*乙型肝炎乙型肝炎 e 抗原 * 乙型肝炎 e 抗体 *乙型肝炎核心抗体 *梅毒血清学试验 * 1 阴性 2阳性□HIV 抗体检测 * 1 阴性 2阳性□B超 *其他 *总体评估 1 未见异常 2 异常□1 生活方式2 心理3 营养4 避免致畸因素和疾病对胚胎的不良影响保健指导5 产前筛查宣传告知6 其他□ / □ / □ / □/ □转诊 1 无 2 有□原因：机构及科室：下次随访日期年月日随访医生签名第 2～5 次产前随访服务记录表姓名：编号□□□－□□□□□项目第 2 次第3次第4次第5次(随访 / 督促 )日期孕周主诉体重（ kg ）宫底高度（ cm ）产腹围（ cm ）科检胎位查胎心率（次 / 分钟）血压（ mmHg）////血红蛋白（ g/L ）尿蛋白其他辅助检查*1未见异常□1未见异常□1未见异常□1未见异常□分类2异常2异常2异常2异常1.生活方式 1.生活方式 1.生活方式 1.生活方式2.营养 2.营养 2.营养 2.营养指导3.心理 3.心理 3.心理 3.心理4.运动 4.运动 4.运动 4.运动5 其他 5.自我监护 5.自我监测 5.自我监测6.母乳喂养 6.分娩准备 6.分娩准备7其他7.母乳喂养7.母乳喂养8其他8其他1 无2 有□ 1 无 2 有□ 1 无 2 有□ 1 无 2 有□转诊原因：原因：原因：原因：机构及科室：机构及科室：机构及科室：机构及科室：下次随访日期随访医生签名产后访视记录表姓名：编号□□□－□□□□□随访日期年月日分娩日期年月日出院日期年月日体温（℃）一般健康情况一般心理状况血压 (mmHg)□乳房1未见异常2异常□恶露1未见异常2异常□子宫1未见异常2异常□伤口1未见异常2异常其他分类1未见异常2异常□1个人卫生2心理3营养指导4母乳喂养5新生儿护理与喂养6其他□ / □/ □ / □ / □1 无2 有□转诊原因：机构及科室：下次随访日期随访医生签名产后 42 天健康检查记录表姓名：编号□□□－□□□□□随访日期分娩日期一般健康情况一般心理状况血压 (mmHg)乳房恶露子宫伤口其他分类指导处理年月日年月日出院日期年月日□1 未见异常 2 异常□1 未见异常 2 异常□1 未见异常 2 异常□1 未见异常 2 异常1已恢复 2 未恢复□1心理保健□ / □ / □ / □ / □2性保健与避孕3婴儿喂养4产妇营养5其他□1结案2转诊原因：机构及科室：随访医生签名6～18 月龄儿童中医药健康管理服务记录表姓名：编号□□□ - □□□□□月龄6月龄12 月龄18 月龄随访日期1.中医饮食调养指导 1.中医饮食调养指导 1.中医饮食调养指导2.中医起居调摄指导 2.中医起居调摄指导 2.中医起居调摄指导3.传授摩腹、捏脊方法 3.传授摩腹、捏脊方法 3.传授按揉迎香穴、足三里4.其他： 4.其他：穴方法中医药健康4.其他：管理服务下次随访日期随访医生签名24～36 月龄儿童中医药健康管理服务记录表姓名：编号□□□ - □□□□□月龄24 月龄30 月龄36 月龄随访日期1.中医饮食调养指导 1.中医饮食调养指导 1 ．中医饮食调养指导2.中医起居调摄指导 2.中医起居调摄指导 2 ．中医起居调摄指导3.传授按揉迎香穴、足三里 3.传授按揉四神聪穴方法 3 ．传授按揉四神聪穴方穴方法 4.其他：法4.其他：4.其他：中医药健康管理服务下次随访日期随访医生签名。

《国家基本公共卫生服务规范(山东2017年版)》各种表格

国家基本公共卫生服务规范（山东2017年版）2017年6月附件2国家基本公共卫生服务项目居民健康档案封面附件3国家基本公共卫生服务项目个人基本信息表姓名：编号□□□-□□□□□附件4国家基本公共卫生服务项目个人基本信息复核更新记录表填表说明1. 居民个人基本信息表需重新填写或内容更新，应及时填写此表单，记录核实时间、方式、内容，复核（更新）人签字。

2. 时间按照年（4位）、月（2位）、日（2位）顺序填写，如20170101。

3. 核实方式可以为门诊、家庭或电话核实。

4. 重新填写个人基本信息表时，复核（更新）内容可填“因XX原因，重新填写个人基本信息表”。

附件5国家基本公共卫生服务项目健康体检表姓名：编号□□□-□□□□□附件6接诊记录表姓名：编号□□□-□□□□□就诊者的主观资料：就诊者的客观资料：评估：处置计划：医生签字：接诊日期：年月日附件6填写说明1. 本表供居民由于急性或短期健康问题接受咨询或医疗卫生服务时使用，应以能够如实反映居民接受服务的全过程为目的、根据居民接受服务的具体情况填写。

2．就诊者的主观资料：包括主诉、咨询问题和卫生服务要求等。

3．就诊者的客观资料：包括查体、实验室检查、影像检查等结果。

4．评估：根据就诊者的主、客观资料作出的初步印象、疾病诊断或健康问题评估。

5．处置计划：指在评估基础上制定的处置计划，包括诊断计划、治疗计划、病人指导计划等。

附件7会诊记录表姓名：编号□□□-□□□□□会诊原因：会诊意见：会诊医生及其所在医疗卫生机构：医疗卫生机构名称会诊医生签字责任医生：会诊日期：年月日附件7填写说明1．本表供居民接受会诊服务时使用。

2．会诊原因：责任医生填写患者需会诊的主要情况。

3．会诊意见：责任医生填写会诊医生的主要处置、指导意见。

4．会诊医生及其所在医疗卫生机构：填写会诊医生所在医疗卫生机构名称并签署会诊医生姓名。

来自同一医疗卫生机构的会诊医生可以只填写一次机构名称，然后在同一行依次签署姓名。

国家基本公共卫生服务规范(第三版)2017年版

国家基本公共卫生服务规范（第三版）国家卫生计生委2017年3月前言实施国家基本公共卫生服务项目是促进基本公共卫生服务逐步均等化的重要内容，是我国公共卫生制度建设的重要组成部分。

国家基本公共卫生服务项目自2009年启动以来，在基层医疗卫生机构得到了普遍开展，取得了一定成效。

2011—2016年，人均基本公共卫生服务经费补助标准从25元提高至45元，先后增加了中医药健康管理服务和结核病患者健康管理服务.为进一步规范国家基本公共卫生服务项目管理,国家卫生计生委在《国家基本公共卫生服务规范（2011年版）》基础上,组织专家对规范内容进行了修订和完善，形成了《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》（以下简称《规范》).《规范》包括12项内容，即：居民健康档案管理、健康教育、预防接种、0~6岁儿童健康管理、孕产妇健康管理、老年人健康管理、慢性病患者健康管理（包括高血压患者健康管理和2型糖尿病患者健康管理）、严重精神障碍患者管理、肺结核患者健康管理、中医药健康管理、传染病及突发公共卫生事件报告和处理、卫生计生监督协管。

