冠脉介入治疗方案的选择

冠脉介入治疗方案的选择

冠脉介入治疗方案的选择

首都医科大学附属北京安贞医院心内科刘文娴

自1977年9月Andress Gruentzig首次进行经皮腔内冠状动脉成形术（Percutaneous Transluminal Coronary Angioplasty PTCA）以来，以PTCA 为基础的冠心病介入治疗技术迅速发展，成为冠心病血运重建的重要手段。今天，除PTCA外，经皮冠状动脉介入（Percutaneous coronary intervention, PCI）还涵盖其他多项能解除冠状动脉狭窄的新技术，包括冠状动脉内支架植入术、旋磨术、定向旋切术、抽吸术、激光血管成形术等。目前美国每年的PCI例数超过50万例，据估计全世界每年超过100万例。

在介入治疗广泛开展，而且冠心病的治疗同时存在介入治疗、冠脉旁路移植手术治疗以及药物治疗的今天，我们应该如何权衡治疗的风险与收益，价格与效益，并选择合理的治疗方案？本文就冠脉介入治疗方案的选择进行综述。

一、影响PCI因素

（一）解剖因素

病变形态和绝对狭窄程度是支架前时代PTCA即刻结果的重要预测因素，主要由血栓或夹层造成的急性血管闭塞发生于3-8％的患者，而且与特定的病变特征有关。过去提出的依据病变特征，严重程度的病变分类法已基本上被目前的PCI技术所改变，后者利用支架处理原发和继发冠状动脉介入并发症，美国ACC/AHA专家委员会修改了以往的ACC/AHA病变分类系统，以反映病变的低、中、高危程度（见表1）。

表1 病变分类系统[2000解剖风险分组（PCI支架时代）] 低危中危高危

局限的（长度10mm）管状（长度10-20mm）弥漫（长度.20mm）

向心性

易于到达

非成角(<45º) 外形光滑

轻或无钙化

非完全闭塞偏心性

近端中度扭曲

中度成角（>45º<90º）

外形不规则

中或重度钙化

完全闭塞<3月

近端过度扭曲

成角很大（>90º）

完全闭塞>3月和/或桥样侧枝

非开口

无重要分支受累无血栓开口病变

需要双导丝的分叉病

变

有血栓存在

循环

不能保护的重要分支

老化静脉桥的易碎病变

（二）临床因素

对于任一给定的解剖危险因素，合并存在的临床疾病会增加并发症的发生率。

1、年龄

年龄虽然是患者的一个很简单的自然指标，但在PCI的选择中却有很大的影响。

(1)年轻患者

年龄小于40岁的患者。尽管冠心病是一种老年病，但是据流行病学资料显示，5%的冠心病患者的年龄小于40岁，这类患者通常具备典型的危险因素，而且合并症比较少，所以搭桥的手术成功率比较高，且死亡率低（0-2%）。然而，年轻患者由于血管桥再堵，而需要再次手术，所以，与CABG相比，年轻患者往往更多的选择PCI。目前对与年轻患者PCI的成功率为86-96%，并发症率小于5%。3-5年的随访结果也显示，需要再次PTCA的占30%，3-5年的存活率为87-100%，超过80%的患者没有症状，而且可以正常工作。因此PCI因其高的手术成功率，低并发症率和很好的远期存活率，所以对年轻的冠心病患者，选择PCI更为有利。

