慢性病年度工作计划
慢性病防控年度工作计划
慢性病防控年度工作计划引言：慢性病是指发病缓慢、病程较长、以及病情反复出现的一类疾病。
随着经济的发展和人口老龄化的加剧，慢性病的发病率逐年增加，给人们的健康和社会发展带来了巨大的压力。
为了做好慢性病的防控工作，必须制定科学的年度工作计划，全面推进慢性病的预防和控制工作。
一、工作目标1. 减少慢性病发病率：通过健康教育、宣传和培训活动，提高公众对慢性病的认识和预防意识，减少慢性病的发病率。
2. 控制慢性病的进展和恶化：加强对慢性病患者的管理和治疗，提高其生活质量，尽可能减少并发症的发生和恶化。
3. 提高社会对慢性病的关注度：通过各种渠道，提高社会对慢性病的关注度，促进社会各界共同参与慢性病防控工作。
二、工作内容1. 健康教育和宣传活动1.1 开展慢性病防控知识培训：组织专家学者对医务人员进行慢性病防控知识培训，提高其慢性病防控水平。
1.2 开展公众健康教育活动：通过宣传栏、健康讲座和媒体宣传等形式，提高公众对慢性病的认识和预防意识。
1.3 发放健康教育宣传资料：制作慢性病防控的宣传手册、海报等资料，向公众免费发放。
2. 慢性病筛查和管理2.1 开展慢性病筛查：利用社区、学校等机构，开展高血压、糖尿病等常见慢性病的筛查活动，发现早期病例，及时干预和治疗。
2.2 慢性病患者分级管理：将慢性病患者按病情分级，制定个性化的管理方案，并通过定期随访和复查，掌握患者病情变化，及时调整治疗方案。
2.3 建立慢性病档案：建立慢性病患者的电子档案，记录患者的基本信息、病史、检查结果和治疗方案等内容，方便医务人员对患者进行管理和诊疗。
3. 提高慢性病治疗水平3.1 健康科普与技能培训：定期组织医务人员进行健康科普和技能培训，提高慢性病治疗水平，掌握最新的诊治技术。
3.2 推广慢性病管理模式：通过推广先进的慢性病管理模式，如健康管理师、家庭医生签约等，提高慢性病患者的治疗效果。
4. 加强科学研究和信息监测4.1 慢性病流行病学研究：开展慢性病的流行特点和危险因素的研究，为慢性病的防控提供科学依据。
创建慢性病年度工作计划
创建慢性病年度工作计划慢性病是指在一段时间内持续存在的病症，如高血压、糖尿病、心脏病等。
它们不仅对患者的生活质量造成影响，而且给社会和经济带来了巨大负担。
因此，建立一份慢性病年度工作计划是非常重要的。
本文将从慢性病的管理和预防、社会支持、医疗资源分配等几个方面进行详细阐述，并制定一份具体的工作计划。
一、慢性病管理和预防1. 提高慢性病的认知率：通过开展多种形式的宣传活动，提高公众对慢性病的认知水平，增加对慢性病预防和管理的重视。
2. 加强慢性病筛查和早期干预：建立慢性病筛查机制，对于高危人群进行定期的体检和相关检查，及时发现和干预慢性病。
3. 改善生活习惯：开展各种形式的健康教育活动，提高公众对饮食、运动和生活习惯的认识，鼓励人们积极参与健康促进活动。
4. 加强医患沟通：通过完善患者管理机制，增加医患沟通的机会，提高患者对疾病的理解和遵从治疗的情况。
5. 加强信息管理：建立健全的信息系统，收集和管理患者的病历和健康记录，为医疗决策和政策制定提供可靠的数据支持。
二、社会支持1. 建立慢性病患者互助组织：通过支持慢性病患者互助组织的建立，提供患者之间的相互支持和经验交流平台。
2. 提供社会援助：建立慢性病患者社会援助体系，对有需要的患者提供经济资助、就业扶持、心理辅导等多方面的支持。
3. 加强家庭支持：通过开展家庭支持项目，帮助患者及其家庭建立应对慢性病的能力，增强对患者的关爱和支持。
三、医疗资源分配1. 调整医疗资源配置：根据慢性病的流行情况和需求，进行医疗资源调整，加强对慢性病的防治和管理。
2. 加强医疗机构的能力：通过提高医疗机构的设备和技术水平，提供更好的诊疗服务和慢性病管理。
3. 完善医保政策：完善医保政策，为慢性病患者提供更大的保障，减轻患者经济负担。
4. 建立互联网医疗平台：利用互联网技术，建立慢性病在线诊疗服务，方便患者进行远程咨询和疾病管理。
具体工作计划：一、慢性病管理和预防1. 组织一次全市范围的慢性病宣传活动，提高公众对慢性病的认知率；2. 建立定期的慢性病筛查机制，对高危人群进行检查和干预；3. 开展健康教育活动，推动公众改善生活习惯，如饮食、运动等；4. 建立医患沟通渠道，促进患者理解疾病和积极遵从治疗；5. 建立健全的信息管理系统，对患者病历和健康记录进行管理和分析。
2024年慢性病工作计划
2024年慢性病工作计划一、背景慢性病是目前全球面临的重大健康问题之一，其包括心血管疾病、癌症、糖尿病、慢阻肺等多种类型。
由于慢性病的长期发展和复杂性，给人们的生活和经济带来了巨大的负担。
因此，制定有效的慢性病工作计划对于保障人民健康、减少经济压力具有重要意义。
二、目标2024年慢性病工作计划的主要目标是：1. 提高慢性病防控意识：通过开展宣传教育活动、举办健康知识讲座等途径，提高公众对慢性病的认识和了解，引导人们关注自己的健康，提高慢性病的防控意识。
2. 提高慢性病早期诊断率：加强早期筛查工作，推动慢性病早期诊断和干预，在疾病发展的早期阶段进行干预，减少疾病的进展和严重后果。
3. 提高慢性病管理水平：建立完善的慢性病管理机制，包括慢性病患者信息管理、定期随访管理、用药指导等。
通过规范管理，提高慢性病治疗效果和患者的生活质量。
三、具体措施1. 加强健康教育宣传：利用各种媒体资源，开展慢性病相关宣传教育活动，提高公众对慢性病的认识和了解。
同时，通过社区、学校等场所开展健康知识讲座，向公众普及慢性病的预防和治疗知识。
2. 完善早期筛查机制：通过开展常见慢性病的筛查项目，提高患者的早期就诊率和早期诊断率。
鼓励人们定期进行身体检查，通过检查数据进行早期干预，减少疾病的发展和严重后果。
3. 建立慢性病管理机制：建立慢性病患者信息管理系统，将慢性病患者的基本信息和病情等数据进行统一管理。
定期对慢性病患者进行随访，了解患者的病情变化并及时调整治疗方案。
对患者进行用药指导，提高患者用药的规范性和安全性。
4. 加强医疗资源建设：增加慢性病诊疗中心和慢性病康复中心的数量和质量，提高慢性病的诊疗能力和康复效果。
加强协作机制，推动多学科综合诊疗，提供全方位的医疗服务。
5. 加强科研创新：加大对慢性病的科研投入，推动慢性病的基础研究和临床研究，提高慢性病的防治水平。