在各服务规范中,分别对国家基本公共卫生服务项目的服务对象、内容、流程、要求、工作指标及服务记录表等作出了规定。

《规范》中针对个体的相关服务记录表应纳入居民健康档案统一管理，工作指标标准由各地根据本地实际情况合理确定。

《规范》是乡镇卫生院、村卫生室和社区卫生服务中心（站）等基层医疗卫生机构为居民提供免费、自愿的基本公共卫生服务的参考依据,也可作为各级卫生计生行政部门开展基本公共卫生服务绩效考核的依据。

基层医疗卫生机构开展国家基本公共卫生服务应接受当地疾病预防控制、妇幼保健、卫生计生监督等专业公共卫生机构的相关业务指导。

其他医疗卫生机构提供国家基本公共卫生服务可参照本《规范》执行。

地方各级卫生计生行政部门可根据本《规范》的基本要求,结合当地实际情况制订本地区的基本公共卫生服务规范。

国家基本公共卫生服务项目将随着社会经济发展、公共卫生服务需要和财政承受能力等因素不断调整，国家卫生计生委将根据实际情况适时对《规范》进行修订。

国家基本公共卫生服务规范第三版相关表格.docx

居民健康档案封面编号□□□□□□-□□□-□□□-□□□□□居民健康档案姓名：现住址：户籍地址：联系电话：乡镇（街道）名称：村（居）委会名称：建档单位：建档人：责任医生：建档日期：年月日个人基本信息表姓名：编号□□□-□□□□□性别1男 2女9 未说明的性别0 未知的性别□出生日期□□□□□□□□身份证号工作单位本人电话联系人姓名联系人电话常住类型1户籍 2 非户籍□民族01 汉族 99少数民族□血型1 A 型 2 B 型 3 O 型 4 AB 型 5 不详 / RH ： 1 阴性 2 阳性 3 不详□/□文化程度1研究生 2大学本科 3 大学专科和专科学校 4 中等专业学校 5 技工学校 6 高中 7 初中8 小学 9 文盲或半文盲 10不详□0国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人 1 专业技术人员 2 办事人员和有关人职业员 3商业、服务业人员4农、林、牧、渔、水利业生产人员 5 生产、运输设备操作人员及有关人员 6 军人7 不便分类的其他从业人员8 无职业□婚姻状况1未婚2已婚3丧偶4离婚 5未说明的婚姻状况□医疗费用1城镇职工基本医疗保险2城镇居民基本医疗保险 3 新型农村合作医疗□/ □/ □支付方式4贫困救助 5 商业医疗保险 6 全公费7 全自费8 其他药物过敏史1无 2 青霉素3磺胺 4 链霉素5其他□/ □/ □/ □暴露史1无 2 化学品3毒物4射线□/ □/ □1无2高血压 3 糖尿病 4 冠心病 5 慢性阻塞性肺疾病 6 恶性肿瘤7脑卒中疾病8严重精神障碍9 结核病10 肝炎11 其他法定传染病12 职业病13 其他□ 确诊时间年月 /□ 确诊时间年月 /□ 确诊时间年月既□ 确诊时间年月 /□ 确诊时间年月 /□ 确诊时间年月往史手术1无2有：名称①时间/名称②时间□外伤1无2有：名称①时间/名称②时间□输血1无2有：原因①时间/原因②时间□父亲□/ □/ □/ □/ □/ □母亲□/□/□/□/□/□家族史兄弟姐妹□/ □/ □/ □/ □/ □子女□/ □/ □/ □/ □/ □1 2 高血压 3 糖尿病 4 冠心病 5 慢性阻塞性肺疾病 6 恶性肿瘤7 脑卒中无8严重精神障碍9 结核病10 肝炎11 先天畸形12 其他遗传病史1无 2有：疾病名称□1无残疾 2 视力残疾 3听力残疾 4言语残疾 5 肢体残疾残疾情况6智力残疾 7精神残疾8其他残疾□/ □/ □/ □/ □/ □厨房排风设施 1 无 2 油烟机 3 换气扇 4 烟囱□燃料类型 1 液化气 2 煤 3 天然气 4 沼气 5 柴火6其他□生活环境 *1 自来水2 经净化过滤的水3 井水4河湖水 5 塘水 6 其□饮水他厕所 1 卫生厕所 2 一格或二格粪池式 3 马桶 4 露天粪坑5简易棚厕□禽畜栏 1 无 2 单设 3 室内 4 室外□健康体检表姓名：编号□□□-□□□□□体检日期年月日责任医生内容检查项目1 无症状 2头痛 3头晕 4 心悸5 胸闷 6胸痛7 慢性咳嗽 8咳痰9 呼吸困难10 多饮症11 多尿 12 体重下降 13 乏力 14 关节肿痛 15 视力模糊 16 手脚麻木 17 尿急 18 尿痛状19 便秘 20 腹泻 21 恶心呕吐 22 眼花 23 耳鸣 24 乳房胀痛 25 其他□/ □/ □/ □/ □/ □/ □/ □/ □/ □体温℃脉率次 / 分钟次 / 分钟左侧/mmHg呼吸频率血压/mmHg 一右侧身高cm体重kg 般腰围cm体质指数（ BMI ）Kg/m 2状况老年人健康状态满意 2 基本满意 3说不清楚 4 不太满意 5 不满意□1自我评估 *老年人生活自理 1可自理（ 0 ～3 分） 2 轻度依赖（ 4 ～8分）□能力自我评估 * 3中度依赖（ 9 ～18 分 ) 4 不能自理（≥ 19分）老年人1粗筛阴性□认知功能 *2粗筛阳性，简易智力状态检查，总分老年人1粗筛阴性□情感状态 *2粗筛阳性，老年人抑郁评分检查，总分锻炼频率 1 每天2每周一次以上3偶尔 4 不锻炼□体育锻炼每次锻炼时间分钟坚持锻炼时间年锻炼方式饮食习惯 1 荤素均衡 2 荤食为主 3素食为主 4嗜盐5 嗜油 6 嗜糖□/ □/ □吸烟状况 1 从不吸烟 2 已戒烟 3 吸烟□吸烟情况日吸烟量平均支开始吸烟年龄岁戒烟年龄岁生饮酒频率 1 从不2偶尔 3 经常4每天□活日饮酒量平均两方饮酒情况是否戒酒 1 未戒酒 2 已戒酒，戒酒年龄：岁□式开始饮酒年龄岁近一年内是否曾醉酒 1 是 2否□饮酒种类 1 白酒 2 啤酒 3红酒 4黄酒５其他□/ □/ □/ □1无 2有（工种从业时间年）□毒物种类粉尘防护措施1 无 2有□职业病危害因素放射物质防护措施1 无 2有□接触史物理因素防护措施1 无 2有□化学物质防护措施1 无 2有□其他防护措施1 无 2有□口唇 1红润 2 苍白 3发绀 4 皲裂 5疱疹□脏口腔齿列 1 正常 2 缺齿 3 龋齿 4 义齿 (假牙 )□/ □/ □咽部 1无充血 2 充血 3 淋巴滤泡增生□器功视力左眼右眼（矫正视力：左眼右眼）能听力1听见 2 听不清或无法听见□运动功能1可顺利完成 2 无法独立完成任何一个动作□眼底 *1正常2异常□皮肤1正常2潮红 3 苍白4发绀 5黄染 6 色素沉着 7其□他巩膜1正常2黄染 3 充血 4其他□查淋巴结1未触及 2 锁骨上3腋窝 4 其他□体桶状胸： 1否 2 是□肺呼吸音： 1正常 2 异常□罗音： 1无 2 干罗音 3 湿罗音 4 其他□心脏心率：次 / 分钟心律： 1齐 2 不齐 3 绝对不齐□杂音： 1 无 2 有□压痛： 1无 2 有□包块： 1无 2 有□腹部肝大： 1无 2 有□脾大： 1无 2 有□移动性浊音： 1 无 2有□下肢水肿1无 2单侧 3 双侧不对称 4 双侧对称□足背动脉搏动 *1 未触及 2 触及双侧对称 3 触及左侧弱或消失4触及右侧弱或消□失肛门指诊 *1未及异常2触痛 3 包块 4 前列腺异常 5 其他□乳腺 *1未见异常 2 乳房切除3 异常泌乳 4 乳腺包块 5 其他□/ □/ □/ □外阴1未见异常 2 异常□阴道1未见异常 2 异常□妇科 *宫颈1未见异常 2 异常□宫体1未见异常 2 异常□附件1未见异常 2 异常□其他 *血常规 *血红蛋白 __________g/L白细胞 _______×10 9/L血小板 ______×10 9 /L 其他 ____________________________________辅尿蛋白 _________尿糖 _________尿酮体 __________尿潜血 ___________助尿常规 *其他 ____________________________________检查空腹血糖 *_________________mmol/L 或 ___________________ mg/dL心电图 *1正常2异常□尿微量白蛋白 *___________mg/dL大便潜血 *1阴性2阳性□糖化血红蛋白 *%乙型肝炎1阴性2阳性□表面抗原 *血清谷丙转氨酶U/L血清谷草转氨酶U/L辅肝功能 *白蛋白g/L总胆红素μmol/L助结合胆红素μmol/L检肾功能 *血清肌酐μmol/L血尿素mmol/L查血钾浓度mmol/L血钠浓度mmol/L总胆固醇mmol/L甘油三酯mmol/L血脂 *血清低密度脂蛋白胆固醇mmol/L血清高密度脂蛋白胆固醇mmol/L胸部 X 线片 *1正常2异常□B超*腹部 B 超 1 正常 2 异常□其他 1 正常 2 异常□宫颈涂片 * 1 正常 2 异常□其他 *现存主要健康问题住院治疗情况主要用药情况脑血管疾病肾脏疾病心脏疾病血管疾病眼部疾病神经系统疾病其他系统疾病住院史家庭病床史药物名称1234561未发现2缺血性卒中 3 脑出血 4 蛛网膜下腔出血 5 短暂性脑缺血发作6其他□/ □/ □/ □/ □1未发现2糖尿病肾病 3 肾功能衰竭4急性肾炎 5 慢性肾炎6其他□/ □/ □/ □/ □1未发现2心肌梗死 3 心绞痛 4 冠状动脉血运重建 5 充血性心力衰竭6心前区疼痛7 其他□/ □/ □/ □/ □/ □1未发现2夹层动脉瘤 3 动脉闭塞性疾病 4 其他□/ □/ □1未发现2视网膜出血或渗出 3 视乳头水肿 4 白内障5其他□/ □/ □/ □1未发现2有□1未发现2有□入/ 出院日期原因医疗机构名称病案号//建/ 撤床日期原因医疗机构名称病案号//服药依从性用法用量用药时间1 规律2 间断3 不服药非免疫规划预防接种史名称接种日期接种机构1231体检无异常2有异常健康异常 1评价异常 2异常 3异常 4健 1 纳入慢性病患者健康管理康 2 建议复查指3 建议转诊导□危险因素控制：□/ □/ □/ □/ □/ □/ □1戒烟 2 健康饮酒 3 饮食 4 锻炼5减体重（目标Kg）□/ □/ □6 建议接种疫苗7其他健康教育活动记录表活动时间：活动地点：活动形式：活动主题：组织者：主讲人：接受健康教育人员类别：接受健康教育人数：健康教育资料发放种类及数量：活动内容：活动总结评价：存档材料请附后□书面材料□图片材料□印刷材料□影音材料□签到表□其他材料填表人（签字）：负责人（签字）：填表时间：年月日新生儿家庭访视记录表姓名：编号□□□－□□□□□性别 1 男 2 女9 未说明的性别出生日期□□□□□□□□身份证号家庭住址父亲姓名职业联系电话出生日期母亲姓名职业联系电话出生日期出生孕周周母亲妊娠期患病情况 1 无 2 糖尿病 3 妊娠期高血压 4 其他助产机构名称：出生情况 1 顺产 2胎头吸引 3产钳 4剖宫□/ □新生儿窒息 1 无 2 有□ 畸型1无 2 有□新生儿听力筛查： 1 通过 2 未通过 3 未筛查 4不详□新生儿疾病筛查： 1 未进行 2 检查均阴性 3 甲低 4 苯丙酮尿症 5 其他遗传代谢病□/ □新生儿出生体重kg目前体重kg出生身长喂养方式 1纯母乳 2混合 3人工□吃奶量mL/ 次吃奶次数次 / 日呕吐1无 2有□大便 1 糊状 2稀 3其他□大便次数次 / 日体温℃心率次 / 分钟呼吸频率次 / 分钟面色 1红润 2 黄染3 其他□黄疸部位 1无 2 面部 3 躯干4四肢 5手足前囟cm ×cm 1 正常 2 膨隆 3 凹陷 4 其他□眼睛 1 未见异常 2 异常□ 四肢活动度1未见异常2异常□耳外观1未见异常2异常□ 颈部包块1无2有□鼻1未见异常2异常□皮肤 1未见异常 2湿疹 3 糜烂 4其他□口腔1未见异常2异常□ 肛门1未见异常2异常□心肺听诊1未见异常2异常□ 胸部1未见异常2异常□腹部触诊1未见异常2异常□ 脊柱1未见异常2异常□外生殖器1未见异常2异常□脐带1未脱2脱落 3 脐部有渗出 4 其他□转诊建议 1 无 2 有原因：□机构及科室：指导 1 喂养指导 2 发育指导 3 防病指导 4 预防伤害指导 5 口腔保健指导□/□/□/□/□本次访视日期下次随访日期年月日年月日下次随访地点随访医生签名1～8月龄儿童健康检查记录表姓名：编号□□□－□□□□□月龄满月 3 月龄 6 月龄8 月龄随访日期体重/kg上中下上中下上中下上中下身长 /cm上中下上中下上中下上中下头围 /cm-面色1红润 2 黄染 3 其1红润 2 黄染 3 其他1红润2其他1红润 2 其他皮肤1未见异常 2 异1未见异常 2 异常 1 未见异常 2 异常1未见异常 2 异常前囟1闭合２未闭1闭合２未闭1闭合２未闭1闭合２未闭1cm ×cm1cm ×cm1cm ×cm cm ×cm颈部包块有 2 无有2无有2无——眼睛1未见异常 2 异常1未见异常 2 异常1未见异常 2 异常1未见异常 2 异常耳1未见异常 2 异常1未见异常 2 异常1未见异常 2 异常1未见异常 2 异常听力————1通过 2 未通过——口腔1未见异常 2 异常1未见异常 2 异常出牙数（颗）出牙数（颗）体胸部1未见异常 2 异常1未见异常 2 异常1未见异常 2 异常1未见异常 2 异常格腹部1未见异常 2 异常1未见异常 2 异常1未见异常 2 异常1未见异常 2 异常检脐部1未脱 2 脱落 3 脐1未见异常 2 异常————查部有渗出 4其他四肢1未见异常 2 异常1未见异常 2 异常1未见异常 2 异常1未见异常 2 异常可疑佝偻病症状——1 无 2 夜惊 1 无 2 夜惊 1 无 2 夜惊3多汗 4 烦躁3多汗 4 烦躁3多汗 4 烦躁1无2肋串珠1无 2 肋串珠可疑佝偻病体征——1无 2颅骨软化3肋软骨沟3肋软骨沟4鸡胸 5 手足镯4鸡胸5手足镯肛门 / 外生殖器1未见异常 2 异常1未见异常 2 异常1未见异常 2 异常1未见异常 2 异常血红蛋白值————g/L g/L 户外活动小时 / 日小时 / 日小时 / 日小时 / 日服用维生素 D IU/ 日IU/ 日IU/ 日IU/ 日1.对很大声音没有反应 1.发音少，不会笑出 1.听到声音无应答2.逗引时不发音或不会声 2. 不会区分生人和熟发育评估--------微笑 2.不会伸手抓物人3.不注视人脸，不追视 3.紧握拳松不开 3. 双手间不会传递玩移动人或物品 4.不能扶坐具1无1无1无1无2肺炎次2肺炎次2肺炎次2肺炎次两次随访间患病情况3腹泻次3腹泻次3腹泻次3腹泻次4外伤次4外伤次4外伤次4外伤次5其他5其他5其他5其他1 无2 有 1 无 2 有 1 无 2 有 1 无 2 有转诊建议原因：原因：原因：原因：机构及科室：机构及科室：机构及科室：机构及科室：1科学喂养1科学喂养1科学喂养1科学喂养2生长发育2生长发育2生长发育2生长发育指导3疾病预防3疾病预防3疾病预防3疾病预防4预防伤害4预防伤害4预防伤害4预防伤害下次随访日期5口腔保健5口腔保健5口腔保健5口腔保健随访医生签名12～30月龄儿童健康检查记录表姓名：编号□□□－□□□□□月（年）龄12 月龄18 月龄24 月龄30 月龄随访日期体重 /kg上中下上中下上中下上中下身长 ( 高)/cm上中下上中下上中下上中下面色 1 红润 2 其他 1 红润 2 其他 1 红润 2 其他 1 红润 2其他皮肤1未见异常 2 异常 1 未见异常 2 异常 1 未见异常 2 异常 1 未见异常 2 异常前囟1 闭合２未闭 1 闭合２未闭 1 闭合２未闭——cm ×cm cm ×cm cm ×cm眼睛1未见异常 2 异常 1 未见异常 2 异常 1 未见异常 2 异常 1 未见异常 2异常耳外观1未见异常 2 异常 1 未见异常 2 异常 1 未见异常 2 异常 1 未见异常 2异常听力 1 通过 2未通过—— 1 通过 2未通过——出牙 / 龋齿数（颗）////体胸部1未见异常 2 异常 1 未见异常 2 异常 1 未见异常 2 异常 1 未见异常 2异常格检腹部1未见异常 2 异常 1 未见异常 2 异常 1 未见异常 2 异常 1 未见异常 2异常查四肢1未见异常 2 异常 1 未见异常 2 异常 1 未见异常 2 异常 1 未见异常 2异常步态————— 1 未见异常 2 异常 1 未见异常 2 异常 1 未见异常 2异常1无2肋串珠1无2肋串珠1无2肋串珠3肋软骨沟3肋软骨沟3肋软骨沟可疑佝偻病体征4鸡胸5手足镯4鸡胸5手足镯4鸡胸5手足镯——6“ O ”型腿6“ O ”型腿6“O ”型腿7“ X”型腿7“ X ”型腿7“X”型腿血红蛋白值——g/L——g/L 户外活动小时 / 日小时 / 日小时 / 日小时 / 日服用维生素 D IU/ 日IU/ 日IU/ 日——1.