现场踏勘记录表
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工程现场踏勘情况记录表
工程现场踏勘情况记录表
编号：
工
程
基
本
情
况
工程名称
工程地址
建设单位名称
受理申请施工许可时间
年月日
施工许可申请表编号
现
场
踏
勘
情
况
记
录
现场踏勘时间
年月日
申报工程位置是否与现场踏勘位置相符
是□否□
现场地上物拆除情况
施工区域内地上物全部拆除完毕□
现场安全防护措施
现场周边已设置围挡□
已向施工单位提供了各类地下管线资料并制定
了安全保护措施□
施工现场上方空中区域无障碍□
已要求施工单位对可能影响的毗邻建筑物制定
了安全防护措施□
是否符合施工条件
供水和排水符合□不符合□
电力符合□不符合□
施工道路符合□不符合□
施工场地平整符合□不符合□
有无违法开工行为
有□无□
现场照片
（附后）
备注
注意事项：
1、现场踏勘人员应认真勘察施工现场各项情况是否符合施工要求，对有关资料可进行询问式调查，并如实填写《工程现场踏勘记录表》。
2、现场建设单位负责人员应配合踏勘工作，主动提供有关勘察资料，认真核对记录情况，如有异议应当场提出；如无异议，应签字确认，并对已签字确认情况承担相应法律责任。
工程现场建设单位负责人意见：
（签名）：
年月日联系电话：
两名现场踏勘人员（签名）：
年月日பைடு நூலகம்
照片（一）
现场照片反映情况文字说明
照片（二）
现场照片反映情况文字说明
编号：
工
程
基
本
情
况
工程名称
工程地址
建设单位名称
受理申请施工许可时间
年月日
施工许可申请表编号
现
场
踏
勘
情
况
记
录
现场踏勘时间
年月日
申报工程位置是否与现场踏勘位置相符
是□否□
现场地上物拆除情况
施工区域内地上物全部拆除完毕□
现场安全防护措施
现场周边已设置围挡□
已向施工单位提供了各类地下管线资料并制定
了安全保护措施□
施工现场上方空中区域无障碍□
已要求施工单位对可能影响的毗邻建筑物制定
了安全防护措施□
是否符合施工条件
供水和排水符合□不符合□
电力符合□不符合□
施工道路符合□不符合□
施工场地平整符合□不符合□
有无违法开工行为
有□无□
现场照片
（附后）
备注
注意事项：
1、现场踏勘人员应认真勘察施工现场各项情况是否符合施工要求，对有关资料可进行询问式调查，并如实填写《工程现场踏勘记录表》。
2、现场建设单位负责人员应配合踏勘工作，主动提供有关勘察资料，认真核对记录情况，如有异议应当场提出；如无异议，应签字确认，并对已签字确认情况承担相应法律责任。
工程现场建设单位负责人意见：
（签名）：
年月日联系电话：
两名现场踏勘人员（签名）：
年月日பைடு நூலகம்
照片（一）
现场照片反映情况文字说明
照片（二）
现场照片反映情况文字说明
建筑工程现场踏勘情况记录表
工程现场踏勘情况记录表
年月日
建设单位
负责人
职务
工程名称
建筑面积
结构形式
工程地点
投资金额
联系人
职务
联系方式
现
场
踏
勘
情
况
记
录
内 容
踏勘记录
备注
1.申报工程位置与现场踏勘位置是否相符
2.资金筹集到位情况
3．施工现场拆迁进度是否符合施工要求，施工区域内地上物是否全部拆除
4.建设单位是否向施工单位提供了各类地下管线资料，并制定了安全保护措施
踏勘人员签字：
年 月 日
年 月 日
现场建设单位有关人员应配合踏勘工作，主动提供有关资料，认真核对记录情况，如有异议应当场提出；如无异议，应签字确认，并对已签字确认情况承担相应法律责任。
