全膝关节置换术中软组织平衡 (2)优秀课件
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全膝关节置换术中软组织平衡优秀课件
膝外翻畸形
✓ LCL、髂胫束、腘肌腱、弓状韧 带复合体挛缩紧张；
✓ MCL松弛；
✓ 股骨外髁磨损
➢ 松解原则：
✓ 如果被动能纠正力线，则外侧 无需松解，否则需要松解；
✓ 首选选择性松解：什么组织紧， 松解什么；
✓ 边松解边评估间隙；
✓ 畸形必须在术中纠正；
膝外翻畸形
➢伸直间隙的平衡
✓ 最小化截骨； a) 胫骨5-6mm (内侧参考) b) 股骨外侧最小化截骨 ✓ 外侧紧：松解 a) 后关节囊； b) 髂胫束；
正确截骨：恢复下肢机械力线和旋转力线
旋转力线确定
➢ 测量截骨技术（measured resection
technique）; ➢ 平衡间隙技术（balanced gap technique）；
➢ 测量截骨技术
相对股骨后髁3°外旋 ✓ Akagi, et al（1999）认为：简单、一般情况
下精确（中立位、内翻膝、轻度畸形、无骨缺 损）、改善髌骨轨迹； Whiteside线
✓ 易于定位、改善髌骨轨迹、对股骨后髁磨损和 发育不良者尤其适用；
股骨通髁线 ✓ 对股骨后髁磨损和发育不良，翻修膝尤其适用； ✓ Insall（1997）和Miller（2001）：改善髌骨
轨迹、改善髌股关节运动学；
➢屈曲间隙的平衡
✓ 外侧紧 ，松解： a)后外侧关节囊； b)LCL； c)腘肌腱； d)腓肠肌外侧头
➢不同程度膝外翻畸形松解方式
✓轻度外翻（<15°）：
a) 股骨侧松解腘肌腱；
b) 松解髂胫束（馅饼松解技术）
小知识
五附院骨二科
五附院骨二科
➢不同程度膝外翻畸形松解方式
✓ 重度外翻（>45°）
全膝关节置换术力线(课堂PPT)
1.7°。 > 5 °的后倾，后稳定型关节，影响膝关节伸直
• 以下情况 严重屈曲挛缩畸形 术前胫骨平台前倾 假体设计不允许后倾
21
胫骨平台假体力线的确定
胫骨假体旋转对位的确定 • 使用解剖形胫骨假体
－－旋转不对称假体，适合胫骨截骨面 • “浮动试验”
截骨、软组织平衡后，安装股骨试模 膝关节最大屈伸活动，伸直位确定假体位置 先决条件：股骨假体定位准确，软组织平衡好 缺点：容易造成胫骨假体内旋
24
膝关节置换术中软组织平衡
25
软组织平衡的原则
• 截骨完成后经适当软组织松解 关节完全伸直和屈曲90°位 内外侧间室对称呈矩形
• 屈曲和伸直间隙的宽度 ＝置入假体的厚度
• 髌旁软组织平衡 髌股关节稳定，“无拇指”试验
26
术中几种常见情况和对策
• 屈曲和伸直间隙均紧 增加胫骨截骨
• 屈曲和伸直间隙均松 加厚胫骨平台垫片
膝关节置换术中下肢力线的确定 和软组织平衡
1
膝关节置换术的指征
主要用于严重的关节疼痛、不稳、畸形，日常生 活活动严重障碍，经过保守治疗无效或效果不显 著的晚期膝关节病变
①膝关节各种炎症性关节炎； ②创伤性关节炎； ③胫骨高位截骨术失败后的骨性关节炎； ④静息的感染性关节炎(包括结核)； ⑤原发性或继发性骨软骨坏死性疾病。
2
全膝置换术的禁忌症
• 绝对禁忌症 （1）膝关节急性感染或反复感染 （2）伸膝装置缺失 • 相对禁忌症 （1）神经疾病所致关节损害 （2）膝关节骨性融合 （3）髌韧带断裂 （4）内侧副韧带缺失 （5）股骨畸形愈合
3
膝关节置换术的目标
• 恢复下肢负重力线 • 恢复膝关节稳定 • 消除膝关节疼痛 • 重建膝关节功能
• 以下情况 严重屈曲挛缩畸形 术前胫骨平台前倾 假体设计不允许后倾
21
胫骨平台假体力线的确定
胫骨假体旋转对位的确定 • 使用解剖形胫骨假体