鼓励科研机构和医疗机构合作，开展合作研究项目，共同解决慢性病领域的关键问题。
慢病监测年度工作计划
慢病监测年度工作计划一、背景随着人们生活水平的提高，慢性病发病率逐年上升，严重影响着人们的身体健康和生活质量。
为了有效地掌握慢病患者的病情及治疗效果，及时进行干预和调整，需要建立完善的慢病监测系统。
二、目标1.准确掌握慢病患者的健康状况和用药情况；2.及时发现慢病患者的病情变化，并采取相应措施进行干预；3.提高慢病患者的自我管理能力，促进慢病的控制和预防。
三、具体工作安排1.建立慢病监测档案：为每位慢病患者建立个人监测档案，内容包括个人基本信息、病史、用药情况等。
档案需要定期更新，方便对患者的病情进行跟踪监测。
2.制定监测指标和标准：根据国家标准和相关研究成果，制定出慢病监测的指标和标准，包括血压、血糖、血脂等指标，以及正常范围和异常范围的划分。
确保监测的准确性和科学性。
3.开展常规监测：按照制定的监测指标和标准，对慢病患者进行常规监测。
建立监测小组，由专业人员负责进行监测，包括患者的生活方式、饮食习惯、药物管理等方面的监测。
4.制定监测计划：根据不同慢病的特点和治疗需求，制定监测计划。
考虑到患者的生活习惯和工作时间，合理安排监测时间，确保监测的持续性和全面性。
5.定期数据分析：将监测得到的数据进行整理和分析，及时发现患者的病情变化和不良反应，并根据分析结果制定相应的干预措施。
同时，将数据分析结果反馈给医生和患者，促使医患共同分享治疗决策。
6.个体化健康管理：根据患者的个体化情况，制定相应的健康管理计划。
包括饮食、运动、药物管理等方面的指导，帮助患者提高自我管理水平，更好地控制和预防慢病。
7.建立追踪与干预机制：对于发现病情变化和药物不良反应的患者，建立追踪与干预机制，及时与医生联系，调整治疗方案，并提供相关的健康教育。
8.加强宣传教育：通过宣传和教育活动，提高公众对慢病监测的认识和重视程度。
加强慢病患者的自我管理教育，提高他们的自我认知和健康素养。
四、预期效果通过以上工作安排，预计可以达到以下效果：1.准确了解慢病患者的病情和用药情况，为治疗提供科学依据；2.及时发现患者的病情变化，采取相应措施进行干预，减少疾病的发展和恶化；3.提高患者的自我管理水平，促进慢病的控制和预防；4.加强慢病的宣传教育，提高公众对慢病的认识和重视程度。
2024慢病工作计划2024年慢性病工作计划(三篇)
2024慢病工作计划2024年慢性病工作计划慢病工作包括健康档案管理、慢病管理、居家养老、家庭医生式服务、高血压自我管理小组、糖尿病社区项目等日常性工作，同时还有许多疾控中心布置的临时性工作。
（一）、加强对慢性病、健康档案的管理：主动上门、电话追访、门诊就医者的健康档案进行完善，并制定四种慢病干预计划，每个站每年要进行四次干预活动。
均需对慢病进行规范化管理。
对辖区居民健康档案根据区域划分进行分配，对负责的辖区居民进行主动搜索，提高健康档案的利用率，积极主动利用电子健康档案。
1.规范化管理工作：根据区疾控中心的统一部署，要求高血压登记率为____%，规范管理率为____%，控制率为____%，糖尿病登记率为____%，规范管理率为____%，控制率为____%，每个社区服务站针对高血压、糖尿病管理，开展多种形式的干预活动，活动次数每个管辖的居委会至少开展____次高血压、糖尿病干预活动，全中心全年共需完成48场次的干预活动。
包括门诊咨询，健康讲座，电话访谈等。
按疾控规中心加强控制质量，每个月进行一次考核。
2.宣传咨询讲座和培训工作：⑴在____月____日世界卫生日⑵____月____日健康生活方式日⑶____月____日爱牙日，⑷____月____日高血压日⑸____月____日精神卫生日（6）____月____日脑卒中日宣传，（7）____月____日糖尿病日、以及健康科普知识宣传等开展宣传活动。
同时与健康教育活相结合，充分利用健康教育与健康促进活动广泛开展慢病宣传工作。
3.居民健康档案的管理：中心与辖区____个服务站建立网络系统，建立电子信息平台，电子档案可以在中心内资源共享，实行统一化管理。
并且电子档案与医生工作站连接，形成了门诊、慢病和档案管理相结合，形成系统管理，连续管理。
4.继续完善健康档案的电子化管理工作，要求各社区服务站针对新建健康档案，追访管理人数，新筛慢病人数，规范管理慢病人数按要求完成。
2024年慢性病管理工作计划
2024年慢性病管理工作计划一、引言慢性病的防控一直是医疗卫生工作的重点之一，随着社会发展和人口老龄化的加剧，慢性病的发病率和死亡率也在不断上升。
为了更好地管理和控制慢性病，降低患者的病情和死亡风险，提高生活质量，需要制定一份详细的慢性病管理工作计划。
本文将按照时间顺序，详细介绍2024年慢性病管理工作计划。
二、建立慢性病患者档案数据库为了更好地掌握慢性病患者的基本情况和管理情况，我们将建立慢性病患者档案数据库。
通过收集慢性病患者的个人信息、病史、就诊记录等数据，构建完整的档案信息，为后续治疗和管理提供依据。
三、加强慢性病健康教育宣传慢性病的预防和管理需要患者主动参与，了解疾病知识，并采取积极的生活方式和自我管理措施。
我们将加强对慢性病健康教育的宣传，通过举办健康讲座、发放宣传资料等方式，提高慢性病患者和公众的健康意识，增强自我管理能力。
四、定期健康体检和筛查定期健康体检和筛查是慢性病管理的基础工作。
我们将组织慢性病患者定期进行健康体检，包括测量生命体征、检查体格、做必要的实验室检验等，及时了解患者的病情变化，并采取相应的治疗措施。
同时，我们还将进行相关疾病的筛查，早期发现和干预疾病，提高治疗效果和生活质量。
五、建立慢性病管理团队慢性病管理需要多学科的协作和专业团队的配合。
我们将组建慢性病管理团队，包括专科医生、护士、社会工作者等，共同参与患者的治疗和管理工作。
团队成员将根据各自的专业特长，提供全面的医疗和护理服务，为患者提供定期随访、药品管理、病情评估等服务。
六、推广远程医疗技术随着信息技术的发展，远程医疗已成为一种创新的医疗模式。
我们将积极推广远程医疗技术，通过互联网和移动通信设备，实现慢性病患者与医生的在线交流和远程监测。
患者可以随时随地咨询医生并获得相关指导，提高慢性病管理的效果和便利性。
七、加强健康管理平台建设为了更好地管理慢性病患者，我们将加强健康管理平台的建设。
