级医院个核心条款
三甲评审48个核心条款
织和应急指挥系统，负责 医院应急管理工作。 （★）
2．有医院应急指挥系统，院长是医院应急管理的第一责任人。 3．主管职能部门负责日常应急管理工作。 4．有各部门、各科室负责人在应急工作中的具体职责与任务。
5．医院总值班有应急管理的明确职责和流程。
6．有应急队伍，人员构成合理，职责明确。
7．相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。
ห้องสมุดไป่ตู้
有手术安全核查与手术风 1.有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。
险 评 估 制 度 与 流 程 。 2.实施“三步安全核查”，并正确记录。
（★）
第一步：麻醉实施前：三方按《手术安全核查表》依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病
案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮
并有语音或醒目的文字提示。 【A】符合“B”，并
工作建议
李红纳
有网络监控功能，保障危急值报告、处置及时、有效。 九、妥善处理医疗安全（不良）事件
评审标准
评审要点
责任科室
工作建议
3.9.1有主动报告医疗安全（不良）事件的制度与可执行的工作流程，并让医务人员充分了 解。
3.9.1.1
【C】
有主动报告医疗安全（不 1.有医疗安全（不良）事件的报告制度与流程。
三、医疗技术管理
评审标准
评审要点
责任科室
工作建议
4.3.5对实施手术、介入、麻醉等高风险技术操作的卫生技术人员实行“授权”制，定期进 行技术能力与质量绩效的评价。
4.3.5.1
【C】
实行高风险技术操作的卫 1.有实施手术、麻醉、介入、腔镜诊疗等高风险技术操作的卫生技术人员实行授权的管理制度 生 技 术 人 员 授 权 制 度 。 与审批程序。
三甲医院评审核心条款
三甲医院评审核心条款《三甲医院评审审核心条款》一、引言医院作为社会医疗服务的重要组成部分，承载着卫生健康事业发展的重要使命。
为确保医院能够提供优质、安全、可靠的医疗服务，三甲医院评审审核心条款应运而生。
本文将从医疗质量、服务态度、管理规范等方面，详细阐述三甲医院评审审核心条款。
二、医疗质量1. 医疗质量保障：医院应建立完善的医疗质量管理制度，确保医疗过程中的技术操作、医疗用药等方面符合国家标准。
2. 职业道德：医务人员应具备良好的职业道德，严格遵循医疗伦理规范，做到敬业、守信、保密、责任心强等。
三、服务态度1. 热情礼貌：医院服务人员应秉持热情、礼貌、友好的态度，主动为患者提供周到、细致的服务。
2. 尊重隐私：医务人员应严格保护患者的个人隐私，确保患者信息不被泄露。
3. 及时沟通：医务人员应主动与患者及其家属进行沟通，及时解答疑问，提供适当的医学知识和建议。
四、管理规范1. 信息化建设：医院应积极推进信息化建设，提高工作效率，减少病历等医疗文件的错误。
2. 资源合理配置：医院应根据患者需求合理配置医疗资源，确保医疗服务的公平性和可及性。
3. 风险控制：医院应建立健全的医疗风险管理体系，科学规范的处理医疗事故，及时救治患者和妥善处理医疗纠纷。
五、绩效评估1. 定期评估：医院应定期进行内外部绩效评估，评估结果作为医院改进和提升医疗服务的依据。
2. 目标考核：医院应根据年度工作目标，建立科学有效的考核机制，确保医院各项工作得到全面落实。
六、总结三甲医院评审审核心条款的制定和执行，对于提升医疗服务质量、优化医疗资源配置、提高患者满意度等方面具有重要意义。
医院应本着保证患者的利益和健康安全为出发点，不断完善并严格执行评审审核心条款，确保医院的管理与服务水平不断提升，为社会提供更优质的医疗服务。
以上即为《三甲医院评审审核心条款》的相关内容介绍，希望对您有所帮助。
三级医院创建核心条款
建立急性创伤、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性脑卒中、急性颅脑损伤、急性呼吸衰竭等重点病种的急诊服务流程与规范。（★）
【Ｃ】
1．建立急性创伤、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性脑卒中、急性颅脑损伤、急性呼吸衰竭等重点病种的急诊服务流程。
2．有重点病种患者紧急会诊和优先入院抢救的相关规定。
【Ｃ】
1．有保障患者合法权益的相关制度并得到落实。
2．医务人员尊重患者的知情选择权利，对患者或其近亲属、授权委托人进行病情、诊断、医疗措施和医疗风险告知的同时，能提供不同的诊疗方案。
3．医务人员熟知并尊重患者的合法权益。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1．患者或近亲属、授权委托人对医务人员的告知情况能充分理解并在病历中体现。
【Ｃ】
1．有医疗纠纷范围界定、处理制度与操作流程，妥善处理医疗纠纷。
2．有法律顾问、律师提供相关法律支持。