－－旋转不对称假体，适合胫骨截骨面 • “浮动试验”
截骨、软组织平衡后，安装股骨试模 膝关节最大屈伸活动，伸直位确定假体位置 先决条件：股骨假体定位准确，软组织平衡好 缺点：容易造成胫骨假体内旋
24
膝关节置换术中软组织平衡
25
软组织平衡的原则
• 截骨完成后经适当软组织松解 关节完全伸直和屈曲90°位 内外侧间室对称呈矩形
• 屈曲和伸直间隙的宽度 ＝置入假体的厚度
• 髌旁软组织平衡 髌股关节稳定，“无拇指”试验
26
术中几种常见情况和对策
• 屈曲和伸直间隙均紧 增加胫骨截骨
• 屈曲和伸直间隙均松 加厚胫骨平台垫片
膝关节置换术中下肢力线的确定 和软组织平衡
1
膝关节置换术的指征
主要用于严重的关节疼痛、不稳、畸形，日常生 活活动严重障碍，经过保守治疗无效或效果不显 著的晚期膝关节病变
①膝关节各种炎症性关节炎； ②创伤性关节炎； ③胫骨高位截骨术失败后的骨性关节炎； ④静息的感染性关节炎(包括结核)； ⑤原发性或继发性骨软骨坏死性疾病。
2
全膝置换术的禁忌症
• 绝对禁忌症 （1）膝关节急性感染或反复感染 （2）伸膝装置缺失 • 相对禁忌症 （1）神经疾病所致关节损害 （2）膝关节骨性融合 （3）髌韧带断裂 （4）内侧副韧带缺失 （5）股骨畸形愈合
3
膝关节置换术的目标
• 恢复下肢负重力线 • 恢复膝关节稳定 • 消除膝关节疼痛 • 重建膝关节功能
全膝关节置换术中的截骨与软组织平衡ppt课件
截骨量
股骨远端截骨量少————————股骨远端截骨
软组织挛缩—————————松解(PCL、后关节 囊)
股骨髁后方骨赘———————切除骨赘
精选ppt课件
NINE TYPE
FLEXION
Tight OK Loose
Tight 1 4 7
EXTENSION
OK
Loose
2
3
5
6
8
429
5、屈伸膝间隙都合适
精选ppt课件
34
胫骨近端截骨：髓内定位
进入骨髓腔的平台中心点略前内，约居髁间嵴中心 X线片上画出胫骨中心轴 如中心轴偏移较多，说明胫骨有弯曲，不宜髓内定位
精选ppt课件
35
精选ppt课件
36
截骨后屈伸间隙不等的处理
股骨髁后方截骨建立了屈曲间隙， 即涉及到伸膝间隙 和屈曲间隙的平衡问题。
临床表现：
屈、伸膝关节运动好、稳定性
原因—————及—————处理：
各部位截骨量适宜 没有软组织挛缩
不需要任何的调整。 最理想状态
精选ppt课件
NINE TYPE
FLEXION
Tight OK Loose
Tight 1 4 7
EXTENSION
OK
Loose
2
3
5
6
8
439
6、屈膝合适伸膝间隙偏大
精选ppt课件
29
胫骨近端截骨：截骨量
胫骨近端截骨量一般8～10 mm
多截＞ 10 mm
膝基线下移、髌骨上移——髌股关节压力增高 薄垫片——膝关节不稳 厚垫片——假体-骨界面早期松动
少截＜8mm
膝基线上移、髌骨下移——屈膝无力 关节软组织——膝关节屈伸受限
股骨远端截骨量少————————股骨远端截骨
软组织挛缩—————————松解(PCL、后关节 囊)
股骨髁后方骨赘———————切除骨赘
精选ppt课件
NINE TYPE
FLEXION
Tight OK Loose
Tight 1 4 7
EXTENSION
OK
Loose
2
3
5
6
8
429
5、屈伸膝间隙都合适
精选ppt课件
34
胫骨近端截骨：髓内定位
进入骨髓腔的平台中心点略前内，约居髁间嵴中心 X线片上画出胫骨中心轴 如中心轴偏移较多，说明胫骨有弯曲，不宜髓内定位
精选ppt课件
35
精选ppt课件
36
截骨后屈伸间隙不等的处理
