首次护理记录单妇科
护理记录单书写范文妇科
一般护理记录单书写样本护理记录是护士在进行医疗护理活动过程中对患者生命体征的反映、各项医疗措施落实情况的具体体现及其结果的记录。
（3）护理查体：如体温、脉搏、呼吸、血压、体重、神志、表情、全身营养、皮肤黏膜、四肢活动、过敏史、心理状态。
（4）生活习惯：如饮食、睡眠、大小便习惯、嗜好。
此护理单把护理计划、护理措施、措施依据、效果评价融为一体，更便于记录，书写过程中不必强调把护理诊断、措施、结果分别列出，而是体现到护理病程的记录当中，具体以下几点：（1）护理记录是护士根据医嘱和病情对患者在住院期间护理过程的客观记录，避免反复多次记录雷同的护理问题，而没有护理措施效果评价。
根据病情有针对性地记录患者的自觉症状、情绪、心理、饮食、睡眠、大小便情况以及患者新出现的症状、体征等。
针对病情所实施的治疗措施和实施护理措施后的效果及出现的不良反应认真如实地记录。
（2）记录实验室检查的阳性结果，以便观察病情，但不要记录属于主观分析的内容。
（4）强调生命体征为记录重点。
如患者有症状时医生未给予处理意见，嘱“观察”，“观察”同样也是医嘱，护士要记录医生的全名和医嘱观察的内容。
（5）患者出院当日或前1日，应写明病情及转归情况以及需要向患者及家属要交待的健康问题。
（6）手术患者前1日应记录患者的术前准备，病情有无变化等；手术当日记录要及时，术后前3天每班至少记录1次，病情变化随时记录。
出院当天记录手术患者的术后伤口情况，有无引流管、拆线否以及需要向患者及家属交待的健康教育指导内容等。
3 出院指导出院指导于患者出院前1天写好，一式两份（患者带走一份），针对患者不同疾病、心理、治疗护理情况，生活习惯，指导包括饮食、休息、用药、复查及有关疾病的预防保健知识和有关注意事项。
尽量具体化，不要只写原则性的文字，要因人而异，不能千篇一律或模式化。
4 书写护理记录相关的注意事项（1）书写格式：首次护理病程记录顶头写年、月、日，另起一行空两格开始写患者入院第一天的情况、描写患者一般情况，包括心理状态，对病情的知晓程度，根据观察到的护理问题的轻重缓急，把当天要解决的护理问题及所采取的护理措施写上，包括心理状态分析及家属的配合情况，同时还要记录入院宣教情况。
入院首次护理记录单范文
入院首次护理记录单范文姓名：李华年龄：45岁性别：男住院号：20210001 入院日期：2021年5月1日主诉：患者于一周前出现持续腹痛、腹泻、发热症状，严重影响生活质量，就诊于当地医院，一直未见好转，于今日转入我院治疗。
入院诊断：1. 急性胃肠炎；2. 发热；3. 高血压。
入院情况：患者精神状态一般，自主体位，神志清楚，言语清晰，表情自如。
查体：T：38.5°C，P：85次/分，R：18次/分，BP：150/90mmHg，皮肤苍白，有水肿，脉搏强弱不等，心率齐，肺部无明显异常，腹部触及轻度压痛，无包块，肝脾未及，双下肢水肿，无明显畸形。
入院护理计划：1. 一般护理：协助饮食，照顾卧床休息，维持室温适宜，保持环境整洁，定期观察生命体征。
2. 胃肠炎护理：严格控制饮食，禁食高纤维、高脂肪食物，加强营养，保证充足水分摄入，避免生冷油腻食物，定期监测胃肠道症状。
3. 发热护理：监测体温变化，及时通风降温，限制被褥保持清洁，勤换衣物、翻身，观察皮肤状况避免感染。
4. 高血压护理：实施低盐、低脂饮食，避免疲劳、精神紧张，定期监测血压值，遵医嘱药物治疗。
5. 水电解质平衡护理：监测血常规、电解质等相关指标，及时调整补充液体、电解质，避免出现脱水或水肿。
6. 心理护理：与患者建立信任关系，关心患者需求、情绪变化，鼓励患者积极配合治疗，提高治疗依从性。
入院护理实施：1. 为患者安排舒适住宿，介绍病情及护理计划，及时记录患者入院信息，建立护理病历。
2. 监测患者生命体征，测量体温、脉搏、呼吸、血压等，记录观察结果。
3. 协助医生进行全面体格检查，辅助病史采集，及时进行护理评估。
4. 结合医嘱，合理安排饮食，控制饮食量及质量，促进营养摄入。
5. 定时巡视患者，照顾患者身心需求，及时为患者更换床单被褥，保持个人卫生。
6. 定时监测患者血压值，观察心率、呼吸情况，留心症状变化。
7. 在病情变化时，及时通知医生进行处理，协助医护团队处理各种突发状况。