呼唤名字无反应 1. 不会有意识叫“爸 1.不会说 3个物品的 1.不会说 2-3个字的2.不会模仿“再见” 或爸”或“妈妈”名称短语发育评估“欢迎”动作 2. 不会按要求指人或 2. 不会按吩咐做简单 2.兴趣单一、刻板3.不会用拇食指对捏物事情 3.不会示意大小便小物品 3. 与人无目光交流 3.不会用勺吃饭 4.不会跑4.不会扶物站立 4. 不会独走 4.不会扶栏上楼梯 / 台1 无1无1无1无2肺炎次2肺炎次2肺炎次 2 肺炎次两次随访间患病情况3腹泻次3腹泻次3腹泻次 3 腹泻次4外伤次4外伤次4外伤次 4 外伤次5其他5其他5其他 5 其他转诊建议指导下次随访日期随访医生签名1 无 2 有 1 无 2 有 1 无 2 有 1 无 2 有原因：原因：原因：原因：机构及科室：机构及科室：机构及科室：机构及科室：1科学喂养1科学喂养 1 合理膳食 1 合理膳食2生长发育2生长发育 2 生长发育 2 生长发育3疾病预防3疾病预防 3 疾病预防 3 疾病预防4预防伤害4预防伤害 4 预防伤害 4 预防伤害5口腔保健5口腔保健 5 口腔保健 5 口腔保健3～6岁儿童健康检查记录表姓名：编号□□□－□□□□□月龄 3 岁 4 岁 5 岁 6 岁随访日期体重 /kg上中下上中下上中下上中下身高 /cm上中下上中下上中下上中下体重 / 身高上中下上中下上中下上中下1正常 2 低体重1正常 2 低体重1正常 2 低体重1正常 2 低体重体格发育评价3消瘦 4 生长迟缓3消瘦 4 生长迟缓3消瘦 4 生长迟缓 3 消瘦 4 生长迟缓5超重5超重5超重5超重视力——听力1通过 2 未过——————体牙数（颗） / 龋齿数////格胸部1未见异常 2异常1未见异常 2异常1未见异常 2异常1未见异常 2 异常检查腹部1未见异常 2异常1未见异常 2异常1未见异常 2异常1未见异常 2 异常血红蛋白值 *g/L g/L g/L g/L其他1. 不会说自己的名 1. 不会说带形容词 1. 不能简单叙说事 1. 不会表达自己的字的句子情经过感受或想法2.不会玩“拿棍当马 2. 不能按要求等待 2. 不知道自己的性 2. 不会玩角色扮演发育评估骑”等假想游戏或轮流别的集体游戏3.不会模仿画圆 3.不会独立穿衣 3.不会用筷子吃饭 3.不会画方形4.不会双脚跳 4.不会单脚站立 4.不会单脚跳 4.不会奔跑1无1无1无1无2肺炎2肺炎2肺炎次2肺炎次次次两次随访间患病情况3腹泻次3腹泻次3腹泻3腹泻4外伤次4外伤次次次5其他5其他4外伤4外伤1 无2 有 1 无 2 有 1 无 2 有 1 无 2 有转诊建议原因：原因：原因：原因：机构及科室：机构及科室：机构及科室：机构及科室：1合理膳食1合理膳食1合理膳食1合理膳食2生长发育2生长发育2生长发育2生长发育指导3疾病预防3疾病预防3疾病预防3疾病预防4预防伤害4预防伤害4预防伤害4预防伤害5口腔保健5口腔保健5口腔保健5口腔保健6其他6其他6其他6其他下次随访日期随访医生签名第 1 次产前检查服务记录表姓名：编号□□□－□□□□□填表日期年月日孕周周孕妇年龄丈夫姓名丈夫年龄丈夫电话孕次产次阴道分娩次剖宫产次末次月经年月日或不详预产期年月日既往史1 无 2心脏病 3 肾脏疾病 4肝脏疾病 5高血压 6 贫血 7糖尿病 8 其他□/ □/ □/ □/ □/ □/ □家族史 1 无 2遗传性疾病史 3 精神疾病史 4其他□/ □/ □个人史1 无特殊 2吸烟 3 饮酒4服用药物 5 接触有毒有害物质□/ □/ □/ □/ □/ □6 接触放射线7 其他妇产科手术史 1 无２有□孕产史 1 自然流产 2 人工流产 3 死胎 4 死产5新生儿死亡6出生缺陷儿身高cm体重Kg 体质指数kg/m2血压/mmHg（BMI)心脏：1 未见异常 2 异常□肺部： 1未见异常2 异常□听诊外阴：1 未见异常 2 异常□阴道： 1未见异常2 异常□妇科检查宫颈：1 未见异常 2 异常□子宫： 1未见异常2 异常□附件 : 1 未见异常 2 异常□血常规血红蛋白值g/L白细胞计数值/L 血小板计数值/L其他尿常规尿蛋白尿糖尿酮体尿潜血其他血型ABORh*血糖 *mmol/L肝功能血清谷丙转氨酶U/L血清谷草转氨酶U/L白蛋白g/L总胆红素μmol/L结合胆红素μmol/L辅助检查肾功能血清肌酐μmol/L血尿素mmol/L阴道分泌物 *1 未见异常 2 滴虫 3 假丝酵母菌4其他□/ □/ □阴道清洁度： 1 Ⅰ度 2Ⅱ度 3 Ⅲ度 4 Ⅳ度□乙型肝炎表面抗原乙型肝炎表面抗体 *乙型肝炎乙型肝炎 e 抗原 *乙型肝炎 e 抗体 *乙型肝炎核心抗体 *梅毒血清学试验 * 1 阴性 2 阳性□HIV 抗体检测 * 1 阴性 2 阳性□B 超 *其他 *总体评估 1 未见异常 2 异常□保健指导1 生活方式 2 心理 3 营养 4 避免致畸因素和疾病对胚胎的不良影响5 产前筛查宣传告知6 其他□/ □/ □/ □/ □转诊 1 无 2 有□原因：机构及科室：下次随访日期年月日随访医生签名第 2～5 次产前随访服务记录表姓名：编号□□□－□□□□□项目第2次第3次第4次第5次(随访 / 督促 )日期孕周主诉体重（ kg ）产宫底高度（ cm ）科腹围（ cm ）检胎位查胎心率（次 / 分钟）血压（ mmHg）////血红蛋白（ g/L ）尿蛋白其他辅助检查*1 未见异常□ 1 未见异常□ 1 未见异常□ 1 未见异常□分类2 异常 2 异常 2 异常 2 异常1.生活方式 1.生活方式 1.生活方式 1.生活方式指导 2.营养 2.营养 2.营养 2.营养3.心理 3.心理 3.心理 3.心理4.运动 4.运动 4.运动 4.运动5 其他 5.自我监护 5.自我监测 5.自我监测6.母乳喂养 6.分娩准备 6.分娩准备7其他7.母乳喂养7.母乳喂养8其他8其他1 无 2有□ 1 无2 有□ 1 无 2有□ 1 无2 有□转诊原因：原因：原因：原因：机构及科室：机构及科室：机构及科室：机构及科室：下次随访日期随访医生签名产后访视记录表姓名：编号□□□－□□□□□随访日期年月日分娩日期年月日出院日期年月日体温（℃）一般健康情况一般心理状况血压 (mmHg)乳房1未见异常 2 异常□恶露1未见异常 2 异常□子宫1未见异常 2 异常□伤口1未见异常 2 异常□其他分类1未见异常 2 异常□1个人卫生2心理3营养指导4母乳喂养5新生儿护理与喂养6其他□/ □/ □/ □/ □转诊1 无2 有□原因：机构及科室：下次随访日期随访医生签名产后 42 天健康检查记录表姓名：编号□□□－□□□□□随访日期年月日分娩日期年月日出院日期年月日一般健康情况一般心理状况血压 (mmHg)乳房1未见异常2异常□恶露1未见异常2异常□子宫1未见异常2异常□伤口1未见异常2异常□其他分类1已恢复 2 未恢复□1心理保健□/ □/ □/ □/ □2性保健与避孕指导3婴儿喂养4产妇营养5其他1 结案□2转诊处理原因：机构及科室：随访医生签名6～18 月龄儿童中医药健康管理服务记录表姓名：编号□□□-□□□□□月龄 6 月龄12 月龄18 月龄随访日期1.中医饮食调养指导 1.中医饮食调养指导 1.中医饮食调养指导2.中医起居调摄指导 2.中医起居调摄指导 2.中医起居调摄指导3.传授摩腹、捏脊方法 3.传授摩腹、捏脊方法 3.传授按揉迎香穴、足三里4.其他： 4.其他：穴方法中医药健康4.其他：管理服务下次随访日期随访医生签名24～36 月龄儿童中医药健康管理服务记录表姓名：编号□□□-□□□□□月龄24 月龄30 月龄随访日期1.中医饮食调养指导 1.中医饮食调养指导2.中医起居调摄指导 2.中医起居调摄指导3.传授按揉迎香穴、足三里 3.传授按揉四神聪穴方法穴方法 4.其他：4.其他：中医药健康管理服务下次随访日期随访医生签名36月龄1．中医饮食调养指导2．中医起居调摄指导3．传授按揉四神聪穴方法4.其他：。

