青少年控烟调查问卷
控烟调查问卷
控烟调查问卷国家卫生计生委7日表示，全国吸烟人数超过3亿，7.4亿非吸烟人群遭受二手烟危害，并表示积极开展公共场所禁止吸烟立法研究，配合有关部门推进控烟立法进程。
控烟，任重道远。
我们现推出控烟调查小问卷，敬请参与！Q1：您的年龄是____○20岁～30岁○30岁～50岁○50岁以上Q2：您的性别是○男○女Q3：您的受教育程度是____○初中以下○初中○高中○本科及以上Q4：您目前从事的职业是____○技术人员○管理人员○经营人员○文职人员○其它Q5：您吸烟吗？○每日吸烟○每周吸烟○偶尔吸烟○已经戒烟○从未吸烟Q6：请问您的烟龄有多久？○1～2年○2～4年○4～10年○10年以上Q7：吸烟有害健康的信息，是否让您有戒烟的意愿？○有强烈的意愿○有，但是不强烈○没有意愿○很反感排斥，并且吸烟更多Q8：在写有“请勿吸烟”的标语的公共场所，如果您烟瘾发作，您会____○视而不见，照样吸烟○走到人少的地方或角落吸烟○忍住不吸烟Q9：请问您知道二手烟的害处吗？○知道○不知道○知道，但不以为然，照样在他人面前吸烟○知道，并不会在他人面前吸烟Q10：在你工作场所室内吸烟是允许的吗？○是○否○否，并设有专门的控烟室Q11：您觉着吸烟的原因是____（可多选）□觉得是一种成熟的标志□是一种社交的礼貌□可以消愁解闷□可以消除疲劳□可以帮助思考和集中精力□使人觉得放松□使人觉得有风度气派□其它Q12：您对吸烟的看法是？（可多选）□是个人选择，他人不应干涉□不吸烟是一种新时尚□递烟更容易拉近人际关系□吸烟可以使人放松□其它Q13：您觉得哪些公共场所最应该禁止吸烟？□交通运输工具□餐馆□公园□学校□医院□有孩子和老人在的场所□其它Q14：对于公共场所禁止吸烟立法，您最关注哪个方面？□禁烟场所的明确和范围扩大□吸烟惩处方式的明确□禁烟宣传工作的落实及追责□其它Q15：对于公共场所禁止吸烟立法，您有哪些意见和建议？____________。
禁烟调查问卷范例文本模板
尊敬的参与者：您好！为了更好地了解社会公众对禁烟政策的认知、态度和行为，我们特开展此次禁烟调查。
您的宝贵意见将有助于我们制定更有效的禁烟措施，共同营造健康的生活环境。
本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。
感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的性别是：（）男（）女2. 您的年龄是：（）18岁以下（）18-25岁（）26-35岁（）36-45岁（）46-55岁（）56岁以上3. 您所在的地区是：（）城市（）农村4. 您的职业是：（）学生（）白领（）工人（）农民（）其他二、禁烟政策认知5. 您是否了解我国现行的禁烟政策？（）非常了解（）比较了解（）一般了解（）不太了解（）完全不了解6. 您认为禁烟政策的主要目的是什么？（）保护公众健康（）减少二手烟危害（）改善环境卫生（）提高城市形象（）其他（请说明）7. 您是否知道我国禁烟政策的相关法律法规？（）非常清楚（）比较清楚（）一般清楚（）不太清楚（）完全不清楚三、禁烟态度与行为8. 您对禁烟政策的态度是：（）非常支持（）中立（）不太支持（）非常不支持9. 您是否支持在公共场所全面禁烟？（）非常支持（）比较支持（）中立（）不太支持（）非常不支持10. 您是否在公共场所吸烟？（）是（）否11. 如果您在公共场所吸烟，以下哪种情况最可能促使您戒烟？（）家人和朋友劝告（）公共场所禁烟规定（）担心二手烟对他人健康的影响（）个人身体健康原因（）其他（请说明）12. 您是否支持在公共场所设置吸烟区？（）非常支持（）比较支持（）中立（）非常不支持13. 您认为以下哪些措施有助于提高禁烟政策的执行力度？（）加强宣传教育（）加大执法力度（）提高罚款金额（）建立举报奖励机制（）其他（请说明）四、其他建议14. 您对禁烟政策还有什么其他建议或意见？感谢您参与本次调查！您的意见对我们非常重要。
祝您生活愉快！【调查问卷结束】。
青少年吸烟调查问卷
我国青少年吸烟状况调查亲爱的朋友：您好！首先，非常感谢您花费您宝贵的时间来填写这份调查问卷。
设计这份问卷是为了能够更好地了解我国青少年吸烟的状况，针对青少年吸烟的原因、危害以及戒烟等问题各方面展开。
我们的问卷不记名，不公开，因此不会给您带来任何形式的不便，希望你能如实填写，同时注意问卷中还有多选题，会在题目右侧标识。
谢谢您的配合！1. 您的性别是________ ？A、男 B 、女2. 您现在在读阶段_________ ？3. 您什么时候开始吸烟？__________4. 您的家里有多少人吸烟？__________A、无 B 、1~2个 C 、2 个以上5. 您知道您身边朋友有多少人吸烟？__________A 、无B 、1~5个C 、6~10个D 、10个以上6. 您为什么要吸烟或者您觉得周围人吸烟的原因是______________________ ？（多选）A 、很好奇B、觉得很酷，显示自己成熟C、交际需要，朋友会递烟不好拒绝D、生活压力大，受到挫折时用来解闷提神E、模仿他人，如父母，老师，明星等其他原因7. 您对吸烟者的态度是？__________A 、很讨厌B 、很崇拜，觉得很有型C 、没什么感觉8. 