妇科护理病历
妇产科护理
第十四章妇科护理病历
5）直肠-腹部诊 一手食指伸入直肠，另一手在腹部配合检 查-。适用于未婚、阴道闭锁或经期不宜阴道检 查者。
妇产科护理
第十四章妇科护理病历
（3）记录
外阴：发育情况、阴毛分布形态、婚产类型，有 无异常。 阴道：是否通畅，黏膜情况，分泌物的量、色、 性状、有无臭味。 子宫颈：大小、硬度、有无糜烂、息肉、腺囊肿， 有无接触性出血、举痛等
妇产科护理
第十四章妇科护理病历
【护理评估】
（一）护理评估方法 1.概念 护理评估是护理程序的基础，是指收集 病人的全面资料，并加以整理、综合、判断的过程。
2.方法 通过观察、会谈、身体检查、心理测试 等方法获得妇女生理、病理、心理社会等资料。在 护理评估过程中，要态度和蔼、语言亲切，体贴尊 重病人，耐心细致地询问，轻柔的体格检查，并给 于保护隐私的承诺。
妇产科护理
第十四章妇科护理病历
（7）阴道后穹隆穿刺 通过阴道后穹隆穿 刺吸取直肠子宫陷凹处 积存物进行肉眼观察、 化验和病理检查。主要 用于明确盆腔积液及子 宫直肠陷凹处肿块的性 质。
妇产科护理
第十四章妇科护理病历
（8） 超声波检查 目前临床最常用的是B超。可测定妊娠时胎儿 发育情况、有无畸形，胎盘位置及成熟度、羊水 量；探测子宫及附件、盆腔有无异常，如肿瘤、 炎症等；监测卵泡发育，探查宫内节育器情况等。
妇产科护理
第十四章妇科护理病历
（4）诊断性刮宫 刮取子宫内膜和宫腔内组织行病理检查。 将刮出组织装入标本瓶中送检。采取分段诊断 性刮宫时，应先刮子宫颈管，后刮子宫腔，将 刮出组织分装入盛有10%福尔马林的小瓶中标 记送病理检查。用于诊断月经失调、不孕症、 子宫内膜结核、子宫内膜癌等。
妇科护理记录单书写范文
妇科护理记录单书写范文
《妇科护理记录单》
患者姓名：XXX 年龄：XX岁日期：XXXX年XX月XX日
1. 病史资料：患者由XX部门转入，详细病史为XXXXX。
2. 体格检查：心率XX次/分，血压XXX/XXmmHg，体温XXX℃，呼吸频率XX次/分。
3. 妇科检查：外阴无异常，阴道分泌物清洁，宫颈光滑，无异常分泌物，子宫大小X周，质地X。
4. 实验室检查：血常规、尿常规、乙肝表面抗原等相关检查结果待出。
5. 诊疗计划：1）给予抗感染治疗，如头孢类抗生素等。
2）随访复查子宫大小及相关实验室检查结果。
6. 注意事项：1）禁止性生活。
2）避免用力劳动。
3）保持室内清洁。
7. 医生签名：XXX
护士签名：XXX
此记录单由医生和护士共同完成，供医护人员参考，重要信息需及时记录并传达。
首次护理记录单(产科模板)
排便： 正常（1次/天）□便秘（1次/天）□腹泻 □失禁 □造瘘 □其他：
生活能力： 自理 □协助 （ □进食 □个人卫生 □如厕） □不能自理
皮肤粘膜：□正常 □潮红 □苍白 □发绀 □黄染 水肿（程度： Ⅰ □Ⅱ □Ⅲ □Ⅳ）
性质： 凹陷性 □非凹陷性；□其他：）
□压疮/□破损（部位范围cm 程度：）□其他：
语言沟通：最常用语言：普通话； 语言表达： 清楚 □含糊 □失语
生活习惯：吸烟： 无□有，支/天；嗜酒：□无 有，1两天 □其他：
药物依赖/吸毒： 无 □有，名称：
二、专科护理评估：
孕产史：孕3产2既往分娩方式：□无 顺产 剖宫产 □阴道助产 □其他：
末次月经：2010年12月2日 预产期：2011年9月9日 产褥期42天
2.专科护理：疼痛护理 心理护理 乳房护理 母乳喂养方法 新生儿游泳
3.患者安全：防跌倒 防压疮 防坠床
4.其他：做好饮食指导 指导并帮助产妇泌乳 母乳喂养好处 宣教教会产妇护理新生儿的方法及相关护理知识
护理交接班重点：观察子宫收缩、阴道出血情况 胎心音 观察新生儿情况及疫苗接种情况
提醒医生给予关注：给予专业指导、鼓励、安抚产妇 正确哺乳
提醒家属给予关爱：保证足够营养、鼓力多饮水 保持皮肤清洁、勤换衣服，多陪伴、多关心产妇，使产妇情绪
稳定、乐观
记录时间： 2011 年 9 月 09 日 18 时 20 分 责任护士签名：×××
审核时间： 2011 年 9 月 09 日 21 时 10 分 审核人签名：×××