股骨髁后方截骨建立了屈曲间隙， 即涉及到伸膝间隙 和屈曲间隙的平衡问题。
临床表现：
屈、伸膝关节运动好、稳定性
原因—————及—————处理：
各部位截骨量适宜 没有软组织挛缩
不需要任何的调整。 最理想状态
精选ppt课件
NINE TYPE
FLEXION
Tight OK Loose
Tight 1 4 7
EXTENSION
OK
Loose
2
3
5
6
8
439
6、屈膝合适伸膝间隙偏大
精选ppt课件
29
胫骨近端截骨：截骨量
胫骨近端截骨量一般8～10 mm
多截＞ 10 mm
膝基线下移、髌骨上移——髌股关节压力增高 薄垫片——膝关节不稳 厚垫片——假体-骨界面早期松动
少截＜8mm
膝基线上移、髌骨下移——屈膝无力 关节软组织——膝关节屈伸受限
膝关节置换标准技术 ppt课件
ppt课件
8
膝关节置换
• 股骨远端截骨
– 要求：垂直力线
6o
– 参考点：股骨轴线
– 力线于股骨轴线有6度夹角
• 操作方法：
以股骨轴线为参考，外翻6度进行截骨（外翻角）
ppt课件
9
膝关节置换
• 股骨前后髁截骨
– 要求：垂直力线，形成矩形空间 – 参考点：股骨后髁（关节线） – 关节线与胫骨截骨线不平行
胫骨处理
• 间隙测量
– 工具：间隙测量器＋胫骨平台试模 – 方法：
• 取出所有试模 • 将间隙测量器放入股骨-胫骨间空隙
– 目的:检测伸直间隙和屈曲间隙，保证两个 间隙相同
ppt课件
30
髌骨处理
• 髌骨截骨
– 工具：髌骨截骨导向器＋截骨定位器＋动力锯
– 方法：用导向器将髌骨夹住
定位器与髌骨骨面接触
– 力线：股骨头－膝中心－踝中心
– 力线与垂直线夹角3度
– 关节线与垂直线垂直
– 力线与关节线夹角87度
– 股骨轴线与力线夹角6度（外翻角） – 胫骨轴线与力线重合
股 骨 轴
关节线
ppt课件
4
膝关节置换
• 纠正膝关节畸形
– 膝内翻 – 膝外翻 – 屈曲畸形
– 根据力线进行截骨，安装假体，进行软组 织平衡，即可纠正畸形
沿导向器开槽截骨
– 截骨厚度取决于假体厚度
接触骨面
截骨槽
ppt课件
31
髌骨处理
• 髌骨骨床准备
– 大小测量
• 工具：髌骨夹钳＋髌骨钻导向器 • 方法：夹持髌骨，根据导向器上的刻度选择髌骨大小
– 骨床准备
• 工具：髌骨夹钳＋髌骨钻导向器＋钻头＋动力钻 • 方法：依髌骨钻导向器进行钻孔
膝关节置换中截骨和软组织平衡原则PPT课件
18
内侧松解顺序
• 清除内侧及后侧增生的骨赘 • 内侧副韧带深层后束，后内侧关节囊---
-改善伸直间隙 • 内侧副韧带前束----改善屈曲间隙 • 重度需将内侧骨膜下像袖套样剥起，保
持组织完整 • 胫骨中上段，连同“鹅足”
19
内侧松解的顺序
骨膜下剥离 清除骨赘 内侧半月板
MCL深层 后内侧关节囊
切开或切除部分关节囊 • 松解腓肠肌内外侧头 • 必要时股骨远端增加截
骨量
41
屈膝畸形
42
髌骨轨迹的重建
髌骨外侧组织的松解 • 髌骨支持带 • 髂胫束与肌间隔 • 关节囊
43
髌骨轨迹的重建
股骨假体的安装
1. 避免内旋 2. 避免内移 3. 避免屈曲 4. 避免前移
44
髌骨轨迹的重建
胫骨假体
• 放置在轻度外旋位 （采用力线杆确定 位置）
• 与内外侧副韧带一起构成膝关节 的稳定结构----四连体结构
3
内侧副韧带
• 起于股骨内侧髁上呈宽阔 的扇形
• 止与胫骨近端内侧 • 分为两束 • 前束可与关节囊分离 • 后束与关节囊和半月板紧
密连接
4
外侧副韧带
• 起于股骨外侧髁上窄而呈 条索状
• 止于腓骨小头 • 与外侧半月板结合不紧密
内外侧韧带不在同一个平 面，伸直可稳定膝关节， 屈曲可诱导关节活动
稳定性