通过建立慢性病管理信息系统，实现患者档案的电子化管理、患者信息的共享和传递等功能。
2024年慢性病管理工作计划范文
2024年慢性病管理工作计划范文引言：随着社会的发展和人们生活水平的提高，慢性病在人口中的比例也呈现逐年增长的趋势。
慢性病不仅给患者的生活带来了巨大的负担，同时也给整个社会健康产业带来了巨大的挑战。
因此，慢性病管理的重要性日益凸显。
本文就2024年慢性病管理工作进行规划，旨在控制慢性病的发病率，提高患者的生活质量，达到社会健康目标。
一、背景分析1.1 慢性病的概念和特点慢性病是指病程较长、发展较缓慢的一类疾病，如高血压、糖尿病、心脏病等。
慢性病的特点是病程长、需要长期治疗，容易复发和加重，对患者的身体和心理造成较大的影响。
1.2 2024年慢性病管理的背景和意义在我国，慢性病已成为健康问题的重要组成部分。
根据统计数据显示，我国慢性病患者超过3亿人，其中高血压、糖尿病、心脏病等慢性病在人口中的比例不断增加。
慢性病不仅给患者的生活质量造成了很大的影响，同时也造成了巨大的医疗负担和社会经济负担。
因此，加强慢性病管理，控制慢性病的发病率，提高患者的生活质量，已成为亟待解决的重要问题。
二、目标和指标2.1 目标通过加强慢性病管理，控制慢性病的发病率，提高患者的生活质量，达到社会健康目标。
2.2 指标（1）慢性病的发病率和死亡率：减少慢性病的发病率和死亡率，提高人民群众的健康水平。
（2）患者的满意度：提高患者对慢性病管理工作的满意度，增强患者的主观幸福感。
（3）医疗资源利用率：提高医疗资源的利用效率，减轻医疗负担，优化健康资源配置。
三、具体工作计划3.1 建立慢性病管理机制（1）完善慢性病管理的法律和政策体系，确保慢性病管理工作的顺利进行。
（2）建立多部门联动机制，促进卫生、医疗、教育等部门之间的合作，形成慢性病管理的整体合力。
3.2 加强慢性病的宣传教育（1）加大慢性病预防的宣传力度，提高公众对慢性病的认识和重视程度。
（2）加强慢性病管理知识的培训，提高医务人员的慢性病管理水平。
3.3 建立健全慢性病管理体系（1）建立慢性病档案和相应的信息系统，实现患者的个性化管理和精准服务。
2024年慢性病工作计划
2024年慢性病工作计划慢性病是指持续时间较长、发展缓慢的疾病，如心血管疾病、糖尿病、慢性呼吸道疾病和癌症等。
据世界卫生组织的数据显示，慢性病已成为全球主要的健康威胁，导致大量死亡和残疾。
因此，制定有效的慢性病工作计划，对于提高人民健康水平，减少疾病负担，具有重要意义。
2024年慢性病工作计划的目标是通过综合性的措施，降低慢性病的发病率和死亡率，提高患者的生活质量。
下面将详细介绍2024年慢性病工作计划的具体内容和措施。
1. 提高慢性病防控意识通过开展健康教育活动，提高公众对慢性病的认识和防范意识。
在学校、社区、医院等场所开展健康讲座和宣传活动，普及慢性病的相关知识，引导公众养成健康的生活方式，减少慢性病的发病风险。
2. 加强慢性病筛查和管理建立健全的慢性病筛查体系，开展常见慢性病的筛查工作，及早发现患者，采取有效的管理措施。
加强对慢性病患者的管理和随访，提高患者的依从性和治疗效果。
3. 促进健康生活方式制定并推广健康生活方式指南，引导公众养成良好的生活习惯，如戒烟限酒、合理饮食、适量运动、保持正常体重等。
鼓励人们积极参与健康促进活动，提高整体健康水平。
4. 加强慢性病医疗服务优化慢性病医疗服务体系，提高医疗资源配置和利用效率。
加强慢性病医疗团队建设，提升医务人员的专业水平和服务质量。
推广远程医疗技术，提高患者就医便利性和医疗服务质量。
5. 加强慢性病科研和信息监测加大对慢性病的科研投入，开展慢性病的病因和防治机制研究。
建立健全的慢性病信息监测系统，及时掌握慢性病的发展趋势和变化，为政策制定和干预措施提供科学依据。
6. 强化政策保障和跨部门合作加强慢性病防控政策的制定和实施，建立健全的慢性病防控工作机制。
加强卫生、教育、体育、食品药品监管等部门之间的协作，形成合力，共同推进慢性病防控工作。
通过以上措施的实施，2024年慢性病工作计划旨在全面提升慢性病防控工作的水平和效果，为人民群众提供更加优质的健康服务，促进全民健康，实现健康中国的目标。
学校慢性病综合防控年度工作计划
学校慢性病综合防控年度工作计划一、总体目标慢性病是当前我国面临的重大健康问题之一，波及面广、发病率高、致残率高、死亡率高。
为了有效防控慢性病，保障师生的健康，提高学校整体质量，本文制定了一份学校慢性病综合防控年度工作计划，旨在全面排查慢性病风险，加强宣传教育，优化校园环境，促进健康生活方式的培养，提高学校师生的生活质量。
二、工作内容（一）开展学校慢性病风险评估和调查1.制定调查问卷并统计学生、教职工的慢性病情况。
2.对高风险人群进行筛查，并做好随访工作。
（二）加强慢性病宣传教育1.组织宣传教育活动，如健康讲座、宣传展板等，提高师生的健康意识。
2.组织健康知识竞赛和体验活动，引发师生对慢性病防控的兴趣。
3.利用校园宣传栏、校园电台、微信公众号等渠道，广泛传播慢性病防控知识。
（三）优化校园环境1.加强慢性病防控的设施建设，如增加运动设施、锻炼器材等。
2.设立健康饮食推广点，提供营养均衡的餐食。
3.规划校园绿化、景观，增加学生户外活动的机会。
（四）培养健康生活方式1.组织体育锻炼活动，如晨跑、健身操等，每日坚持锻炼。
2.组织健康食谱推广活动，提供健康饮食指导。
3.开设心理健康教育课程，培养良好的心理素质。
4.关注学生的作息时间，确保充足的睡眠时间。
（五）建立慢性病防控档案1.建立学生、教职工的慢性病档案，包括基本情况、个人病史等资料。
2.建立师生慢性病防控的监测和管理制度，做好健康档案的日常维护和更新。
三、工作措施（一）加强组织领导1.成立学校慢性病综合防控工作领导小组，明确责任分工。
2.组织工作会议，定期对工作进展情况进行评估和调整。
（二）加强师生培训1.组织慢性病防控知识的培训，提高教师对慢性病的认识。
2.推动师生参与相关学习课程，并提供相关学习资源。
3.邀请专家进行学术讲座，提高师生对慢性病的理解。
（三）建立健康档案1.完善慢性病防控档案的建立和管理制度。
2.加强档案数据的统计、分析和应用。
（四）增加慢性病防控经费1.学校应保障慢性病防控工作的经费需求。
2024慢性病防治工作计划
2024慢性病防治工作计划一、背景介绍2024年，全球慢性病的发病率与死亡率持续上升，成为全球公共卫生问题之一。