此表一式两份，建设单位、施工许可证发证部门各执一份。
5.施工活动是否能给毗邻建筑物造成影响，是否制定了安全防护措施
6.按规定是否设置了合格的围挡，施工现场是否有高压线等空中架设障碍物的存在
7.施工现场供水和排水、电力以及施工道路是否满足施工要求，并平整了施工场地
8.是否违法提前开工
9.现场照片
（附后）
建设单位意见
现场踏勘意见
审查意见
负责人签字：
年 月 日
年月日
建设单位
负责人
职务
工程名称
建筑面积
结构形式
工程地点
投资金额
联系人
职务
联系方式
现
场
踏
勘
情
况
记
录
内 容
踏勘记录
备注
1.申报工程位置与现场踏勘位置是否相符
2.资金筹集到位情况
3．施工现场拆迁进度是否符合施工要求，施工区域内地上物是否全部拆除
4.建设单位是否向施工单位提供了各类地下管线资料，并制定了安全保护措施
踏勘人员签字：
年 月 日
年 月 日
现场建设单位有关人员应配合踏勘工作，主动提供有关资料，认真核对记录情况，如有异议应当场提出；如无异议，应签字确认，并对已签字确认情况承担相应法律责任。
此表一式两份，建设单位、施工许可证发证部门各执一份。
5.施工活动是否能给毗邻建筑物造成影响，是否制定了安全防护措施
6.按规定是否设置了合格的围挡，施工现场是否有高压线等空中架设障碍物的存在
7.施工现场供水和排水、电力以及施工道路是否满足施工要求，并平整了施工场地
8.是否违法提前开工
9.现场照片
（附后）
建设单位意见
现场踏勘意见
审查意见
负责人签字：
年 月 日
工程现场踏勘情况记录表(模板)
洗车槽已按标准建立，有循环水源、有沉淀池
符合 □不符合 □
工地已设置门房，配备专职人员符合 □不符合 □
施工扬尘治理措施 符合 □ 不符合 □
有无违法开工行为
有 □ 无 □
现场照片
（附后）
备注
注意事项：
1、现场踏勘人员应认真勘察施工现场各项情况是否符合施工要求，对有关资料可进行询问式调查，并如实填写《工程现场踏勘记录表》。
工程现场踏勘情况记录表
编号：
工
程
基
本
情
况
工程名称
工程地址
建设单位名称
受理申请施工许可时间
年月日
施工许可申请表编号
现
场
踏
勘
情
况
记
录
现场踏勘时间
年月日
申报工程位置是否与现场踏勘位置相符
是 □ 否 □
现场地上物拆除情况
施工区域内地上物全部拆除完毕是 □ 否□
现场安全防护措施
现场周边已设置围挡(连续全封闭设置，砖砌高度不低于2.5米，钢结构高度不低于5米)是 □ 否 □
已向施工单位提供了各类地下管线资料并制定了安全保护措施是 □ 否 □
施工现场上方空中区域无障碍是 □ 否 □
已要求施工单位对可能影响的毗邻建筑物制定了安全防护措施是 □ 否 □
是否符合施工条件
供水和排水 符合 □ 不符合 □
电力 符合 □ 不符合 □
工地出入口道路已硬化（不少于30米）符合 □不符合 □
2、现场建设单位负责人员应配合踏勘工作，主动提供有关勘察资料，认真核对记录情况，如有异议应当场提出；如无异议，应签字确认，并对已签字确认情况承担相应法律责任。
工程现场建设单位负责人意见：
符合 □不符合 □
工地已设置门房，配备专职人员符合 □不符合 □
施工扬尘治理措施 符合 □ 不符合 □
有无违法开工行为
有 □ 无 □
现场照片
（附后）
备注
注意事项：
1、现场踏勘人员应认真勘察施工现场各项情况是否符合施工要求，对有关资料可进行询问式调查，并如实填写《工程现场踏勘记录表》。
工程现场踏勘情况记录表
编号：
工
程
基
本
情
况