入院诊断：G1poG40wLOA 单活胎待产入院方式： 步行 □扶行 □轮椅 □平车 □其他：
过敏史：□无 有（过敏源： 食物，种类：虾□药物：□其他：）□不明确
首次护理记录范文
首次护理记录范文首次护理记录。
患者姓名，张三性别，男年龄，60岁住院号，123456789。
入院日期，2022年1月1日护理日期，2022年1月1日。
主诉，患者因胸痛、气促入院，查体发现心率不齐。
一、一般情况：患者面色苍白，自主呼吸，气促，心率不齐，血压130/80mmHg，体温36.5℃，脉搏80次/分，呼吸20次/分。
二、意识状态：患者神志清楚，表情疼痛，语言清晰，对答切题。
三、皮肤情况：患者皮肤干燥，弹性差，有轻度水肿。
四、心血管系统：心率不齐，听诊心音有杂音，心率80次/分，血压130/80mmHg。
五、呼吸系统：患者有气促感，呼吸20次/分，双肺可闻及干啰音。
六、消化系统：患者无恶心、呕吐，腹软，无压痛。
七、泌尿系统：患者排尿正常，无尿频、尿急、尿痛。
八、护理措施：1. 观察患者生命体征，密切监测血压、心率、呼吸情况，并记录。
2. 给予氧气吸入，保持呼吸道通畅。
3. 保持患者情绪稳定，减轻焦虑。
4. 定期测量患者体温，观察皮肤情况，防止皮肤损害。
5. 给予抗心律失常药物治疗，定期测量心电图。
6. 提供营养丰富的饮食，保证患者的营养需求。
临床路径：1. 继续密切观察患者生命体征，定期监测心电图，血常规等检查。
2. 加强护理宣教，指导患者及家属合理饮食，避免情绪波动。
3. 加强患者的心理护理，减轻焦虑，保持良好的心态。
4. 配合医生进行治疗，积极配合药物治疗。
5. 定期复查，评估疗效，及时调整护理措施。
护理记录人，李护士日期，2022年1月1日。
以上为患者首次护理记录，如有变化将及时更新。
妇产科护理记录单范文
产科护理查房记录为您提供一例记录，请您参考：瑞金医院医疗行政查房妇产科时间：2007年6月28日3:00PM 地点：6舍12楼妇产科出席人员：袁克俭、朱铭、汪新、龚震晔、党办、护理部、妇产科各位主任、护士长、急诊部等妇产科2007年医疗质量分析一、工作量上升：1、门诊量上升（06年1~4月，24742;07年1~4月，30942）;病房治疗量、手术例数上升。
2、纠纷数下降（06年，11例；07年1~4月，3例）；平均住院天数下降（妇科8.35天↘7.40天；产科5.00天↘4.96天）床位使用率上升（妇科104.7%↗105%；产科107.7%↗138.5%）二、目前面对问题：1、医保费用超支原因：(1) 医保病人、专科医院转入，检查、治疗费用上升(2) 腹腔镜手术增多(3) 医保单病种指标低，手术费用高对策：(1) 进一步简化检查，合理使用抗生素(2) 减免不必要的收费(3) 酌情考虑提高医保单病种指标2、妇产科所属部门多，人员比较分散3、工作量明显上升(1) 进修医生大幅度较少(2) 所属部门多，人员有限(3) 调动人员积极性，保证医疗质量4、B超室(1) 人员后继梯队急需培养(2) 超声仪器陈旧，对产科畸形筛查有困难(3) B超室环境差，无通风设备。
5、门诊无阴道镜，液基细胞学检查（TCT），流失了较多病人，易产生医疗纠纷。
6、应对产科生育高峰(1) 产房产休调整布局，增加床位(2) 部门协调，加强医护人员管理，保证医疗质量三、护理人员方面：1、年龄老化、面临退休2、专业性强、人员培养周期强3、产科现有13名护士，难以应对日益增长的需要。
4、产科场地局促，设施陈旧。
四、需各科室协调的问题：1、病理科多次病理报告退发、错发，影响临床工作质量、效率。
2、输血科供血迟，血小板预约时间长，产科急症危重病人抢救常面临困难。
3、选择性接台手术病人等待时间长，影响满意率。
4、门诊7楼周六无收费，病人多次往返于2~7楼，意见大、纠纷多。
首次护理记录单(产科模板)
皮肤粘膜：□正常□潮红□苍白□发绀□黄染 水肿〔程度： Ⅰ□Ⅱ□Ⅲ□Ⅳ〕
性质： 凹陷性□非凹陷性；□其他：〕
□压疮/□破损〔部位范围cm程度：〕□其他：
语言沟通：最常用语言：普通话；语言表达： 清楚□模糊□失语
生活习惯：吸烟： 无□有，支/天；嗜酒：□无 有，1两天□其他：
入院诊断：G1poG40wLOA单活胎待产入院方式： 步行ห้องสมุดไป่ตู้扶行□轮椅□平车□其他：
