不同年龄组肺炎特点及抗菌素合理使用

老年人肺炎-预防
实施口腔卫生计划：控制牙龈炎、牙菌斑可降 低肺炎发生，以氯己定为基础的口腔干预是可 选方法 5939例患者随机对照多中心研究发现选择性胃 肠道净化治疗（SDD）和选择性口咽净化治疗 （SOD）可以降低28天病死率
N Engl J Med 2009;360:20-31
老年人肺炎-预防
实验室检查及病原学特点-1
非老年人肺炎由于合并基础疾病少，全身免疫状况较好， 能主动咳痰，入院或在门诊就诊时建议及时痰培养如发 热要进行血培养 非典型病原体（支原体、衣原体和军团菌）、病毒感染 通过血清学IFA/ELISA检测抗原、抗体协助诊断 开展呼吸道病毒9项检查 血常规、CRP、PCT、内毒素等
对食道、胃反流性应保持床头30-45度，对吞咽 和声门功能障碍者应保持侧卧或半俯卧位 虽然经皮内镜下胃造口术对老年存在误吸者经 常使用，但仍不能预防误吸
Lung. 2011 Apr 30 Association Between Pneumonia and Oral Care in Nursing Home Residents. J Cleveland Clinic Medicine 2010,27
The burden of community-acquired pneumonia in the elderly: the Spanish EVAN-65 study. BMC Public Health. 2008；27;8:222. Influence of comorbid conditions on long-term mortality after pneumonia in older people. J Am Geriatr Soc. 2007 ;55(4):518-25.
Can J Infect Dis Med Microbiol 2008,19 :1
老年人肺炎-常见类型
Aspiration needs to be divided into apparent aspiration, as when choking while swallowing during meals, and silent aspiration of unnoticed nasal, throat and periodontal secretions, which mainly occurs at night. Aspiration pneumonia should be considered a possibility without any relationship to ingestion of food. Silent aspiration is often the result of weakness in the muscles of the mouth and throat or sensory nerve damage in the pharynx
老年人肺炎-预防
疫苗接种 Cornu 等进行的48,837临床研究显示，肺 炎球菌疫苗是非常有效的，对确定诊断者 有效率是71%，未确定者是40% 对老年卧床患者的研究显示，疫苗可缩短 发热病程，减少住院率，但未影响肺炎或 侵入性肺炎球菌相关疾病的死亡率 疫苗被推荐年龄在65岁以上的老年人及有 慢性疾病的年轻人使用
不同年龄组肺炎特点及抗菌素合理使用
内

容
老年人肺炎流行病学 上海市肺炎发病情况 临床特点及老年人肺炎常见类型 实验室检查及常见致病菌 老年人肺炎危险因素 老年人肺炎的预防 抗菌素合理选择和治疗 注意事项 病例分享
老年人肺炎-流行病学
肺炎是感染性疾病中的头号致死原因 肺炎是老年人住院的第二大原因 在美国进行的3075名年龄在70-79岁人群5年 随访中，因社区获得性肺炎（CAP）入院者15年死亡率较充血性心力衰竭、脑血管意外、 股骨颈骨折入院者死亡率高
老年常见疾病诊疗新进展 山东科学技术出版社
老年人肺炎-临床特点
老年肺炎的表现常不典型，或与基础疾病表现 相混淆 极易漏诊，延误诊断和治疗时机 1/3的老年肺炎患者外周血白细胞内出现中毒颗 粒 X线表现不典型
化 学 性 吸 入
细 菌 性 吸 入
老年人肺炎-常见类型
老年人肺炎包括CAP,HCAP，HAP及VAP,均与误吸 有关（aspiration pneumonia，AP） 吸入性肺炎在社区和长期护理的老年人很普遍 特别是在阿尔茨海默病（AD）及高龄者吸入是 引起肺炎的最主要原因 在护理院，AP是所有院内感染中死亡率最高的1 年死亡率高达40%
老年人肺炎-常见类型
2%-25%患者存在沉默性吸入 老年人吞咽障碍
典型肺炎临床特点
常有受寒、劳累、上呼吸道感染（咽痛、干咳）等诱因 常表现为寒战、高热（体温>39度）咳嗽、咳痰、胸痛呼 吸急促、面色潮红 查体：可有肺部实变体征，有效抗炎治疗2-3天后可有黄 痰或痰中带血丝或胸膜受累表现 X线多表现为肺实变影
机械通气者尽量清除声门下、气囊上分泌物， 防止流入下呼吸道 不提倡预防用抗生素 预防应激性溃疡 积极治疗基础疾病
老年人肺炎-治疗
Aspiration pneumonia frequently recurs, and it is initially diagnosed as CAP. However, within the next 90 days of hospitalization, the condition should be diagnosed as HCAP. If not, it leads to poor prognosis of HCAP and a higher number of PDR (potentially drug-resistant) pathogens in patients with HCAP. Hence, the initial treatment of HCAP should be similar to that for HAP and ventilator-associated pneumonia.
上海市社区获得性肺炎
ICU 1,500例/年 住院治疗20,000例/年 门诊抗生素治疗150,000例/年 肺炎和下呼吸道感染200,000例/年
老年人肺炎-临床特点
老年肺炎患者临床表现很不典型，大约50%老年 人肺炎缺乏咳嗽、发热和呼吸困难，10%表现为 无感染症状 厌食、倦怠、头晕、意识模糊、精神萎靡或原 有基础疾病的突然恶化
老年人肺炎-病原菌
G-杆菌是吸入性肺炎最主要的致病菌
108 例老年吸入性肺炎患者中G-杆菌占 54.3%
老年人肺炎-危险因素
Table 1 Predictors of aspiration pneumonia in older adults
1. Suctioning 2. Chronic obstructive pulmonary disease (COPD) 3. Chronic heart failure 4. Presence of a feeding tube 5. Bedfast 6. Multiple comorbidities 7. Delirium 8. Weight loss 9. Dysphagia 10. Urinary tract infections 11. Mechanically altered diet 12. Dependence for eating 13. Bed mobility 14. Locomotion 15. Polypharmacy 16. Advanced age 17. Cerebrovascular accident (CVA) 18. Tracheostomy care J Am Academy of Nurse Practitioners 2010,22:17-22