我国作为人口大国和老龄化国家，慢性病的高发态势日益严峻。
为了解决这个问题，我们制定了以下2024年慢性病防治工作计划。
二、工作目标1. 减少慢性病的发病率和死亡率，提高全民健康水平。
2. 提高慢性病的早期筛查和诊断率。
3. 培养健康生活习惯，促进健康生活方式。
三、工作内容1. 加强宣传教育，提高公众慢性病防治意识。
- 组织宣传活动，提高公众对慢性病的认识和了解。
- 制作宣传资料，传播慢性病防治知识，提高公众意识。
- 通过媒体渠道，加大慢性病防治的宣传力度。
2. 推广慢性病筛查和早期诊断。
- 建立健全慢性病筛查体系，提供免费的慢性病筛查服务。
- 在社区、学校等重点区域设立慢性病筛查站点，提供便利的筛查服务。
- 提高医务人员对慢性病的诊断能力，提前发现慢性病患者。
3. 加强慢性病管理和治疗。
- 建立慢性病管理档案，提供个体化的慢性病管理计划。
- 配备专业的慢性病管理人员，提供全程跟进管理。
- 加强慢性病治疗药物的研发和供应，保证患者的用药需求。
4. 提倡健康生活方式，预防慢性病的发生。
- 开展健康生活方式培训，教育公众养成良好的饮食习惯和运动习惯。
- 加强吸烟控制和戒烟服务，减少吸烟导致的慢性病风险。
- 鼓励合理用药，减少不必要的药物使用。
5. 加强慢性病防治科研和技术创新。
- 加大资金投入，支持慢性病的科研项目。
- 鼓励医疗机构和科研机构合作，开展慢性病防治研究。
- 推广先进的慢性病防治技术和手段。
四、工作安排1. 第一季度：制定详细的慢性病防治工作计划，并开展宣传教育活动。
2. 第二季度：建立慢性病筛查体系，推广慢性病筛查服务。
3. 第三季度：加强慢性病管理和治疗，提高患者的管理水平。
4. 第四季度：开展健康生活方式培训，推广合理用药观念。
5. 年度总结：对工作进行总结和评估，提出下一年度的工作建议。
2024年慢性病管理工作计划例
2024年慢性病管理工作计划例一、背景和目标慢性病已成为全球健康发展的重要挑战，给社会和个人带来了巨大的负担。
以心血管疾病、糖尿病和慢性呼吸道疾病为代表的慢性病在人口中的发病率不断上升，对医疗服务和资源的需求也在增加。
因此，在2024年，我们制定了以下慢性病管理工作计划，以应对慢性病的挑战，提高患者的治疗效果和生活质量。
二、目标和目标1. 提高慢性病的诊断率和治疗率：通过加强慢性病的筛查和宣传教育，提高患者就医和治疗的意识，提高慢性病的诊断率和治疗率。
2. 提高慢性病的管理水平：加强慢性病的管理，包括治疗、康复、健康教育等方面，提高慢性病的管理水平和效果。
3. 减少慢性病的发病率和死亡率：通过预防、控制和管理，减少慢性病的发病率和死亡率。
4. 提高患者生活质量：通过提供全面的医疗服务和支持，改善患者的生活质量。
三、工作计划1.加强慢性病的筛查和早期诊断（1）建立慢性病筛查网络，开展定期的慢性病筛查工作，提高疾病的早期发现和诊断率。
（2）开展相关疾病的定向筛查，如高血压、糖尿病等，重点关注易患人群。
（3）推广使用新技术和工具，如自测设备、移动医疗应用等，提高患者自主筛查的能力。
2.加强慢性病的治疗和管理（1）建立慢性病管理团队，包括医生、护士、康复师、营养师等，提供全面的医疗服务。
（2）制定个性化的治疗方案，根据患者的具体情况，进行个性化治疗。
（3）开展中医、康复等辅助治疗，提高患者的治疗效果和生活质量。
（4）建立慢性病健康档案，对患者的病情、治疗计划等进行记录和跟踪，提供个性化的管理和服务。
3.加强慢性病的预防和控制（1）加强慢性病的宣传教育，提高公众对慢性病的认识和防控意识。
（2）制定慢性病预防和控制的政策和措施，加强卫生教育和健康促进工作。
（3）开展相关疫苗的接种工作，如流感疫苗、肺炎球菌疫苗等，减少慢性病的发病风险。
（4）加强慢性病的监测和报告，及时掌握疫情动态，采取有效的措施进行控制。
4.提高患者的自我管理和生活质量（1）开展健康教育和培训活动，提高患者对慢性病的认识和管理能力。
2024慢病工作计划2024年慢性病工作计划(3篇)
2024慢病工作计划2024年慢性病工作计划慢病工作包括健康档案管理、慢病管理、居家养老、家庭医生式服务、高血压自我管理小组、糖尿病社区项目等日常性工作，同时还有许多疾控中心布置的临时性工作。
（一）、加强对慢性病、健康档案的管理：主动上门、电话追访、门诊就医者的健康档案进行完善，并制定四种慢病干预计划，每个站每年要进行四次干预活动。
均需对慢病进行规范化管理。
对辖区居民健康档案根据区域划分进行分配，对负责的辖区居民进行主动搜索，提高健康档案的利用率，积极主动利用电子健康档案。
1.规范化管理工作：根据区疾控中心的统一部署，要求高血压登记率为____%，规范管理率为____%，控制率为____%，糖尿病登记率为____%，规范管理率为____%，控制率为____%，每个社区服务站针对高血压、糖尿病管理，开展多种形式的干预活动，活动次数每个管辖的居委会至少开展____次高血压、糖尿病干预活动，全中心全年共需完成48场次的干预活动。
包括门诊咨询，健康讲座，电话访谈等。
按疾控规中心加强控制质量，每个月进行一次考核。
2.宣传咨询讲座和培训工作：⑴在____月____日世界卫生日⑵____月____日健康生活方式日⑶____月____日爱牙日，⑷____月____日高血压日⑸____月____日精神卫生日（6）____月____日脑卒中日宣传，（7）____月____日糖尿病日、以及健康科普知识宣传等开展宣传活动。
同时与健康教育活相结合，充分利用健康教育与健康促进活动广泛开展慢病宣传工作。
3.居民健康档案的管理：中心与辖区____个服务站建立网络系统，建立电子信息平台，电子档案可以在中心内资源共享，实行统一化管理。
并且电子档案与医生工作站连接，形成了门诊、慢病和档案管理相结合，形成系统管理，连续管理。
4.继续完善健康档案的电子化管理工作，要求各社区服务站针对新建健康档案，追访管理人数，新筛慢病人数，规范管理慢病人数按要求完成。
卫生院慢性病工作计划(汇编3篇)
卫生院慢性病工作计划（汇编3篇）1.卫生院慢性病工作计划第1篇随着经济的发展，生活方式的改变和老龄化的加速，高血压、糖尿病、冠心病、恶性肿瘤等慢性疾病发病率和患病率呈快速上升趋势，致残率、致死率高，严重影响患者的身心健康并给个人、家庭和社会带来沉重的负担。