3．有明确的投诉处理时限并得到严格执行。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1．实行“首诉负责制”，科室、职能部门处置投诉的职责明确，有完善的投诉协调处置机制。
2．有配置完善的录音录像设施的投诉接待室。
3．职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
持续改进有成效。
2．7．1．2
妥善处理医疗纠纷。（★）
3．重点病种相关科室及医务人员熟悉本科室重点病种急诊抢救流程和职责。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
有重点病种急诊抢救登记、总结、分析、反馈及持续改进措施。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
持续改进重点病种急诊服务有成效。
2．6．1．1
患者或其近亲属、授权委托人对病情、诊断、医疗措施和医疗风险等具有知情选择的权利。医院有相关制度保证医务人员履行告知义务。要应对的主要突发事件及应对策略。（★）
三甲医院评审核心条款的检查
人员配置合理
医院应根据各部门职责和 工作量，合理配置工作人 员，确保工作的高效性和 医疗质量。
医院制度建设
STEP 01
制度完备
STEP 02
制度执行力度
医院应建立完善的规章制 度，包括医疗质量管理、 护理管理、药品管理等方 面的制度。
STEP 03
制度更新与完善
医院应不断更新和完善各 项规章制度，以适应医疗 技术的不断发展和患者需 求的变化。
医疗服务质量
诊疗效果评估
对医院的诊疗效果进行评 估，包括治愈率、好转率、 病死率等指标，以衡量医 院医疗服务质量。
医疗质量监测
定期对医院的医疗质量进 行监测，及时发现并改进 医疗服务中的不足和问题。
医疗质量控制
建立完善的医疗质量控制 体系，对医疗服务过程进 行监督和评价，确保医疗 服务质量的持续改进。
Part
04
医院资源利用
医疗设备管理
医疗设备采购
01
确保医院采购的医疗设备符合临床需求，具有先进性、可靠性、
经济性，并经过充分论证和审批。
设备使用与维护
02
建立完善的设备使用和维护制度，确保设备正常运行，提高设
备使用效率，降低故障率。
设备更新与报废
03
根据设备使用寿命、技术更新和维修成本等因素，合理安排设
医院应严格执行各项规章 制度，确保医疗行为有章 可循、有据可查。
医院执行力
01
02
03
执行力强
医院应具有强大的执行力， 确保各项决策和规章制度 得到有效执行。
监督机制完善
医院应建立完善的监督机 制，对医疗行为进行全程 监控，及时发现和纠正问 题。
持续改进意识
医院应具有持续改进的意 识，针对存在的问题和不 足，制定改进措施并落实 到位。
创建三级甲等综合医院评审资料48项核心条款汇总
并
修订总体预案和
编制医院应急预 专项预案，持续完
案手册，方便员工随 善。
时查阅，各部门各级
各类人员知晓本部门
和本岗位相关职
责与流程。
页脚内容- 3 -
XXXXXX 医院创“三甲”工作奖惩办法
编号
评审内容
3．2．1
加强急诊检诊、分诊， 1．有专人负责急诊检诊、分诊工作， 【Ｂ】符合
（★）
1．有保障患者合法权益的相关制度并 得到落实。
2．医务人员尊重患者的知情选择权 利，对患者或其近亲属、授权委托人进行
病情、诊断、医疗措施和医疗风险告 知的同时，能提供不同的诊疗方案。
3．医务人员熟知并尊重患者的合法权 益。
【Ｂ】符合
【Ａ】符合
“Ｃ”，并
能够得到后勤系
统和医学装备部
门的支持。
备注
页脚内容- 2 -
XXXXXX 医院创“三甲”工作奖惩办法
编号 1．4．3．1
1．4．3．2
评审内容
C 项要求
B 项要求
A 项要求
备注
开展灾害脆弱性 分析，明
确医院需要应对 的主要
突发事件及应对 策略。
（★）
组织有关人员对医院面临的各种潜在危害 加以识别，进行风险评估和分类排
转科有病情交接。 救、急诊与院内
4．建立急危重症患者抢救协作协调机
各相关科室、急
制，保障患者优先收住入院，制定急诊
诊
科与120 急救中心、基层医疗机构急
与卫生行政
诊患者转接流程，保障患者得到连贯抢救
部门的信息对
治疗，保持绿色通道畅通。
接，急诊科能够
在患者送达前获
取急救中心转送
或基
二级甲等综合医院评审核心条款带目录
(1) (4).. 4 (5) (6) (6) (6) (7) (8) (8) (9) (10) (10) (11) (12) (12) (12) (13) (14) (15) (16) (18) (19) (20) (20).................................................... 2 1........................................................... 2 1.......................... 2 1 (22) (23) (24)1.1.2.1务1.4.3.21.6.4.1主要承担常见病、多发病、部份疑难的编制各类应急预案政府指令的受援的二级医院，应将“达医院年度工作计划，有实施方案，专人负责2.3.4.2 对急性损伤、农药中毒、急诊分娩、急损伤、高危妊娠孕产妇等重点病种的急诊服务流程2.6.1.1 患者及其近亲属、授权委托人对病情、情选择的权利。