24
膝关节外翻畸形
• 相对比较少见 • 常合并有外旋畸形 • 髌股关节不稳定 • LCL止在腓骨小头 • 松解难度大 • 并发症较多 • 内侧软组织松弛
25
膝外翻的股骨
股骨发育异常 • 内侧髁大于外侧髁 • 只能依靠内侧可确定 • 髌骨滑车有问题 • 容易出现判断失误
内侧松解顺序
• 清除内侧及后侧增生的骨赘 • 内侧副韧带深层后束，后内侧关节囊---
-改善伸直间隙 • 内侧副韧带前束----改善屈曲间隙 • 重度需将内侧骨膜下像袖套样剥起，保
持组织完整 • 胫骨中上段，连同“鹅足”
19
内侧松解的顺序
骨膜下剥离 清除骨赘 内侧半月板
MCL深层 后内侧关节囊
切开或切除部分关节囊 • 松解腓肠肌内外侧头 • 必要时股骨远端增加截
骨量
41
屈膝畸形
42
髌骨轨迹的重建
髌骨外侧组织的松解 • 髌骨支持带 • 髂胫束与肌间隔 • 关节囊
43
髌骨轨迹的重建
股骨假体的安装
1. 避免内旋 2. 避免内移 3. 避免屈曲 4. 避免前移
44
髌骨轨迹的重建
胫骨假体
• 放置在轻度外旋位 （采用力线杆确定 位置）
• 与内外侧副韧带一起构成膝关节 的稳定结构----四连体结构
3
内侧副韧带
• 起于股骨内侧髁上呈宽阔 的扇形
• 止与胫骨近端内侧 • 分为两束 • 前束可与关节囊分离 • 后束与关节囊和半月板紧
密连接
4
外侧副韧带
• 起于股骨外侧髁上窄而呈 条索状
• 止于腓骨小头 • 与外侧半月板结合不紧密
内外侧韧带不在同一个平 面，伸直可稳定膝关节， 屈曲可诱导关节活动
稳定性
24
膝关节外翻畸形
• 相对比较少见 • 常合并有外旋畸形 • 髌股关节不稳定 • LCL止在腓骨小头 • 松解难度大 • 并发症较多 • 内侧软组织松弛
25
膝外翻的股骨
股骨发育异常 • 内侧髁大于外侧髁 • 只能依靠内侧可确定 • 髌骨滑车有问题 • 容易出现判断失误
全膝关节置换的手术原则 ppt课件
2、固定平台假体时，建立股 骨的合适旋转在 膝关节伸 直位时确定胫骨侧旋转。
全膝关节置换的手术原则
全膝关节置换的手术原则
髓外定位胫骨力线确定
近端：胫骨内外侧皮质的中心 易出现的错误是偏内
远端：踝穴中心点 内外踝间距离偏内侧3mm
胫骨力线正确才能避免胫骨切骨内外翻 和获得相等的伸屈矩形间隙。
全膝关节置换的手术原则
骨赘切除
全膝关节置换的手术原则
全膝关节置换的手术原则
膝外翻
病因源自股骨，外侧髁的远端和后侧发育不良
股骨远端截骨角度≤5° 屈曲位时内侧松弛外侧紧张 确定股骨外旋、适当松解外侧副韧带
全膝关节置换的手术原则
严重膝外翻畸形
伸直位时内侧松弛 行内侧结构的紧缩或外侧结构的松解
全膝关节置换的手术原则
膝外翻畸形Krackow分型
正确地切骨易于建立对称的伸屈矩形间隙
全膝关节置换的手术原则
全膝关节置换的手术原则
髓内与髓外定位
股骨——髓内定位 胫骨——髓外定位（特别胫骨弓形明显）
髓内定位（压配型髓内延长柄）
全膝关节置换的手术原则
切骨顺序和切骨量
先做股骨通过股骨假体相对于胫骨髓外对位装置的 旋转建立屈曲间隙。
先做胫骨用关节间隔垫来获得对称的平衡伸直间隙。 股骨远端切骨量少于9mm
高度屈曲假体
松
或股骨远端切骨垫 片加厚
高度屈曲假体或 股骨远端切骨
垫片加厚
全膝关节置换的手术原则
伸直间隙紧，切除股骨髁后方骨赘
后方骨赘的存在会导致早期撞击，影响膝关节屈曲
全膝关节置换的手术原则
轻度屈曲挛缩
切除后方的骨赘 股骨后方关节囊松解 股骨后侧隐窝松解
全膝关节置换的手术原则
全膝关节置换的手术原则
全膝关节置换的手术原则
髓外定位胫骨力线确定
近端：胫骨内外侧皮质的中心 易出现的错误是偏内