为建立健全符合我镇经济社会发展水平的慢性病管理系统，对城乡居民的慢性病实施干预措施，减少主要健康危险因素暴露，有效预防和控制高血压、糖尿病等慢性病，根据《国家基本公共卫生服务规范》以及上级卫生部门关于高血压患者和Ⅱ型糖尿病患者健康管理服务规范的要求，结合我镇实际情况，制定本年度工作计划。
一、工作目标（一）总目标：通过实施基本公共卫生服务慢性病管理项目，对城乡居民的慢性病及相关危险因素实施干预措施，减少主要健康危险因素，有效预防和控制高血压、糖尿病等慢性病。
（二）年度目标：1、开展高血压、糖尿病等慢性非传染病人的管理工作，对高血压、糖尿病病人建档率≥80%，管理率≥35%。
35岁以上人群首诊血压检测率≥80%。
2、高血压、糖尿病病人控制率达到60%。
二、项目范围和内容（一）高血压患者管理早发现、早诊断和早治疗高血压患者，尽早通过规范管理和行为干预有效地预防和控制高血压，最大限度地减少或延缓高血压并发症的发生，降低高血压的危害。
1、高血压患者发现发现途径：（1）机会性筛查就医：在医生诊疗过程中，通过血压测量发现或确诊高血压患者。
血压测量点：如在乡镇医院、村卫生室等场所设臵血压测量点，增加检出机会。
（2）重点人群筛查开展35岁及以上居民首诊测血压；高危人群筛查，如超重、肥胖等高危人群。
（3）人群健康档案建立，在建立人群健康档案时血压的测量和询问，发现患者。
（4）健康体检，在居民健康体检或单位组织的健康体检时查出的高血压患者，特别是无症状的高血压患者。
（5）通过健康教育或健康咨询，发现高血压患者。
2、高血压患者的规范管理对确诊的高血压患者，应及时更新或建立居民健康档案，按照《中国高血压防治指南（20xx年基层版）》和《高血压患者健康管理服务规范》进行管理。
2024年慢病管理工作计划（4篇）
2024年慢病管理工作计划摘要：慢性病是全球范围内的重大健康挑战，其持续增长对国家的社会经济发展产生了巨大的压力。
为了有效降低慢性病的发病率和死亡率，提升居民的健康水平，本文提出了2024年的慢病管理工作计划。
该计划主要包括完善慢病管理机制、加强慢病宣传教育、推进慢病筛查和早期干预，以及加强慢病数据监测和评估等方面的措施。
通过全面而有针对性的慢病管理工作，预计在2024年取得显著的成效，有效减少慢病的发病和死亡，提高居民的健康水平。
一、完善慢病管理机制1.1建立健全慢病管理的组织架构和运行机制，明确各级各类医疗机构的慢病管理责任和任务。
1.2加强慢病管理人员的培训和专业技能提升，提高其慢病管理能力和水平。
1.3建立慢病管理网络，实现各级医疗机构之间的信息共享和协同作战。
二、加强慢病宣传教育2.1开展慢病宣传活动，提高公众对慢病的认知和了解，增强自我管理的能力。
2.2推广慢病健康教育课程，普及慢病防控的相关知识和技能，提高居民的健康素养。
2.3加强对特定人群（如老年人、儿童、孕妇等）的慢病宣传教育工作，关注他们的特殊需求，提供个性化的健康管理服务。
三、推进慢病筛查和早期干预3.1开展慢病筛查工作，及早发现和诊断慢病，为患者提供早期干预和治疗。
3.2推行健康体检，提供慢病风险评估和个性化的健康建议，引导居民改善生活方式，控制慢病风险因素。
3.3加强慢病管理团队的建设，提供全方位、全生命周期的健康管理服务，帮助患者实现疾病稳定和康复。
四、加强慢病数据监测和评估4.1建立完善慢病数据监测和评估系统，定期收集和分析慢病管理的相关数据和指标。
4.2制定慢病管理的绩效评估标准，对各级医疗机构和慢病管理团队进行评估和考核。
4.3利用大数据和人工智能技术，提升慢病管理的精准化和个性化水平，实现健康数据的精准管理和利用。
五、加强慢病管理研究和创新5.1开展慢病管理的前沿研究，探索慢病防控的新方法和新技术，提升慢病管理的科学性和智能化。
慢病管理全年工作计划
一、前言随着我国经济社会的快速发展，慢性病（如高血压、糖尿病、冠心病等）的发病率和患病率逐年上升，严重影响了人民群众的健康和生活质量。
为有效预防和控制慢性病，提高人民群众的健康水平，特制定本全年工作计划。
二、工作目标1. 提高慢性病防治意识，普及慢性病防治知识。
2. 建立健全慢性病防治网络，完善慢性病信息管理系统。
3. 加强慢性病筛查、诊断、治疗和康复工作。
4. 提高慢性病患者的自我管理能力和生活质量。
三、工作内容1. 宣传教育（1）开展慢性病防治知识讲座，提高居民对慢性病的认识。
（2）利用媒体、网络等渠道，广泛宣传慢性病防治知识。
（3）开展慢性病防治主题日活动，提高社会关注度。
2. 筛查与诊断（1）建立慢性病筛查制度，对高危人群进行定期筛查。
（2）提高基层医疗机构慢性病诊断能力，确保诊断准确。
（3）加强慢性病诊疗质量控制，确保诊疗效果。
3. 治疗与康复（1）建立慢性病治疗档案，制定个性化治疗方案。
（2）加强慢性病患者的康复指导，提高康复效果。
（3）开展慢性病防治知识培训，提高医务人员诊疗水平。
4. 信息管理（1）建立慢性病信息管理系统，实现信息共享。
（2）加强慢性病数据统计分析，为决策提供依据。
（3）定期开展慢性病防治工作评估，改进工作方法。
5. 政策与保障（1）制定慢性病防治政策，加大财政投入。
（2）完善医疗保险制度，减轻患者负担。
（3）加强人才队伍建设，提高慢性病防治能力。
四、工作措施1. 加强组织领导成立慢性病防治工作领导小组，明确责任分工，确保各项工作落到实处。
2. 强化部门协作协调卫生、民政、财政等部门，形成工作合力。
3. 加大宣传力度充分利用各类媒体，广泛宣传慢性病防治知识。
4. 提高服务质量加强医务人员培训，提高诊疗水平。
5. 加强督导检查定期对慢性病防治工作进行督导检查，确保工作质量。
五、预期效果通过本年度慢性病管理工作，预计实现以下目标：1. 提高居民慢性病防治意识，普及慢性病防治知识。
慢病工作计划及总结(大全19篇)
慢病工作计划及总结(大全19篇)（经典版）编制人：__________________审核人：__________________审批人：__________________编制单位：__________________编制时间：____年____月____日序言下载提示：该文档是本店铺精心编制而成的，希望大家下载后，能够帮助大家解决实际问题。