医院有相关制度保证医务人员履行2.7.1.1 贯彻落实《医院投诉管理办法(试行)》定专门部门允许接受、处理患者和医务人员投诉，3.1.2.1 在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，目核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操3.3.3.1 有手术安全核查与手术风险评估制度与3.4.2.1 医护人员在临床诊疗活动中应严格遵循3.6.2.1 严格执行“危（wei）险值”报告制度与流程3.9.1.1 有主动报告医疗安全(不良)事件的制13.9.2.1 有激励措施鼓励医务人员参加“医疗安报告活动4.3.5.1制度4.6.2.24.6.8.34.8.2.1对实施手术、麻醉、介入、腔镜诊疗等根据临床诊断、病情评估的结果与术前有“非计划再次手术”的检测、原因分有重症医学科工作制度、岗位职责和技住、出科符合指证，实行“危重程度评分”4.8.4.1 有医院感染管理相关规定，对呼吸相关尿管所致泌尿系统感染有预防与监控方案、质量控4.14.5.1 抗菌药物临床应用管理责任制4.14.5.7 严格医师抗菌药物处方权限和药师抗菌4.16.4.1 病理诊断应根据相应的规范，有复查制4.18.5.1 有血液贮存质量监测规范与信息反馈制4.18.5.2 对血库领出血液进行检查核对4.18.5.5 有输血不良反应及其处理预案，记录及4.19.3.2 医院感染专职人员和监测设施配备符合测4.23.5.1 采用卫生部发布的疾病分类 ICD-10 与手案进行分类编码5.3.3.1 优质护理服务落实到位6.1.3.1 由具备法定资质的经本院注册的卫生专6.2.1.2 公立医院应对重大决策、重要干部任免、项(三重一大)须经集体讨论，集体决策并按管理6.4.2.1 卫生专业技术(医、护、技)人员资质6.8.2.1 水、电、气等后勤保障满足医院运行需体可行的措施与控制指标26.8.4.3 医疗废物处置和污水处理符合规定6.8.7.1 消防安全管理6.9.6.2 用于急救、生命支持系统仪器装备要始3【C】1.有承担本辖区常见病、多发病、部份疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处臵能力。
三级医院评审规范标准核心条款
三级综合医院评审标准实施细则2011 年版）48 项核心条款第一章至第六章评审结果要求第一章至第六章各章节的条款分布第一章坚持医院公益性第一款（P 4-5）第二款（P 7-8）第三款（P8）第四款（P 8）第二章医院服务第六款（P 17-18）第七款（P 20-21）六、患者的合法权益第八款（P 22）第三章患者安全第十款（P 26）第十一款（P 29）三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误评审标准评审要点3．3．3 有手术安全核查与手术风险评估制度与工作流程。
第十二款（P 31-32）第十三款（P 33）第四章医疗质量安全管理与持续改进第十四款（P 43）第十五款（P 43-44）第十六款（P52）第十七款（P 52）第十八款（P 57）第十九款（P 58）P 61）第二十款（第二十一款（P 61）第二十二款（P 67）第二十三款（P69）九、重症医学科管理与持续改进第二十五款（P 92）第二十六款（P 92）五、药事和药物使用管理与持续改进第二十八款（P 93）第二十九款（P 93）第三十款（P 93-94）第三十一款（P 123）第三十二款（P 123）第三十三款（P123-124 ）第三十四款（P 124-125）第三十五款（P 127-128）第三十六款（P 129）二十、医院感染管理与持续改进第三十七款（P129）第三十八款（P129-130 ）第三十九款（P 161）第四十款（P 161）第五章护理管理与质量持续改进第四十一款（P 169）第四十二款（P 169）第六章医院管理第四十三款（P180）第四十四款（P 181）第四十五款（P 182）第四十六款（P 198-199）第四十七款（P 202）第四十八款（P 207）。
等级医院评审二、三级核心条款对比
4．3．5对实施手术、介入、麻醉等高风险技术操作的卫生技术人员实行“授权”制，定期进行技术能力与质量绩效的评价。
4．3．5．1实行高风险技术操作的卫生技术人员授权制度。
（★重点）三级核心条款二级核心条款【C】1．有实施手术、麻醉、介入、腔镜诊疗等高风险技术操作的卫生技术人员实行授权的管理制度与审批程序。
2．有需要授权许可的高风险诊疗技术项目的目录。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．主管部门履行监管职责，根据监管情况，定期更新授权项目。