家长或学校有没有对您宣传过吸烟的危害？___________A 、都没有B 、家长有说过，学校没有强调过C 、学校有说过，家长没有强调过 D 、家长和学校都有强调9. 以下吸烟的危害您知道哪几点？_______________________ （多选）A 、会引起呼吸道疾病，如肺炎、支气管炎、重症哮喘B、会引起心血管疾病，如心肌梗塞C、诱发癌症，其中肺癌发病率极高D、降低人体免疫力，影响睡眠E、可使男性丧失性功能和生育功能；孕妇吸烟可导致流产机率增高F、严重影响人的智力、记忆力，从而降低工作和学习的效率G、基本都不知道10. 您是否在意吸烟对身体的危害？ ___________A、在意，所以不吸烟 B 、在意，想戒烟 C 、在意，但仍不想戒烟D 、不在意11. 您经常吸烟吗？___________A 、不吸烟B 、很少吸烟C 、偶尔吸烟D 、经常吸烟E 、每天吸烟12. 您尝试过戒烟吗？____________A 、不吸烟B 、没有尝试过C 、尝试了1~2 次D 、尝试过3 次以上13. 您觉得怎样可以帮助自己或他人戒烟？ ___________________ （多选）A、丢掉所有与香烟有关的东西B、找朋友、家人、同学监督C、当想吸烟时食用其它东西代替，如牛肉干、口香糖等D、多找些事情做，保持积极心态，转移注意力E、要坚持，坚定戒烟的决心不动摇其他建议14. 您对于青少年吸烟的看法是15. 了解吸烟的危害后，您是否会劝诫他人或从自己开始戒烟？A、会，吸烟危害实在太大了 B 、不会，觉得没什么必要再次谢谢您的配合，如果有任何建议，欢迎您提出，我们将做出相应的更改（一） _________________________________________________________ （二） _________________________________________________________。
校园控烟调查问卷模板
一、基本信息1. 性别：A. 男B. 女2. 年龄：A. 14-17岁B. 18-20岁C. 21-23岁D. 24岁以上3. 年级：A. 初中B. 高中C. 大专D. 本科E. 研究生及以上4. 学院/专业：_______________5. 是否吸烟：A. 是B. 否二、吸烟现状6. 吸烟时间：A. 1-3年B. 3-5年C. 5年以上7. 每天吸烟量：A. 5根以下B. 5-10根C. 10-20根D. 20根以上8. 吸烟原因：A. 好奇心B. 应付压力C. 跟风D. 社交需要E. 其他（请说明）：__________________三、对吸烟危害的认知9. 你认为吸烟对人体健康的危害程度如何？A. 很大B. 较大C. 一般D. 较小E. 很小10. 你知道吸烟会导致哪些疾病？A. 肺癌B. 心脏病C. 中风D. 呼吸系统疾病E. 其他（请说明）：__________________11. 你认为二手烟对非吸烟者的影响如何？A. 很大B. 较大C. 一般D. 较小E. 很小四、控烟政策与措施12. 你是否了解学校关于吸烟的规定？A. 了解B. 不了解13. 你认为学校在控烟方面做得如何？A. 很好B. 较好C. 一般D. 较差E. 很差14. 你认为以下哪些措施对控烟效果较好？A. 禁止在校园内吸烟B. 设置吸烟区C. 定期开展控烟宣传活动D. 对吸烟者进行罚款E. 其他（请说明）：__________________五、戒烟意愿与行动15. 你是否有戒烟的意愿？A. 有B. 没有16. 如果有戒烟意愿，以下哪些因素会影响你的戒烟行动？A. 烟瘾B. 缺乏戒烟方法C. 缺乏戒烟支持D. 费用问题E. 其他（请说明）：__________________17. 你认为以下哪些戒烟方法对你来说比较有效？A. 尼古丁替代疗法B. 冷却戒烟法C. 戒烟药物D. 心理治疗E. 中医疗法F. 周围人的支持G. 其他（请说明）：__________________六、其他18. 你对校园控烟工作还有什么建议或意见？_______________感谢您的参与！您的宝贵意见将对我国校园控烟工作产生积极影响。
青少年抽烟调查问卷模板
尊敬的家长/教师/相关工作人员：为了更好地了解青少年抽烟现状，预防青少年吸烟行为，提高青少年健康意识，我们特设计此问卷。
本问卷旨在收集青少年抽烟的相关信息，所有信息仅用于学术研究，我们将严格保密。
请您根据实际情况填写以下内容：一、基本信息1. 您的孩子/学生的年龄：（）A. 12岁以下B. 12-15岁C. 16-18岁2. 您的孩子/学生性别：（）A. 男B. 女3. 您的孩子/学生的年级：（）A. 小学B. 初中C. 高中4. 您的孩子/学生所在的学校：（）二、抽烟现状5. 您的孩子/学生是否抽烟？（）A. 是B. 否6. 如果您的孩子/学生抽烟，以下情况符合吗？（可多选）A. 经常抽烟B. 偶尔抽烟C. 很少抽烟D. 不确定7. 您的孩子/学生开始抽烟的年龄：（）A. 12岁以下B. 12-15岁C. 16-18岁8. 您的孩子/学生抽烟的原因有哪些？（可多选）A. 朋友影响B. 情绪调节C. 社交需求D. 好奇心E. 其他原因：（）三、家庭环境与教育9. 