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2024年医院慢性病防治管理工作计划（二篇）
2024年医院慢性病防治管理工作计划为了进一步做好我院____年慢性病防治工作，推动慢性病防治工作规范化，制度化建设，保障人民群众身体健康，现就____年慢性病防治工作安排如下：一、加强业务培训，强化慢性病防治队伍的建设（1）积极参加县、市____的慢性病防治业务知识培训，同时加强我院科室内部学习。
（2）进一步加强我院医务人员的业务培训，提高慢性病防治工作人员的实际工作能力，计划全年培训不少于____次。
二、工作任务及目标要求（一）慢性病管理工作：1、我院必须开展慢性病监测工作，做到门诊日志有记录。
2、对在接诊过程中出现的心脑血管疾病，恶性肿瘤应及时登记、报告，建立心脑血管疾病登记本，每月____日前统计f1信息汇总表，并上报县疾控中心。
（二）死因监测工作：我院开展死因网报工作，必须及时向县疾控中心上报纸质死因报告及电子报告卡，加强医务人员的业务培训，规范死因报告登记，坚决杜绝死因卡片的漏报，迟报及填写不完整，用语不规范等现象，不断提高报告工作质量，确保居民死亡原因调查登记和报告工作顺利完成，居民死亡原因推断正确率达____%以上，报告率达____%。
三、以健康教育为先导，提高全民健康素质积极主动开展宣传活动，以宣传栏（报）、标语、宣传横幅、广播、设立义诊咨询台等多种形式广泛的宣传工作，以促进农村宣传教育工作的深入开展，将慢性病防治健康教育工作贯穿到日常医疗服务工作之中。
四、强化督导考核，全面推进慢性病工作规范化进行为了保证各项工作任务按期完成，每周要不定期对各科室进行督导检查，及时通报工作中存在的问题及工作进度，对慢性病监测管理工作进度缓慢，工作管理不规范，以及死因报告工作中迟报、漏报情况予以通报批评，及时发现问题，指导改进工作，促进慢性病防治工作全面规范的开展。
2024年医院慢性病防治管理工作计划（二）一、工作目标1. 提高慢性病患者的生活质量和健康水平；2. 减少慢性病对患者及家庭的经济负担；3. 降低慢性病的发病率和死亡率；4. 建立和完善慢性病防治的管理制度。
2024慢病工作计划2024年慢性病工作计划标准范文（三篇）
2024慢病工作计划2024年慢性病工作计划标准范文一、工作目标1、建立慢病基础信息系统，利用现有网络对糖尿病和高血压的新发的首诊病例进行登记建档工作，制定慢病管理工作制度，由领导分管此项工作，责任落实到人。
2、利用居民健康档案和组织居民进行健康体检等多种方式，早期发现高血压、糖尿病患者，提高高血压、糖尿病的早诊率和早治率。
3、加强基层高血压、糖尿病患者的随访管理，提高高血压、糖尿病的规范管理率和控制率，提高高血压和糖尿病患者的自我管理和知识和技能，减少或延缓高血压、糖尿病并发症的发生。
4、以我院为核心，村卫生室为基础，从群体防治着眼，个体防治入手，探索建立县疾控中心管理、评价我院协助诊断、个体化治疗、提供技术支持，各村卫生室随访管理高血压、糖尿病管理模式和机制。
5、加强健康教育和健康促进，定期开展高血压、糖尿病专题知识讲座及大众宣传，普及基层居民高血压、糖尿病的防治知识，控制各种危险因素，提高人群的健康意识。
6、建立规范化的高血压、糖尿病档案管理系统。
二、建档工作目标1、建立基层居民健康档案，基层服务人口基线调查率达到____%以上;2、建立高血压、糖尿病患者的健康档案，应有随访记录、治疗记录及健康教育记录。
三、实施计划建立慢病工作制度;对基层一般人群、高血压和糖尿病患者开展预防控制工作，在基层建立高血压、糖尿病综合防治机制。
1、高血压、糖尿病的检出利用建立基层居民健康档案、健康体检、基层卫生院的诊疗、基层免费测血压、血糖、主动检测、首次测血压等方式发现高血压、糖尿病患者。
2、高血压、糖尿病患者的登记将检出的高血压、糖尿病患者进行登记建档并规范化管理。
3、高血压患者的随访管理和转诊对检出的高血压患者收集详细的病史，进行必要的体格检查和实验室检查，根据《高血压防治基层实用规范》的要求进行临床评估，实行分级管理和随访，并填写《基层高血压患者管理卡》。
对高血压患者采用药物治疗方案和非药物治疗方案。
当患者出现《高血压防治基层实用规范》中规定的情形时及时转诊到上级综合性医院，待病情稳定后再转回村卫生室（站）继续治疗、随访。
慢性病综合防控年度工作计划
慢性病综合防控年度工作计划一、背景介绍随着人口老龄化和生活方式的改变，慢性病已成为全球范围内最大的健康挑战之一。
慢性病主要包括心血管疾病、糖尿病、癌症、呼吸系统疾病等，给人们的健康和生活带来了严重的影响。
我国慢性病的发病率逐年增长，已成为社会经济发展和人民群众健康的重要问题。
因此，为了减少慢性病的发病率和死亡率，加强慢性病的防控工作是至关重要的。
二、整体目标我们制定慢性病综合防控年度工作计划的整体目标是：通过科学合理的防控措施，减少慢性病的发病率和死亡率，提高人民群众的健康水平，推动健康中国建设。
三、具体工作安排1. 加强慢性病监测和诊断通过加强慢性病的监测工作，了解患病人群的特点和趋势，为制定针对性的防控措施提供科学依据。
加强慢性病的诊断和治疗，提高患者的就诊率和康复率。
2. 健康教育和健康促进加强慢性病的健康教育工作，提升人们对慢性病的认识和防控意识，推广健康生活方式，促进健康行为的养成。
3. 重点人群管理针对慢性病高发人群，如老年人、肥胖人群、吸烟者等，加强管理和干预措施，降低患病风险。
4. 健康环境建设加强慢性病防控相关环境的改善，例如空气污染的防治、饮用水卫生等，减少环境对慢性病的影响。
5. 政策支持和资源保障加强政策的制定和落实，保障慢性病防控的资源投入，提高防控工作的效果和水平。
四、工作进度安排1. 制定慢性病监测方案，开展慢性病现况的调查和分析，做好监测工作的数据采集和分析。
2. 设计并实施健康教育宣传方案，通过媒体宣传、宣传栏、健康讲座等形式，提高人们对慢性病的认识和关注度。
3. 开展重点人群管理工作，建立健康档案，定期开展健康体检和健康干预，提供个性化的健康管理服务。
4. 完善健康环境建设方案，加强对环境的监控和管理，减少环境对慢性病的影响。
5. 加强慢性病防控政策的研究和制定，制定相关的政策文件，推动政策的实施和落实。
五、风险预警和应急处理针对慢性病防控工作中可能出现的问题和突发事件，制定相应的风险预警和应急处置方案，及时有效地减少损失和影响。