工程名称
工程地址
建设单位名称
受理申请施工许可时间
年月日
施工许可申请表编号
现
场
踏
勘
情
况
记
录
现场踏勘时间
年月日
申报工程位置是否与现场踏勘位置相符
是 □ 否 □
现场地上物拆除情况
施工区域内地上物全部拆除完毕是 □ 否□
现场安全防护措施
现场周边已设置围挡(连续全封闭设置，砖砌高度不低于2.5米，钢结构高度不低于5米)是 □ 否 □
已向施工单位提供了各类地下管线资料并制定了安全保护措施是 □ 否 □
施工现场上方空中区域无障碍是 □ 否 □
已要求施工单位对可能影响的毗邻建筑物制定了安全防护措施是 □ 否 □
是否符合施工条件
供水和排水 符合 □ 不符合 □
电力 符合 □ 不符合 □
工地出入口道路已硬化（不少于30米）符合 □不符合 □
2、现场建设单位负责人员应配合踏勘工作，主动提供有关勘察资料，认真核对记录情况，如有异议应当场提出；如无异议，应签字确认，并对已签字确认情况承担相应法律责任。
工程现场建设单位负责人意见：
现场踏勘情况记录表格模板
负责人签字：
年月日
踏勘人员签字：
年月日
年月日
现场建设单位有关人员应配合踏勘工作，主动提供有关资料，认真核对记录情况，如有异议应当场提出；如无异议，应签字确认，并对已签字确认情况承担相应法律责任。
此表一式两份，建设单位、施工许可证发证部门各执一份。
现场踏勘情况记录表
年月日
建设单位
负责人
职务
工程名称
建筑面积
结构形式
工程地点
（详细地址）
投资金额
联系人
职务
联系方式
手机
固定电话
现
场
踏
勘
情
况记录内容Fra bibliotek踏勘记录
备注
1.申报工程位置与现场踏勘位置是否相符
2.资金筹集到位情况
3．施工现场拆迁进度是否符合施工要求，施工区域内地上物是否全部拆除
4.建设单位是否向施工单位提供了各类地下管线资料，并制定了安全保护措施
5.施工活动是否能给毗邻建筑物造成影响，是否制定了安全防护措施
6.按规定是否设置了合格的围挡，施工现场是否有高压线等空中架设障碍物的存在
7.图纸会审情况，是否编制施工图预算
8.施工现场供水和排水、电力以及施工道路是否满足施工要求，并平整了施工场地
9.是否违法提前开工。
建设单位意见
现场踏勘意见
审查意见
年月日
踏勘人员签字：
年月日
年月日
现场建设单位有关人员应配合踏勘工作，主动提供有关资料，认真核对记录情况，如有异议应当场提出；如无异议，应签字确认，并对已签字确认情况承担相应法律责任。
此表一式两份，建设单位、施工许可证发证部门各执一份。
现场踏勘情况记录表
年月日
建设单位
负责人
职务
工程名称
建筑面积
结构形式
工程地点
（详细地址）
投资金额
联系人
职务
联系方式
手机
固定电话
现
场
踏
勘
情
况记录内容Fra bibliotek踏勘记录
备注
1.申报工程位置与现场踏勘位置是否相符
2.资金筹集到位情况
3．施工现场拆迁进度是否符合施工要求，施工区域内地上物是否全部拆除
4.建设单位是否向施工单位提供了各类地下管线资料，并制定了安全保护措施
5.施工活动是否能给毗邻建筑物造成影响，是否制定了安全防护措施
6.按规定是否设置了合格的围挡，施工现场是否有高压线等空中架设障碍物的存在
7.图纸会审情况，是否编制施工图预算
8.施工现场供水和排水、电力以及施工道路是否满足施工要求，并平整了施工场地
9.是否违法提前开工。
建设单位意见
现场踏勘意见
审查意见
现场踏勘记录表
□
□
7 现场总体施工节奏安排是否了解清楚？
Hale Waihona Puke □□8 是否还存在其他疑问？