远端：踝穴中心点 内外踝间距离偏内侧3mm
胫骨力线正确才能避免胫骨切骨内外翻 和获得相等的伸屈矩形间隙。
全膝关节置换的手术原则
骨赘切除
全膝关节置换的手术原则
全膝关节置换的手术原则
膝外翻
病因源自股骨，外侧髁的远端和后侧发育不良
股骨远端截骨角度≤5° 屈曲位时内侧松弛外侧紧张 确定股骨外旋、适当松解外侧副韧带
全膝关节置换的手术原则
严重膝外翻畸形
伸直位时内侧松弛 行内侧结构的紧缩或外侧结构的松解
全膝关节置换的手术原则
膝外翻畸形Krackow分型
正确地切骨易于建立对称的伸屈矩形间隙
全膝关节置换的手术原则
全膝关节置换的手术原则
髓内与髓外定位
股骨——髓内定位 胫骨——髓外定位（特别胫骨弓形明显）
髓内定位（压配型髓内延长柄）
全膝关节置换的手术原则
切骨顺序和切骨量
先做股骨通过股骨假体相对于胫骨髓外对位装置的 旋转建立屈曲间隙。
先做胫骨用关节间隔垫来获得对称的平衡伸直间隙。 股骨远端切骨量少于9mm
高度屈曲假体
松
或股骨远端切骨垫 片加厚
高度屈曲假体或 股骨远端切骨
垫片加厚
全膝关节置换的手术原则
伸直间隙紧，切除股骨髁后方骨赘
后方骨赘的存在会导致早期撞击，影响膝关节屈曲
全膝关节置换的手术原则
轻度屈曲挛缩
切除后方的骨赘 股骨后方关节囊松解 股骨后侧隐窝松解
全膝关节置换的手术原则
全膝关节置换术中的截骨与软组织平衡PPT文档共67页
66、节制使快乐增加并使享受加强。 ——德 谟克利 特 67、今天应做的事没有做，明天再早也 是耽误 了。——裴斯 泰洛齐 68、决定一个人的一生，以及整个命运 的，只 是一瞬 之间。 ——歌 德 69、懒人无法享受休息之乐。——拉布 克 70、浪费时间是一桩大罪过。——卢梭
全膝关节置换术中的截骨与软组织平衡
1、合法而稳定的权力在使用得当时很 少遇到 抵抗。 ——塞 ·约翰 逊 2、权力会使人渐渐失去温厚善良的美 德。— —伯克
3、最大限度地行使权力总是令人反感 ；权力 不易确 定之处 始终存 在着危 险。— —塞·约翰逊 4、权力会奴化一切 走。— —莎士 比
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全膝关节置换术中软组织平衡 (2)优秀课件
力线 不正
关节 不稳
软组织不平衡
假体 松动
聚乙烯 过度磨
损
术后功能差；
影响膝关节本体 感受； 影响假体存留率
TKA FAILURE: TODAY
Instability / Polyethylene Wear
正确 截骨
间隙 平衡
力线 正常
适宜关节 线高度
下精确（中立位、内翻膝、轻度畸形、无骨缺 损）、改善髌骨轨迹； Whiteside线
✓ 易于定位、改善髌骨轨迹、对股骨后髁磨损和 发育不良者尤其适用；
股骨通髁线 ✓ 对股骨后髁磨损和发育不良，翻修膝尤其适用
；
✓ Insall（1997）和Miller（2001）：改善髌骨 轨迹、改善髌股关节运动学；
✓ Olcott （2000）：有利于获得矩形屈曲间隙； ✓ Scuderi（2003）：降低股骨髁抬高发生率； Olcott (2000)比较股骨通髁线、Whiteside线
、相对股骨后髁3°外旋线，获得3°外旋的精 确度分别为90%、83%和70%
➢ 平衡间隙技术
✓ 较好的屈曲稳定性；
✓ 易于操作； ✓ 股骨后髁磨损； ✓ 股骨后髁发育不良； ✓ 翻修膝； ✓ 改善髌骨轨迹； ✓ Heesterbeek（2009）认为平衡间隙技术受内外侧韧带影响
✓ 最小化截骨； a) 胫骨5-6mm (内侧参考) b) 股骨外侧最小化截骨 ✓ 外侧紧：松解 a) 后关节囊； b) 髂胫束；