国家基本公共卫生服务健康教育规范用表

表1 ××年度社区卫生服务中心印刷资料一览表页脚内容- 1 -页脚内容2表3 社区卫生服务中心音像资料播放记录表页脚内容3页脚内容4表4 ××年度社区卫生服务中心健康教育宣传栏更换情况一览表页脚内容- 5 -表5 健康教育宣传栏更换记录表表6 ××年度社区卫生服务中心健康咨询活动一览表页脚内容- 8 -页脚内容- 9 -洛南县乡（镇）卫生院2009年上半年行政综合管理考核标准（50分）表7 健康咨询活动记录表填表人（签字）：负责人（签字）：填表时间：年月日洛南县乡（镇）卫生院2009年上半年行政综合管理考核标准（50分）表8 ××年度社区卫生服务中心健康教育讲座一览表页脚内容- 13 -表9 健康教育讲座记录表（年第场）填表人（签字）：负责人（签字）：填表时间：年月日表10 健康教育讲座签到表讲座题目：时间：年月表11-1（封面）××社区卫生服务中心健康教育工作档案（××年度）年月日表11-2档案目录附录1国家基本公共卫生服务健康教育服务规范一、服务对象辖区内居民。

二、服务内容（一）健康教育内容1.宣传普及《中国公民健康素养——基本知识与技能（试行）》。

配合有关部门开展公民健康素养促进行动。

2.对青少年、妇女、老年人、残疾人、0～6岁儿童家长、农民工等人群进行健康教育。

3.开展合理膳食、控制体重、适当运动、心理平衡、改善睡眠、限盐、控烟、限酒、控制药物依赖、戒毒等健康生活方式和可干预危险因素的健康教育。

4.开展高血压、糖尿病、冠心病、哮喘、乳腺癌和宫颈癌、结核病、肝炎、艾滋病、流感、手足口病和狂犬病、布病等重点疾病健康教育。

5.开展食品安全、职业卫生、放射卫生、环境卫生、饮水卫生、计划生育、学校卫生等公共卫生问题健康教育。

6.开展应对突发公共卫生事件应急处置、防灾减灾、家庭急救等健康教育。

年国家基本公共卫生服务规范(第三版)