2．相关人员能知晓本部门、本岗位的管理要求。
3.抽出中无一例违反相关规定的行为。
【Ａ】符合“Ｂ”，并有医疗技术项目操作人员的技能及资质数据库，定期更新。
4．3．5．2建立相应的资格许可授权程序及考评标准，对资格许可授权实施动态管理。
（★重点）三级核心条款【C】1．有诊疗技术资格许可授权考评组织。
2．有资格许可授权诊疗项目的考评与复评标准。
3．申请资格许可授权，应通过考评认定，根据分级管理原则，经过主管部门审核批准。
4．有复评和取消、降低操作权利的相关规定。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并主管部门履行监管职责，根据监管情况，对授权情况实施动态管理，有授权管理的完整资料。
【Ａ】符合“Ｂ”，并医疗技术分级分类管理执行良好，无越级手术或未经授权擅自开展手术的案例。
第四章医疗质量安全管理与持续改进（核心条款）4．5．7．4【Ｃ】对各临床科室出院患者平均住院日有明确的要求。
（★重点）三级核心条款1．对各临床科室出院患者平均住院日有明确的要求。
2．有缩短平均住院日的具体措施。
（1）有解决影响缩短平均住院日的各个瓶颈环节等候时间的措施（如患者预约检查、院内会诊、检查结果、手术前等）。
（2）有提升医院信息化建设,合理配置和利用现有医疗资源的措施。
3．应用“临床路径”控制患者平均住院日。
【Ｂ】符合“C”，并相关管理人员与医师均知晓缩短平均住院日的要求，并落实各项措施。
【Ａ】符合“B”，并平均住院日达到控制目标。
二级综合医院评审核心条款33条精编打印版
二级综合医院评审核心条款第一章至第六章各章节的条款分布标准条款的性质结果第一章至第六章评审结果第一章医院功能任务（核心条款3条）第1条第2条第1条第1条第1条第9条第12条4.18.5.5有输血不良反应及其处理预案，记录及时、规范。
（★）【C 】1.有输血不良反应及其处理预案，记录及时、规范。
（1）监测输血的医务人员经培训，能识别潜在的输血不良反应症状。
（2）有确定识别输血不良反应的标准和应急措施。
（3）发生疑似输血反应时医务人员有章可循，并应立即向输血科和患者的主管医师报告。
（4）一旦出现可能为速发型输血反应症状时（不包括风疹和循环超负荷），立即停止输血，并调查其原因。
要有调查时临床及时处理患者的规范。
（5）输血科应根据既定流程调查发生不良反应的原因，确定是否发生了溶血性输血反应。
立即查证：1）患者和血袋标签确认输给患者的血是与患者进行过交叉配血的血。
2）查看床旁和实验室所有记录，是否可能将患者或血源弄错。
3）肉眼观察受血者发生输血反应后的血清或血浆是否溶血。
如果可能，该标本应和受血者输血前的标本进行比较。
4）用受血者发生输血反应后的标本做直接抗人球蛋白试验。
（6）实验室应制定加做其他相关试验的要求，以及做相关试验的标准。
（7）输血科主任负责解释上述试验结果并永久记录到受血者的临床病历中。
（8）当输血反应调查结果显示存在血液成分管理不当等系统问题时，输血科主任应积极参与解决。
（9）输血后献血员和受血者标本应依法至少保存7天，以便出现输血反应时重新进行测试。
（10）职能部门会同输血科对输血不良反应评价结果的反馈率为100%。
2.输血科（血库）应根据既定流程调查发生不良反应，有记录。
3.由输血科（血库）主任对相关人员进行确定识别输血不良反应的标准和应急措施的再培训与教育。
4.相关人员知晓本岗位的履职要求。
【B 】符合“C ”，并科室能按照制度和流程要求检查落实情况，对存在问题及时整改。
有职能部门对相关人员进行培训与教育后考核的记录。
二甲医院关于医疗部分的核心条款(共13条)
二甲医院关于医疗部分的核心条款共13条4.3.5.1B对实施手术、麻醉、介入、腔镜诊疗等有创技术操作的卫生技术人员的授权制度。
（★）4.6.2.2A根据临床诊断、病情评估的结果与术前讨论，制订手术治疗计划或方案。
（★）4.6.8.3A有“非计划再次手术”的监测、原因分析、反馈、整改和控制体系。
（★）4.8.2.1A有重症医学科工作制度、岗位职责和技术规范、操作规程。
重症监护患者入住、出科符合指征，实行“危重程度评分”。
（★）4.8.4.1B有医院感染管理相关规定，对呼吸机相关性肺炎、导管所致血行性感染、留臵导尿管所致泌尿系感染有预防与监控方案、质量控制指标，并能切实执行。
（★）4.14.5.1B抗菌药物临床应用管理责任制。
（★）4.14.5.7A严格医师抗菌药物处方权限和药师抗菌药物调剂资格管理。
（★）4.16.4.1B病理诊断应按照相应的规范，有复查制度、科内会诊制度。
（★）4.18.5.1A有血液贮存质量监测规范与信息反馈的制度。
（★）4.18.5.2A对血库领出血液进行检查核对。
（★）4.18.5.5A有输血不良反应及其处理预案，记录及时、规范。
（★）4.19.3.2B有重点环节、重点人群与高危险因素的监测。