➢屈曲间隙的平衡
✓ 外侧紧 ，松解： a)后外侧关节囊； b)LCL； c)腘肌腱； d)腓肠肌外侧头
➢不同程度膝外翻畸形松解方式
✓轻度外翻（<15°）：
a) 股骨侧松解腘肌腱；
翻畸形患者，冠状面股骨明显弯
24°
曲，因此如按常规5°、6°、
7°外翻截骨，常不能恢复下肢 力线；
✓ 胫骨侧垂直胫骨机械轴截骨
➢ 伸直间隙的平衡
✓ 完成骨赘清除，内侧紧，
常为MCL后纤维和后内关
节囊挛缩，仅需松解后部
前 部
组织；
松 弛
后 部
紧
张
仅需松解 后部组织
➢ 屈曲间隙的平衡
✓ 采用平衡间隙技术
前
，一般均可得到矩形
部 纤
屈曲间隙，无需再平
维
衡；
紧
张
后部
纤维
✓ 采用测量截骨技术
Hale Waihona Puke 松弛，矩形屈曲间隙常不
能获得，需要平衡；
✓ 屈曲间隙不平衡，常 为MCL前部纤维挛缩 ；
仅需松 解前部 组织
➢ 不同程度膝内翻畸形松解方式
✓外侧副韧带正常：首选选择性松解（馅
饼松解技术， pie-crusting ），总体松解易导
屈伸间隙不相等处理
➢ 伸直间隙正常 vs. 屈曲间隙松弛
✓ 大号股骨假体； ✓ 后髁加垫片； ✓ 股骨假体后屈放置
恢复关节线
关节线的判断
➢ 距股骨外髁：25mm
； ➢ 距内髁：30mm； ➢ 距腓骨小头：10-
15mm； ➢ 残余半月板； ➢ 髌骨下极；
保持关节线
➢ 正确截骨；
➢ 避免过度软组织 松解
最佳
间隙平衡
➢ 相等矩形的屈伸间隙；
➢ 内外侧间隙无紧张和松弛；
➢ 伸直和屈曲90°位，股骨 内外侧髁抬高1- 3mm；
限制内外侧间隙的主要组织结构
膝内翻畸形
➢ 特点：
✓ 内侧间隙狭窄； ✓ MCL深层和浅层挛缩； ✓ 内侧平台磨损； ✓ LCL正常，严重膝内翻LCL变细或
拉伸
➢ 术前下肢全长X线片，确定 股骨外翻角，特别对严重 膝内翻畸形患者 ，垂直股 骨机械轴截骨；
外翻12°
✓ Mullaji (2009)发现20%的膝内
较大；
内侧韧带松弛导致假体内旋
外侧韧带松弛导致假体过度外旋
➢ 测量截骨技术和平衡间隙技术 比较
恢复关节线
关节活动度减少
关
股四头肌力量降低
节
线
髌骨不稳，髌骨碰撞，膝前痛
抬
膝关节中度屈曲位不稳
高
腘肌腱易被股骨假体卡压引起疼痛
Partington (1999):关节线抬高 < 8mm,较抬高 > 8mm 者，术 后功能较好（141 vs. 125）
b) 松解髂胫束（馅饼松解技术）
➢不同程度膝外翻畸形松解方式
✓中度外翻（15-45°）：
a) 髂胫束（馅饼技术、Gerdy结节）；
b) 弓状韧带复合体； c) LCL
✓ 重度外翻（>45°）
• MCL变细或拉伸
MCL紧缩术：因精确恢复旋转 中心困难，以及固定困难，较 少学者推荐使用
较多学者推荐：限制性假 体，少数情况下使用铰链 膝
➢ 特点：
膝外翻畸形
✓ LCL、髂胫束、腘肌腱、弓状韧 带复合体挛缩紧张；
✓ MCL松弛；
✓ 股骨外髁磨损
➢ 松解原则：
✓ 如果被动能纠正力线，则外侧 无需松解，否则需要松解；
✓ 首选选择性松解：什么组织紧 ，松解什么；
✓ 边松解边评估间隙；
✓ 畸形必须在术中纠正；
膝外翻畸形
➢伸直间隙的平衡
致屈伸间隙不等
轻度，< 6°， 松解MCL深层
中度，8°-15°，松 解MCL（馅饼松解技 术， pie-crusting ）
重度，> 15°， MCL广 泛松解
➢不同程度膝内翻畸形松解方式
✓ 严重膝内翻（30-45°）：LCL变细或拉伸
LCL紧缩术：容错性低，极少学者推 荐使用
较多学者推荐使用限 制型假体
➢ 冠状面机械力线的确定 几无争议。
旋转力线确定