---------------------------------------------------------------最新资料推荐------------------------------------------------------ 2017年国家基本公共卫生服务规范(第三版)精心整理居民健康档案信息卡姓名性别出生日期（正面）年月日健康档案编号□□□-□□□□□ABO 血型□A□B□O□ABRH 血型□Rh 阴性□Rh 阳性□不详慢性病患病情况：□无□高血压□糖尿病□职业病□其他疾病□脑卒中□冠心病□哮喘过敏史：家庭住址紧急情况联系人建档机构名称责任医生或护士其他说明：（反面）家庭电话联系人电话联系电话联系电话填表说明：1．居民健康档案信息卡为正反两面，根据居民信息如实填写，应与健康档案对应项目的填写内容一致。

2．过敏史：过敏主要指青霉素、磺胺、链霉素过敏，如有其他药物或食物等其他物质（如花粉、酒精、油漆等）过敏，请写明过敏物质名称。

新生儿家庭访视记录表姓名：编号□□□－□□□□□性别1 男2 女 9 未说明的性别 0 未知的性别出生日期□□□□□□□□□身份证号家庭住址父亲姓名职业联系电话出生日期母亲姓名职业联系电话出生日期出生孕周周母亲妊娠期患病情况 1 无 2 糖尿病 3 妊娠期高血压 4 其他1/ 21精心整理助产机构名称：出生情况 1 顺产 2 胎头吸引 3 产钳 4 剖宫 5 双多胎 6 臀位 7 其他□/□新生儿窒息 1 无 2 有□ 畸型1无 2有□(Apgar 评分：1min 5min 不详）新生儿听力筛查：1 通过2 未通过 3 未筛查 4 不详新生儿疾病筛查：1 未进行 2 检查均阴性 3 甲低 4 苯丙酮尿症 5 其他遗传代谢病□ □/□新生儿出生体重kg 目前体重喂养方式 1 纯母乳 2 混合 3 人工□ 吃奶量kg 出生身长 mL/次吃奶次数cm 次/日呕吐 1 无 2 有□ 大便 1 糊状2 稀 3 其他□ 大便次数次/日体温℃心率次/分钟呼吸频率次/分钟面色 1 红润 2 黄染 3 其他黄疸部位 1 无 2 面部 3 躯干 4 四肢 5 手足□ □/□/□/□/□前囟cm× cm1 正常 2 膨隆 3 凹陷 4 其他□眼睛 1 未见异常 2 异常□四肢活动度 1 未见异常 2 异常□耳外观 1 未见异常 2 异常□ 颈部包块 1 无2有□鼻1 未见异常 2 异常□ 皮肤 1 未见异常 2 湿疹 3 糜烂 4 其他□口腔 1 未见异常 2 异常□ 肛门1 未见异常 2 异常□心肺听诊 1 未见异常2 异常□ 胸部1 未见异常 2 异常□腹部触诊 1 未见异常 2 异常□ 脊柱1 未见异常 2 异常□外生殖器 1 未见异常 2 异常□脐带1 未脱 2 脱落 3 脐部有渗出4 其他□转诊建议 1 无 2 有原因：□机构及科室：指导 1 喂养指导 2 发育指导 3 防病指导 4 预防伤害指导 5 口腔保健指导 6.其他□/□/□/□/□---------------------------------------------------------------最新资料推荐------------------------------------------------------ 精心整理本次访视日期年月日下次随访地点下次随访日期年月日姓名：随访医生签名1～8 月龄儿童健康检查记录表编号□□□－□□□□□月龄随访日期满月3 月龄6 月龄8 月龄体重/kg上中下上中下上中下上中下身长/cm上中下上中下上中下上中下头围/cm 面色皮肤前囟 1 红润 2 黄染 3 其他 1 红润 2 黄染 3 其他1 未见异常 2 异常 1 未见异常 2 异常 1 闭合２未闭 1 闭合２未闭c cm× mcm×cm1 红润 2 其他 1 未见异常 2 异常 1 闭合２未闭 1 红润 2 其他 1 未见异常 2 异常 1 闭合２未闭cm×cmc cm× m颈部包块1有 2 无1 有2无1 有2无——眼睛 1 未见异常 2 异常 1 未见异常 2 异常 1 未见异常 2 异常 1 未见异常 2 异常耳听力 1 未见异常 2 异常 1——未见异常 2 异常——1 未见异常 2 异常 1 未见异常 2 异常 1 通过 2 未通过——口腔 1 未见异常 2 异常 1 未见异常 2 异常出牙数（颗）出牙数（颗）体胸部 1 未见异常 2 异常 1 未见异常 2 异常 1 未见异常 2 异常 1 未见异常 2 异常格腹部 1 未见异常 2 异常 1 未见异常 2 异常 1 未见异常 2 异常 1 未见异常 2 异常检 1 未脱 2 脱落 3 脐脐部1 未见异常 2 异常————查部有渗出 4 其他四肢可疑佝偻病症状1 未见异常 2 异常——1 未见异常 2 异常1无2 夜惊3 多汗4 烦躁1 未见异常 2 异常 1 未见异常 2 异常1 无 2 夜惊1 无 2 夜惊3 多汗 4 烦躁 3 多汗 4 烦躁—可疑佝偻病体征—1 无2 颅骨软化1 无 2 肋串珠 1 无 2 肋串珠3 肋软骨沟3肋软骨沟43/ 21鸡胸 5 手足镯 4 鸡胸 5 手足镯 6 颅骨软化 7 方颅 6 颅骨软化7 方颅肛门/外生殖器血红蛋白值户外活动服用维生素 D1 未见异常 2 异常——小时/日IU/日1 未见异常 2 异常 1 未见异常 2 异常 1 未见异常 2 异常——小时/日 IU/日1.对很大声音没有反应 2.逗引时不发音或不会g/L 小时/日IU/日 1.发音少，不会笑出声g/L 小时/日 IU/日1.听到声音无应答 2.不会区分生人和熟---------------------------------------------------------------最新资料推荐------------------------------------------------------ 精心整理发育评估--------1无2 肺炎次两次随访间患病情况 3 腹泻次4 外伤次5 其他转诊建议1无2有原因：机构及科室：微笑3.不注视人脸，不追视移动人或物品4.俯卧时不会抬头2.不会伸手抓物 3.紧握拳松不开4.不能扶坐人3.双手间不会传递玩具4.不会独坐1无2 肺炎次3 腹泻次4 外伤次5 其他1无1无2 肺炎次2 肺炎次3 腹泻次3 腹泻次4 外伤次4 外伤次5 其他5 其他1无2有原因：1无2有原因：1无2有原因：机构及科室：机构及科室：机构及科室：指导下次随访日期随访医生签名1 科学喂养 2 生长发育 3 疾病预防4 预防伤害 5 口腔保健 6 其他1科学喂养2生长发育3疾病预防4预防伤害5口腔保健6 其他1 科学喂养 2 生长发育 3 疾病预防4 预防伤害 5 口腔保健 6 其他1科学喂养2生长发育3疾病预防4预防伤害5口腔保健6 其他5/ 21姓名：12～30 月龄儿童健康检查记录表编号□□□－□□□□□月（年）龄随访日期12 月龄18 月龄24 月龄30 月龄体重/kg上中下上中下上中下上中下身长(高)/cm上中下上中下上中下上中下面色皮肤前囟1 红润 2 其他1 红润 2 其他1 红润 2 其他 1 红润2 其他 1 未见异常 2 异常 1 未见异常 2 异常 1 未见异常 2 异常 1 未见异常 2 异常1 闭合２未闭cm×cm1 闭合２未闭c cm× m1 闭合２未闭cm× cm——眼睛1 未见异常 2 异常 1 未见异常 2 异常1 未见异常 2 异常 1 未见异常 2 异常耳外观1 未见异常 2 异常1 未见异常 2 异常 1 未见异常 2 异常 1 未见异常 2 异常听力1 通过 2 未通过体出牙/龋齿数（颗） //——1 通过 2 未通过//——格胸部1 未见异常 2 异常 1 未见异常 2 异常 1 未见异常 2 异常1 未见异常 2 异常检腹部 1 未见异常 2 异常 1 未见异常 2 异常1 未见异常 2 异常 1 未见异常 2 异常查四肢1 未见异常 2 异常1 未见异常 2 异常 1 未见异常 2 异常 1 未见异常 2 异常步态—————可疑佝偻病体征 1 无 2 肋串珠 3 肋软骨沟 4 鸡胸 5 手足镯6“O”型腿7“X”型腿血红蛋白值户外活动——小时/日1 未见异常 2 异常 1 未见异常 2 异常 1 未见异常 2 异常 1 无 2 肋串珠 3 肋软骨沟 4 鸡胸 5 手足镯6“O”型腿7“X”型腿1无2 肋串珠 3 肋软骨沟 4 鸡胸 5 手足镯6“O”型腿7“X”型腿——g/L——g/L小时/日小时/日小时/日服用维生素 DIU/日IU/日IU/日——---------------------------------------------------------------最新资料推荐------------------------------------------------------ 发育评估1.