常见化学毒物接触人员的健康监护

铅中毒实验室检测指标的“三值”
正常参考值 检测指标 职业接触限值 诊断值
血铅mol/L (g/L)
尿铅 mol/L(g/L) 血锌原卟啉 mol/L(g/gHb) 血原卟啉mol/L(g/L)
0.97(200)
0.12(25) 1.34(6.0)
1.94(400)
0.34(70) 1.79(8.0)
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（二）毒理学特征 汞与蛋白质巯基有特殊的亲和力，与酶 的巯基结合，抑制含巯基酶的活性，造成 机体代谢障碍是汞中毒的生化基础。 但迄今为止，汞中毒的真正发病机理还 不十分清楚，汞与巯基相结合尚不能完全 解释汞的毒作用特点，如汞与砷同是巯基 毒物，但临床表现却不同。
职业健康监护的目标疾病
• 确定健康监护目标疾病应根据以下原则
1、目标疾病如果是职业禁忌证，应确定监护的 职业危害因素和所规定职业禁忌证的关系及相关 程度。 2、目标疾病如果是职业病，应是国家职业病目 录中规定的疾病，应和监护的职业病危害因果关 系并要有一定的发病率。 3、有明确的监护手段和医学检查方法。 4、早期发现后采取干预措施能对目标疾病的转 归产生有利的影响。
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
分布：进入血循环的铅，约90%与红细胞结合， 10%在血浆。血液中的铅，初期分布于肝、肾、 脾、肺、脑等器官中，数周后铅由软组织转移至 骨骼，并以不溶性的磷酸铅形式沉积下来。人体 内90%—95%铅存于骨骼内。骨骼内的铅半排期 长达10年以上。 代谢：铅在体内的代谢与钙相似，在血钙降低 或感染、饥饿、酗酒、服用酸性药物等使血液pH 改变时，骨骼中的不溶性磷酸铅可转变为可溶性 的磷酸氢铅，经血液循环再重新分布到各器官组 织中。血浆铅与红细胞结合铅之间，血浆蛋白结 合铅与血浆中可溶性铅之间，血液铅与器官组织 铅之间，血液可溶性铅与骨骼不溶性铅之间，铅 的分布处于动态平衡。吸收的铅主要经尿排出。
常见有害化学物作业人员健康监护
一、铅及其有害化合物
铅是人类最早使用的金属之一，史前就有应用。 职业性铅中毒仍是我国最常见的慢性中毒。 （一）职业接触机会及主要行业工种 常见于铅矿的开采、烧结和精炼，含铅金属和 合金的熔炼，蓄电池制造，印刷业铸字和浇板，电缆 包铅，自来水管道、食品罐头及电工仪表元件焊接， 修、拆旧船、桥粱、建筑时的焊割等作业。此外，在 用铅化合物作颜料、釉料、油漆、橡胶、塑料、玻璃、 陶瓷、炸药等工业也可有职业接触，军火工业的子弹 制造和放射防护材料。 国内以铅熔炼、蓄电池制造行业发生铅中毒的 人数较多。
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（三）临床表现 职业接触铅及其无机化合物主要引起慢性中毒，因 中毒程度不同，可有不同的临床表现，通常呈隐匿发展 过程。 以神经、消化和造血系统损害的临床表现为主。 神经系统：早期症状多不明显，且无特异性。可有 头痛、头晕、乏力、健忘、睡眠障碍等类神经症的表现。 重症患者可发生中毒性脑病，开始先表现为反应迟钝、 注意力不集中、抑郁、孤僻、少语、易激动、定向力障 碍等，进而表现为剧烈头痛、恶心、呕吐、视力模糊、 烦躁、谵妄、昏迷、癜痫样抽搐等。铅对周围神经系统 的损害，以运动功能受累较著，主要表现为伸肌无力， 重者出现肌肉麻痹，亦称“铅麻痹”，如垂腕、垂足。 有些患者可有关节肌肉疼痛，伴有肢端麻木和四肢远端 呈手套袜套样浅感觉障碍。
2.91(600)
0.58 (120 ) 2.91(13.0)
1.34(750)
2.23(1250)
3.56(2000)
尿δ-氨基-r-酮戊酸 mol/L(g/L)
22.9(3000 )
30.5(4000 )
61.0 (8000 )
铅中毒实验室检查的质量保证
• 在检测铅中毒各项实验室指标时，必须伴有一套严 格的、切实可行的质量保证措施， 以保证检测结果 的准确性和可靠性。 • 质量保证应贯穿于检测的全过程，从样品的选择、 采集、运输、保存、分析前的预处理、分析测试、 实验记录、结果的计算和报告等环节都要有质量把 关。仅有分析检验的质量控制， 并不能保证获得准 确可信的测定结果。 • 在检测血铅和尿铅时，应特别注意采样及测试过程 中的污染问题。如收集标本的容器未清洗干净，或 在铅污染的作业环境中采样，可使测定结果偏高。
