全胃切除术后营养支持和饮食管理

全胃切除术后营养支持和饮食管理

南京军区南京总医院腹部外科李宁黎介寿

全胃切除术对机体的创伤较大，而且导致人体消化生理发生明显改变，加之术前由于疾病的影响，全胃切除病人术后往往出现早期或远期的营养不良。早期营养不良的治疗以往依赖于胃肠外营养支持，现在则更多地提倡肠道营养支持，而远期营养不良则需通过科学的饮食管理而纠正。

一、全胃切除术后消化生理的改变

胃是食物的贮存器官，幽门的启闭控制食物的排空。胃液与摄入饮食的混合可使其温度和渗透压接近体液。胃只吸收水、酒精、某些中链甘油三酯及脂溶性物质，然而胃粘膜分泌的内因子和盐酸是肠道吸收维生素B12和铁离子所不可缺少的。同时，胃液的低PH 对摄入食物有灭菌作用。因此，全胃切除术后人体消化生理的第一阶段通常会发生以下改变：（1）摄入食物进入空肠，其温度和渗透几乎未发生改变；（2）胃酸保护屏障消失，患者常发生感染性腹泻；（3）十二指肠通道的生理作用丧失，胆汁、胰液及胃肠道激素的分泌受损；（4）维生素B12和铁的缺乏致病人发生贫血，通常发生在术后5-10年。

全胃切除的病人往往有多种消化吸收障碍的症状，除了常见的营养不良、贫血、餐后低血糖及倾倒综合征外，患者往往还表现有腹泻和小（无）胃综合征。腹泻的发生与胆胰分泌减少、肠道细菌生长过度及消化道神经体液调节障碍有关，有时亦可能是倾倒综合征的一个症状。所谓小胃综合征是胃大部切除术后的临床症状，系胃贮存容积减少的后果，往往于餐后即时出现，主要表现为腹痛和上腹饱满，常需严格限制摄食量才能使症状缓解。全胃切除的病人已丧失胃的贮存功能，故更易发生此综合征。

二、术后早期营养支持

由于全胃切除术后患者体内分解代谢加强和暂时不能经口进食，病人术后通常有持续2周的能量负平衡。这段时间，患者必须经胃肠外补充营养，直到恢复适量的口服饮食。胃肠外营养支持的时间取决于病人术前营养状况、恢复口服饮食的速度和肠道本身的功能。

术后营养支持的目的首先是胃肠水电解质内稳态，如患者无并发症，能量和蛋白质的补充同常规胃肠外营养。蛋白质的供给主要来源氨基酸液，通常为0.25-0.3g氮/kg.d，对有并发症的高分解代谢患者，氮的供给应视病情而增加。能量由葡萄糖和脂肪乳供给，一般为120-160kj/（kg.d）。非蛋白热卡的55-65%由葡萄糖提供，35-45%由脂肪乳剂提供较为理想。非蛋白热卡与氮的比率应为150:1，这样可维持术后体内代谢于正氮平衡状态，防止营养代谢性并发症。

经周围静脉的营养支持因输入液体浓度的限制常不能满足病人的代谢需要，全胃肠外营养支持虽能供给足够的能量，但有一定的并发症，对条件和设备要求较高，费用昂贵。因此，越来越多的作者倡用肠道内营养支持。全胃切除术后如无并发症，术后第3天肠道的运动、消化、吸收功能即开始恢复，但由于失去了胃的贮存功能及考虑到吻合的愈合，病人完全恢复经口饮食往往需延迟到术后第10天。为了利用全胃切除术后患者肠道功能正常这一条件，我们于术中常规行空肠造口，术后第3天即可行肠道内滴注液体以减少静脉补液量，病人无不适反应即可经空肠造口滴注要素饮食，从每日10%要素饮食1000ml开始，逐渐增加输注的浓度和量，至每日20%要素饮食2000ml后维持，可满意地达到营养支持的目的，即使患者因并发症不能恢复经口摄食，通过空肠造口输注要素饮食，亦可长期维持病人的营养代谢。

三、术后远期饮食管理

全胃切除术后饮食管理的目的是：（1）缓解手术所引起的病理生理改变；（2）维持或恢复营养状况，防止手术可能引起的功能或营养性后遗症。

当病人逐渐恢复正常饮食后，由于失去胃的贮存功能，每日进餐数应增加至8-10次为宜，饮食应是高热卡、高蛋白、易消化、低容积（少含或不含纤维素），这样不可以保证营养供给，减少并发症的发生。经过3-6个月的时间，近端小肠会发生代偿性肥厚扩张。对饮食有部分贮存作用，随着摄食量的增加，进餐次数可逐渐减少，但一般不应少于每日6次。

全胃切除病人的饮食中，碳水化合物的比例应减少，精制糖有强烈的渗透性，在肠道迅速被吸收，因此，全胃切除的病人应限制精制糖的摄入，不应超过碳水化合物摄入量的10%。有倾倒综合征或餐后延迟性低血糖的患者，应严格限制或禁止糖的摄入。有人认为纤维、果胶及琼脂树胶可减缓糖的吸收，但这些物质的摄入将增加饮食容积，对全胃切除的病人亦属不利。

由于食物直接进入小肠，故全胃切除的病人应特别注意膳食的温度和渗透性，过冷或过热，过咸或过甜均不适宜。由于失去胃酸杀灭细菌的屏障作用，故饮食应新鲜清洁，有腹泻的患者应限制乳制品和脂肪的摄入，同时给予胰酶制剂。为了满足病人对铁、钙、维生素的需要，饮食的种类应多样化，必要时可给予药物补充，应定期肌肉注射补充维生素B12。由于乙醇在小肠内迅速被吸收，因此全胃切除的病人应禁止饮酒。