呼唤名字无反应 2.不会模仿“再见”或“欢迎”动作 3.不会用拇食指对捏小物品 4.不会扶物站立 1.不会有意识叫“爸爸”或“妈妈”2.不会按要求指人或物 3.与人无目光交流 4.不会独走1.不会说 3 个物品的名称 2.不会按吩咐做简单事情3.不会用勺吃饭 4.不会扶栏上楼梯/台阶1.不会说 2-3 个字的短语 2.兴趣单一、刻板 3.不会示意大小便4.不会跑两次随访间患病情况1 2 肺炎 3 腹泻 4 外伤5 其他无次次次1 2 肺炎 3 腹泻 4 外伤 5 其他无次次次1无1无2 肺炎次 2 肺炎次3 腹泻次 3 腹泻次4 外伤次 4 外伤次5 其他5 其他转诊建议1无原因：2有1无 2有原因：1无原因：2有 1无2有原因：机构及科室：机构及科室：机构及科室：机构及科室：指导下次随访日期1 科学喂养 2 生长发育 3 疾病预防4 预防伤害5 口腔保健6其他1 科学喂养 2 生长发育 3 疾病预防4 预防伤害5 口腔保健6其他1 合理膳食 2 生长发育 3 疾病预防4 预防伤害5 口腔保健6其他1合理膳食2生长发育3疾病预防4预防伤害5口腔保健6其他随访医生签名7/ 21姓名：3～6 岁儿童健康检查记录表编号□□□－□□□□□月龄随访日期体重/kg 身高/cm 体重/身高3岁上中下上中下上中下4岁上中下上中下上中下5岁上中下上中下上中下6岁上中下上中下上中下体格发育评价1 正常 2 低体重 3 消瘦 4 生长迟缓 5 超重 1 正常 2 低体重 3 消瘦 4 生长迟缓 5 超重1 正常 2 低体重1 正常 2 低体重3 消瘦 4 生长迟缓 3 消瘦 4 生长迟缓5 超重5 超重—视力————听力 1 通过 2 未过———体牙数（颗）/龋齿数////格胸部 1 未见异常 2 异常 1 未见异常 2 异常 1 未见异常2 异常 1 未见异常 2 异常检查腹部 1 未见异常 2 异常 1 未见异常 2 异常 1 未见异常 2 异常 1 未见异常 2 异常血红蛋白值*g/Lg/Lg/Lg/L其他发育评估1.不会说自己的名字2.不会玩“拿棍当马1.不会说带形容词的句子 2.不能按要求等待1.不能简单叙说事情经过 2.不知道自己的性1.不会表达自己的感受或想法2.不会玩角色扮演骑”等假想游戏 3.不会模仿画圆 4.不会双脚跳或轮流 3.不会独立穿衣 4.不会单脚站立别 3.不会用筷子吃饭4.不会单脚跳的集体游戏 3.不会画方形4.不会奔跑1无 2 肺炎两次随访间患病情况 3 腹泻 4 外伤 5 其他1无1无1无次 2 肺炎次 2 肺炎次 2 肺炎次次 3 腹泻次 3 腹泻次 3 腹泻次次 4 外伤次 4 外伤次 4 外伤次5 其他5 其他5 其他---------------------------------------------------------------最新资料推荐------------------------------------------------------ 转诊建议指导下次随访日期随访医生签名1无2有原因：机构及科室：1无2有1无2有1无2有原因：原因：原因：机构及科室：机构及科室：机构及科室：1 合理膳食 2 生长发育 3 疾病预防4 预防伤害 5 口腔保健 6 其他 1 合理膳食 2 生长发育 3 疾病预防4 预防伤害 5 口腔保健 6 其他1 合理膳食 2 生长发育 3 疾病预防4 预防伤害 5 口腔保健 6 其他1 合理膳食 2 生长发育 3 疾病预防4 预防伤害 5 口腔保健 6 其他9/ 21姓名：男童生长发育监测图编号□□□－□□□□□---------------------------------------------------------------最新资料推荐------------------------------------------------------ 姓名：女童生长发育监测图编号□□□－□□□□□11/ 21姓名：第 1 次产前检查服务记录表编号□□□－□□□□□填表日期孕妇年龄丈夫姓名孕次年月日孕周周丈夫年龄丈夫电话产次阴道分娩次剖宫产次末次月经年月日或不详预产期年月日既往史1 无 2 心脏病 3 肾脏疾病 4 肝脏疾病 5 高血压 6 贫血 7 糖尿病8 其他□/□/□/□/□/□/□家族史1 无 2 遗传性疾病史 3 精神疾病史 4 其他□/□/□个人史妇产科手术史 1 无特殊 2 吸烟 3 饮酒6 接触放射线 7 其他 1 无２有4 服用药物 5 接触有毒有害物质□□/□/□/□/□/□孕产史1 自然流产2 人工流产 3 死胎4 死产 5 新生儿死亡 6 出生缺陷儿身高cm体重Kg体质指数（BMI)kg/m2血压/mmHg听诊心脏：1 未见异常 2 异常□ 肺部：1 未见异常 2 异常□外阴：1 未见异常 2 异常□ 阴道：1 未见异常 2 异常□妇科检查宫颈：1 未见异常 2 异常□ 子宫：1 未见异常 2 异常□附件:1 未见异常 2 异常□血常规尿常规血红蛋白值g/L 白细胞计数值/L血小板计数值/L 其他尿蛋白尿糖其尿酮体尿潜血他ABO血型 Rh*---------------------------------------------------------------最新资料推荐------------------------------------------------------ 血糖*mmol/L肝功能肾功能血清谷丙转氨酶U/L 血清谷草转氨酶U/L白蛋白血清肌酐g/L 总胆红素μmol/L 结合胆红素μmol/L 血尿素mmol/Lμmol/L辅助检查1 未见异常 2 滴虫 3 假丝酵母菌 4 其他□/□/□阴道分泌物*阴道清洁度：1Ⅰ度2Ⅱ度3Ⅲ度4Ⅳ度□乙型肝炎表面抗原乙型肝炎表面抗体*乙型肝炎乙型肝炎 e 抗原*乙型肝炎 e 抗体*乙型肝炎核心抗体*梅毒血清学试验* 1 阴性 2 阳性□HIV 抗体检测*1 阴性 2 阳性□B 超*其他*总体评估1 未见异常 2 异常□保健指导1 生活方式 2 心理 5 产前筛查宣传告知转诊1 无原因：3 营养 4 避免致畸因素和疾病对胚胎的不良影响 6 其他2有机构及科室：□/□/□/□/□ □下次随访日期年月日随访医生签名4 713/ 21姓名：项目(随访/督促)日期孕周第 2～5 次产前随访服务记录表编号□□□－□□□□□第2次第3次第4次第5次主诉体重（kg）宫底高度（cm）产腹围（cm）科检胎位查胎心率（次/分钟）血压（mmHg）////血红蛋白（g/L）尿蛋白其他辅助检查*分类指导1 未见异常□ 1 未见异常□ 1 未见异常□2 异常2 异常2 异常1.生活方式 2.营养 3.心理 4.运动5 其他1.生活方式 2.营养 3.心理 4.运动5.自我监护 6.母乳喂养1.生活方式 2.营养 3.心理 4.运动5.自我监测 6.分娩准备 1 未见异常□2 异常1.生活方式 2.营养 3.心理 4.运动5.自我监测 6.分娩准备---------------------------------------------------------------最新资料推荐------------------------------------------------------ 转诊1 无 2 有□原因：7 其他7.母乳喂养 8 其他1无2有□原因：1 无 2 有□原因：7.母乳喂养 8 其他1 无 2 有□原因：机构及科室：机构及科室：机构及科室：机构及科室：下次随访日期随访医生签名15/ 21姓名：随访日期分娩日期体温（℃）产后访视记录表编号□□□－□□□□□年月日年月日出院日期年月日一般健康情况一般心理状况血压(mmHg)□乳房1 未见异常 2 异常□恶露1 未见异常2 异常□子宫1 未见异常 2 异常□伤口1 未见异常 2 异常其他分类1 未见异常 2 异常指导1 个人卫生 2 心理 3 营养4 母乳喂养5 新生儿护理与喂养6 其他转诊1 无2有原因：机构及科室：下次随访日期随访医生签名□□/□/□/□/□ □---------------------------------------------------------------最新资料推荐------------------------------------------------------ 填表说明：1．本表为产妇出院后一周内由医务人员到产妇家中进行产后检查时填写。