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（一）职业性接触主要有： 火法炼汞作业。 化学工业：约占总用汞量的30%-50%，主要为1)氯碱工 业 ；2）有机合成工业；3）含汞化合物制造 。 仪表行业：许多仪表如温度计、血压计、气压计、流量计、 液面计等，在制造、校验、维修过程中均需使用汞，是汞 的最常见的职业接触机会。 电气工业：许多电气器材如太阳灯、荧光灯、石英灯、整 流器、电子管、汞电池等生产、维修过程也均需要使用汞。 冶金工业：除火法炼汞外，汞齐法提炼金、银或镀金、镀 银，汞均可蒸发引起中毒。 其他：牙医使用银汞齐补牙，用硝酸汞处理毛绒制毡， 用锡汞齐制镜，用草酸汞或醋酸汞处理皮革，用金属汞做 精密铸件铸模，用雷汞制造起爆剂，用金属汞作为钚原子 反应堆冷却剂等。
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发病机理：铅对全身各系统和器官均有毒性 作用。主要累及神经、造血、消化、肾脏及心血 管系统。其中毒机理尚未完全阐明。其毒作用大 致经三个途径：1、影响大脑皮层兴奋和抑制的平 衡及直接损伤周围神经；2、与含巯基蛋白质结合 和抑制酶的活性，抑制氧化磷酸化和干扰正常代 谢；3、小动脉和毛细血管损伤血管痉挛。 • 铅干扰卟啉代谢，主要抑制含巯基的红细胞 - 氨基 -- 酮戊酸脱水酶 ( - ALAD)和血红素合成 酶（HS)
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（四）铅及其化合物职业健康监护 1、上岗前职业健康检查 1、1 目标疾病 职业禁忌证： ⑴ 贫血 ⑵ 卟啉病 ⑶ 多发性周围神经病 1、2 检查内容 ⑴ 症状询问 重点询问神经系统和贫血症状，如 头痛、头晕、乏力、失眠、多梦、记忆力减退、四肢 麻木等 ⑵ 体格检查 a. 内科常规检查 b. 神经系统常规检查 ⑶ 实验室和其他检查 a. 必检项目 血常规、尿常规、心电图、血清ALT b. 选检项目 血铅或尿铅、血ZPP（锌原卟啉）或
• 2、在岗期间职业健康检查 2、1 目标疾病 （1）职业病：职业性慢性铅中毒（GBZ37） （2）职业禁忌证 ：同上岗前 2、2 检查内容 （1）症状询问 重点询问神经系统和消化系统症状。如： 头痛、头昏、乏力、失眠、烦躁、多梦、记忆力减退、四 肢麻木、腹痛、食欲减退、便秘等 （2）体格检查 a.内科常规检查 b.神经科常规检查 （3）实验室和其他检查 a.必检项目 血常规、尿常规、心电图、血铅或尿铅 b.选检项目 尿-氨基--酮戊酸( -ALA)、血ZPP（锌原 卟啉）或FEP（红细胞游离原卟啉)、血清ALT、神经-肌 电图 2、3 健康检查周期 1年 • 3、离岗时职业健康检查 3、1 目标疾病 职业性慢性铅中毒 3、2 检查内容 同在岗期间
常见化学毒物接触人员的健康监护
贵州省疾病预防控制中心 陈可风
职业健康监护
• 职业健康监护简单地说，就是有目的、有 计划、有规律的对从事接触职业危害因素 的劳动者进行医学观察和医学检查，早期 发现工作对健康的影响和可能引起的疾病， 保护劳动者健康。
职业健康监护的目标疾病
• 健康监护检查是国家为保护劳动者健康权益规定 的企业的责任和义务，其中大部分从法规的角度 讲是强制性的，因此不同于一般的意义上的健康 检查或企业（社会）福利性的健康检查。职业健 康监护着眼于了解有害职业病危害因素可能对接 触的劳动者造成的健康危害，为有效地开展职业 人群健康监护，每个健康监护项目必须明确规定 监护的目标疾病或异常生理、病理状态。
职业健康监护的类型 • • • • • 上岗前检查 在岗期间定期健康检查 离岗时健康检查 离岗后医学随访检查 应急检查
职业中毒
• 定义:企业、事业单位和个体经济组织的劳 动者在职业活动中，因接触毒物所引起的 疾病，称职业中毒。
• 分型:从接触毒物到发病时间不同，可将职 业中毒临床类型分为急性职业中毒，亚急 性职业中毒，慢性职业中毒。