表2 与住院期间负性事件相关的临床危险因素

变量定义

年龄患者或家人所述的出生日期

性别男性或女性

测量的LVEF LV造影，超声，心血池扫描测得

估计的LVEF LV造影，超声，心血池扫描估测所得

>70%狭窄的血管支数由血管造影测量，定量或直径估测：血管的定义为RCA及其分支；LAD近段（第一对角支之前），LAD中/远段及其分支，Cx及其分支

不稳定心绞痛恶化，新发或静息心绞痛，伴有ECG的改变，低血压或肺

淤血

CCS IV级导致住院和/或介入的最高心绞痛分级

CHF 介入前CHF史

AMI24小时内

本次入院的心肌梗

塞

既往心肌梗塞>1天，<7天的AMI

操作的紧急性择期：患者临床稳定，操作按常规安排

紧急：不稳定患者，操作在出院前进行

急诊/进行性缺血：进行性缺血包括尽管给予最大的药物治

疗（药物或IABP）仍有静息心绞痛

急症/挽救性：进入导管室前正因心跳骤停行心肺复苏

心源性休克SBP<80mmHg的低血压和中心充盈压>20mmHg或心指数

<1.8l/min/m2，或需正性肌力药物或IABP维持上述参数

操作前IABP/CPS 在介入前置入IABP/CPS辅助器械

主动脉瓣疾病主动脉瓣口面积<1.0cm2或主动脉返流>2+

二尖瓣疾病存在二尖瓣返流>2+

糖尿病（已治疗）临床诊断的糖尿病，口服降糖药或胰岛素治疗

PVD 足以引起症状的主动脉，髂动脉或股动脉闭塞性疾病

中风有固定神经损害功能缺损表现的病史

肌酐如有介入前肌酐值，应予列出

肌酐>2mg/dl 已知过去肌酐>2mg/dl

透析透析的患者

胆固

介入前胆固醇测量值>225mg/dl

醇>225mg/dl(降低

风险)

同一血管的介入治

既往对同一血管的介入治疗

疗(降低风险)

C型病变A型：向心性，非钙化，<10mm长非分叉或成角

C型：完全闭塞

(2)非常老年组

年龄大于80岁的患者。他们的手术成功率为65-94%，但是与年轻患者相

比，80岁以上的患者，更容易出现急性并发症，住院期间的死亡率和以后的心性死亡比较多。所以对药物治疗失败的80岁以上的患者，PCI是一种选择。由于极高龄患者出现负性结果的风险更大，高龄使形态学和临床因素复杂化。对于80多岁的老人，尽管进行大多数介入操作的可行性已得到确认，但进行经皮和非经皮血管重建的风险都增高。行经皮介入操作的80多岁的老人既往有心肌梗塞，低左室射血分数的比例高，充血性心力衰竭更常见。在支架时代，操作的成功率和近期结果与非80多岁的老人接近。但是，考虑是否行PCI时，应注意到该组患者合并症发生率高。仍然需要指出的是，老年患者进行PCI，要注意血容量，造影剂的用量，肾功能状况，出血和周围血管并发症等以减少并发症和死亡率。

2、糖尿病

I型糖尿病易发小血管和大血管并发症。而Ⅱ型糖尿病主要好发大血管的并发症，最重要的是加速冠状动脉粥样硬化的进程。这是50%的Ⅱ型糖尿病引起死亡的原因。与非糖尿病人群比较，糖尿病患者的冠心病的发病率高2-3倍，而且增加心肌梗塞，充血性心力衰竭和死亡的危险。接受CABG的患者与非糖尿病冠心病患者相比，院内中风和死亡比较多，远期存活时间短，再次行CABG或PTCA的比较多，大约有20-25%的糖尿病患者于CABG术后5年内死亡。接受PTCA 的患者与非糖尿病冠心病患者相比，远期存活时间短，缺血事件比较多，比较多的靶病变需要进行再次的血管重建。患者主要是由于糖尿病患者的冠状动脉病变比较弥漫，血管比较细，血管损伤后增生比较活跃，更重要的是糖尿病时具有比较明显的斑块破裂的倾向和血栓形成的倾向，由于血液的粘稠度增加，更多的血小板聚集，产生凝血因子，减少前列腺素的合成和抑制纤维蛋白溶解。所以，很多报告指出糖尿病的再狭窄率高。

在心肌梗死的TIMI-IIB研究中，糖尿病患者的6周、1年和3年死亡率显著高于非糖尿病组，分别为11.6%比4.7%，18.0%比6.7%，21.6%比9.6%。早期侵入性治疗组的第一次心肌梗塞的糖尿病患者，其结果明显差于保守治疗组（42天死亡率：死亡或心肌梗塞，或单纯死亡等）。

新近报道的BARI试验发现与无糖尿病，或有糖尿病但采用胸腔内乳动脉移植旁路手术的患者相比，有糖尿病和多支血管病变患者的围操作期缺血并发症和5年死亡率增高。肾功能受损的患者，特别是糖尿病性的，发生造影剂肾病的风险增高，而且30天和1年的死亡率增高。同时向存活心肌提供侧枝血流的