冠脉微血管病变的临床特点与防治ppt

稳定型原发性MVA的治疗
短效硝酸酯类药物治疗只能缓解约50%病人的症状 (Kaski JC,et al.) 冠脉内给予硝酸酯并不能影响冠脉慢血流（SCF）,提示 在慢血流的病人中硝酸酯作用有限(Mangieri E, et al. Cathet Cardiovasc Diagn. 1996;37:375–381 )
膜冠脉无痉挛 提示广泛的冠脉微血管痉挛
冠脉微循环病变的临床表现
应激性心肌病（心尖球囊综合症） 强烈的情感或体力活动诱发 胸痛、ST段抬高、心衰或心源性休克 CAG阴性，左室造影提示心尖部室壁运动消失 推测因交感活性过强导致持续性的微血管收缩或痉挛，
导致心肌缺血或顿抑
慢性／稳定性 心绞痛
阻塞性冠心病与CMD造成心肌缺血的不同
Lanza and Crea. Circulation. 2010;121:2317-2325
阻塞性冠心病的心肌 缺血涉及到供血血管 相关的所有区域，导 致区域性收缩减低
而CMD所致心肌缺血 呈点状分布于心肌， 因为其相邻部位为正 常收缩功能的细胞， 导致收缩功能异常的 探查困难，而且这种 缺血更容易发生于心 内膜下
尼克地尔: 微血管扩张 氨茶碱： 小动脉扩张 Rho激酶： 平滑肌细胞收 缩
TMZ: 脂肪酸氧化 雷诺嗪： 抑制脂肪酸氧化及 钠通道 尼克地尔： 鸟苷酸环化酶
G. Guarini et al. / Pharmacology & Therapeutics 144 (2014) 283–302
稳定型原发性MVA的治疗
可以引起严重的心肌缺血 导致左室功能减低 心电图可见ST段抬高
冠脉微循环病变的临床表现
微血管变异型心绞痛 Mohri et al等1998年报道部分静息心绞痛病人（有时劳
力可诱发） 短暂跨壁心肌缺血－ST段抬高 CAG正常 冠脉内注入乙酰胆碱可复制心绞痛及ST段抬高，但心外
冠脉微循环病变的临床表现
原发性微血管心绞痛(Primary microvascular angina ,MVA)：指那些有心绞痛发作但没有伴随明显的 心脏或全身性疾病，提示CMD是引起症状的唯一原因 这种命名方式用来与伴发于特殊疾病的MVA来区别，后 者可以命名为继发性MVA 临床通常用排除法来诊断 包括不同病理生理机制的患者群
冠脉微循环导致的新发的或恶化的心绞痛
发作时间延长，静息发作或轻微活动诱发
心电图提示NSTE-ACS，但CAG正常
心肌标记物轻度增高，如TNI
排除心外膜冠脉痉挛及短暂血栓形成
冠脉微循环病变的临床表现
伴有ST段抬高的原发性MVA 少数情况下，散发的广泛的小冠状动脉强烈收缩或痉挛
景 生理因素
血管外压迫 左室舒张末压 右室舒张末压
前小动脉
小动脉
毛细血管 小静脉
远端血压
控制血管反应 性的机制
近三年来我国心脏病介入例数的增长情况（万）
决定因素
血流／剪切力
腔内压力 心脏代谢
冠脉微循环的病理生理特点
冠脉血流是由主动脉窦与与冠状窦之间的压力阶差驱动 的 在没有狭窄的情况下，心外膜冠状动脉主要起输送血管 的作用，对于冠脉血流只产生约10%的阻力 毛细血管和静脉则主要作为容量血管，容纳约90%的心肌 血流，而且同样对冠脉血流只产生约10%的阻力 在正常情况及很多病理状态下，冠脉血管的阻力主要是 由前小动脉（直径<500μm）和小动脉（直径<200μm） 所控制
由于症状是劳力诱发的，故β受体阻滞剂是首选，特别 适合于高交感活性的病人（如静息或低体力活动心率快 者），在一个小型研究中优于硝酸酯及钙拮抗剂(Lanza, GA, et al.) 钙拮抗剂和硝酸酯类在临床试验中的结果有争议，对于 β受体阻滞剂不能控制症状者有所帮助
稳定型原发性MVA的治疗