对下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血管导管相关血流、皮肤软组等主要部位感染有具体预防控制措施并实施。
（★）4.23.5.1A采用卫生部发布的疾病分类ICD-10 与手术操作分类ICD-9-CM-3，对出院病案进行分类编码。
（★）。
33个医疗核心条款要素表
1、受援的二级医院，应将“达标工作”任务作为院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施具体的方案。
2、有专人负责，对口支援工作，保证达标工作进行。
3、相关人员熟悉实施方案的相关内容。
1、查院长目标责任 责任与年度工作计划，查有无具体实施方案。
2、查是否有专人负责对口支援工作。
3、抽查相关人员对实施方案内容的知晓情况。
【Ｃ】
1．对员工提供手卫生培训。
2．有手卫生相关要求（手清洁、手消毒、外科洗手操作规程等） 的宣教、图示。
3．手术室等重点外科洗手操作正确率100%。
1、查阅感染管理、护理、医务部门对部门员工进行手卫生培训资料。
2、现场查看3个重点部门手卫生相关要求（手清洁、手消毒、外科洗手操作规程等） 的宣教、图示。
4、查是否有相关制度和明确的流程。
5、查有无投诉处理时限并得到严格执行。
【B】符合“C”，并
1.实行“首诉负责制”，科室、职能部门处置投诉的职责明确，有完善的投诉协调处置机制。
2.有配臵完善的录音录像设施的投诉接待室。
3.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。
1、现场查是否实行“首诉负责制”。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
信息系统能自动识别、提示危急值，相关科室能够通过网络及时向临床科室发出危急值报告，并有语音或醒目的文字提示。
3、抽查10名医护人员六步洗手法，计算洗手正确率是否100%。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1．职能部门有对规范洗手进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。
2．洗手正确率≥90%。
1、查阅感染管理、护理、医务部门对临床科室手卫生设备和手卫生依从性进行督导、检查记录，并有总结、反馈和改进措施。
2、抽查10名医护人员六步洗手法，计算洗手正确率是否≥90%。
二级综合医院等级评审条核心条款
15
4.6.8.3
【C】 1.有“非计划再次手术”相关管理制度与流程。 2.将控制“非计划再次手术”作为对手术科室质量评价的重要指标。 有“非计划再次手术 3.把“非计划再次手术”指标作为对手术医师资格评价、再授权的重要依据。 ”的监测、原因分析 4.对临床手术科室医师与护士培训。 、反馈、整改和控制 【B】符合“C”，并 体系。 职能部门对“非计划再次手术”有监测、原因分析、反馈、整改。 【A】符合“B”，并 有效控制非计划再次手术，持续改进有成效。
7
3.1.2.1
在诊疗活动中，严格 执行“查对制度”， 至少同时使用姓名、 年龄两项等项目核对 患者身份，确保对正 确的患者实施正确的 操作。
【C】 1.有标本采集、给药、输血或血制品、采集供临床检验及病理标本、发放特殊饮食、诊疗活动及操作前患者身份 确认的制度、方法和核对程序。核对时应让患者或其近亲属、授权委托人陈述患者姓名。 2.至少同时使用两种患者身份识别方式，如姓名、年龄、出生年月、年龄、病历号、床号等（禁止仅以房间或床 号作为识别的唯一依据）。 3.相关人员熟悉上述制度和流程并履行相应职责。 【B】符合“C”，并 有规章制度和或程序规范各科室在任何环境和任何地点下都必须持续地履行查对制度，识别“患者身份”。 【A】符合“B”，并 1.各科室对本科执行查对制度有监管。 2.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。
13
4.3.5.1
【C】 1.有实施手术、麻醉、介入、腔镜诊疗等有创技术操作的卫生技术人员实行授权的管理制度与审批程序。 2.有需要授权许可的高风险诊疗技术项目的目录。 对实施手术、麻醉、介 【B】符合“C”，并 入、腔镜诊疗等有创技 1.职能部门履行监管职责，根据监管情况，定期更新授权项目。 术操作的卫生技术人员 2.相关人员能知晓本部门、本岗位的管理要求。 的授权制度。 3.抽查中无一例违反相关规定的行为。 【A】符合“B”，并 有医疗技术项目操作人员的技能及资质数据库，定期更新。
三级医院评审核心条款48条
三级医院评审核心条款（48条）章节核心条款★第一章坚持医院公益性3(1) 4(3) 4第二章医院服务3(2） 6(1) 7(2) 5第三章患者安全1(1) 3(1) 6(1) 9(1) 4第四章医疗质量安全管理与持续改进3(2) 5(2) 6(2) 7(2) 8(1) 9(2) 15(6) 19(4) 20(4) 27(2) 27第五章护理管理与质量持续改进3(2) 2第六章医院管理1(2) 2(1) 8(2) 9(1) 6 合计 48第一章坚持医院公益性三、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务评审标准评审要点检查方法1．3．1 将对口支援县医院和乡镇卫生院（以下简称受援医院）和支援社区卫生服务工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。
