小儿危重症的识别

休克
严重中枢神经系统抑制
严重的手足口病
儿童呼吸骤停与心跳呼吸骤停结局的比较
存活率
100%
50%
0%
呼吸骤停 心跳呼吸骤停
危重症与其他专业疾病之间的关系
心脏 代谢病 肾脏
消化
内分泌
创伤和烧伤
危重症
血液肿瘤
神经
呼吸
E.N.T 其他外科专业
外科急症
认识呼吸衰竭和休克
多种病因 呼吸衰竭 心肺功能衰竭 休克
120-140
110-130 100-120 80-100 70-90
1：3
1：3~4 1：3~4 1：3 1：3
注：1、正常儿童安静时 2、发热：升高1℃，呼吸增加4 次/分，心率快10-15次/分。
认识呼吸衰竭和休克
休克的主要异常
气道 通气
呼吸 循环
氧运输 灌注
认识呼吸衰竭和休克
心血管参数之间的联系
认识呼吸衰竭和休克
潜在呼吸衰竭
认识呼吸衰竭和休克
快速心肺功能评价 体格检查-气道
气道清洁 气道可维持 气道不能维持且无气管插管
Βιβλιοθήκη Baidu识呼吸衰竭和休克
快速心肺功能评价 体格检查-呼吸
呼吸频率(快、慢、不整） 呼吸费力程度/呼吸力学（点
头、呻吟，抽泣） 气体进入情况 皮肤颜色和温度
认识呼吸衰竭和休克
快速心肺功能评价 体格检查-循环
心率 全身灌注
– 血管搏动 – 皮肤灌注 – 意识水平 – 尿量 血压
认识呼吸衰竭和休克
快速心肺功能评价 体格检查-循环
皮肤灌注情况
– 四肢温度
– 毛细血管再充盈时间（考虑环境温度） – 皮肤颜色
• • • • 红润 发花 苍白 紫绀
小儿危重症的识别
目的
加强对儿科危重症的的认识，使病人得到 及时救治，从而避免不必要的医疗纠纷。
什么是危重症病人?
指生理功能处于不稳定的病人,体内重要
脏器的微小改变,即可导致体内器官系统 的不可逆功能损害或死亡 危重症病人需要进行某种特殊的治疗,如 透析,机械通气
儿科危重症
呼吸衰竭
心力衰竭 呼吸心跳骤停
危重症的识别
心率
年龄 出生-3月 3月-2岁 2岁-10岁 >10岁 清醒时 85-205 100-190 60-140 60-100 平均值 140 130 80 75 睡眠时 80-160 75-160 60-90 50-90
认识呼吸衰竭和休克
中央和远端血管搏动的触摸
认识呼吸衰竭和休克
快速心肺功能评价 体格检查-循环
9.明显发育异常不放过
10.辅助检查明显异常不放过（血常规、血生化、 心电图、超声、CT或X片）
谢谢聆听
持续恶化可能导致不可逆性休克
认识呼吸衰竭和休克
休克患儿
认识呼吸衰竭和休克
快速心肺功能评价 体格检查-循环
心率 全身灌注
– 血管搏动 – 皮肤灌注 – 意识水平 – 尿量 血压
认识呼吸衰竭和休克
正常儿童的心率
年龄
新生儿~3月 3月~2岁 2岁~10岁
心率范围
85~200次/分 100~190次/分 60~140次/分
气道 通气
呼吸 循环
氧运输 灌注
认识呼吸衰竭和休克
快速心肺功能评价的三个阶段
体格检查 生理状态的分级
确定优先处理的情况
认识呼吸衰竭和休克
快速心肺功能评价
生理状态的分级 功能稳定 呼吸衰竭
– 潜在呼吸衰竭 – 很可能的呼吸衰竭
休克 – 代偿 – 失代偿 心肺功能衰竭
认识呼吸衰竭和休克
搏出量
前负荷 心肌收缩力 后负荷
心输出量
心率 血压
全身血管阻力