然而，对于诱发心绞痛的阈值非常多变者，非二氢吡啶 类（甚至于二氢吡啶类）钙拮抗剂可以作为一线治疗 微血管上缺乏L型钙通道，主要为T型钙通道 特异性T型钙通道阻滞剂咪拉地尔改善冠脉微循环功能及 心绞痛症状，但因严重的药物相互左右产生致死性不良 反应而撤市（Beltrame JF, et al. J Am Coll Cardiol. 2004;44:57– 62. ）
C
赖性冠脉血流储备，并检测微循环／心外膜冠脉的痉挛
冠脉微循环病变的治疗
为经验性治疗，原因是 对于其发病原因的理解有限 治疗性试验的结果是非结论性的，因为病人选择的差异、 样本量小、设计缺陷、缺乏CMD改善的客观证据
CMD的机制及结果－概念说明
针
血管外机制
对
机
制
血管功能改变
治
疗
血管结构改变
CMD
心绞痛 慢性，稳定性
冠脉微血管病变的临床特点与防治
—冠心病治疗的微时代
山东省千佛山医院
曲海燕
背景
在临床表现为心绞痛并行有创冠脉造影的病人中，至少 10%-30%没有发现冠状动脉疾病（Farrehi PM，et al.and Bradley SM, et al.） 其中，多达50%-65% 的病人被认为有冠脉微循环功能失 调（coronary microvascular dysfunction (CMD), 即 微血管心绞痛（Reis SE, et al. and Geltman EM, et al.）
冠脉微循环病变的临床表现
原发性微血 管心绞痛
稳定型原发性 MVA
不稳定型原发 性MVA
冠脉微循环病变的临床表现
稳定型原发性MVA 劳累诱发 类似X综合征 无心脏或全身性疾病 可以合并危险因素（高血压病或糖尿病） 预后较好
冠wk.baidu.com微循环病变的临床表现
不稳定型原发性MVA
常因ACS 入院
Camici and Crea CMD的临床分型
类型 特征
不伴有结构 I型 性心脏病或
瓣膜病
伴有结构性 II型 心脏病或瓣
膜病
III型
合并阻塞性 冠心病
IV型 医源性 V型 心脏移植后
临床表现
X综合征，继发于心血管危险 因素
HCM, DCM, 淀粉样变, 高血 压性心脏病, 主动脉狭窄
稳定性心绞痛 Takotsubo心 肌病
冠脉微循环的病理生理特点
直径<40μm的小动脉通过心肌的代谢活动来调节，代谢 增加引起小动脉的舒张，从而导致40-100μm的小动脉内 压力下降及肌源性扩张，而后者又引起上游血流增加从 而引起内皮依赖性的血管扩张
内容
1
CMD的定义
2
CMD的发病机制
3
CMD的临床特点
4
CMD的治疗
冠脉微血管功能失调的定义及预后
Recommendations
Class Level
推荐行运动或多巴酚丁胺负荷超声试验以明确是否
有与心绞痛及ST段改变相关的局部室壁运动异常
Ⅱa
C
行经胸多普勒超声观察LAD血流，并测量静脉给予
Ⅱb
C
腺苷后的舒张期冠脉血流，从而评估冠脉血流储备
如造影发现冠脉正常，可考虑冠脉内给予乙酰胆碱
及腺苷，并应用多普勒测量评估内皮依赖性及非内皮依 Ⅱb
呼吁介入领域的心内科医师不要忽视PCI手 术患者的微血管问题。
指出，无明显冠脉狭窄的冠心病仍然属于心 血管风险较高的情况。
Herrmann J, et al. European Heart Journal (2012) 33, 2771– 2781
主动脉
近端血压
背 神经因子
去甲肾上腺素 肾上腺素 乙酰胆碱
经皮再血管化之后（PCI & CABG）
发病机制
内皮功能障碍 平滑肌功能障碍 血管重塑
血管重塑 NO释放受损 微血管周围的纤维化 周围压迫（如高心病）
狭窄远端的前小动脉收缩或毛细血管征募， AMI相关者早期与缺血相关，晚期与再灌 注损伤、斑块碎屑堵塞及无复流相关
1/3的病人有新发心梗证据－管腔堵塞
Herrmann et al.