➢ 测量截骨技术（measured resection technique
）; ➢ 平衡间隙技术（balanced gap technique）；
➢ 测量截骨技术
相对股骨后髁3°外旋 ✓ Akagi, et al（1999）认为：简单、一般情况
可接受
➢ 内外侧间隙不平衡< 3mm;
➢ 内外侧间隙不平衡<3度; ➢ 关节间隙稍紧； ➢ 屈曲间隙稍松于伸直间隙；
➢ 外侧间隙稍松于内侧间隙。
不同截骨技术软组织平衡步骤不同
➢ 测量截骨技术 a) 先完成胫骨、股骨截骨； b) 再平衡软组织； ➢ 平衡间隙技术 a) 先行胫骨和股骨远端截骨； b) 完成伸直间隙平衡； c) 再行股骨后髁截骨； ➢一般松解1mm，可以纠正1° 畸形
软组织平衡
适当软组 织松解
选择合适 的假体
正确截骨：恢复下肢机械力线和旋 转力线
下肢机械力线
➢ 最佳：中立位（0°）；
➢ 可接受：内外翻< 3°
➢ 术前拍摄下肢全长片，确 定股骨外翻角度，以便术 中准确行股骨远端截骨（ 截骨:9-11mm）；
➢ 胫骨近端截骨面垂直胫 骨机械轴（截骨:10mm） ；
力线 不正
关节 不稳
软组织不平衡
假体 松动
聚乙烯 过度磨
损
术后功能差；
影响膝关节本体 感受； 影响假体存留率
TKA FAILURE: TODAY
Instability / Polyethylene Wear
正确 截骨
间隙 平衡
力线 正常
适宜关节 线高度
下精确（中立位、内翻膝、轻度畸形、无骨缺 损）、改善髌骨轨迹； Whiteside线
✓ 易于定位、改善髌骨轨迹、对股骨后髁磨损和 发育不良者尤其适用；
股骨通髁线 ✓ 对股骨后髁磨损和发育不良，翻修膝尤其适用
；
✓ Insall（1997）和Miller（2001）：改善髌骨 轨迹、改善髌股关节运动学；
✓ Olcott （2000）：有利于获得矩形屈曲间隙； ✓ Scuderi（2003）：降低股骨髁抬高发生率； Olcott (2000)比较股骨通髁线、Whiteside线
、相对股骨后髁3°外旋线，获得3°外旋的精 确度分别为90%、83%和70%
➢ 平衡间隙技术
✓ 较好的屈曲稳定性；
✓ 易于操作； ✓ 股骨后髁磨损； ✓ 股骨后髁发育不良； ✓ 翻修膝； ✓ 改善髌骨轨迹； ✓ Heesterbeek（2009）认为平衡间隙技术受内外侧韧带影响
✓ 最小化截骨； a) 胫骨5-6mm (内侧参考) b) 股骨外侧最小化截骨 ✓ 外侧紧：松解 a) 后关节囊； b) 髂胫束；
➢屈曲间隙的平衡
✓ 外侧紧 ，松解： a)后外侧关节囊； b)LCL； c)腘肌腱； d)腓肠肌外侧头
➢不同程度膝外翻畸形松解方式
✓轻度外翻（<15°）：
a) 股骨侧松解腘肌腱；
翻畸形患者，冠状面股骨明显弯
24°
曲，因此如按常规5°、6°、
7°外翻截骨，常不能恢复下肢 力线；
✓ 胫骨侧垂直胫骨机械轴截骨
➢ 伸直间隙的平衡
✓ 完成骨赘清除，内侧紧，
常为MCL后纤维和后内关
节囊挛缩，仅需松解后部
前 部
组织；
松 弛
后 部
紧
张
仅需松解 后部组织
➢ 屈曲间隙的平衡
✓ 采用平衡间隙技术
前
，一般均可得到矩形
部 纤
屈曲间隙，无需再平
维
衡；
紧
张
后部
纤维
✓ 采用测量截骨技术
Hale Waihona Puke 松弛，矩形屈曲间隙常不
能获得，需要平衡；
✓ 屈曲间隙不平衡，常 为MCL前部纤维挛缩 ；
仅需松 解前部 组织
➢ 不同程度膝内翻畸形松解方式
✓外侧副韧带正常：首选选择性松解（馅
饼松解技术， pie-crusting ），总体松解易导
屈伸间隙不相等处理
➢ 伸直间隙正常 vs. 屈曲间隙松弛