您的孩子/学生的家长/监护人是否抽烟？（）A. 是B. 否10. 您认为家庭环境对青少年抽烟的影响大吗？（）A. 非常大B. 较大C. 一般D. 较小E. 没有影响11. 您的孩子/学生的家长/监护人是否了解青少年抽烟的危害？（）A. 非常了解B. 比较了解C. 一般了解D. 不太了解E. 完全不了解12. 您的孩子/学生的家长/监护人是否对孩子/学生的抽烟行为进行过干预？（）A. 是B. 否四、学校教育与社会环境13. 您的孩子/学生的学校是否对学生抽烟行为进行过教育？（）A. 是B. 否14. 您认为学校教育对青少年抽烟的影响大吗？（）A. 非常大B. 较大C. 一般D. 较小E. 没有影响15. 您的孩子/学生所在社区对青少年抽烟行为有何影响？（）A. 有很大的负面影响B. 有一定负面影响C. 没有影响D. 有一定正面影响E. 有很大的正面影响感谢您抽出宝贵时间填写此问卷！您的回答将有助于我们更好地了解青少年抽烟现状，为预防青少年吸烟行为提供有益参考。
学校控烟调查问卷
校园控烟调查问卷世界卫生组织制定的《烟草控制框架公约》已于2011年在我国全面实施.教育部也于2014年1月下发关于在全国各级各类学校禁烟有关事项的通知.这意味着我国要实现室内工作场所、公共交通工具的全面禁烟承诺。
然而，校园作为青少年学习、生活的重要场所，但据卫生部门的抽烟调查显示，校园吸烟的比例并不低.因而作出以下调查:1.您的年龄：1)25岁以下2）25-35 2)35-45 3）45以上2．您的性别:1）男2）女3．您的学历：1）大专以下2）大专3)本科4）研究生4．您的烟龄:1）5年以下2）5—10年3)10年以上4）不抽烟5．平均每月抽烟消费:1）500元以下2)500—1000元3)1000元以上4)不抽烟6．您平均每天吸烟量是多少：1）5支以下2)10支左右3）一包以上4）不抽烟7．您呼吸系统健康状况：1）正常2）偶有不适3)有呼吸系统疾病8．您是否知道吸烟对身体有害？1)知道2）不知道3）知道，但还是爱抽9．您是否因为吸烟引起呼吸系统问题而就医或是检查过身体:1)是的2）吸烟对我没任何影响3)不抽烟10．您对香烟的依赖程度是：1）烟瘾上来，不抽不行2）看情况,能自我控制3）无聊抽着玩，可抽可不抽4）不抽烟11．您知道吸烟是造成肺癌的主要原因吗？1)是的2）可能有一定影响吧3）不知道12．您想过戒烟吗？（不吸烟不填）1）想过,已经戒了2）想过,戒不掉3)从没想过戒烟13．如果您想过戒烟，您认为什么方法最有效（不吸烟不填）1)靠朋友和家人监督2）转移注意力做其它事3）用口香糖或其它东西代替4）拒绝香烟的诱惑5）其它14．您对吸烟的看法是：1）个人意愿，他人不应干涉2)给人递烟更容易接近他人3）吸烟可使人放松4）其它15．您会选择在那儿吸烟（多选）1）家里2)办公室3)校园内4）卫生间16．吸烟危害健康,您的看法是：1）同意，坚决不吸2）认同，但会吸3）不关心17．您愿意吸“二手烟”吗？1）愿意2）无所谓3）非常讨厌4）我是烟民18．您知道吸烟危害他人健康吗？1）不知道，后来才知道2)是的，开始就知道3）不清楚19．您是否觉得在校园内吸烟，会对在校学生产生影响：1）是的，会让学生模仿2）不会，这个和个人吸烟没关系20．您是否觉得，在学生面前吸烟，会降低自身的教师形像；1）是的,特别是一线教育工作者应该注意这个问题2)不会21．考虑到我校是中职学校,部分学生年龄较小的问题：1）应该全面禁烟，为学生树立榜样2）吸烟与否是个人意志，不应行政强行管理3)其它22．您认为校园内应该全面禁烟吗？1）是2)否3）无所谓23．如果您是烟民,您对校园内全面禁烟有什么意见?1）好事，全力支持2）不应禁烟,维持原状3)单独设立吸烟区域，同时严禁在其它区域吸烟24．如果学校设立吸烟区，您认为在什么地方合适?1）办公室2)卫生间3)室外空旷处4）由学校研究划分专用吸烟区5）不设立，应全面禁烟25．您认为在校园内禁烟采用什么方法有效果？1)直接罚款2)督导员督导3）个人考核挂钩4）其它您对学校采取禁烟工作的意见和建议：。
吸烟调查问卷模板学生板
尊敬的学生朋友们：您好！为了更好地了解学生群体的吸烟现状，促进校园健康文化的建设，我们特此开展本次问卷调查。
您的参与将有助于我们更好地了解学生吸烟情况，为校园控烟工作提供参考。
本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。
感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的性别是：（）男（）女2. 您所在的年级是：（）大一（）大二（）大三（）大四（）研究生3. 您所在的学院是：（请填写学院名称）二、吸烟情况4. 您是否吸烟？（）是（）否5. 如果您吸烟，请回答以下问题：5.1 您开始吸烟的年龄是：（）15岁以下（）15-18岁（）18-21岁（）21岁以上5.2 您每天吸烟的支数是多少？（）1-5支（）6-10支（）11-20支（）20支以上5.3 您每月吸烟的花费是多少？（）30元以下（）30-50元（）50-100元（）100元以上6. 您吸烟的原因是：（）受朋友、同学影响（）好奇、时尚（）缓解压力（）其他（请说明）三、吸烟危害认知7. 