4.2医疗保险知识培训(退休职工)

转外省市就医流程
的津油 定市田 点有总 医转医 疗诊院 机权或 构限天
副 转称 主 诊的 任 转医 及 院师 以 证开 上 明具 的职
医 疗 保 险 科 盖 章
心社 业会 务保 二险 科管 盖理 章中
阜友协 外谊和 医医医 院院院
个 人 现 金 垫 付
所 属 保 险 所 报 销
如何办理门诊特殊病登记
在职 5.5万元以内 5.5～15万元 15～30万元 30万元以上 75% 85% 85% 95% 退休 85% 90% 90% 95% 老工人 100% 100% 100% 95%
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补充医疗保险补助标准
4、Ⅰ类门诊特殊病人基本医疗保险及大额医 疗救助保险的起付线以内个人自负部分、起 付线以上个人自付部分及个人增付部分按 100%给予补助。 5、低保户、特困户病人基本医疗保险及大额 医疗救助保险的起付线以内个人自负部分、 起付线以上个人自负部分及个人增负部分按 100%给予补助。
参保人补充医疗保险如何报销
参保人门诊及住院就医发生的符合补充医疗 保险补助范围的，由各社会保险管理所审核并予 医院结算后，将补充医疗保险补助金额划入参保 职工医疗保险个人银行账户内。不需要参保职工 办理任何手续或提供医药费单据。
几点注意事项
注意事项
1、参保人员在住院期间应注意什么问题 ⑴为加强基本医疗保险基金管理，提高医疗服务质量、保障 参保人员合法权益，天津市社保中心与定点医院签订了 《医疗服务协议》，对费用总额、次均住院费用、次均住 院天数等指标进行了约定，这些指标是依据定点医院历年 的情况确定的，是医院全年控制费用的平均值，而不是针 对某一参保人员的。目前，个别医院存在只要参保人员住 院就医的住院天数或费用超过次均天数、费用平均值，即 使参保患者仍需继续住院治疗，但医院却要求病人办理出 院手续，随后再次办理住院手续的现象，使参保患者多负 担医疗费用，损害了参保人员的利益。如遇到了这种情况， 参保人员要维护自身权益。
门诊特殊病就医注意事项
参保人员在门诊治疗“门诊特殊病”时应注意哪 些问题？ 因“门诊特殊病”与其他疾病医疗费用报销 标准不同，因此，参保人员如在门诊同时治疗 “门诊特殊病”和其他疾病时，应主动提示医生 将“门诊特殊病”与其他疾病的处方、收据等分 开，这样便于参保人员医疗费的审核报销。参保 人如在油田内医院持医保专用卡就医时，必须在 挂号时说明所患特殊病种，以免医疗保险待遇受 到影响。
22.4 15.0
238185.00
1136.50 2156.50
20595.00
653.50 833.50
4.1
8.2 4.2
55000
150000 300000 500000
48195.0
123880.0 243880.0 243880.0
6805.0
26120.0 56120.0 256120.0
基本医疗保险个人账户
人员类别 在职 不满45岁 人员 年满45岁 不满70岁 退休 年满70岁 人员 老工人
个人账户资金的划入标准 本人当年社会保险缴费基数的2.8% 本人当年社会保险缴费基数的3.2% 每月40元 每月50元 每月60元
住院起付标准及支付限额
医院等级 住院次数 第一次住院 二次及以上 统筹基金 医疗救助 一级 二级 三级 最高支付 最高支付 医院 医院 医院 限额（元） 限额（元） 800 270 1100 1700 350 500 150000 150000 300000 300000
用 户 呼 叫
计 算 机 自 动 应 答
户根 输据 入提 相示 关音 信由 息用
1.医保卡自助挂失 2.个人账户余额查询 3.医疗保险知识及业 务经办咨询 4.转人工服务
本 人 持 身 份 证 办 理
医疗保险不予支付的费用
(1)在非定点医疗机构就诊和在非定点零售药店购药的； (2)就诊和购药不符合基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设 施标准、用药范围和支付标准的； (3)因交通、医疗事故和其他责任事故造成伤害及后遗症的； (4)因本人违法行为造成自身伤害或者因自杀、自残、酗酒 等原因造成自身伤病而进行治疗的； (5)因工负伤、患职业病以及女职工生育的医疗费用，分别 按照国家和天津市的有关规定处理； (6)国家和天津市规定的不予支付的其他情形。