2023年慢性病工作计划
2023年慢性病工作计划引言：慢性病是当前世界面临的重要健康挑战之一，给人们的生活和工作带来了巨大的影响。
为了提高慢性病的预防和控制水平，我制定了2023年慢性病工作计划。
该计划旨在加强慢性病的监测和管理，提高公众对慢性病的认识和预防意识，加强医疗机构、社区和学校的慢性病管理能力等方面的工作。
一、加强慢性病监测和管理1. 建立完善的慢性病监测体系。
在各级卫生部门的统一领导下，加强对慢性病相关数据的监测和分析工作，及时发布慢性病流行趋势和风险预警信息。
2. 提高慢性病患者管理水平。
加强对慢性病患者的跟踪管理，建立健全慢性病档案和个体化管理方案，开展定期随访和健康指导服务，提高患者的自我管理能力。
3. 加强慢性病医疗机构的能力建设。
通过组织专业培训和开展技术指导，提高医疗机构对慢性病的诊断、治疗和康复管理水平，推广和应用相关的慢性病管理工具和技术。
二、加强公众对慢性病的认识和预防意识1. 开展慢性病宣传教育活动。
利用各种媒体和渠道，广泛宣传慢性病的发生原因、预防方法和生活调整等知识，提高公众的健康意识和自我保健能力。
2. 加强学校和社区的健康教育。
在学校和社区开展慢性病预防教育活动，培养青少年和社区居民的健康生活习惯，促进健康素养的提高。
3. 鼓励企事业单位开展健康促进活动。
引导企事业单位组织健康讲座、体检和健身活动，提供健康饮食和运动指导，帮助员工预防和管理慢性病。
三、加强慢性病与公共卫生的联动1. 加强慢性病与传染病的协同防控。
通过加强慢性病和传染病的监测和信息共享，建立健全慢性病与传染病的防控协调机制，提高公共卫生事件的应对能力。
2. 推广健康促进政策和措施。
在政策和措施层面，加大对健康促进的支持力度，推广健康生活方式和环境的改善，减少慢性病的危险因素。
3. 加强慢性病研究和技术创新。
加大对慢性病的科研投入，加强慢性病的基础和应用研究，推动新技术和新药物的开发和应用，提高慢性病的诊断和治疗水平。
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慢性病年度工作计划【篇一：2015慢性病管理工作计划】2015年健康教育、慢性病管理工作计划随着经济的发展，生活方式的改变和老龄化的加速，高血压、糖尿病等慢性疾病发病率呈上升趋势，致残率、致死率高，严重影响患者的身心健康并给个人、家庭和社会带来沉重的负担。
因此，慢性病的防治显得尤为重要，而慢性病的预防是慢性病防治最有效的手段，慢性病防治工作的好坏直接关系到慢性病防治的效果，我区2015年创省级慢病示范区领导办公室充分认识到慢性病防治的重要性，将健康教育；高血压、糖尿病、重性精神病人的管理基本公共卫生服务工作列为重点，采取指派专人管理，成立“健康教育慢病管理”科室，特制定今年健康教育，慢性病管理计划如下：一、老年人管理、督导1、对辖区65岁及以上老年人进行登记管理。
2、每年为65岁及以上老年人进行1次健康管理，包括影响健康的危险因素咨询指导和干预，进行一般体格检查、血常规、尿常规、肝肾功能、空腹血糖、血脂和心电图检测等。
3、对发现已确诊的原发性高血压和2型糖尿病等患者纳入相应的慢性病患者健康管理。
对存在危险因素且未纳入其他疾病健康管理的居民建议定期复查。
对老年居民进行慢性病危险因素和疫苗接种、骨质疏松预防及防跌倒措施、意外伤害和自救等健康指导。
二、高血压管理、督导1、对35岁以上人群实行门诊首诊测血压，对血压异常者应登记造册。
2、对高血压患者进行登记管理，每年对原发性高血压患者进行面对面随访至少4次，每次随访要询问病情、进行体格检查及用药、饮食、运动、心理等健康指导。
3、每年至少进行1次较全面的健康检查，可与随访相结合，内容包括血压、体重，一般体格检查和口腔、视力、听力、运动能力检查，并进行健康评价和健康指导。
4、管理人群血压控制情况。
三、糖尿病管理、督导1、重点对35岁以上人群进行筛查（门诊服务、健康体检等）。
2、对2型糖尿病患者进行登记管理，每年对确诊的2型糖尿病患者进行至少4次面对面随访，每次随访要询问病情、进行一般体格检查、免费空腹血糖检测及用药、饮食、运动、心理等健康指导。
3、每年至少进行1次较全面的健康检查，可与随访相结合，内容包括血压、体重、空腹血糖，一般体格检查（含足背动脉搏动检查）和口腔、视力、听力、运动能力检查，并进行健康评价和健康指导。
4、管理人群血糖控制情况。
四、重性精神病管理、督导1、对辖区确诊的重性精神病患者进行登记管理。
2、在专业机构指导下对在家居住的病情稳定和基本稳定患者进行治疗随访，填写随访记录表，每年随访不少于4次。
3、对重性精神病患者进行健康检查。
在患者病情许可的情况下，征得监护人与患者本人同意后，每年进行1次健康检查，可与随访相结合。
内容包括一般体格检查、血压、体重、血常规(含白细胞分类)、转氨酶、血糖、心电图。
4、注重重性精神疾病患者管理各环节规范；每年至少进行1次综合评价；对恢复期重性精神病患者进行康复指导，实施康复训练；发现复发或加重征兆时，给予相应处理或指导转诊，并进行危机干预。
五、健康教育1、针对健康素养基本知识和技能、优生优育、食品安全问题等内容，向辖区居民，尤其是重点人群提供健康教育宣传信息，利用各种健康主题日或节假日开展健康教育咨询服务，在醒目位置设置健康教育宣传栏并定期更新内容。
2、针对辖区重点健康问题，定期举办健康知识讲座，讲授健康素养基本知识和技能，指导居民纠正不利于身心健康的行为和生活方式。
3、针对公共卫生问题，配合开展突发事件应对的宣传教育。
六、死因监测管理、督导1.辖区内上报死亡人数达标率是否有6‰。
2.辖区内上报死亡及时率是否大于50%。
3.辖区内上报死亡报告完整率是否大于95%。
【篇二：慢病管理工作计划(共9篇)】篇一：2012慢病管理工作计划2012年度慢病管理工作计划随着经济的发展，生活方式的改变和老龄化的加速，高血压、糖尿病、冠心病、恶性肿瘤等慢性疾病发病率和患病率呈快速上升趋势，致残率、致死率高，严重影响患者的身心健康并给个人、家庭和社会带来沉重的负担。
因此，慢性病的防治显得尤为重要，而慢性病的防治的重心则在社区，慢性病的社区预防是慢性病防治最有效的手段，社区慢性病的防治工作的好坏直接关系到慢性病防治的效果。
根据无锡市惠山区慢性病防治相关文件的要求，特制定今年慢性病防治工作计划。