1．3．1．1将对口支援县医院和乡镇卫生院（以下简称受援医院）及支援社区卫生服务工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。
（★）【Ｃ】1．支援下级医院工作纳入院长目标责任制管理，有计划和具体实施方案。
2．有专门部门和人员负责下级医院支援协调工作。
3．针对受援医院的需求，制订重点扶持计划并组织实施，在一、二级专业中选择2～3 个重点，实施系统的技术指导、人才培养及管理帮扶。
4．参与支援下级医院服务纳入各级人员晋升考评内容。
1.查看上级关于对口支援下达的任务文件。
2.查看医院对受援医院的合作协议书。
3.查看院长目标责任制中有关对口支援的条文内容。
4.查看医院对口支援的机关部门人员对工作的落实情况及支援物资账册及受援单位的签收登记资料。
5.查看支援下级医院的计划、规划、实施方案，年度总结与受援单位及其上级主管部门的评估与反馈。
6.了解受援单位及其主管部门的评价情况。
7.查阅能反映帮扶医院学科建设、管理水平提升的有关资料。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并主管部门加强对口支援工作监督管理，尤其是医院管理、学科建设、医疗质量与安全等方面，定期对受援情况进行实地检查总结，提高帮扶效果。
(核心条款)三级综合医院评审标准实施细则达
(核心条款)三级综合医院评审标准实施细则达核心条款
第一章坚持医院公益性
三、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务
四、应急治理
第二章医院服务三、急诊绿色通道治理
六、患者的合法权益
七、投诉治理
第三章患者安全
一、确立查对制度，识不患者身份
三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误
六、临床“危险值”报告制度
九、妥善处理医疗安全（不良）事件
第四章医疗质量安全治理与连续改进三、医疗技术治理
五、住院诊疗治理与连续改进
六、手术治疗治理与连续改进
七、麻醉治理与连续改进
八、急诊治理与连续改进
九、重症医学科治理与连续改进
十五、药事和药物使用治理与连续改进
十九、输血治理与连续改进
二十、医院感染治理与连续改进
二十七、病历（案）治理与连续改进
第五章护理治理与质量连续改进三、临床护理质量治理与改进。
三级医院评审核心条款(48条)
2.查看病历记录、询问病人。
授权委托人对病 2．医务人员尊重患者的知情选择权利，对患者或其近亲 3.查看相关制度落实情况。
情、诊断、医疗措 属、授权委托人进行病情、诊断、医疗措施和医疗风险 4.查看职能部门督导检查记录、改进措施
施和医疗风险等 告知的同时，能提供不同的诊疗方案
及成效。
具有知情选择的 3．医务人员熟知并尊重患者的合法权益。
理的措施。
4.分析报告对可能造成影响和医院的承受
能力与担风险能力进行系统分析与改进，
【Ａ】符合“Ｂ”，并
加强管理的措施。
定期进行灾害脆弱性分析，对应对的重点进行调整，对 5.医院能定期进行分析，动态调整应对重
相应预案进行修订，并开展再培训与教育。
点并修订相应预案，并开展再培训与教育，
且记录资料完整。
有重点病种急诊抢救登记、总结、分析、反馈及持续改
进措施。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
持续改进重点病种急诊服务有成效。
六、患者的合法权益
评审标准
评审要点
检查方法
2．6．1 医院有相关制度保障患者或其近亲属、授权委托人充分了解其权
利。
2．6．1．1
【Ｃ】
1.查看相关制度、流程资料。
患者或其近亲属、1．有保障患者合法权益的相关制度并得到落实。
3．相关人员熟悉流程并履行相应职责。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1．以多种形式对相关员工进行医疗纠纷案例教育。
2．职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，
有改进措施。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
1．建立发言人制度。
2．持续改进有成效。
第三章 患者安全
一、确立查对制度，识别患者身份
评审标准
三级综合医院评审核心条款
【Ｂ】符合“Ｃ”，并 编制医院应急预案手册，方便员工随时查阅，各部门各级各类人员知晓本部 门和本岗位相关职责与流程。
【Ａ】符合“Ｂ”，并 定期并及时修订总体预案和专项预案，不断完善应急预案。