您是否知道吸烟对健康的危害？（）知道（）不知道8. 您认为吸烟可能导致的疾病有哪些？（）肺癌（）心血管疾病（）口腔疾病（）其他（请说明）9. 您是否了解二手烟的危害？（）了解（）不了解10. 您认为以下哪种说法最符合您的看法？（）吸烟是个人选择，他人不应干涉（）吸烟可以缓解压力，但应注意健康（）吸烟有害健康，应积极戒烟（）其他（请说明）四、控烟态度与行为11. 您是否支持校园控烟？（）支持（）不支持（）中立12. 您认为以下哪种方式可以有效控制校园吸烟？（）加强宣传教育（）设立吸烟区（）实施禁烟政策（）其他（请说明）13. 您是否愿意参加校园控烟活动？（）愿意（）不愿意（）中立感谢您的参与！祝您生活愉快，身体健康！（注：本问卷由XXX学院健康教育部主办，旨在了解学生吸烟情况，为校园控烟工作提供参考。
本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。
学生控烟知识问卷答案
学生控烟知识问卷调查表1、第十八个“世界无烟日”，它的主题是：（C ）A、工作场所不吸烟B、清洁空气，拒吸二手烟C、卫生工作者与控烟D、在无烟草环境中成长2、目前全球约有12亿吸烟者，每年导致近（D）因吸烟引起的死亡。
A、50万例B、200万例C、300万例D、500万例3、世界上烟草生产和消费量最大的国家是（A ）。
A、中国B、美国C、印度D、日本4、卷烟燃烧的烟雾中含有600多种有害物质，其中致癌物质有（D）种。
A、10多种B、20多种C、30多种D、40多种5、吸烟的人与不吸烟的人相比，其患肺癌的危险性（C ）。
A、高4～6倍B、高6～8倍C、高8～12倍D、无明显差别6、最新研究指出，吸烟危害身体健康，不仅仅是尼古丁，焦油，还有一种更具危害的物质是自由基，这种自由基可损伤人体的（A）。
A、细胞B、神经系统C、心脑血管D、呼吸系统7、吸烟者呼出的烟雾中含有大量能够导致（B ）的内毒素。
A、肺癌、喉癌B、哮喘、支气管炎C、心脑血管病D、肺气肿、肺心病8、吸烟会降低药物的疗效，下列说法哪一项是错误的（C）。
A、烟中的尼古丁能分解药物成份B、吸烟会降低血液药物浓度C、吸烟会加速药物代谢D、吸烟会刺激肝脏产生药物代谢9、成功戒烟之后，身体状况会有所变化，下列不正确的是哪一项（D ）A、心肺功能得以改善B、胃溃疡的发作机率降低C、呼吸道疾病减少D、血液的氧合作用无法恢复正常10.能让吸烟者产生一种轻柔、愉快的感觉的是香烟中的哪种成分( A )A.尼古丁B.烟焦油C.一氧化碳11、每年的 5 月 31 日是世界无烟日，2012年的无烟日是第 25 个世界无烟日。
关于《控烟禁烟》的调查问卷
关于《控烟禁烟》的调查问卷1、您所在的年级专业?2、您的性别?男女3、你所在的学院？A.空乘学院B.空港管理学院C.空保学院D.安全学院E.机务学院F.国际学院G.五专学院4、你有吸烟的习惯吗?A.有烟瘾，每天必须吸烟B.有烟瘾，经常吸烟C.烟瘾可控，很少吸烟D.曾经吸烟，现在已戒D.从不吸烟5、你认为烟草中的有害物质对身体有哪些危害?A.使人成瘾B.危害心血管系统C.危害呼吸系统D.致癌D.不清楚F.其他6、你觉得吸烟对健康的危害程度如何?A.无危害B.一般C.严重D.特别严重E.不清楚F.其他7、你对吸烟的态度?A.时尚，大势所趋B.个人行为，他人无权干涉C.可以理解，吸烟可以使人放松D.有害健康，自己坚决不吸烟E.危害公共环境，属于不文明行为，应与强令禁止F.其他8、你对我院同学在公众场合吸烟持什么态度?A.无所谓B.反感但不劝阻C.反感尽量劝阻D.很气愤，严重危害他人健康E.强行制止F.其他9、你觉得控烟禁烟的宣传内容应包括哪些?A.吸烟的危害B.政府禁烟的相关政策C.控烟措施、戒烟方法D.劝阻他人戒烟的技巧E.二手烟的危害F.公民道德素质要求G.其他10、你认为什么样的控烟禁烟活动能够起到控烟效果?A.健康教育讲座B.禁烟立法C.经济制裁，比如罚款D.控烟宣传片、公益广告、海报等E.提高烟草税收F.其他11、你对学院采取控烟禁烟工作有哪些意见和建议?。
控烟问卷调查
控烟问卷调查
调查地点：洪山区和平街学校
性别：年龄：
一、填空题：
1、万宝路的形象代言人——“西部牛仔”：韦恩.麦克劳伦在上世
纪90s初期死于肺癌。
2、口腔粘膜白斑”远离了伟人邓小平。
因为，他戒烟了！……
3、是朋友，就要远离疾病。
就要提高健康素养。
就要拒绝：第一
支香烟。
就要一起分享健康带来的快乐和幸福……
4、中国公民健康66条—每个人都有维护自身和他人健康的责
任，”
二、判断题：
5、*用“一个手指头”的尼古丁（3毫克/每支烟）——可将小老鼠
送上西天。
6、用“四肢的力量”——20个指头的尼古丁——（60毫克从静脉
进入）就可导致一头牛或成年人死亡。
7、尼古丁使工作和学习的效率渐低，注意力+记忆力渐渐地减退。
8、烟草依赖：一种慢性高复发性疾病。
9、吸烟行为一害自己！二害亲人！三害家庭！四害社会。
10、烟雾！绝不会立刻“毒死”烟民，但却是人类生离死别的“奈
何桥之旅”。
控烟健康知识调查问卷
控烟健康知识调查问卷
调查说明：
1、本调查不是考试，不填写姓名，不会对您有任何影响，请在您认为正确的问题右上方打“√”；