本市住院就医流程
医 格办 疗 确理 保 认住 险 书院 资科 住医 院院 证医 上疗 盖保 章险 确科 认在 确险三 所日 医认 办内 疗书 理， 保并 住到 险返 院所 科回 医资属 院格保
保持 开卡本 具、人 住身医 院份疗 证证保 一在险 式定手 两点册 份医、 院医
油 田
市 区
费结出 清院 定用 按结 与， 规算 保其 定时 险余 应， 中费 由参 心用 个保 结由 人人 算医 负与 。院 按担医 规的院
95%
55%
95%
消 除 因 病 致 贫 现 象
企 业 补 充 医 疗 保 险
补充医疗保险补助标准
1、在职职工年度内第一次住院的起 付线以内个人自负部分给与50%补助。 2、退休人员（含“老工人”）年度 内住院的起付线以内个人自负部分 给与50%补助。
补充医疗保险补助标准
3、起付线以上个人自付比例补助标准
门诊特殊病分类
1、Ⅰ类包括肾透析、肾移植术后抗排异治疗、 肝移植术后抗排异治疗、恶性肿瘤放疗、化疗、 镇痛治疗、血友病。
2、Ⅱ类包括糖尿病、肺心病、红斑狼疮、偏瘫、 精神病、血小板减少性紫癜、癫痫、再生障碍 性贫血。
门诊特殊病起付线及报销标准
统筹基金 统筹基金 医疗救助 起付标准 支付比例 支付比例 支付比例 （元） （5.5万以内） （5.5-15万） （15-30万） 在职 退休 老工人 1300 1300 1300 85% 90% 95% 80% 80% 95% 80% 80% 95%
补充保险支付前后对比
发生费用 8000 20000 在职 55000 基金支付 5865.0 16065.0 45517.5 个人自负 2135.0 3935.0 9482.5 补充前 自负比例 26.7 19.7 17.2 补充支付 1326.25 2676.25 6574.38 补充后 自负金额 808.75 1258.75 2908.13 累计 个人自负比例 10.1 6.3 5.3
12.4
17.4 18.7 51.2
5276.75
22522.00 49123.00 239123.00
1528.25
3598.00 6997.00 16997.00
2.8
2.4 2.3 3.4
知晓医保经办
促进和谐发展
刷卡就医结算流程
个 人 账 户 支 付
刷 卡
识 别 确 认 身 份
计 算 机 系 统
住院治疗的结算期一次最长为90天。超过90天，应办理一 次出院手续，从第91天起，即视为第二次住院，参保人员须重 新办理住院手续，再按第二次住院负担一次起付标准以下的费 用。
统筹基金的支付比例1
人员类别
费用限额
起付标准以上 至5.5万元
在职人员 退休人员 老工人 85% 90% 95%
5.5～15万元
参保人员应到二级以上定点医院（异地安置、 应到经单位所属社会保险管理所备案的一所当地 二级以上医院）进行诊断，并由专科副主任以上 医师开具诊断证明（加盖医保专用章，异地安置 人员可以加盖医院章或诊断证明章）。到所属社 会保险管理所进行“门诊特殊病”登记。登记时 需提供诊断证明、近期就诊记录及检查结果复印 件和医疗保险证复印件。
15～30万元
80%
80%
80%
80%
95%
95%
统筹基金的支付比例2
1、参保人员患甲类传染病，如：鼠疫、霍乱 等医疗费用由统筹基金全额支付，即按 100%报销。患肺结核（活动期)、急性肝炎、 慢性重症肝炎、急性流行性出血热、伤寒、 斑疹伤寒、流行性脑脊膜炎、流行性乙型 脑炎等在定点专科医院或定点综合医院专 科住院所发生的费用，统筹基金支付起付 标准以上，最高支付限额以下部分的支付 比例为：在职职工90%，退休职工95%，建 国前参加革命工作的老工人98%。
1.自费 费 用 分 割 2.起付线 3.个人增付 4.按比例报销
个 人 自 负 医 保 支 付
现 金 支 付 社 保 划 转
大额门诊收据
151.6-3.43=148.17
148.17*0.65=96.31
55.29-2.84=52.45
《医保卡》的挂失及卡补办
1、持本人身份证（身份证丢失的可持户口本）及医 保卡工本费到社会保险管理中心业务二科办理。 2、电话语音自助查询系统：