过敏史：□无 有〔过敏源： 食物，种类：虾□药物：□其他：〕□不明确
医疗费用支付方式： 自费□公费医疗□医保□社保□商业保险□他人赔付□其他：
一、护理评估
意识状态：呼之 能应□不应；对答: 切题□不切题
口腔黏膜： 完整□溃疡□白斑□红肿；四肢活动： 自如□障碍：
护理交接班重点：观察子宫收缩、阴道出血情况胎心音观察新生儿情况及疫苗接种情况
提醒医生给予关注：给予专业指导、鼓励、安抚产妇正确哺乳
提醒家属给予关爱：保证足够营养、鼓力多饮水保持皮肤清洁、勤换衣服，多陪伴、多关心产妇，使产妇情绪
稳定、乐观
记录时间：2021年9月09日18时20分责任护士签名：×××
审核时间：2021年9月09日21时10分审核人签名：×××
三、住院告知
入院宣教： 住院须知 物品管理 作息 探陪 订餐□其他：
母乳喂养宣教： 已做□未做术前宣教： 已做□未做
四、护理重点
1.根底护理：皮肤护理会阴护理卧位护理
2.专科护理：疼痛护理心理护理乳房护理母乳喂养方法新生儿游泳
3.患者平安：防跌倒防压疮防坠床
4.其他：做好饮食指导指导并帮助产妇泌乳母乳喂养好处宣教教会产妇护理新生儿的方法及相关护理知识
妇科护理病历
妇科护理病历妇科护理病历妇科护理病历病史采集方法病史内容身体评估心理社会评估护理计划掌握掌握熟练掌握了解掌握一、病史采集方法护理评估是护理程序的基础。
病史采集是护理评估的重要手段，其方法是通过观察、会谈及对病人进行身体检查、相关的实验室检查及相应的物理学诊断、心理测试等方法获得妇女生理、心理、社会等各方面的资料。
二、病史内容（一）一般项目包括病人的姓名、年龄、婚姻、籍贯、职业、民族、教育程度、宗教信仰、家庭住址等，记录入院日期、入院方式。
（二）主诉指病人的主要症状及持续时间，病人的应对方式、主要心理问题。
妇科病人常见的症状有外阴瘙痒、阴道流血、白带异常、闭经、下腹痛、下腹部肿块及不孕等。
（三）现病史指病情发展及就医经过，采取的治疗、护理措施及效果。
此外按时间顺序详细询问病人相应的心理反应、饮食、大小便、体重变化、活动能力、睡眠、自我感觉、角色关系、应激能力的变化。
（四）月经史询问初潮年龄、月经周期、经期持续时间、经量多少、经期伴随症状，常规询问末次月经时间及其经量和持续时间。
如13岁初潮，每28～30日来一次月经，每次持续7日，可简写为13。
月经异常者应了解病人前次月经的日期。
绝经后病人应询问绝经年、绝经后有无不适、有无阴道出血和白带增多。
（五）婚育史包括结婚年龄、婚次、男方健康情况、是否近亲结婚、同居情况、性病史。
足月产、早产、流产及现存子女数。
如足月产1次，无早产，流产1次，现存子女1人，可简写为1-0-1-1或用孕2产1表示。
分娩方式、有无难产史、产后或流产后有无出血、感染史，末次分娩或流产的时间，采用的计划生育措施及效果。
（六）既往史询问既往健康状况，曾患过何种疾病，传染病史，特别是妇科疾病、手术外伤史等。
同时应询问有无食物过敏史、药物过敏史。
（七）个人史询问病人的生活和居住情况、出生地和曾居住地区、个人特殊嗜好、自理程度等。
（八）家族史了解病人的家庭成员包括父母、兄弟、姊妹及子女的健康状况，询问家族成员有无遗传性疾病、可能与遗传有关的疾病以及传染病。
妇产科个性化护理记录单
永州市中心医院住院病人个性化表格式护理计划单科室：床号：姓名：诊疗：胎盘早剥住院号：开始时间署名护理问题护理举措停止时间署名□ 亲密察看监测生命体征的变化，若有异常应实时报告医生。
组织灌输量□ 快速成立静脉通路，增补血容量。
改变□ 做好输血的准备。
□正确记录24 进出水量和尿量，防备循环衰竭。
有胎儿受伤的危险忧愁 /惧怕舒坦的改变潜伏并发症产后出血□嘱左边卧位，床边氧气3L/min 吸入。
□监测胎心变化，急诊床边 B 超，认识胎儿宫内幕况□ 向孕妇及家眷解说有关知识，赐予内心护理。
□ 医护人员在救治患者过程中沉稳、沉着、快速，给患者安全感和相信感。
□ 亲密患者，耐心聆听患者诉求，并赐予怜悯和宽慰。
□ 向患者及家眷解说病情及治疗举措和预后状况，减少患者紧张情绪。
□巡视病房 ,主动与病人进行交流，鼓舞其说出感觉，赐予关怀爱惜，以增添患者安全感。