（填写踏勘单位名称）承诺：经过现场踏勘，已充分了解招标项目施工现场进度安排、场地、交 通、用水、用电驳口等各项情况，并将结合现场实际情况进行投标报价。
踏勘单位：（填写踏勘单位名称）盖章 踏勘人：（填写踏勘人姓名） 踏勘时间：（填写踏勘具体时间）
附件十一：
××项目****工程现场踏勘记录表
序号
踏勘内容
1 红线外大市政交通是否了解清楚？
是否了解清楚
是
否
□
□
2 红线内交通情况是否了解清楚？
□
□
3 临时用水、用电情况是否了解清楚？
□
□
4 招标标的物现场情况是否了解清楚？
□
□
5 临时设施场地是否了解清楚？
□
□
6
大市政雨污水接驳口位置、标高是否了解清 楚？
工程现场踏勘情况记录表(正常)
施工现场拆迁进度是否符合施工要求，施工区域内地上物是否全部拆除
施工现场供水和排水、电力以及施工道路是否满足施工要求并平整了施工场地
施工现场是否制定并采取了安防护和文明施工措施（对8条内容逐一核实）
施工对周边有无影响，有无处理措施；打桩工程周边房屋有无做好沉降观察记录
是否存在提前开工建设等违法、违规行为
整改
事项
建设单位意见
现场踏勘意见
负责人签字：
（单位公章）
年 月 日
踏勘人员签字：
年 月 日
注：1、此表一式两份，建设单位、施工许可证发证部门各执一份；
2、踏勘人员根据实际情况进行选择，并应填写齐全；
3、如果前置手续不齐全，应在整改事项中填写。
附件1
勘情况记录表（正常）
第 次踏勘
开始时间
年 月 日 点 分
结束时间
年 月 日 点 分
建设单位
施工单位
监理单位
工程是否开工
否/是
工程名称
工程规模
结构
形式
工程地点
合同
金额
建设单位
联系人
职务
联系方式
手机
固定电话
现
场
踏
勘
情
况
记
录
内 容
踏勘记录
工程位置及现场踏勘位置是否相符
施工现场供水和排水、电力以及施工道路是否满足施工要求并平整了施工场地
施工现场是否制定并采取了安防护和文明施工措施（对8条内容逐一核实）
施工对周边有无影响，有无处理措施；打桩工程周边房屋有无做好沉降观察记录
是否存在提前开工建设等违法、违规行为
整改
事项
建设单位意见
现场踏勘意见
负责人签字：
（单位公章）
年 月 日
踏勘人员签字：
年 月 日
注：1、此表一式两份，建设单位、施工许可证发证部门各执一份；
2、踏勘人员根据实际情况进行选择，并应填写齐全；
3、如果前置手续不齐全，应在整改事项中填写。
附件1
勘情况记录表（正常）
第 次踏勘
开始时间
年 月 日 点 分
结束时间
年 月 日 点 分
建设单位
施工单位
监理单位
工程是否开工
否/是
工程名称
工程规模
结构
形式
工程地点
合同
金额
建设单位
联系人
职务
联系方式
手机
固定电话
现
场
踏
勘
情
况
记
录
内 容
踏勘记录
工程位置及现场踏勘位置是否相符
现场踏勘记录表
香丽高速第四工区主线线路途径塘培村、基公村、肯公村、木鲁村至冷都村，地形以山地为主，地势陡峭，地形复杂，路基全长4km。
标段共有5段高边坡，其中：
K30+280～K30+482，共5台，最大边坡高48m，地表覆盖层较厚，部分出露灰岩，岩体较为破碎，边坡下方无村落、耕地及经济作物。设计该段边坡防护形式1-4台为锚杆框格梁，第五台为三维网植草，由于第五台边坡覆盖层较厚，建议第五台加强防护形式。
丽江岸段周边：空压机房距离隧道左幅左侧洞口约62米，钢筋加工场距离洞口1公里；拌合站距离洞口250米；班组驻地，距离隧道洞口1.3公里；油库，距离隧道洞口1.2公里，洞口段施工时，应采取一定措施避免造成损失。