消化系统：铅易引起消化系统分泌和运动功能异 常，出现消化功能障碍。可有口内金属味、食欲减 退、腹胀、腹部隐痛、便秘等。可有腹绞痛。 造血系统：铅可影响血红蛋白的合成，在铅中毒 早期可见到因卟啉代谢障碍引起的尿δ-氨基-r-酮戊酸 排出增多、血红细胞游离原卟啉（ EP）或锌原卟啉 （ ZPP ）增高。中度铅中毒患者可出现贫血，多为 低色素性正常细胞型贫血，亦有呈小细胞型者。铅 中毒性贫血多属轻度，白细胞与血小板一般无明显 异常。 其他：少数慢性铅中毒者尚可出现肾损害。早期 主要表现为近端肾小管的功能异常，出现低分子量 蛋白尿，如尿2-微球蛋白排出量增高，以后可见肾 小球滤过率及内生肌酐清除率降低，个别较重者后 期可能导致肾功能不全。
职业中毒的诊断
承担职业病诊断工作的医疗卫生机构， 根据病人的职业史、职业病危害接触史和 现场危害调查与评价、临床表现以及实验 室检查结果等，经综合分析，排除其他致 病因素后，对照职业中毒诊断标准，做出 职业中毒的诊断和诊断分级。
我国法定的职业中毒目录包括56种（类）
铅及其化合物中毒（不包括四乙基铅）；汞及其化合物中毒； 锰及其化合物中毒；镉及其化合物中毒；铍病；铊及其化合物中 毒；钡及其化合物中毒；钒及其化合物中毒；磷及其化合物中毒； 砷及其化合物中毒；铀中毒；砷化氢中毒；氯气中毒；二氧化硫 中毒；光气中毒；氨中毒；偏二甲基肼中毒；氮氧化合物中毒； 一氧化碳中毒；二硫化碳中毒；硫化氢中毒；磷化氢、磷化锌、 磷化铝中毒；工业性氟病；氰及腈类化合物中毒；四乙基铅中毒； 有机锡中毒；羰基镍中毒；苯中毒；甲苯中毒；二甲苯中毒；正 己烷中毒；汽油中毒；一甲胺中毒；有机氟聚合物单体及其热裂 解物中毒；二氯乙烷中毒；四氯化碳中毒；氯乙烯中毒；三氯乙 烯中毒；氯丙烯中毒；氯丁二烯中毒；苯的氨基及硝基化合物 （不包括三硝基甲苯）中毒；三硝基甲苯中毒；甲醇中毒；酚中 毒；五氯酚（钠）中毒；甲醛中毒；硫酸二甲酯中毒；丙烯酰胺 中毒；二甲基甲酰胺中毒；有机磷农药中毒；氨基甲酸酯类农药 中毒；杀虫脒中毒；溴甲烷中毒；拟除虫菊酯类农药中毒；根据 《职业性中毒性肝病诊断标准》可以诊断的职业性中毒性肝病； 根据《职业性急性化学物中毒诊断标准（总则）》可以诊断的其
二、汞及其无机化合物
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• 汞俗称水银，比重13.60，熔点-400C, 是易蒸发的银白 色液体金属，常温下即可蒸发，随温度增高，蒸发量也 增高。洒落汞珠表面张力增大，蒸发加速，钻入地板、 物具缝中，不易清除，易形成二次污染源。 • 金属汞主要以蒸气形式经呼吸道侵入体内；完整皮肤基 本上不吸收金属汞，胃肠对金属汞的吸收能力也极差 （<0.01%）。 • 汞的无机化合物主要侵入途径是胃肠道，其吸收率主要 取决于溶解度，一般汞化合物的吸收率约为7%~15%， 溶解度较高的化合物如氯化汞、醋酸汞、硝酸汞等，吸 收率可达30%。 • 由呼吸道吸收的汞可占吸入量的75—80%；分布全身各 器官，以肾脏含量最高，吸收的汞化合物约80%蓄积于 肾近曲小管中。金属汞吸收后易通过血脑屏障，蓄积在 脑干和小脑，汞进入脑组织后不易排出。汞可引起神经 系统、肾脏、消化系统损害。
职业健康监护的目标疾病
• 根据我国的实际情况，职业健康监护目标疾病可分为职业 病和职业禁忌证。 1、目标疾病——职业病 职业病是指企业、事业单位和个体经济组织（用人单 位）的劳动者在职业活动中，因接触粉尘、放射性物质和 其它有毒有害物质等因素而引起的疾病。 2、目标疾病——职业禁忌证 职业禁忌证是指劳动者从事特定职业或者接触特定职 业病危害因素时，比一般职业人群更易于遭受职业病危害 和罹患职业病或者可能导致原有自身疾病病情加重，或者 在作业过程中诱发可能导致对他人生命健康构成危险的疾 病的个人特殊生理或者病理状态。
铅的化合物有：氧化铅（黄丹）、四氧化三铅（红 丹）、二氧化铅、硫化铅、硫酸铅、醋酸铅、硅酸铅、 硝酸铅等。铅的化合物主要以固体微粒形式存在，可 以粉尘形式逸散到阿作业环境。 （二）毒理学特征 铅及其化合物的毒性，除其有机化合物四乙基铅外， 大致相似。其毒性的强弱与铅化合物在体液中的溶解 度、铅烟尘颗粒的大小、中毒途径及铅化合物的形态 等有关。 中毒途径：铅及其化合物可通过呼吸道与胃肠道吸 收，一般不经皮肤吸收。有机铅如醋酸铅可有少量经 皮吸收，四乙基铅易经皮吸收。