□ 保持病室的寂静整齐，床单位洁净、舒坦，衣服宽松吸汗。
□ 向病人解说术后有关体位的目的及重要性以及留置各导管的必需性。
□ 辅助病人翻身，妥当固定尿管，选择舒坦的体位。
□ 做好基础护理，生活护理，取生病人的配合□ 快速让病人平卧，取左边卧吸氧，保暖，行床边心电监护。
□ 立刻成立大静脉通道，遵医嘱实时输液增补血容量; 抽血检查血型及交错配血实验，必需时输血，保证输液、输血畅达，以维拥有效循环血量。
□ 亲密察看生命体征，腹痛的性质、子宫底高度、子宫张力变化，监测 BP、 P、 R。
□ 踊跃完美有关检查及术前准备，急诊送往手术室行剖宫产术1永州市中心医院住院病人个性化表格式护理计划单科室：床号：姓名：诊疗：胎盘早剥住院号：开始时间署名护理问题潜伏并发症羊水栓塞、凝血功能障碍有感染的危险护理举措停止时间署名□ 严实察看病情。
监测生命体征，注意病人主诉，如憋气，心慌等。
实时通知医生，尽早辨别并采纳举措，争取急救时间□ 备好急救药物及器材，以便做到分秒必争。
□ 开通两条静脉通路，起码有一条是套管针，以备快速补液、用药及输血。
护理记录单书写模板
颈管未消失，宫口未开，头先露、位置-5，胎膜未破。入院后待完善相
关检查，按产科常规护理，II级护理，左侧卧位，遵医嘱给予间断吸氧， 暂禁饮食，勤听胎心音并自数胎动，观产程进展情况。
起居护理：夜卧早起，调养为主，避风邪。室内光线，应充足明亮， 光线柔和不刺眼。
九、发生病情变化时记录
观察要点”。
1 、“ ** 病情，报告值班医生，遵医嘱给予 ** 处理，护理措施、
2、入院时血压高或其它病情时需观察，观察后的记录应另起 一行，观察时间 30min-1 小时内。如 Q4h 测血压护理记录描述：
统一：Q4h,别写成Q4H或Q4小时。
3、如果报告医生未处理，应记录：“**病情，报告值班医生 后，遵医嘱继续观察**情况”。 4、生命征（T、 P、R、BP）有异常：记录规范：报告值班医 生，遵医嘱 **处理，请观察**变化。（生命征数字直接填在 表格内，无需再病情栏再记录） 5、医嘱下病重或病危，护理记录描述时不用加双引号。
十、危急值护理记录
书写规范：“接检验科电话，血清钾为 6.0mmol/L，即报告值班医生，遵医嘱给与**处理， 请继续观察血清钾变化情况。
危急值处理后有追踪记录
十一、停医嘱记录
停心电监护等。
如：停保留导尿、停上氧、
十二、出院记录
书写规范：遵医嘱办理出院，出院指导已作。
十三、危重患者风险评估及防范措施表
饮食护理：暂禁饮食。 情志护理：保持精神愉快，心情舒畅、气机条达，气血调和，脏腑 气血功能旺盛，促使疾病早愈。 用药护理：
二、 术前护理记录
书写规范：
1、遵医嘱定于明日（或急诊） 2、 在 ** （麻醉方式） 麻醉下行 ** （手术名称） 手 术， 3、术前准备就绪， 4、术前指 导已作。
首次护理记录书写说明书
首次护理记录单书写要求首次护理记录是责任护士对新入院患者进行的首次全面评估和提出护理重点的护理记录。
通过评估找出患者存在或潜在的身心健康问题，提出护理重点内容，为制定护理计划和提出具体护理措施提供事实依据。
首次护理记录的内容为护士提供一个系统完整收集资料的指南，收集资料的应是与护理有关的、护理能干预得到的、并能体现护理专业特色的内容。
（1）按照专科选用不同的首次护理记录单。
本书中提供了内、外、妇、产、新生儿、儿科、及老年患者首次护理记录单，内容包括了个人资料、护理评估、入院千知、护理重点四个部分，采取选项打“√”的方式填写。
（2）由初级/高级责任护士通过观察、交谈、体格检查、查阅记录及诊断报告等方式取得患者各项与护理相关的健康资料，经评估后逐项书写，要求在本班内完成。
如遇急症手术、抢救等特殊情况不能及时评估时，可在患者入院8h内完成，要求填写无漏项。
（3）首次护理记录完成后须经上级护士审阅、个性补充并签名，要求在24h内完成。
（4）首次护理记录单随其他文字资料一起归档。
一、内科首次护理记录单内科首次护理记录是对新入院的内科患者进行的首次全面评估和护理记录，由责任护士在患者入院8h 内完成。
（一）适用范围适用于内科各专科收治的所有患者。
（二）内容与格式内科首次护理记录单的内容包括患者的一般资料、护理评估、入院告知、护理重点等。