2．3．2．1 加强急诊检诊、分 诊，落实首诊负责 制，及时救治急危 重症患者（★）
【Ｃ】 1．有专人负责急诊检诊、分诊工作，有效分流非急危重症 患者。 2．落实首诊负责制，急危重症患者实行“先抢救、后付费 ”。 3．落实急会诊制度，保障急危重症患者得到及时救治。 4．建立急危重症患者抢救协作协调机制，保障患者优先收 住入院，制定急诊科与120急救中心、基层医疗机构急诊患 者转接流程，保障患者得到连贯抢救治疗，保持绿色通道畅 通。
展灾害脆 序，明确应对的重点。
弱性分析， 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 明确医院 有灾害脆弱性分析报告，对突发事件可能造成的影响以及医院的承受能力进 需要应对 行系统分析，提出加强医院应急管理的措施。 的主要突
发事件及 【Ａ】符合“Ｂ”，并
应对策略。 定期进行灾害脆弱性分析，对应对的重点进行调整，对相应预案进行修订，
【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．患者或近亲（家）属、授权委托人对医务人员 的告知情况能充分理解并在病历中体现。 2．职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、 反馈，有改进措施。
【Ａ】符合“Ｂ”，并 持续改进有成效。
2．7． 1．1贯彻落实 《医院投诉管 理办法（试 行）》，实行 “首诉负责 制”，设立或 指定专门部门 统一接受、处 理患者和医务 人员投诉，及 时处理并答复 投诉人。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．各科室严格执行查对制度。 2．职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、 反馈，有改进措施。
【Ａ】符合“Ｂ”，并 查对方法正确，诊疗活动中查对制度落实，持续 改进有成效。
三级精神病医院评审标准实施细则核心条款
三级精神病医院评审标准实施细则核心条款一、总则第一条目的与依据为确保精神病医院服务质量，提高医疗机构管理水平，依据《中华人民共和国医疗机构管理条例》、《医疗机构评审办法》及《精神病医院评审标准》等相关法律法规，制定本实施细则。
第二条适用范围本实施细则适用于我国境内三级精神病医院的评审工作。
第三条评审原则评审工作应遵循公平、公正、公开、科学、规范的原则，确保评审结果的客观性和权威性。
二、组织与管理第四条评审组织成立由卫生健康行政部门、医疗机构管理专家、精神病学专家等组成的评审委员会，负责三级精神病医院评审的具体工作。
第五条评审标准评审标准应包括以下内容：1. 医院基本条件：包括医院规模、床位设置、科室设置、人员配置等；2. 医疗质量与安全：包括医疗技术、医疗设备、医疗管理、医疗安全等；3. 医疗服务：包括服务流程、服务态度、服务效果等；4. 医院管理与文化建设：包括组织管理、人力资源管理、财务管理、信息管理、文化建设等。
以下为具体核心条款：一、医院基本条件第六条床位设置1. 三级精神病医院床位不少于500张；2. 床位使用率不低于80%。
第七条科室设置1. 设有精神科、心理科、康复科等临床科室；2. 设有药剂科、检验科、影像科等医技科室；3. 设有急诊科、ICU等急救科室。
第八条人员配置1. 医院职工总数不少于1000人；2. 具有高级职称的医师不少于30人；3. 具有中级职称的医师不少于100人；4. 护士及以上职称人员不少于300人。
二、医疗质量与安全第九条医疗技术1. 具备精神疾病诊断、治疗、康复等核心技术；2. 开展精神疾病科研项目，提升医疗技术水平。
第十条医疗设备1. 拥有先进的医疗设备，满足临床诊疗需求；2. 设备使用率不低于80%。
第十一条医疗管理1. 建立完善的医疗管理制度，包括病历管理、处方管理、药品管理等；2. 医疗差错率不超过5%。
第十二条医疗安全1. 建立健全医疗安全管理体系，预防医疗事故发生；2. 医疗事故发生率不超过1%。
级医院评审应知应会核心条款医院管理
级医院评审应知应会核心条款医院管理医院评审是衡量医疗机构及其医务人员是否符合国家相关规定的一种方式，是医院管理的重要环节。
只有掌握了级医院评审的核心条款，医院管理者才能更好地指导和组织医院的运行。
以下是级医院评审应知应会的核心条款。
一、医院管理体制医院管理体制是医院日常运行的重要基础，也是级医院评审的重点之一。
医院管理体制需要包括上下级关系的明确、分工协作的合理以及权责清晰的要求。
管理者需要了解并贯彻执行医院管理体制，确保医院各项工作得以正常开展。
二、医疗质量管理医疗质量管理是医院的生命线，也是级医院评审的重要内容。
医院管理者需要建立健全的医疗质量管理体系，包括医疗质量评估、医疗事故处理、医疗纠纷处理等方面。
只有不断提高医疗质量，医院才能在评审中脱颖而出。
三、安全管理安全管理是医院管理中至关重要的环节，也是级医院评审的重要考核内容。
医院管理者需要重视医院的安全管理工作，包括对医疗设备、用药安全、传染病防控等方面进行全面的管理和监督。