异地安置和长期驻外地工作 人员就医登记备案
1、参保人员退休后，到家居外地的子女或亲属所在 地居住半年以上者，需提供子女或亲属所在地的 户口证明、本人临时居住证明等相关证明材料， 由本人单位向所属社会保险管理所办理异地安置 登记手续。 参保人可以在当地医保定点医疗机构中选择 三所综合医院，一、二、三级医院各选一所，也 可以根据本人所患病种选择相应的定点专科医院。 2、长期外地工作的需由用人单位提供外地工作证明， 按上述要求选择定点医疗机构，由单位向所属社 会保险管理所备案。
补充医疗保险补助标准
6、对一次住院期间使用的符合基本医疗报销范围的 一次性医用材料，累计40000元以上部分按75%给 予补助。 7、建国前参加革命工作老工人年度内发生的大额门 （急）诊医疗费，起付线以上、封顶线（10000元） 以下个人自负部分按照100%给予补助，超过大额 门（急）诊封顶线（10000元）以上部分按95%给 予补助。
医疗与生育保险
主讲人：冯林梅
医疗保险知识培训
大港油田社会保险管理中心
大港油田医疗保险主要内容
1、基本医疗保险 个人账户 统筹基金：住院、门特 2、门（急）诊大额医疗费补助 3、大额医疗费救助 4、企业补充医疗保险
基本医疗保险
保障职工基本医疗
基本医疗保险个人账户
基本医疗保险个人账户是为参保人员建 立的专用账户，用于记录、储存由参保人员 个人缴纳、从单位缴费中划转记入的保险费 以及利息等。基本医疗保险个人账户自2010 年起采取记账式管理，专项用于支付个人负 担的住院及门诊费用（不含自费项目）。
6375元
9375元
参保人员住院个人负担费用
参保人员住院，个人需负担下列费用： (1)起付标准以下的金额； (2)自费部分的金额； (3)个人增负部分的金额； (4)拒付金额(定点医疗机构办理申报结算的，其拒付金额 由定点医疗机构负担；个人办理申报全额垫付住院费用结算 的，其拒付金额由个人负担)； (5)起付标准以上，统筹基金最高支付限额以下部分个人 负担自负比例的金额； (6)统筹基金最高支付限额以上、大额医疗费救助资金最 高支付限额以下部分应由个人按比例负担的金额； (7)大额医疗费救助资金最高支付限额以上部分的金额。
补充医疗保险补助标准
8、对参保人员住院期间个人自负的药品费增负部分 按100%给予补助。 9、对年度内超过大额医疗救助保险最高支付限额 （30万元）以上部分，由补充医疗保险按照95%给 予补助。 10、对经基本医疗保险和补充医疗保险报销后，一 年内按比例个人负担部分及住院期间发生的自费 药品费、检查费、治疗费、一次性材料费、手术 费累计金额超过2万元以上的部分，给予60%补助。
150000
300000
121220.0
241220.0
28780.0
58780.0
19.2
19.6
22685.00
48185.00
6095.00
10595.00
4.1
3.5
500000
8000 20000 退休
241220.0
6210.0 17010.0
258780.0
1790.0 2990.0
51.8
统筹基金的支付比例3
2、参保人员医疗用血费用，“全血”统筹基 金支付60%；“成分血”统筹基金支付70%。 3、参保人员经审批转往外省市住院治疗的， 个人自负比例提高5%。 4、参保人员一次住院或门诊使用医用材料费 总额在40000元以上部分，医疗保险基金不 予支付。40000元以内部分按有关标准分段 累计增付。
2010年度门（急）诊 大额医疗费报销标准
参保人员类别 在职 不满60岁 退休 不满70岁 一级医院 二级医院 三级医院 起付标准 报销比例 报销比例 报销比例 800 800 700 75% 75% 75% 65% 65% 65% 55% 55% 55%
年满70岁
老工人
650
600
75%
95%
65%
医用材料分段累计增付
序号 1 2
3
发生费用 500至5000元 5000至10000元
10000至20000元
增负比例 15% 18%
22%
增负额 675元 900元
2200元
累计增负额 675元
1575元
3775元
4
5
20000至30000元
30000至40000元
26%
30%
2600元
3000元