格式见表功3-2-1。
（三）书写说明1、护理评估（1）过敏史：询问患者有无过敏史，如有过敏史刚需注明过敏源。
（2）饮食：评估患者的进食方式，是否能自行进食，是否留置胃管、鼻肠管、造瘘管等。
评估患者的咀嚼能力和吞咽能力。
对自理能力缺陷的患者，护理人员应协助进食。
（3）口腔：评估患者的口腔黏膜情况。
（4）睡眠：评估患者近期的睡眠情况，是否存在睡眠障碍；如使用了辅助药物，需记录具体的药物名称。
（5）排泄：评估患者排尿情况。
有无尿路刺激征、有无尿失禁、尿潴留，有无留置尿管、膀胱造瘘等。
妇产科护理记录
于21:30按医嘱予5%GS 100ml+硫酸镁4g静脉滴注30分钟滴完，已告知孕妇及家属药物作用及相关注意事项，均表示知情同意。
输液前测生命体征正常，膝反射存在。
硫酸镁静滴完毕，测膝反射存在。
予低流量吸氧2小时，已向孕妇及家属作相关知识宣教及相关注意事项，均表示知情同意。
于10:00分送入手术室，在静脉全麻下行刮宫术，术毕回房，遵医嘱予缩宫、抗炎等对症治疗。
患者已办好出院手续，已作出指导。
遵医嘱予清洁灌肠一次，已向患者及其家属作相关知识宣教，均表示理解。
顺产护理记录送入产房。
01;05 于01:00分经阴道顺娩出一活男婴，断脐后即予母婴皮肤裸体接触30分钟。
01:35 母婴皮肤接触结束。
02:05协助早吸吮。
02:35 写一班03:05 产妇顺产安返爱婴区，母婴同室，按需哺乳及纯母乳喂养，已向产妇行母乳喂养知识、技巧指导，产后未解小便，已向产妇及家属行防跌倒、饮食、活动等宣教并观察产后出血量。
03:20 产妇已掌握母乳喂养知识技巧。
时间已解小便，量多，顺畅。
顺产护理记录按医嘱予米非司酮片25mg口服，已作药物作用相关知识宣教，患者及家属已知晓并表示理解。
按医嘱予米索前列醇0.6mg口服，注意腹痛及阴道流血情况。
于13：20分经阴道排出一完整孕囊，遵医嘱给予收缩子宫、抗炎等对症治疗，注意子宫收缩及阴道流血情况。
遵医嘱予0.9% NS 500ml +庆大 16万单位膀胱冲洗，已向患者及其家属作相关知识宣教，均表示理解。
剖宫产护理记录因“疤痕子宫”手术指征需行剖宫产术，作术前健康教育，表示理解。
予备皮、更衣；留置尿管接床边尿袋，作防脱管宣教，孕妇及家属表示理解；肌注安定10mg,阿托品0.5mg皮下注射；核对手术资料，即送手术室行剖宫产术。
于08:47分在腰硬联合麻下取出一活女婴，断脐即予母婴亲亲脸，拉拉手。
术毕转入爱婴区母婴同室，行术后健康宣教，一级护理，暂禁食。
予心电监护3小时，续补液。
行母婴半裸皮肤接触30分钟并助早吸吮。
妇科一般护理记录单
1卧床休息2汇报医生
术
后
病
情
观
察
及
护
理
措
施
疼痛
1轻微2剧烈
措施
1心理疏导2舒适体位3点击麻醉泵4止痛药
切口敷料
1干燥2渗液3渗血4汇报医生
导尿管
1通畅2受压3滑脱
拔管后排尿情况：1已解2未解3不畅
措施
1及时解决2报告医生
胃肠
减压管
引流液：量（ml）
颜色：1无色2黄绿色3墨绿色4褐色
1通畅2扭曲3吸
血压
血氧饱和度
尿量（ml）
护士
签名
四平市中西医结合医院
妇科一级护理记录单
姓名床号住院号西医诊断中医诊断辩证分型
日期时间
项目
健康
教育
1入院介绍2饮食指导3用药指导
1安全指导2心理指导3检查指导
1术前指导2术后指导3出院指导
1中药灌肠2微波理疗3足浴
病情
观察
及护
理
腹痛
1轻微2剧烈
措施
1卧床休息2指导放松技巧3汇报医生
阴道流血
量（ml）
颜色：1鲜红2暗红
措施
1及时解决2报告医生
引流管
引流液：量（ml）
颜色：1血性2淡红色3淡黄色
1通畅2扭曲3滑脱
措施
1及时解决2报告医生
肠功能
情况
1腹软2腹胀
1未排气2排气
措施
1下床活动2肛管排气
1开塞露肛注2遵医嘱用药
发热
T（℃）
措施
1嘱多饮水2卧床休息3物理降温4遵医嘱用药
基础护理
1口腔护理2会阴护理3皮肤护理4功能锻炼
首次护理记录单(妇科)
睡眠：□正常 □难入睡 □易醒 □早醒 □多梦 □使用辅助药物：；醒后疲劳感：
排尿：□未发现异常 □尿频 □尿急 □尿痛 □排尿困难 □血尿 □尿失禁 □尿潴留 □留置尿管 □其他：
排便：□正常（次/天） □便秘（1次/天） □腹泻 □失禁 □造瘘 □其他：