一、工作目标： 1、建立慢病基础信息系统，利用现有网络对冠心病、脑卒中、糖尿病和恶性肿瘤的新发的首诊病例进行网络直报工作，制定慢病网络直报工作制度，由领导分管此项工作，责任落实到人。
2、利用居民健康档案和组织居民进行健康体检等多种方式，早期发现高血压、糖尿病患者，提高高血压、糖尿病的早诊率和早治率。
3、加强社区高血压、糖尿病患者的随访管理，提高高血压、糖尿病的规范管理率和控制率，提高高血压和糖尿病患者的自我管理和知识和技能，减少或延缓高血压、糖尿病并发症的发生。
4、以社区卫生服务站为基础，从群体防治着眼，个体防治入手，建立惠山区疾控中心管理、评价，社区卫生服务中心诊断、个体化治疗、提供技术支持，社区卫生服务站随访管理高血压、糖尿病管理模式和机制。
5、加强健康教育和健康促进，定期开展高血压、糖尿病专题知识讲座及大众宣传，普及社区居民高血压、糖尿病的防治知识，控制各种危险因素，提高人群的健康意识。
6、建立规范化的高血压、糖尿病档案管理系统。
二、建档工作目标： 1、建立社区居民健康档案，社区服务人口基线调查率大于 40%； 2、建立高血压、糖尿病患者的健康档案。
三、高血压工作目标： 1、发现并至少登记高血压患者 100 名；2、对至少20 名以上的患者进行规范化管理，其血压控制率≥60%；3、发现并至少登记高危人群 20 名；4、高危人群每年至少测 1 次血压得比例达 50%；5、对高危人群的干预有记录及效果评价；6、35 岁以上居民 3 年至少测 1 次血压得比例达 60%； 7、居民高血压防治知识知晓率达60%。
四、糖尿病工作目标：1、发现并至少登记糖尿病患者 30 名；2、至少对其中 15 名糖尿病患者进行规范化管理，血糖控制率到60%；3、发现并登记高危人群 10 名，每年至少测 1 次血糖的比例达 40%； 4、高危人群防治知识知晓率达 60%；5、对高危人群和普通人群进行健康教育有记录和效果评价。
五、实施计划：建立慢病网络直报系统和工作制度；对社区一般人群、高血压和糖尿病患者开展预防控制工作，在社区建立高血压、糖尿病综合防治机制。
1、利用现有的网络直报系统，对今年新发的冠心病、糖尿病、脑卒中、恶性肿瘤病例进行网络直报。
建立慢性病报告工作制度，责任落实到人。
2、高血压、糖尿病的管理（１）、高血压、糖尿病的检出：利用建立社区居民健康档案、健康体检、社区卫生服务中心的诊疗、社区免费测血压、血糖、主动检测、首次测血压等方式发现高血压、糖尿病患者。
（２）、高血压、糖尿病患者的登记：将检出的高血压、糖尿病患者以及无锡市慢病报告网络所报告的属于本社区的高血压、糖尿病患者，建立高血压、糖尿病患者管理卡并将所有信息录入相关的数据库，进行微机化管理。
（３）、高血压患者的随访管理和转诊：对检出的高血压患者收集详细的病史，进行必要的体格检查和实验室检查，根据《高血压防治基层实用规范》的要求进行临床评估，实行分级管理和随访，并填写《社区高血压患者管理卡》。
对高血压患者采用药物治疗方案和非药物治疗方案。
当患者出现《高血压防治基层实用规范》中规定的情形时及时转诊到上级综合性医院，待病情稳定后再转回社区卫生服务中心（站）继续治疗、随访。
帮助患者制定自我管理计划，对高血压患者进行自我管理的技术支持。
（４）、糖尿病患者的随访管理和转诊：对检出的糖尿病患者，根据患者的临床情况和综合治疗方案，判断患者需要的管理类别进行随访和管理，并填写《社区糖尿病患者管理卡》对糖尿病患者实行药物和非药物治疗。
当患者出现符合转诊情况的病情时，及时转诊到上级综合医院，待病情稳定后再转回社区卫生服务中心（站）继续治疗和随访。
帮助糖尿病患者制定自我管理计划，对糖尿病患者进行自我管理支持。
3、高血压、糖尿病高危人群的健康指导和干预：（１）、高血压、糖尿病高危人群的界定和检出。
按照高血压、糖尿病高危人群的界定标准，通过日常诊疗、健康体检、建立健康档案、主动筛查等方式发现高血压、糖尿病高危人群。
（２）、高血压、糖尿病高危人群健康指导和干预对高危人群采取群体和个体健康指导相结合的方法，开展健康教育以改变不良的生活方式，通过健康教育提高高危人群对高血压、糖尿病相关知识及危险因素的了解，给与健康方式的指导，定期测量血压，血糖。
4、社区一般人群的健康促进：根据社区人群的健康需求，在社区广泛开展高血压、糖尿病防治知识宣传，提倡健康的生活方式，鼓励社区人群改变不良的生活方式，减少危险因素，预防和减少高血压、糖尿病的发生。
（１）、在社区建立高血压、糖尿病防治知识宣传橱窗，每２月更换１次内容，制作高血压、糖尿病防治知识宣传单，通过居委会、医疗站点等发放给社区人群。
（２）、在社区每月举办 1 次高血压、糖尿病知识讲座和健康生活方式讲座、义诊等活动。
(３)、利用社区居民活动室等居民较集中的地方作为高血压、糖尿病防治知识的宣传阵地，摆放各种宣传资料。
(４)、在社区开展免费测血压、血糖活动。
六、培训按照《高血压防治基层实用规范》、《中国高血压防治指南》、《中国糖尿病防治指南》对社区卫生服务中心（站）的医生进行培训，以提高对高血压、糖尿病的管理质量。
七、评估１、过程评估：高血压、糖尿病建档动态管理情况，高血压、糖尿病随访管理开展情况，双向转诊执行情况，３５岁患者首诊测血压开展情况，就诊者的满意度等。
２、效果评估高血压、糖尿病防治知识知晓率，高血压、糖尿病相关危险行为的改变率，高血压、糖尿病的血压、血糖控制情况和药物规范治疗情况。
八、督导和考核 1、各社区卫生服务站要制定内部的工作制度，工作流程和质量控制等规章制度，加强自我检查。
2、考核指标（１）、社区高血压、糖尿病患者的建档率和建档合格率；（２）、社区高血压、糖尿病患者随访人数和规范管理率；（３）、社区医务人员的培训及培训合格率；（４）、社区人群高血压、糖尿病防治知识知晓率； (５)、高血压、糖尿病患者生活方式改变率；(６)、高血压、糖尿病控制率； (７)、工作制度制定和实施情况；种活动的记录和归档情况 (８)、各篇二：2011慢病管理工作计划长流乡卫生院2012年慢病管理工作计划隋着经济的发展，人们生活方式的改变及老龄化的加速，高血压、糖尿病及各种慢性疾病的发病率和患病率呈快速上升趋势，严重影响患者的身心健康，并且给个人、家庭和社会带来沉重的负担。
因此，慢性病的防治显得尤为重要，而慢性病的防治重心则在基层乡镇，慢性病的基层预防是慢性病防治最有效的手段，基层慢病的防治工作好坏直接关系到慢病的防治效果。