2、调查结束后，请向被调查人宣传正确答案；
一、基本信息
1、性别年龄
2、文化程度：①小学②初中③高中④大专以上
3、职业：①居民②工人③老师④机关干部⑤医生⑥其它
二、健康知识
1、烟草烟雾中对人体危害最大的致病物质是什么？
①尼古丁②烟焦油③一氧化碳④二氧化碳
2、吸烟可导致哪些疾病？
①肺癌②冠心病③慢性阻塞性肺病④龋齿⑤胃肠炎⑥骨质疏松
3、“世界无烟日”是什么时间？
①5月21日②5月31日③6月4日
三、健康行为
有人在您面前吸烟，你通常会怎么做？
①听之认之②自己躲开③开窗通风④劝阻吸烟
四、态度与信念
关于戒烟，您认为下列说法哪些正确：
①戒烟越早越好②只要戒烟，就对健康有好处
③烟瘾是无法戒掉的④吸烟也是一种爱好，没有必要戒烟
调查人调查时间年月日。
青少年控烟调查调查问卷
青少年控烟调查1.你的性别：（A）男（B）女2.你的年龄：（A）10-15 (B)16----20 (C)21—23 (D)24----253.你的学历：（A）小学（B）初中（C）高中（D）大学4、你的家庭所在地符合下列那种情况？（A）城市（B）城乡结合地带（C）除前两项之外的乡、镇、村5、从去年2月到今年2月你的家庭收入总共是元6.你的职业：一、吸烟情况（不吸烟的请跳过这部分问题）1、你第一次吸烟是几岁？（A）10-15 (B)16----20 (C)21—23 (D)24----252、你第一次吸烟符合以下哪种情况？（A）好奇（B）模仿吸烟人群（C）朋友怂恿（D）觉得吸烟是一种很酷的行为（E）其他（请罗列具体原因）3、你大概每天抽几支烟？4、每个月抽烟的花费大概是多少？5、你的父母知道你吸烟么？6、家长或身边的朋友有没有劝阻过你抽烟？A、从没有B、偶尔C、经常7、你是否在公共场所吸烟？（A)从不（B）偶尔（C)经常8、你是否想过戒烟？A、从未想过B、曾经有过这种想法C、一直想努力戒烟9.你周围的朋友是否有吸烟的情况？A.基本都吸烟B.一大部分人吸烟C.一小部分人吸烟D.几乎没有吸烟10.如果长辈请你吸烟你会怎么办？A.坦然接受B.稍拒绝一下，还是会接受C.虽然想拿，但是拒绝到底二、态度、观念与行为（所有人都回答）1、你对自己现在的职业或生活状态满意么？（1）很满意（2）比较满意（3）一般（4）不满意（5）非常不满意2、有压力时你如何缓解压力？（请罗列）3、如果采取青少年控烟措施，你会支持吗？（A）赞成，本人不吸烟，却吸入许多二手烟（B）反对，限制人身自由了吧（C）保持中立4、如果你身边有人吸烟，你对吸二手烟的态度是（1）很反感（2）比较反感（3）一般（4）无所谓（5）不反感5、你认为青少年“禁烟令”执行最不好的场所是（A）餐饮企业（B）娱乐场所（C）商场超市（D）宾馆6、你认为下列哪项对控烟活动起着最重要的作用？（A）自我约束（B）旁人监督（C）舆论压力（D）法律规范7、你对青少年在公共场所吸烟这一现象持怎样的态度？（A)认为吸烟是烟民的权利（B)无所谓（C）不赞同，青少年吸烟有碍身心健康8、你是否看到过控烟宣传活动或广告？（A）从来没有（B）偶尔看到过（C）经常能看到（D）不想去留意那些9.如今吸烟人群正在趋于低龄化，你认为影响青少年吸烟的主要因素是？A.社会吸烟的风气还很严重B.大多数吸烟青少年的家庭也有人吸烟C.学校对青少年的监管不力所致D.正处于青春期对香烟有强烈的好奇心10.您对于烟盒上“吸烟有害健康”的忠告有何反应？A:无所谓 B.会少吸一点 C.吸得更多三、多选题（所有人都回答）1、你知道禁烟的场所有哪些：（A）茶楼（B）酒吧（C）宾馆（D）影剧院（E）医院（F）音乐厅（G）图书馆（H）其他2、你认为吸烟的危害主要在哪些方面（可多选）（A）对自己的身体健康造成极大的危害（B）污染环境（C）让家人与他人忍受“二手烟”的危害（D）浪费大量金钱（E）其他3、你认为青少年吸烟人数众多的原因有？（可多选）(A)缓解压力（B）模仿吸烟人群(C）烟瘾(D）追赶潮流（E）其他4、如果你曾看到过控烟宣传的广告，它出现在以下那些场所？①医院②社区、居委会③街道两边宣传栏④烟盒上⑤公交车站⑥商场⑦其他5.您认为“吸烟有害健康”是从什么地方得知的？A.电视媒体B.别人所说C.身边家人受到伤害D.宣传标语E.其他。
青少年控烟调查问卷模板
一、基本信息1. 性别：（1）男（2）女（3）其他2. 年龄：（1）12-14岁（2）15-17岁（3）18-20岁3. 学校类型：（1）初中（2）高中（3）职业高中4. 家庭所在地：（1）城市（2）农村二、烟草使用情况5. 您是否吸烟？（1）是（2）否6. 如果您吸烟，以下哪个选项最符合您的吸烟频率？（1）每天吸烟（2）每周吸烟（4）从未吸烟7. 您开始吸烟的年龄是多少？（1）12岁以下（2）12-14岁（3）15-17岁（4）18-20岁8. 您吸烟的主要原因是什么？（1）好奇（2）社交需求（3）减轻压力（4）模仿他人（5）其他（请注明）9. 您吸烟时主要抽什么类型的香烟？（1）香烟（2）雪茄（3）烟斗（4）电子烟（5）其他（请注明）10. 您是否尝试过戒烟？（1）是（2）否11. 如果您尝试过戒烟，以下哪个选项最符合您的戒烟成功率？（2）暂时戒烟（3）没有戒烟12. 您戒烟失败的主要原因是什么？