肢端肥大症的诊治指南

国际上诊断肢端肥大症OGTTGH抑制试验谷值的切点为 1ug/L。
目前我们仍沿用传统的生化诊断标准即口服75g葡萄糖后 血清GH<1ug/L。
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葡萄糖负荷试验的方法
体重≤80 kg, 75 g(或100 g) 体重> 80 kg, 按每千克体重给予葡萄糖1.25 g 口服葡萄糖耐量试验(OGTT) , 0 min、30 min、60 min、120
正常人的血清GH水平可被高血糖抑制。 病情活动期的肢大患者血清GH水平持续升高且不被高血
糖所抑制。
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OGTT GH抑制试验
是肢端肥大症的诊断依据和活动性判断指标
GH水平测定采用口服糖耐量抑制试验（OGTT），观察 GH谷值。
选择灵敏度<0.05ug/L( 0.002 nmol/L)的GH检测方法。
人类生长抑素( SST) 是由下丘脑分泌的14个氨基酸组成的 环状多肽。
天然的SST其血浆半衰期不足3 min, 合成的SST类似物(奥 曲肽,奥曲肽长效缓释剂LAR, 兰瑞肽) 可以模拟SST的生理 作用、抑制GH过度分泌。
奥曲肽LAR每28天肌肉注射1次(10～30 mg) , 可以产生与 每天3次皮下注射剂型相同的临床效果。
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中国肢端肥大症诊治规范的草案
参照“肢端肥大症诊治指南”。
2002年的The Journal of Clinical Endocrinology &Metabolism 87 (9) : 4054 - 4058。
从2005年初至2006年8月
内分泌学 神经外科学 肿瘤放疗学 影像学
中国实用内科杂志2006年11月第26卷第22 标准与讨论
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血清IGF-1水平是肢端肥大症最敏感、最可信 的诊断指标
血清IGF - 1水平高于同年龄、同性别的正常人均值2个标 准差以上时, 判断为血清IGF - 1水平升高。 血清中99%的IGF - 1 与其结合蛋白( IGFBP) 结合. 血中IGFBP会干扰IGF - 1的检测, 所以在进行血清IGF - 1 水平测定时, 对血样品的保存(应该在取血后1 h内分离血清 冻存或测定) 。 当血清GH水平和IGF - 1水平不一致, 其中1项正常时, 要重 复这2项指标的测定, 并要密切随诊观察, 定期测定二者水 平。
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肢端肥大症规范诊疗流程
OGTT+GH、IGF-I； 评估垂体功能； 头颅摄片、垂体MRI； 明确诊断后进行并发症评估； 组织相关科室讨论会，全面评估决定治疗方式并积极治疗
并发症。
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接受治疗的患者都应长期监测随访：
2月复查OGTT＋GH释放(75g葡萄糖)； 半年复查垂体MRI、OGTT＋GH释放(75g葡萄糖)； 对于有并发症的患者应每年进行一次并发症的评估； 对于控制良好的患者，术后每年复查一次IGF-I以及OGTT＋ GH释放(75g葡萄糖)， 术后第1、2、5、10年复查垂体MRI。
面的紊乱； 垂体功能的保留以及重建内分泌平衡。
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治疗方法
手术治疗 首选治疗方法
经蝶窦手术切除 开颅手术
优势：50%～70%病例可一次性治愈 立即降低血GH水平, 缓解肿瘤压迫。 辅助放疗、药物治疗或二者联用以获得最佳疗效。 获得组织标本进行病理
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手术治疗的适用人群
有严重急性肿瘤压迫症状(如视功能进行性障碍或 复视)
肥大症患者，男性可阳萎，女性可月经不规则或闭经。
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病理诊断
垂体性的GH过度分泌以腺瘤为主
病理类型:
致密颗粒型 稀疏颗粒型GH细胞腺瘤或增生 GH和催乳素( Prolactin, PRL) 混合细胞腺瘤 嗜酸干细胞腺瘤及多激素分泌细胞腺瘤
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实验室检查
血清GH水平的测定 血清GH的水平波动极大, 在0.01～2.82 nmol /L之间。
催乳素分泌过多女性闭经、泌乳、不育, 男性性功能障碍。 结肠癌、甲状腺癌、肺癌等发生率增加
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甲状腺肿大（约1／4），基础代谢率轻度升高，但甲状腺 功能正常。
血浆泌乳素水平升高，约40％的女性和27％的男性呈现泌 乳素浓度增高。
ACTH分泌一般正常。 促性腺激素分泌减少。性腺不能成熟常见于巨人症，肢端
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SEE YOU NEXT TIME
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肢端肥大症的生化诊断标准：
GH：OGTT试验中，GH谷值>1ug/L IGF-1：高于同年龄，同性别正常人水平的2
个标准差
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其他垂体功能的评估
血PRL、卵泡刺激素、黄体生成激素( FSH、LH) 促甲状腺激素( TSH) 、
促肾上腺皮质激素(ACTH) 水平及其相应靶腺功能测定。
我国目前尚没有准确的流行病学调查数据
北京协和医院曾统计了1999—2001年各年的肢端肥大症病例 数, 分别占当年总病例数的6 /100万～18 /100万
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我国肢端肥大症诊治中的问题
就诊率低，就诊不及时 各级医院的诊断、治疗、随访监测水平参差不齐 治愈标准不统一 未形成广泛的多学科干预体系、缺乏诊疗规范 随访率低