桩号K30+280～K030+482段5级边坡、距老214国道为690m，边坡下方无村落、耕地及经济作物。
现场踏勘记录表
工程名称
临建工程
踏勘时间
2015.10.12
踏勘人
齐恩会
踏勘内容：
根据建设需要，标段需要建设项目经理部、施工队伍营地、加工厂、拌合站和预制场。
项目经理部及施工程均征用当地村庄耕地，需要对场地进行平整，一些地方地下水较丰富，预计建设时需要进行换填处理，不然建设以后会影响使用。施工临建如施工队营地和加工厂、拌合站、预制场均选址在主线施工附近，方便后期施工时工人上班以及一些材料的供应，拌合站在隧道附近，方便拌合喷浆料，大大提高作业效率，预制场也建设选址在桥梁附近，方便预制后就近进行T梁吊装作业。
现场踏勘记录表
工程名称
爆破作业
踏勘时间
2016.4.10
踏勘人
齐恩会
踏勘内容：
香丽高速公路第四标段，涉及到爆破作业的部位为小中甸隧道及五个高边坡施工：
标段共有5段高边坡，其中：
K30+280～K30+482，共5台，最大边坡高48m，地表覆盖层较厚，部分出露灰岩，岩体较为破碎，边坡下方无村落、耕地及经济作物。设计该段边坡防护形式1-4台为锚杆框格梁，第五台为三维网植草，由于第五台边坡覆盖层较厚，建议第五台加强防护形式。
丽江岸段周边：空压机房距离隧道左幅左侧洞口约62米，钢筋加工场距离洞口1公里；拌合站距离洞口250米；班组驻地，距离隧道洞口1.3公里；油库，距离隧道洞口1.2公里，洞口段施工时，应采取一定措施避免造成损失。
桩号K30+280～K030+482段5级边坡、距老214国道为690m，边坡下方无村落、耕地及经济作物。
现场踏勘记录表
工程名称
临建工程
踏勘时间
2015.10.12
踏勘人
齐恩会
踏勘内容：
根据建设需要，标段需要建设项目经理部、施工队伍营地、加工厂、拌合站和预制场。
项目经理部及施工程均征用当地村庄耕地，需要对场地进行平整，一些地方地下水较丰富，预计建设时需要进行换填处理，不然建设以后会影响使用。施工临建如施工队营地和加工厂、拌合站、预制场均选址在主线施工附近，方便后期施工时工人上班以及一些材料的供应，拌合站在隧道附近，方便拌合喷浆料，大大提高作业效率，预制场也建设选址在桥梁附近，方便预制后就近进行T梁吊装作业。
现场踏勘记录表
工程名称
爆破作业
踏勘时间
2016.4.10
踏勘人
齐恩会
踏勘内容：
香丽高速公路第四标段，涉及到爆破作业的部位为小中甸隧道及五个高边坡施工：
工程现场踏勘情况记录表
工程现场踏勘情况记录表
现场踏勘时间：编号：
工
程称
工程位置
建设单位名称
监理单位名称
环境监理单位名称
现
场
踏
勘
情
况
记
录
1.申报工程位置是否与现场踏勘位置相符，交通条件
2.资金筹集到位情况
3.施工现场征地/拆迁进度是否符合施工要求，施工区域内地上物是否全部拆除
4.各类地下管线情况及资料
5.施工活动是否会给毗邻建筑物或周边环境造成影响
现场踏勘人员（签名）：
年月日
附件：踏勘照片
照片（一）
文字说明
照片（二）
文字说明
6.施工现场是否有高压线等空中架设障碍物的存在
7.施工现场供水和排水、电力以及施工道路是否满足施工要求
8.是否具备平整场地条件
9.施工活动及项目关于环境保护方面的影响
10.项目周边社会环境及民风民俗
11.现场照片
（附后）
备注
注意事项：
1、现场踏勘人员应认真勘察施工现场各项情况是否符合施工要求，对有关资料可进行询问式调查，并如实填写《工程现场踏勘记录表》。