首次护理记录单（妇科）
姓名：性别：年龄：科室：床号：住院号/ID号：入院日期时间：
职业： 民族/宗教： 婚姻状况：□已婚 □未婚 □离异
教育程度：□文盲 □小学 □中学 □中专 □大专以上 资料来源：□患者 □家属 □朋友 □其他
日常照顾者：□自我照顾 □夫/妻 □父母 □子女 □亲戚 □朋友 □保姆 □其他
阴道异常分泌物：□无 □有，（□血性 □脓性 □水样： 量：mL □其他：）
其他症状和体征：
三、住院告知
□住院须知 □物品管理 □作息 □探陪 □订餐 □介绍主管医生 □介绍主管护士 □其他
四、护理重点
1.基础护理：
2.专科护理：
3.患者安全：
4.其他：
护理交接班重点：
提醒医生给予关注：
提醒家属给予关爱：
药物依赖/吸毒：□无 □有，名称：
情绪状况：□平稳 □紧张 □抑郁 □其他：
二、专科护理评估：
月经情况：□末次月经：年月日，□月经失调：□痛经 □绝经 □未来潮 □其他
避孕方法：□无 □药物 □上环口 □结扎 □避孕套 □安全期 □其他：
腹痛： □无 □有， 部位：□其他：
阴道流血：□无 □有， （□少许 □月经量 □多于月经量） 颜色：,性状：
记录时间： 年 月 日 时 分 责任护士签名：
审核时间： 年 ，感谢你们的配合！
首次-病程记录保胎.总结
2015年6月2日 09:40 首次病程记录李辉英，女，27岁，已婚，现住贵州省金沙县城关镇河滨路，因“停经8+月，自觉胎动次数减少1天”于今日09：40时入院。
现病史：患者自诉平素月经规律，量中，无痛经史，末次月经为2014-10-3，预产期2015-07-10.患者停经50天，测尿HCG：阳性，妇科B超：宫内早孕。
并出现恶心、呕吐等早孕反应，持续2月多自然消失。
孕3月建卡，定期产检至今，孕4月多自觉胎动并持续至今，腹部随孕周增加逐渐膨隆至今。
孕早期否认药物毒物射线等有害物质接触史，孕中晚期无头痛眼花心悸。
无双下肢浮肿及体征迅速增加。
患者诉昨日下午无明显诱因自觉胎动减少，2-3小时自觉胎动一次。
无腹痛，阴道无流血流液，无恶心呕吐胸闷头昏等不适。
今日来我院，门诊检测胎心示165-180之间，吸氧后无明显好转，遂拟：‘G4P0孕8+月，胎儿宫内窘迫’收住入院。
孕来无头昏、头痛、眼花，无腹痛、腹泻，无阴道流血流液等不适症状，精神、睡眠好，二便正常。
既往史：既往体健，否认“乙肝、伤寒、结核”等传染病史，否认药物及食物过敏史，无外伤史及重大手术史，无输血史，预防接种史不详入院查：T：36.5℃ P：76次／分 R：20次／分 BP：96/54mmHg。
发育正常，营养中等，神清，查体合作。
颈软，气管居中，甲状腺不大；胸廓对称无畸形，心界不大，心率76次/分，律齐，未闻及病理性杂音，双肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音，肝脾未触及，腹膨隆如孕周，无压痛，腹壁未扪及宫缩。
脊柱、四肢对称无畸形，外生殖器无异常。
各生理反射存在，病理征未引出。
妇科情况：外阴发育正常，已婚未产型，阴道未查。
实验检查1. 产科B超示： 1、晚孕单活胎头位（约33W）余待查。
入院诊断：1.G4P0孕8+月 2.胎儿宫内窘迫诊断依据：1、“停经8+月，自觉胎动次数减少1天”2、B超示：、晚孕单活胎头位（约33W）3.腹膨隆如孕周，可扪及胎体胎肢，可闻及胎心鉴别诊断：诊断明确，无需鉴别。
妇科8种临床路径护理表单
2、术后护理评估（提示：日常生活活动能力评定表、坠床跌倒危险因子评估表、压疮危险因子Braden评估表、导管风险评估、监控表）
3、术后健康教育（提示：预防患者坠床跌倒告知书、健康教育评价表）
1、手术后护理和观察（提示：护理记录单）
2、观察肛门排气、大小便情况（提示：护理记录单）
3、观察腹痛及阴道出血情况（提示：护理记录单）
4、观察排出物及出血量（提示：护理记录单）
1、行米索前列醇片药物流产指导和观察（提示：护理记录单、健康教育评价表）
2、行会阴护理；
3、行子宫B超检查健康教育（提示：健康教育评价表）
4、清宫术后或流产后护理（提示：日常生活活动能力评定表、坠床跌倒危险因子评估表、压疮危险因子Braden评估表、护理记录单、健康教育评价表）