（1）烟瘾难以克服（2）缺乏戒烟的动力（3）没有找到合适的戒烟方法（4）其他（请注明）三、对烟草危害的认知13. 您是否了解吸烟对健康的危害？（1）非常了解（2）比较了解（3）不太了解（4）完全不了解14. 您认为吸烟对以下哪些方面的影响最大？（1）呼吸系统（2）心血管系统（3）消化系统（4）神经系统（5）其他（请注明）15. 您是否知道二手烟对健康也有危害？（1）非常了解（2）比较了解（4）完全不了解16. 您认为以下哪种方式最有助于减少吸烟对健康的危害？（1）戒烟（2）使用低焦油香烟（3）使用电子烟（4）其他（请注明）四、控烟政策与措施17. 您是否了解我国控烟政策？（1）非常了解（2）比较了解（3）不太了解（4）完全不了解18. 您认为以下哪种控烟措施最有效？（1）公共场所禁烟（2）提高烟草税（3）加强控烟宣传教育（4）限制烟草广告（5）其他（请注明）19. 您是否支持我国实施公共场所禁烟政策？（1）非常支持（2）比较支持（3）不太支持20. 您认为以下哪种方式最有助于提高青少年对控烟的认识？（1）学校开展控烟教育活动（2）家庭关注青少年吸烟问题（3）社会媒体宣传（4）其他（请注明）五、其他21. 您认为青少年吸烟的主要原因是？（1）好奇心（2）社交需求（3）模仿他人（4）其他（请注明）22. 您认为以下哪种方式最有助于青少年远离烟草？（1）加强家庭、学校、社会三方面的教育（2）限制青少年接触烟草制品（3）提高青少年对烟草危害的认识（4）其他（请注明）感谢您参与本次调查！您的意见对我们。
学校控烟知识调查问卷
学校控烟知识调查问卷尊敬的同学们：控制烟草的有害影响是一个全球性的挑战。
为了解我们学校学生对于控烟知识的了解情况，我们设计了一份调查问卷。
请你们花几分钟时间填写，以帮助我们了解并改善控烟教育的情况。
1. 你是否知道烟草对健康的危害程度？A. 是B. 听说过，但不太清楚C. 不知道2. 你是否知道从事二手烟暴露会对你的健康产生危害？A. 是B. 听说过，但不太清楚C. 不知道3. 你是否知道吸烟会对空气质量产生负面影响？A. 是B. 听说过，但不太清楚C. 不知道4. 你是否认为控制烟草使用对社会有益？A. 是B. 不太确定C. 不是5. 在你的学校内，你觉得控烟政策是否有效？A. 是，完全禁止吸烟B. 是，但有吸烟区域C. 不是6. 你觉得学校控烟教育是否足够？A. 是B. 有待改善C. 不够7. 如果你是家长，你是否会支持学校加强控烟教育？A. 是B. 有待决定C. 不会支持8. 你是否曾经尝试过吸烟？A. 是B. 否9. 如果你是吸烟者，你是否有意愿戒烟？A. 是B. 否10. 你是否愿意参与学校举办的控烟宣传活动？A. 是B. 不确定C. 不愿意感谢你的参与！请在调查结束后将问卷交给相关工作人员，你的个人信息将被保密。
这份调查问卷的目的是为了更好地了解我们学校的控烟教育情况，以及学生们对于吸烟问题的态度和意识。
通过了解这些问题，我们将能够制定更加有针对性的控烟教育计划，提高学生们的健康意识。
吸烟对健康造成的危害已经被科学研究所证实。
吸烟导致的疾病和死亡人数在全球范围内都居高不下。
而且，二手烟暴露同样对非吸烟者的健康带来风险。
控制烟草使用不仅是对个体健康负责，也是对社会公共卫生负责的表现。
学校作为教育机构，有义务提供相关的控烟教育并制定政策来保护学生和员工的健康。
然而，是否能够有效执行控烟政策和提供足够的控烟教育仍然是需要评估的。
通过你的参与，我们将得到更多关于学校控烟情况的数据，以此来改。
青年戒烟意愿调查问卷模板
尊敬的青年朋友们：您好！为了了解我国青年吸烟现状以及戒烟意愿，我们特开展此次调查。
您的宝贵意见将对我国控烟事业的发展起到积极的推动作用。
本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。
感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的性别：（）男（）女2. 您的年龄：（）18-25岁（）26-35岁（）36-45岁（）46-55岁（）56岁以上3. 您的学历：（）初中及以下（）高中/中专（）大专（）本科（）硕士及以上4. 您所在的城市：（）一线城市（）二线城市（）三线城市（）五线城市及以下二、吸烟情况5. 您是否吸烟？（）是（）否6. 如果您吸烟，以下哪种类型的烟草产品是您的主要选择？（）香烟（）雪茄（）烟斗（）电子烟（）其他（请注明：________）7. 您每天吸烟的支数是多少？（）少于10支（）10-20支（）21-30支（）31-40支（）40支以上8. 您吸烟的历史有多长？（）少于1年（）1-5年（）5-10年（）10-20年三、戒烟意愿9. 您是否有戒烟的意愿？（）有（）没有（）不确定10. 如果您有戒烟意愿，以下哪些因素是您戒烟的主要动机？（）健康因素（）经济因素（）社交压力（）家人朋友的影响（）其他（请注明：________）11. 您认为以下哪些方法对戒烟最有帮助？（）药物治疗（）心理辅导（）戒烟热线（）戒烟互助小组（）其他（请注明：________）12. 您对政府或社会组织在戒烟宣传和干预方面的期望是什么？（）加大戒烟宣传力度（）提高烟草税（）加强公共场所禁烟管理（）开展戒烟公益活动（）其他（请注明：________）四、其他13. 您认为吸烟对您的生活和健康有哪些影响？（）身体健康（）心理健康（）社交关系（）经济负担（）其他（请注明：________）14. 您对此次调查有何建议或意见？（）____________________________________________________感谢您参与本次调查！请您在填写问卷时，务必确保信息的真实性和准确性。