冠脉微循环的病理生理特点
前小动脉属于心外膜（心肌外）血管，对于剪切力及血 管内压力产生反应，从而保持远端小动脉床足够的灌注 压，前小动脉负责约25%的冠脉血管阻力 小动脉是真正意义上的冠脉循环心肌内调节成分，它们 负责约55%的冠脉血管阻力
冠脉微循环的病理生理特点
小动脉按照直径及其张力调节的机制通常又分为两类， 直径100-200μm的小动脉属于内皮依赖性，将血流相关 的刺激转换成为血管舒缩反应，即血流增加引起血管舒 张，反之亦然 直径40-100μm的小动脉主要通过血管平滑肌细胞的牵张 受体对管腔内的压力变化产生反应（肌源性控制），即 当管腔内压力增加时收缩，降低时舒张
1973
Kemp首次使 用了“X综合 征”这一术 语
2013
1988
Cannon 和 Epstein提出 了“微血管性 心绞痛”
1997
ESC稳定性 心绞痛指南 ：“心脏X综 合征”被列 入
ESC稳定性冠 状动脉疾病指 南：“微血管 功能障碍”正 式成为冠心病 发病机制之一
首次将微血管病变的位置提升至冠心病的基 本发病机制之一，而在这之前的版本里粥样 硬化斑块被认为是导致冠心病的最常见原因
微循环功能的评估
如冠脉内多普勒导丝 采用侵入性方法测定的冠 脉血流储备(CFR)(<2,5) 耗时且增加风险
有创评估
经胸多普勒超声测量冠脉 血流（CBF<2.0强烈提示）、 超声造影 心脏磁共振成像(CMR)分析 应用PET测定的心肌血流储 备(MFR)－金标准
无创评估
对可疑冠脉微循环疾病的检测方法
负荷试验阳性
针 对
症
急性冠脉
状 治
综合征
疗
心衰 左室EF保留
QTc延长及 心律失常？
Herrmann J. et al. Trends Cardiovasc Med2015;25:104-6.
冠脉微循环病变的治疗
BBs: HR及心肌收缩力 硝酸酯： 前负荷 CCBs: HR及心肌收缩力 依伐布雷定： HR ACEI: 冠脉阻抗 L-精氨酸： 冠脉阻抗
冠脉微循环的临床特点
Herrmann J, et al. European Heart Journal (2012) 33, 2771– 2781
1967
Likoff等首 次描述了心 电图有心肌 缺血表现但 冠状动脉造 影正常的心 绞痛病人， 并提出冠脉 微循环失调 的可能
CMD的概念起源及认识
胸痛原因
胃肠道
精神心理 性
冠脉痉挛
粥样硬化及 炎症
内皮功能 失调
平滑肌功 能失调
交感功能 失调
Marinescu et al. J Am Coll Cardiol Img 2015;8:210–20
关于X综合征
X综合征：是临床知晓率很高的、常常作为非CAD性胸痛 治疗研究纳入标准的一个临床群体 心脏X综合征常常多见于女性患者，有心绞痛、冠脉正常、 有缺血证据，如异常心电图发现或核素负荷试验阳性 然而，对于X综合征目前并没有标准定义，引起X综合征 胸痛的病理生理原因从非心脏性原因到CMD不等 相反，微血管性心绞痛是一种能够识别的病理生理机制， 因此应该作为一个独特的临床群体被治疗
冠脉微血管功能失调（CMD）的典型定义是当从休息 到应激状态时由于小动脉扩张受损导致血流增加不足 有CMD的病人临床预后较差，如较高的住院率、心血 管不良事件增加包括猝死、心梗、心衰及冠脉再血管化
微血管功能失调的预后
Coronary Flow
Reserve
Years follow-up
Petersen JW,Pepine CJ。Trends Cardiovasc Med2014 Nov 7;
心绞痛 冠脉正常
急性／不稳定性 心绞痛
劳力型心绞痛／混 合型心绞痛
血管痉挛性 心绞痛
稳定型MVA
静息心绞痛 单次发作 反复发作 逐渐恶化
血管痉挛性心绞痛 血栓导致的心绞痛
急性／不稳定型MVA
CMD的诊断
目前，CMD的诊断要求如下： 冠脉造影排除心外膜冠脉异常 获得CMD的客观证据（如果可能，取得心肌缺血的证 据） 临床线索：劳力性胸痛持续数分钟，对硝酸酯类药物无 反应或反应很慢 在潘生丁或多巴酚丁胺负荷超声心动图试验中诱发出心 绞痛及ST段压低，但无相应的室壁动度异常，高度提示 微血管来源的症状
微血管功能失调的预后
Coronary Flow
Reserve
Petersen JW,Pepine CJ。Trends Cardiovasc Med2014 Nov 7;
CMD的潜在病理生理机制
结构性
功能性
血管外
管腔阻塞 血管壁渗出
及／或重构
血管周围纤 维化
内皮功能失 调
平滑肌细胞 功能失调
自主神经功 能障碍
周围压迫 舒张期充
盈时间减
少
非阻塞性CAD性胸痛 －CMD vs 其他胸痛原因
微血管性心绞痛 胃食管反流疾病 肌肉骨骼性胸痛 X综合症 Y综合症（冠脉慢血流） 冠脉痉挛 无复流现象
除阻塞性冠心病以外的胸痛原因
心包痛
肺脏
骨骼肌肉 性
疼痛感觉 异常
不包括阻塞 性冠心病的