8、术后健康教育（提示：预防患者坠床跌倒告知书、健康教育评价表）
1、手术后护理和观察（提示：护理记录单）
2、术后护理评估（提示：日常生活活动能力评定表、坠床跌倒危险因子评估表、压疮危险因子Braden评估表、导管风险评估、监控表）
3、术后健康教育（提示：预防患者坠床跌倒告知书、健康教育评价表）
4、观察肛门排气、大小便和阴道出血情况（提示：护理记录单）
3、术后护理评估（提示：日常生活活动能力评定表、坠床跌倒危险因子评估表、压疮危险因子Braden评估表、导管风险评估、监控表）
4、术后健康教育（提示：健康教育评价表）
1、指导患者办理出院手续（提示：出院评估单、护理记录单）
2、进行出院健康教育（提示：健康教育评价表）
3、出院护理评估、带药指导（提示：日常生活活动能力评定表、坠床跌倒危险因子评估表、压疮危险因子Braden评估表、护理记录单、健康教育评价表）
首次护理记录单妇科
首次护理记录单(妇科) 职业：民族/宗教：婚姻状况：□已婚□未婚□离异
教育程度：□文盲□小学□中学□中专□大专以上资料来源：□患者□家属□朋友□其他日常照顾者：□自我照顾□夫/妻□父母□子女□亲戚□朋友□保姆□其他
入院诊断：入院方式：□步行□扶行□轮椅□平车一、护理评估
意识状态：呼之□能应□不应；对答□切题□不切题
饮食：□自行进食□协助进食□经鼻胃管□经鼻肠管□胃肠造瘘管；咀嚼困难：□无□有睡眠：□正常□难入睡□易醒□早醒□多梦□使用辅助药物：醒后疲劳感：□无□有四肢活动：□自如□无力□偏瘫（□左上肢□左下肢□右上肢□右下肢）□截瘫□全瘫生活能力：□自理□协助(□进食□个人卫生□如厕) □不能自理
嗜好：□无□吸烟（支/天）；嗜酒：（两/天）□其他：药物依赖/吸毒：□无□有，名二、专科护理评估。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
首次护理记录单(妇科)
姓名：性别：年龄：科室：床号：住院号/ID号：入院日期时间：
职业：民族/宗教：婚姻状况：□已婚□未婚□离异
教育程度：□文盲□小学□中学□中专□大专以上资料来源：□患者□家属□朋友□其他
日常照顾者：□自我照顾□夫/妻□父母□子女□亲戚□朋友□保姆□其他
入院诊断：入院方式：□步行□扶行□轮椅□平车
过敏史：□无□有（过敏源：□食物，种类：□药物：□其他：）□不明确
医疗费用支付方式：□自费□公费医疗□医保□社保□商业保险□他人赔付□其他：
一、护理评估
意识状态：呼之□能应□不应；对答□切题□不切题
饮食：□自行进食□协助进食□经鼻胃管□经鼻肠管□胃肠造瘘管；咀嚼困难：□无□有
口腔黏膜：□完整□溃疡□白斑□红肿□其他：；吞咽困难：□无□有
睡眠：□正常□难入睡□易醒□早醒□多梦□使用辅助药物：醒后疲劳感：□无□有
排尿：□未发现异常□尿频□尿急□尿痛□尿失禁□尿潴留□留置尿管□其他：
排便：□正常(：次/天) □便秘（1次/ 天）；□腹泻□失禁□造瘘□其他：
四肢活动：□自如□无力□偏瘫（□左上肢□左下肢□右上肢□右下肢）□截瘫□全瘫
生活能力：□自理□协助(□进食□个人卫生□如厕) □不能自理
皮肤黏膜：□正常□潮红□苍白□发绀□黄染□水肿（□Ⅰ□Ⅱ□Ⅲ□Ⅳ）□其他：
语言沟通：最常用语言：□普通话□广州话其他；语言表达：□清楚□含糊□失语
嗜好：□无□吸烟（支/天）；嗜酒：（两/天）□其他：药物依赖/吸毒：□无□有，名称：
情绪状况：□平稳□紧张□抑郁□其他：
二、专科护理评估
月经情况：□末次月经：年月日，月经失调：□痛经□绝经□未来潮□其他：
避孕方法：□无□药物□上环□结扎□避孕套□安全期□其他：
腹痛：□无□有，部位：□其他：
阴道流血：□无□有，（□少许□月经量□多于月经量）颜色：性状：
阴道异常分泌物：□无□有，（□血性□脓性□水样：量：ml ，□其他：）
其他症状和体征：
三、住院告知
□住院须知□物品管理□作息□探陪□订餐□介绍主管医生□介绍主管护士□其他：
四、护理重点
1．基础护理：
2．专科护理：
3．患者安全：
4．其他：
护理交接班重点：
提醒医生给予关注：
提醒家属给予关爱：
记录时间：年月日时分责任护士签名：
审核时间：年月日时分审核人签名：。