Health-Care- Associated Pneumonia Is Primarily Due to Aspiration . Chest 2009;136; 1702-1703
老年人肺炎-临床特点
老年病人咳嗽无力，痰多为白色，常见呼吸频率 增加、气促或呼吸困难 少数患者表现为胃肠道症状 体征不典型，极少肺实变体征，16%病人在相应 部位可及干鸣音、喘鸣音或呼吸音减低 即使听到湿罗音，也易与并存的慢性支气管炎、 慢性心力衰竭混淆
老年人肺百度文库-治疗
而痰培养MRSA阳性除克林霉素治疗组外，在其他 治疗组达25%-35% 在MRSA高发区域推荐使用利奈唑胺或万古霉素 G-杆菌（流感嗜血杆菌、铜绿假单胞菌等）需要广 谱抗菌素，如三代头孢、氟喹诺酮类或β -内酰胺 类青霉素联合阿奇霉素 ATS推荐由静脉用药转换为口服抗菌素，疗程7-10 天
老年人肺炎-流行病学
美国每年约有77,0000老年人因肺炎入院 85岁或以上的高龄患者CAP发病率是29.4%，随 着年龄的增长而增长，CAP是老年人发病和死 亡的主要原因

Epidemiology of community-acquired pneumonia in older adults: a population-based study. Respir Med. 2009 ;103(2):309-16
实验室检查及病原学特点-2
非老年人肺炎常见致病菌是肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、 非典型致病菌及其他致病菌 南昌第二附院220例社区获得性肺炎，肺炎链球菌 (12.3％)是最常见的病原菌，其后依次为嗜肺军团菌 (9.1％)、流感嗜血杆菌(8.6％)、肺炎克雷伯菌 (6.8％)和金黄色葡萄球菌(4.1％)。其中肺炎链球菌呈 高度多重耐药，对克林霉素、阿奇霉素、四环素等药物 的耐药率高达75％以上
Chest 2009;136;1702-1703
老年人肺炎-治疗
社区获得的AP: 克林霉素（虽缺乏G-杆菌覆盖） β -内酰胺类青霉素和呼吸喹诺酮类很有效 甲硝唑不建议单独使用 医院相关性AP: 给予广谱抗菌素经验性治疗是合理的 氨苄西林/舒巴坦（1.5g bid或3gbid)与帕尼培南 （500mg bid)相比，有效性相同
老年人肺炎-常见类型
由于吞咽困难或咳嗽无力，口咽部或胃内容物 误吸进入下呼吸道 来自口咽部的细菌误吸后将导致坏死性肺炎 脓胸或肺脓肿 对食物颗粒的反应导致肉芽肿性损害
老年人肺炎-常见类型
加拿大 HAP 和 VAP 临床实践指南
内源性感染是 HAP 和 VAP 的最常见的原因 外源性感染并不常见，一般发生于入住 ICU 的晚期 呼吸道最初的细菌定植普遍存在，随后发生的是口咽部 分泌物的微吸入（0.01ml），而口咽或食管/胃内容物大 量吸入并不常见 机械通气病人中，气管插管气囊周围的口咽部和声门下 分泌物的渗漏引起吸入的微生物进入下气道
Efficacy of pneumococcal poly-saccharide vaccine in immunocompetent adults: a meta-analysis of ran-domized trials. Vaccine 2001;19:4780–4790
老年人肺炎-预防
老年人肺炎-流行病学
年龄65-69岁的老年肺炎患者死亡率是7.8%，而 90岁或以上者上升为15.4% 长期居住护理院的老年肺炎死亡率17.6%

Pneumonia in the Elderly: A Review of Severity,Assessment, Prognosis, Mortality, Prevention, and Treatment. J Southern Medical 2008;101