基本公共卫生服务部分表格填写式样

附件3个人基本信息表姓名：张某某编号□□□-□□□□□1．本表用于居民首次建立健康档案时填写。

如果居民的个人信息有所变动，可在原条目处修改，并注明修改时间。

2．性别：按照国标分为未知的性别、男、女及未说明的性别。

3．出生日期：根据居民身份证的出生日期，按照年（4位）、月（2位）、日（2位）顺序填写，如19490101。

4．工作单位：应填写目前所在工作单位的全称。

离退休者填写最后工作单位的全称；下岗待业或无工作经历者须具体注明。

5．联系人姓名：填写与建档对象关系紧密的亲友姓名。

6．民族：少数民族应填写全称，如彝族、回族等。

7．血型：在前一个“□”内填写与ABO血型对应编号的数字；在后一个“□”内填写是否为“RH阴性”对应编号的数字。

8．文化程度：指截至建档时间，本人接受国内外教育所取得的最高学历或现有水平所相当的学历。

9．药物过敏史：表中药物过敏主要列出青霉素、磺胺或者链霉素过敏，如有其他药物过敏，请在其他栏中写明名称，可以多选。

10．既往史：包括疾病史、手术史、外伤史和输血史。

（1）疾病填写现在和过去曾经患过的某种疾病，包括建档时还未治愈的慢性病或某些反复发作的疾病，并写明确诊时间，如有恶性肿瘤，请写明具体的部位或疾病名称，如有职业病，请填写具体名称。

对于经医疗单位明确诊断的疾病都应以一级及以上医院的正式诊断为依据，有病史卡的以卡上的疾病名称为准，没有病史卡的应有证据证明是经过医院明确诊断的。

可以多选。

（2）手术填写曾经接受过的手术治疗。

如有，应填写具体手术名称和手术时间。

（3）外伤填写曾经发生的后果比较严重的外伤经历。

如有，应填写具体外伤名称和发生时间。

（4）输血填写曾经接受过的输血情况。

如有，应填写具体输血原因和发生时间。

11．家族史：指直系亲属（父亲、母亲、兄弟姐妹、子女）中是否患过所列出的具有遗传性或遗传倾向的疾病或症状。

有则选择具体疾病名称对应编号的数字，没有列出的请在“”上写明。

可以多选。

基本公共卫生服务部分表格填写式样

附件3个人基本信息表姓名：张某某编号□□□-□□□□□性别0未知的性别 1男 2女 9未说明的性别□1出生日期□1□9□5□2□0□9□1□2身份证号370302************ 工作单位无本人电话132XXXXXXXX联系人姓名李某某联系人电话158XXXXXXXX常住类型1户籍 2非户籍□1民族1汉族 2少数民族□1血型 1 A型 2 B型 3 O型 4 AB型 5不详 / RH阴性：1否 2是 3不详□2/□1文化程度1文盲及半文盲 2小学 3初中 4高中/技校/中专 5大学专科及以上 6不详□2职业1国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人 2专业技术人员 3办事人员和有关人员4商业、服务业人员 5 农、林、牧、渔、水利业生产人员 6生产、运输设备操作人员及有关人员 7军人 8不便分类的其他从业人员□5婚姻状况1未婚 2 已婚 3丧偶 4离婚 5未说明的婚姻状况□2医疗费用支付方式1城镇职工基本医疗保险 2城镇居民基本医疗保险 3新型农村合作医疗4贫困救助 5商业医疗保险 6全公费 7全自费 8其他2/□/□药物过敏史1无有：2青霉素 3磺胺 4链霉素 5其他□1/□/□/□暴露史1无有：2化学品 3毒物 4射线□1/□/□既往史疾病1无 2高血压 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病6恶性肿瘤7脑卒中 8重性精神疾病9结核病 10肝炎 11其他法定传染病 12职业病13其他□2确诊时间2012年3月/ □3确诊时间2013年6 月/ □确诊时间年月□确诊时间年月/ □确诊时间年月/ □确诊时间年月手术1无 2有：名称1 时间/ 名称2 时间□1外伤1无 2有：名称1 时间/ 名称2 时间□1输血1无 2有：原因1 时间/ 原因2 时间□1家族史父亲□3/□/□/□/□/□母亲□1/□/□/□/□/□兄弟姐妹□1/□/□/□/□/□子女□1/□/□/□/□/□1无 2高血压 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病 6恶性肿瘤 7脑卒中8重性精神疾病 9结核病 10肝炎 11先天畸形 12其他遗传病史1无 2有：疾病名称□1残疾情况1无残疾 2 视力残疾 3听力残疾 4言语残疾 5 肢体残疾6智力残疾 7精神残疾 8其他残疾□1/□/□/□/□/□生活环境* 厨房排风设施1无 2油烟机 3换气扇 4烟囱错误燃料类型1液化气 2煤 3天然气 4沼气 5柴火 6其他错误饮水1自来水 2经净化过滤的水 3井水 4河湖水 5塘水 6其他错误厕所1卫生厕所 2一格或二格粪池式 3马桶 4露天粪坑 5简易棚厕错误生活环境一项，农村的必须填写！禽畜栏1单设 2室内 3室外错误填表说明1．本表用于居民首次建立健康档案时填写。