青少年烟草流行调查问卷
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初中生抽烟调查问卷模板
尊敬的同学：您好！为了了解初中生吸烟的现状和影响因素，我们特开展此次问卷调查。
您的回答将有助于我们更好地了解初中生吸烟问题，为相关部门提供参考。
本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于学术研究，请您放心填写。
感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的性别：（1）男（2）女2. 您所在的年级：（1）初一（2）初二（3）初三3. 您所在的学校：（请填写学校名称）二、吸烟现状4. 您是否吸烟？（1）是（2）否5. 如果您吸烟，您开始吸烟的年龄是多少？（请填写具体年龄）6. 您每天吸烟的次数是多少？（1）1-5次（2）6-10次（3）11-20次（4）20次以上7. 您吸烟的主要原因有哪些？（可多选）（1）好奇（2）压力大（3）跟随潮流（4）朋友影响（5）其他（请说明）8. 您吸烟时选择的烟草类型有哪些？（可多选）（1）香烟（2）电子烟（3）雪茄（4）其他（请说明）9. 您是否知道吸烟对健康的危害？（1）知道（2）不知道10. 您认为吸烟对您的身体健康有哪些影响？（可多选）（1）呼吸道疾病（2）心血管疾病（3）癌症（4）其他（请说明）三、吸烟影响因素11. 您认为以下哪些因素可能导致您或周围同学吸烟？（可多选）（1）家庭环境（2）学校环境（3）社会环境（4）朋友影响（5）其他（请说明）12. 您是否认为学校应该加强对吸烟问题的教育？（1）非常同意（2）同意（3）中立（4）不同意（5）非常不同意13. 您是否支持学校开展吸烟危害宣传活动？（1）非常支持（2）支持（3）中立（4）不支持（5）非常不支持四、其他14. 您对吸烟问题的看法是什么？（请简要说明）15. 您对预防吸烟有哪些建议？（请简要说明）感谢您参与本次问卷调查！请您认真填写，以便我们更好地了解初中生抽烟问题。
祝您身体健康，学业有成！问卷填写说明：1. 请在相应选项前打“√”。
2. 如有其他意见或建议，请在相应栏内填写。
3. 请在规定时间内完成问卷，逾期无效。
学生抽烟现状调查问卷模板
尊敬的学生朋友们：您好！为了解我国学生吸烟的现状，分析吸烟对学生身心健康的影响，我们特开展此次问卷调查。
本问卷采取匿名方式，所有数据仅用于统计分析，请您根据实际情况如实填写。
感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的性别：（）男（）女2. 您所在的年级：（）一年级（）二年级（）三年级（）四年级（）五年级（）六年级（）初中（）高中3. 您所在的学校类型：（）公立学校（）私立学校（）其他二、吸烟情况4. 您是否吸烟？（）是（）否5. 您吸烟的频率：（）每天（）每周（）偶尔（）从未6. 您开始吸烟的年龄：（）10岁以下（）10-15岁（）16-20岁（）20岁以上7. 您吸烟的主要原因：（）好奇（）社交（）压力大（）其他（请注明：__________）8. 您吸烟的主要场所：（）学校（）家中（）公共场所（）其他（请注明：__________）三、吸烟影响9. 您认为吸烟对您的身体健康有哪些影响？（）呼吸系统疾病（）心血管疾病（）口腔疾病（）消化系统疾病（）其他（请注明：__________）10. 您认为吸烟对您的心理健康有哪些影响？（）焦虑（）抑郁（）注意力不集中（）其他（请注明：__________）11. 您是否知道吸烟会引发肺癌？（）知道（）不知道12. 您是否了解吸烟会导致其他健康问题？（）了解（）不了解四、吸烟观念13. 您是否支持学校开展禁烟活动？（）支持（）不支持14. 您认为吸烟者应该承担哪些责任？（）提高吸烟税（）加强宣传教育（）公共场所禁烟（）其他（请注明：__________）15. 您认为以下哪些措施可以有效减少学生吸烟？（）加强学校教育（）家庭关爱（）社会宣传（）其他（请注明：__________）五、其他16. 您对本次问卷调查有何建议或意见？（请注明：__________）感谢您参与本次问卷调查！您的宝贵意见将对我国学生吸烟现状的研究提供重要参考。
祝您生活愉快！[问卷结束]。
调查问卷青少年吸烟
调查问卷青少年吸烟第一篇：调查问卷青少年吸烟关于青少年吸烟的调查问卷（您好。
本次调查为无记名调查，希望您能如实回答以下问题。