✓ 大号股骨假体； ✓ 后髁加垫片； ✓ 股骨假体后屈放置
恢复关节线
关节线的判断
➢ 距股骨外髁：25mm
； ➢ 距内髁：30mm； ➢ 距腓骨小头：10-
15mm； ➢ 残余半月板； ➢ 髌骨下极；
保持关节线
➢ 正确截骨；
➢ 避免过度软组织 松解
最佳
间隙平衡
➢ 相等矩形的屈伸间隙；
➢ 内外侧间隙无紧张和松弛；
➢ 伸直和屈曲90°位，股骨 内外侧髁抬高1- 3mm；
限制内外侧间隙的主要组织结构
膝内翻畸形
➢ 特点：
✓ 内侧间隙狭窄； ✓ MCL深层和浅层挛缩； ✓ 内侧平台磨损； ✓ LCL正常，严重膝内翻LCL变细或
拉伸
➢ 术前下肢全长X线片，确定 股骨外翻角，特别对严重 膝内翻畸形患者 ，垂直股 骨机械轴截骨；
外翻12°
✓ Mullaji (2009)发现20%的膝内
较大；
内侧韧带松弛导致假体内旋
外侧韧带松弛导致假体过度外旋
➢ 测量截骨技术和平衡间隙技术 比较
恢复关节线
关节活动度减少
关
股四头肌力量降低
节
线
髌骨不稳，髌骨碰撞，膝前痛
抬
膝关节中度屈曲位不稳
高
腘肌腱易被股骨假体卡压引起疼痛
Partington (1999):关节线抬高 < 8mm,较抬高 > 8mm 者，术 后功能较好（141 vs. 125）
b) 松解髂胫束（馅饼松解技术）
➢不同程度膝外翻畸形松解方式
✓中度外翻（15-45°）：
a) 髂胫束（馅饼技术、Gerdy结节）；
b) 弓状韧带复合体； c) LCL
✓ 重度外翻（>45°）
• MCL变细或拉伸
MCL紧缩术：因精确恢复旋转 中心困难，以及固定困难，较 少学者推荐使用
较多学者推荐：限制性假 体，少数情况下使用铰链 膝
➢ 特点：
膝外翻畸形
✓ LCL、髂胫束、腘肌腱、弓状韧 带复合体挛缩紧张；
✓ MCL松弛；
✓ 股骨外髁磨损
➢ 松解原则：
✓ 如果被动能纠正力线，则外侧 无需松解，否则需要松解；
✓ 首选选择性松解：什么组织紧 ，松解什么；
✓ 边松解边评估间隙；
✓ 畸形必须在术中纠正；
膝外翻畸形
➢伸直间隙的平衡
致屈伸间隙不等
轻度，< 6°， 松解MCL深层
中度，8°-15°，松 解MCL（馅饼松解技 术， pie-crusting ）
重度，> 15°， MCL广 泛松解
➢不同程度膝内翻畸形松解方式
✓ 严重膝内翻（30-45°）：LCL变细或拉伸
LCL紧缩术：容错性低，极少学者推 荐使用
较多学者推荐使用限 制型假体
➢ 冠状面机械力线的确定 几无争议。
旋转力线确定
➢ 测量截骨技术（measured resection technique
）; ➢ 平衡间隙技术（balanced gap technique）；
➢ 测量截骨技术
相对股骨后髁3°外旋 ✓ Akagi, et al（1999）认为：简单、一般情况
可接受
➢ 内外侧间隙不平衡< 3mm;
➢ 内外侧间隙不平衡<3度; ➢ 关节间隙稍紧； ➢ 屈曲间隙稍松于伸直间隙；
➢ 外侧间隙稍松于内侧间隙。
不同截骨技术软组织平衡步骤不同
➢ 测量截骨技术 a) 先完成胫骨、股骨截骨； b) 再平衡软组织； ➢ 平衡间隙技术 a) 先行胫骨和股骨远端截骨； b) 完成伸直间隙平衡； c) 再行股骨后髁截骨； ➢一般松解1mm，可以纠正1° 畸形
软组织平衡
适当软组 织松解
选择合适 的假体
正确截骨：恢复下肢机械力线和旋 转力线
下肢机械力线
➢ 最佳：中立位（0°）；
➢ 可接受：内外翻< 3°
➢ 术前拍摄下肢全长片，确 定股骨外翻角度，以便术 中准确行股骨远端截骨（ 截骨:9-11mm）；
➢ 胫骨近端截骨面垂直胫 骨机械轴（截骨:10mm） ；