现场踏勘时间：编号：
工
程称
工程位置
建设单位名称
监理单位名称
环境监理单位名称
现
场
踏
勘
情
况
记
录
1.申报工程位置是否与现场踏勘位置相符，交通条件
2.资金筹集到位情况
3.施工现场征地/拆迁进度是否符合施工要求，施工区域内地上物是否全部拆除
4.各类地下管线情况及资料
5.施工活动是否会给毗邻建筑物或周边环境造成影响
现场踏勘人员（签名）：
年月日
附件：踏勘照片
照片（一）
文字说明
照片（二）
文字说明
6.施工现场是否有高压线等空中架设障碍物的存在
7.施工现场供水和排水、电力以及施工道路是否满足施工要求
8.是否具备平整场地条件
9.施工活动及项目关于环境保护方面的影响
10.项目周边社会环境及民风民俗
11.现场照片
（附后）
备注
注意事项：
1、现场踏勘人员应认真勘察施工现场各项情况是否符合施工要求，对有关资料可进行询问式调查，并如实填写《工程现场踏勘记录表》。
工程现场踏勘情况记录表
4.施工活动是否能给毗邻建筑物造成影响，是否制定了安全防护措施
5.施工现场“三通一平”是否完成
6.是否违法提前开工
建设单位意见
现场踏勘意见
审查意见
负责人签字：
年月日
踏勘人员签字：
年月日年Biblioteka 日此表一式两份，建设单位、施工许可证发证部门各执一份。
工程现场踏勘情况记录表
年月日
建设单位
负责人
职务
工程名称
建筑面积
结构形式
工程地点
投资金额
联系人
职务
联系方式
手机
固定电话
现
场
踏
勘
情
况
记
录
内容
踏勘记录
备注
1.施工区域内地上物是否全部拆除
2.建设单位是否向施工单位提供了各类地下管线资料，并制定了安全保护措施
3.按规定是否设置了合格的围挡，施工现场是否有高压线等空中架设障碍物的存在
5.施工现场“三通一平”是否完成
6.是否违法提前开工
建设单位意见
现场踏勘意见
审查意见
负责人签字：
年月日
踏勘人员签字：
年月日年Biblioteka 日此表一式两份，建设单位、施工许可证发证部门各执一份。
工程现场踏勘情况记录表
年月日
建设单位
负责人
职务
工程名称
建筑面积
结构形式
工程地点
投资金额
联系人
职务
联系方式
手机
固定电话
现
场
踏
勘
情
况
记
录
内容
踏勘记录
备注
1.施工区域内地上物是否全部拆除
2.建设单位是否向施工单位提供了各类地下管线资料，并制定了安全保护措施
3.按规定是否设置了合格的围挡，施工现场是否有高压线等空中架设障碍物的存在
工程现场踏勘情况记录表
此表一式两份，建设单位、施工许可证发证部门各执一份。
工程现场建设单位负责人意见：（签名）：
年月日联系电话：
两名现场踏勘人员（签名）：
年月日
照片（一）
现场照片反映情况文字说明
照片（二）
现场并制定了安全保护措施是□否□
施工现场空中区域是否存在高压线等空中架设障碍物是□否□
对因施工活动可能给毗邻建筑物造成影响的，是否已要求施工单位制定了安全防护措施是□否□
是否符合施工基本条件
供水和排水符合□不符合□
电力符合□不符合□
施工道路符合□不符合□
施工场地平整符合□不符合□
有无违法开工行为
有□无□
现场照片
（附后）
备注
注意事项：
1、现场踏勘人员应认真勘察施工现场各项情况是否符合施工要求，对有关资料可进行询问式调查，并如实填写《工程现场踏勘记录表》。
2、现场建设单位有关人员应配合踏勘工作，主动提供有关资料，认真核对记录情况，如有异议应当场提出；如无异议，应签字确认，并对已签字确认情况承担相应法律责任。
附件：
工程现场踏勘情况记录表