只有确保医院的安全，患者才能放心就医。
四、医德医风建设医德医风建设是每个医院都应该重视的方面，也是级医院评审的重要标准之一。
医院管理者需要加强医德医风建设，提倡医德高尚、医风正派的工作作风，引导医务人员树立正确的医疗伦理观念，为患者提供更好的医疗服务。
五、人才培养人才是医院的宝贵资源，也是医院管理的核心。
医院管理者需要重视人才培养工作，建立合理的培训机制、激励机制，吸引和留住优秀的医务人员。
只有不断培养和引进人才，医院才能不断提升自身的竞争力。
综上所述，级医院评审应知应会的核心条款涵盖了医院管理的各个方面，医院管理者需要深入理解并落实到实际工作中，不断提升医院的整体水平，确保医院运行更加顺畅、高效。
只有做好级医院评审，医院管理才能走上正轨，为患者提供更好的医疗服务。
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级医院个核心条款
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二级医院33个核心条款
第一章医院功能服务
一、主要承担常见病、多发病、部分疑难病的诊疗工作。
可提供24小时急诊诊疗服务。
（★）
二、编制各类应急预案。
（★）
三、政府指令的受援的二级医院，应将“达标工作”任务作为院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。
（★）
第二章医院服务
四、对急性创伤、农药中毒、急诊分娩、急性心肌梗死、急性脑卒中、急性颅脑损伤、高危妊娠孕产妇等重点病种的急诊服务流程与服务时限有明文规定，能落实到位。
（★）
五、患者及其近亲属、授权委托人对病情、诊断、医疗措施和医疗风险等具有知情选择的权利。
医院有相关制度保证医务人员履行告知义务。
（★）
六、贯彻落实《医院投诉管理办法（试行）》，实行“首诉负责制”，设立或指定专门部门统一接受、处理患者和医务人员投诉，及时处理并答复投诉人。
（★）
第三章患者安全
七、在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄两项等项目核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。
（★）
八、有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。
（★）
九、医护人员在临床诊疗活动中应严格遵循手卫生相关要求。
（★）
十、严格执行“危急值”报告制度与流程。
（★）
十一、有主动报告医疗安全（不良）事件的制度与工作流程。
（★）
十二、有激励措施鼓励医务人员参加“医疗安全（不良）事件报告系统”网上自愿报告活动。
（★）
第四章医疗质量安全管理与持续改进
十三、对实施手术、麻醉、介入、腔镜诊疗等有创技术操作的卫生技术人员的授权制度。
（★）
十四、根据临床诊断、病情评估的结果与术前讨论，制订手术治疗计划或方案。
（★）
十五、有“非计划再次手术”的监测、原因分析、反馈、整改和控制体系。
（★）
十六、有重症医学科工作制度、岗位职责和技术规范、操作规程。
重症监护患者入住、出科符合指征，实行“危重程度评分”。
（★）
十七、有医院感染管理相关规定，对呼吸机相关性肺炎、导管所致血行性感染、留置导尿管所致泌尿系感染有预防与监控方案、质量控制指标，并能切实执行。
（★）
十八、、抗菌药物临床应用管理责任制。
（★）
十九、严格医师抗菌药物处方权限和药师抗菌药物调剂资格管理。
（★）
二十、病理诊断应按照相应的规范，有复查制度、科内会诊制度。
（★）
二十一、有血液贮存质量监测规范与信息反馈的制度。
（★）
二十二、对血库领出血液进行检查核对。
（★）
二十三、有输血不良反应及其处理预案，记录及时、规范。
（★）二十四、有重点环节、重点人群与高危险因素的监测。
对下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血管导管相关血流、皮肤软组等主要部位感染有具体预防控制措施并实施。
（★）
二十五、采用卫生部发布的疾病分类ICD-10与手术操作分类ICD-9-CM-3，对出院病案进行分类编码。
（★）
第五章护理管理与质量持续改进
二十六、优质护理服务落实到位。
（★）
第六章医院管理
二十七、由具备法定资质的经本院注册的卫生专业技术人员为患者提供诊疗服务。
（★）
二十八、公立医院应对重大决策、重要干部任免、重大项目投资、大额资金使用等事项（三重一大）须经集体讨论，集体决策并按管理权限和规定报批与公示，由职工监督。
（★）
二十九、卫生专业技术（医、护、技）人员资质的认定与聘用。
（★）
三十、水、电、气等后勤保障满足医院运行需要。
严格控制与降低能源消耗，有具体可行的措施与控制指标。
（★）
三十一、医疗废物处置和污水处理符合规定。
（★）
三十二、消防安全管理。
（★）
三十三、用于急救、生命支持系统仪器装备要始终保持在待用状态。
（★）。