）年龄＿＿＿性别＿＿＿所在年级＿＿＿烟龄＿＿＿1、您知道世界戒烟日是哪一天吗？（）A不知道B听说过，不知道具体日期C知道，是＿＿月＿＿日2、你的父母也吸烟吗？（）A父母都不吸烟B有一方吸烟C双方都吸烟3、你刚开始时为什么吸烟？（）A好奇，认为酷B学习压力大，很累C朋友引诱或向朋友学D其他，＿＿＿4、你的父母知道你吸烟吗？（）A不知道B知道，但不管C知道并管教，但没效果5、通常情况下，你一天抽几根烟？（）A1～5根B5～10根C10根以上D很多，但没统计过6、一个月，你花在买烟上的钱有多少？（）A50元以下B50～100元C100元以上7、你买烟的钱从哪里来？（）A父母给的零花钱B向同学等借C 非正当手段，＿＿＿＿8、你想过要戒烟吗？（）A从没想过B想过但没有实践过C戒过，但失败了D成功戒掉了9、你认为吸烟会给身心带来怎样的伤害？＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿。
10、父母或学校普及过此类知识吗？（）A没有普及过B普及过（十分感谢您能配合我们的此次调查活动。
吸烟有害健康，望您能戒除烟瘾！）第二篇：吸烟调查问卷吸烟调查问卷为了解大学生吸烟状况，采取必要的干预措施，达到促进健康的目的，开展本次调查，诚望你的支持！请按问题要求如实填写（在相应的选项前打勾）。
调查问卷共4页，请勿漏填。
再次感谢您的支持，谢谢合作！1.出生年月年月民族2.家庭住址①城市②农村③城镇3.职业：相关问题：1.你是否吸烟或曾经尝试过吸烟甚至只是一根烟？(选择“否”则跳到问题16)①是②否2.当你最初尝试吸了一根香烟是在什么时候?①初中前②初中③高中④大学⑤工作后3.在过去30 天(一个月)里, 有多少天你在吸烟?（选择“①”则跳到问题7）①0天②1 到5 天③6 到 10 天④11 到20 天⑤20 到29 天⑥整30 天 4.在过去 30 天(一个月)里, 通常你一天吸几根?①比一根香烟少②一根香烟③2 到 5根香烟④6 到 10根香烟⑤11 到 20根香烟⑥超过20根香烟5.在过去30 天(一个月)期间，你获得香烟最多的途径是什么?(只能选择一个)①我在商店中买②别人给我的（同龄人）③一个较年长的人给我的6.在过去 30 天(一个月)期间，你在香烟上花费了多少?①我不自己买香烟②50元以下③50~100元上7.你通常花多少钱买一包香烟?①我不买香烟。
青少年烟草流行调查问卷
青少年烟草流行调查问卷问卷标题：青少年烟草流行调查问卷感谢您参与本次调查，我们希望了解青少年对烟草使用的态度和行为，以便制定更有效的防控措施。
请您如实填写以下问题，您的个人信息将严格保密，仅用于统计分析。
1. 您的性别：- 男性- 女性- 其他2. 您的年龄：- 13-15岁- 16-18岁- 19-21岁3. 是否了解吸烟对健康的危害？- 是- 否4. 您是否有吸烟经历？- 是- 否5. 如果您有吸烟经历，请说明您开始吸烟的原因：- 好奇- 压力释放- 朋友影响- 家庭环境- 其他（请注明）6. 您每天平均吸烟的数量是多少支？- 0支- 1-5支- 6-10支- 11-20支- 21支以上7. 在过去一年中，您是否尝试过戒烟？- 是- 否8. 如果您尝试过戒烟，说明您选择戒烟的原因：- 健康考虑- 经济负担- 家人或朋友的压力- 社会形象- 其他（请注明）9. 您是否认为吸烟对社交场合有积极的影响？- 是- 否10. 您是否认为青少年之间吸烟行为的流行程度有增加趋势？- 是- 否11. 您是否支持政府采取更严格的措施来限制青少年的烟草使用？- 是- 否12. 您认为哪些因素影响了青少年吸烟行为的流行程度？（可多选）- 广告宣传- 社交媒体影响- 家庭环境- 同伴影响- 政府政策- 其他（请注明）13. 您认为什么是目前防控青少年吸烟最有效的措施？- 增加教育宣传和意识提高- 加强法律法规限制和执行- 减少或禁止烟草产品广告- 提高烟草产品的价格- 其他（请注明）非常感谢您的参与，您的回答对我们具有重要意义。
如果您对结果感兴趣，可提供您的电子邮箱地址，我们会将最终统计结果发送给您。
青少年烟草流行调查问卷随着社会的发展和生活水平的提高，烟草产品在青少年中的流行程度越来越高。
为了进一步了解青少年对烟草使用的态度和行为，以便制定更有效的防控措施，我们设计了这份青少年烟草流行调查问卷。
在填写问卷之前，请您放心，我们会严格保密您的个人信息，仅用于统计分析。
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青少年控烟调查问卷
1、你身边有人吸烟吗？（）
A、有、多数
B、有、少数
C、没有
2、研究结果表明，吸烟者吸烟时对旁人的危害( )
A、比自己大
B、比自己小
C、一样
大
3、“世界无烟日”是什么时间？（）
A、6月20日
B、5月31日
C、4月25日
4、吸烟危害健康，你的看法是（）
A、同意，坚决不吸
B、认同，但会吸
C、不关心
5、你愿意吸“二手烟”吗？（）
A、愿意
B、无所谓
C、讨厌
6、你知道“二手烟”的危害吗？（）
A、危害大于吸烟
B、危害小于吸烟
C、无危害
7、你身边有亲朋好友吸烟吗？（）
A、很多
B、比较少
C、没有
8、你知道吸烟有什么危害吗？（）
A、十分清楚
B、了解一点
C、不清楚
9、你对吸烟的看法是（）
A.个人选择，不应干涉
B.可以使人放松
C.危害公共环境，应予制止
10、如果有人在公共场所吸烟，你会是什么反应？（）
A、反感并劝阻
B、反感但不劝阻
C、无所谓。