编号：
工
程
基
本
情
况
工程名称
工程地址
建设单位名称
受理申请施工许可时间
年月日
施工许可申请表编号
现
场
踏
勘
情
况
记
录
现场踏勘时间
年月日
申报工程位置是否与现场踏勘位置相符
是□否□
施工现场拆迁进度是否符合施工要求，施工区域内地上物是否全部拆除
是□否□
现场安全防护措施
现场周边是否按规定设置了合格的围挡是□否□
工程现场建设单位负责人意见：（签名）：
年月日联系电话：
两名现场踏勘人员（签名）：
年月日
照片（一）
现场照片反映情况文字说明
照片（二）
现场并制定了安全保护措施是□否□
施工现场空中区域是否存在高压线等空中架设障碍物是□否□
对因施工活动可能给毗邻建筑物造成影响的，是否已要求施工单位制定了安全防护措施是□否□
是否符合施工基本条件
供水和排水符合□不符合□
电力符合□不符合□
施工道路符合□不符合□
施工场地平整符合□不符合□
有无违法开工行为
有□无□
现场照片
（附后）
备注
注意事项：
1、现场踏勘人员应认真勘察施工现场各项情况是否符合施工要求，对有关资料可进行询问式调查，并如实填写《工程现场踏勘记录表》。
2、现场建设单位有关人员应配合踏勘工作，主动提供有关资料，认真核对记录情况，如有异议应当场提出；如无异议，应签字确认，并对已签字确认情况承担相应法律责任。
附件：
工程现场踏勘情况记录表
编号：
工
程
基
本
情
况
工程名称
工程地址
建设单位名称
受理申请施工许可时间
年月日
施工许可申请表编号
现
场
踏
勘
情
况
记
录
现场踏勘时间
年月日
申报工程位置是否与现场踏勘位置相符
是□否□
施工现场拆迁进度是否符合施工要求，施工区域内地上物是否全部拆除
是□否□
现场安全防护措施
现场周边是否按规定设置了合格的围挡是□否□
现场踏勘表
此表一式两份,建设单位、施工许可证发证部门各执一份。 工程现场建设单位负责人意见: 两名现场踏勘人员（签名):
年月日 年月日
联系电话: 联系电话:
工程基 本情况
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
工程名称 工程地址 建设单位名称
现场踏勘时间
申请工程位置是否与现场 踏勘位置相符
现场踏 勘情况 记录
施工现场拆迁进度是否符 合施工要求，施工区域内
地上物是否全部拆除
现场安全防护措施
是否符合施工基本条件
工程现场踏勘记录表
现场照片
注意事项： 1、现场踏勘人员应认真勘察施工现场各项情况是否符合施工要求，对有关资料可进行询问式调查，并如实填写《工程现场踏勘记录表》。 2、现场建设单位有关人员应配合踏勘工作，主动提供有关资料，认真核对记录情况，如有异议应当场提出:如无异议，应签字确认，并对已签字确 认情况承拍相应法律责任。
工程现场踏勘情况记录表
资料并制定了安全保护措施□
3.施工现场上方空中区域无障碍□
4.已要求施工单位对可能影响的毗邻
建筑物制定了安全防护措施□
是否符合施工条件
供水和排水： 符合□不符合□
电力： 符合□不符合□
施工道路： 符合□不符合□
施工场地平整： 符合□不符合□
有无违法开工行为
有□无□
现场照片
（附后）
备注
注意事项：
1.现场踏勘人员应认真勘察施工现场各项情况是否符合施工要求，对 有关资料可进行询问式调查，并如实填写《施工现场踏勘记录表》。
2.现场建设单位负责人员应配合踏勘工作，主动提供有关勘察资料，认真核对记录情况，如有异议应当场提出；如无异议，应签字确认，并对已签字确认情况承担响应法律责任。