胰岛素抵抗、糖耐量减低、糖尿病及其慢性并发症; 心脑血管系统受累: 高血压、心肌肥厚、心脏扩大、心律不
齐、心功能减退、动脉粥样硬化、冠心病、脑血栓形成和 脑出血等;
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呼吸系统受累: 舌肥大、语音低沉、通气障碍、喘鸣、打鼾 和睡眠呼吸暂停、呼吸道感染;
骨关节受累: 滑膜组织和关节软骨增生、肥大性骨关节病、 髋和膝关节功能受损;
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GH受体拮抗剂
GH受体拮抗剂：
培维索孟(pegvisomant) 是相对较新的一类药物, 可与天然 GH竞争性结合GH受体, 直接阻断GH的作用, 导致IGF - 1 的合成减少。
阻断GH的作用和降低血清IGF - 1水平的作用上有 效率高、起效快。
缺点是GH不降低并有升高, 部分患者肿瘤增大及 肝酶增高。
垂体功能减低的患者应及早手术治疗。 凡确诊患者原则上皆适于手术治疗。
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手术禁忌症
周身情况较差, 难以承受手术的风险; 因气道问题麻醉风险较高的患者; 有严重的肢大全身表现(包括心肌病、重度高血压
和未能控制的糖尿病等) 的患者。
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药物治疗
生长抑素（SST）类似物
奥曲肽长效制剂（善龙） 兰瑞肽
垂体瘤的诊治指南 —— 中国肢端肥大症诊治共识
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垂体的结构
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GnRH
垂体门
FSH
脉系统
LH
TRH TSH
GHRH GH
PRL
CRH MSH ACTH
PIF
下丘脑与垂体的激素对靶器官的作用3
GH瘤的流行病学资料
在美国, 其发病率为40 /100万～60 /100万, 且 每年新增病例3 /100万～4 /100万
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大家有疑问的，可以询问和交流
可以互相讨论下，但要小声点
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概述
肢端肥大症是一种起病隐匿的慢性进展性疾病, 就诊 时病程可能已达数年甚至10年以上。
特征是产生过量生长激素。95%以上是垂体腺瘤所 致。
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肢大的诊断
症状体征、病情是否具有活动性、合并代谢紊乱 和并发症
垂体靶腺的功能状态、有无导致肢大的垂体外病 因等
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多巴胺受体激动剂
常用的多巴胺受体激动剂
麦角衍生物溴隐停、 卡麦角林等
非麦角衍生物如喹高利特等。
这类药物在GH水平轻中度升高的患者中, 有 10%～20%的患者GH和IGF - 1水平降至满意水平, 其剂量是治疗PRL瘤的2～4倍。
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放疗的地位
放射治疗
放疗通常不作为垂体GH腺瘤的首选治疗方案 最常用于术后病情缓解不全以及残留肿瘤的辅助治疗。 手术后仍存在GH高分泌状态的患者可进行放疗。 不能手术的患者, 放疗也可作为选择的治疗方法。
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SST在肢大治疗中的作用
一线治疗（适用于出现并发症, 代谢紊乱严重, 不适于手术 以及恐惧手术治疗的患者）
手术前治疗 肿瘤切除后残余肿瘤的辅助治疗 放疗后的过渡治疗 并发症治疗
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生长抑素类似物的治疗地位
缩小肿瘤体积
42%的患者肿瘤缩小; 超过97%患者的肿瘤生长得到控制。
控制血清GH和IGF - 1水平 改善临床症状
综合临床表现、实验室检查和影像学检查, 最终确 定诊断。
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临床表现
肢端肥大症有特征性外貌
面容丑陋、鼻大唇厚、手足增大、皮肤增厚、多汗和皮脂 腺分泌过多 晚期更有头形变长、眉弓突出、前额斜长、下颚前突、有 齿疏和反咬合 枕骨粗隆增大后突、前额和头皮多皱褶、桶状胸和驼背
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其他临床表现有
垂体腺瘤压迫、侵犯周围组织引起的头痛、视觉功能障碍, 颅内压增高、腺垂体功能减低和垂体卒中
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影像学检查
MRI和CT MRI优于CT
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肢端肥大症治疗目标：
将GH水平控制到随机GH水平<2.5 ug/L (0.112 nmol/L), 而在口服葡萄糖负荷后GH水平<1 ug/L( 0.05 nmol/L) ；
使IGF-Ⅰ水平下降至与年龄和性别匹配的正常范围； 消除或者缩小肿瘤并防止其复发； 消除或减轻并发症表现，特别是心脑血管、肺和代谢方
多巴胺激动剂 GH受体拮抗剂
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生长抑素类似物——药物治疗的首选
优点是疗效确切，安全性、耐受性好。
关于疗效：
国内：70%GH和IGF-1水平恢复至正常， 5%无效， 25%GH显著降低，临床症状和体征明显改善。
国际： 42%的患者肿瘤缩小。 超过97%患者的肿瘤生长得到控制。
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生长抑素类似物
min及180 min分别取血测定血糖及GH水平 糖尿病的患者可以用进餐代替葡萄糖.
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结果判断