工程现场建设单位负责人意见：_______________________
签名：_________________________
____年____月____日 联系电话：_____________
工程现场踏勘情况记录表
编号：
工程基本情况
工程名称
工程地址
建设单位名称
受理申请施工许可证时间
年 月 日
施 日
申请工程位置是否与现场踏勘位置相符
是□ 否□
现场地上物拆除情况
施工区域内地上物全部拆除完毕□
现场安全防护措施
1.现场周边已设置围挡□
2.已向施工单位提供了各类地下管道
两名现场踏勘人员（签名）：___________________ __年__月__日
3.施工现场上方空中区域无障碍□
4.已要求施工单位对可能影响的毗邻
建筑物制定了安全防护措施□
是否符合施工条件
供水和排水： 符合□不符合□
电力： 符合□不符合□
施工道路： 符合□不符合□
施工场地平整： 符合□不符合□
有无违法开工行为
有□无□
现场照片
（附后）
备注
注意事项：
1.现场踏勘人员应认真勘察施工现场各项情况是否符合施工要求，对 有关资料可进行询问式调查，并如实填写《施工现场踏勘记录表》。
2.现场建设单位负责人员应配合踏勘工作，主动提供有关勘察资料，认真核对记录情况，如有异议应当场提出；如无异议，应签字确认，并对已签字确认情况承担响应法律责任。
工程现场建设单位负责人意见：_______________________
签名：_________________________
____年____月____日 联系电话：_____________
工程现场踏勘情况记录表
编号：
工程基本情况
工程名称
工程地址
建设单位名称
受理申请施工许可证时间
年 月 日
施 日
申请工程位置是否与现场踏勘位置相符
是□ 否□
现场地上物拆除情况
施工区域内地上物全部拆除完毕□
现场安全防护措施
1.现场周边已设置围挡□
2.已向施工单位提供了各类地下管道
两名现场踏勘人员（签名）：___________________ __年__月__日
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6、施工现场供水和排水、电力以及施工道路是否满足施工要求
7、是否需要和交管部门衔接施工占道事宜
建设单位意见
现场踏勘意见
审查意见
负责人签字：
年月日
踏勘人员签字：
年月日
年月日
现场踏勘情况记录表
建设单位
负责人
职务
工名称
建筑面积
结构形式
工程地点
投资金额
联系人
职务
电话
现
场
踏
勘
情
况
记
录
内容
踏勘记录
备注
1、申报工程位置与现场踏勘位置是否相符
2、是否违法提前开工
3、建设单位是否向施工单位提供了各类地下管线资料，并制定了安全保护措施，
4、施工过程是否影响电力、通讯等管线
5、施工活动是否能给毗邻建筑物造成影响，是否制定了安全防护措施
7、是否需要和交管部门衔接施工占道事宜
建设单位意见
现场踏勘意见
审查意见
负责人签字：
年月日
踏勘人员签字：
年月日
年月日
现场踏勘情况记录表
建设单位
负责人
职务
工名称
建筑面积
结构形式
工程地点
投资金额
联系人
职务
电话
现
场
踏
勘
情
况
记
录
内容
踏勘记录
备注
1、申报工程位置与现场踏勘位置是否相符
2、是否违法提前开工
3、建设单位是否向施工单位提供了各类地下管线资料，并制定了安全保护措施，
4、施工过程是否影响电力、通讯等管线
5、施工活动是否能给毗邻建筑物造成影响，是否制定了安全防护措施