前负荷：指心肌收缩之前所遇到的阻力或负荷，即在舒张 末期，心室所承受的容量负荷或压力就是前负荷 后负荷：心肌收缩之后所遇到的阻力或负荷。 主动脉压和肺动脉压就是左、右心室的后负荷
认识呼吸衰竭和休克
心输出量=心率×搏出量
不充足 代偿 增加心率 增加外周血管阻力 可能增加搏出量
十不放过
1.精神不好不放过
2.面色不好不放过----(白、黄.青.灰.红) 3.心率（律）不好不放过----(过快.过慢.节律异常)
4.呼吸不好不放过----(呼吸困难.节律异常、啃气)
5.意识障碍不放过 6.循环不好不放过----(末梢发凉.皮肤发花) 7.有出血征象不放过----(咯血.呕血.便血.血尿) 8.呕吐.腹痛、腹胀、拒食不放过
危重症的识别
低血容量休克时血流动力学反应
Heart rate心率 Blood pressure血压
Cardiac output 心输出量
Compensated Shock 代偿性休克
Decompensated Shock 失代偿性休克
认识呼吸衰竭和休克
失代偿性休克
以下几种情况发生失代偿性休克
代偿机制不能维持足够的心输出量 血压下降
认识呼吸衰竭和休克
休克病因
低血容量
血流异常分布
– 感染性 – 过敏性 – 神经源性 心源性（包括心律失常）
认识呼吸衰竭和休克
心肺功能衰竭的定义
以下几方面的功能缺陷 – 通气 – 氧合 – 灌注 导致 –濒死前的呼吸 –心率减慢 –心跳呼吸骤停
认识呼吸衰竭和休克
快速心肺功能评价
快速心肺功能评价的三个阶段
体格检查 生理状态的分级
确定优先处理的情况
认识呼吸衰竭和休克
快速心肺功能评价确定优先处理的情况
功能稳定
进一步检查
给予合适的特异治疗 重复评估
认识呼吸衰竭和休克
快速心肺功能评价确定优先处理的情况
潜在呼衰
保持舒适体位 给予可耐受的氧 禁食 监测氧饱和度 可考虑心电监测
认识呼吸衰竭和休克
肾脏灌注
尿量（正常1~2ml/Kg.h） 反映肾小球滤过率 反映肾血流 反映重要脏器的灌注
认识呼吸衰竭和休克
关于血压的问题
血压可提供那些信息
那些情况是血压偏低
认识呼吸衰竭和休克
快速心肺功能评价 体格检查-循环
年龄 0~1月 1月~1岁 大于1岁 收缩压（mmHg） 的第50百分位值 60 70 70＋年龄×2
认识呼吸衰竭和休克
总结：休克时的主要体征
早期体征（代偿期）
心率增快 全身灌注不良
晚期体征（失代偿期） 中央动脉搏动减弱 意识改变 尿量减少 低血压
认识呼吸衰竭和休克
儿童休克的各个阶段
早期
晚期 存活 脏器功 能完整 立刻死亡 死亡
多器官 功能衰竭
认识呼吸衰竭和休克
患儿死于全身水肿-多器官系统衰竭
认识呼吸衰竭和休克
毛细血管再充盈时间
温暖环境中毛细血管再充盈时间应小于3秒
认识呼吸衰竭和休克
快速心肺功能评价 体格检查-循环
意识水平的分级 • A-Awake 清醒 • V-Responsive to voice 对声音刺激有反应 • P-Responsive to pain 对疼痛刺激有反应 • U- Unresponsive 对刺激无反应
快速心肺功能评价确定优先处理的情况
心肺功能衰竭 保证氧合、通气和监测 再次评估是否有
– 呼吸衰竭 – 休克
建立血管通路
快速心肺功能评价
生理状态的分级重要不重要？
看见一个病人，首先做什么？ 开始评估 治疗过程中评估
认识呼吸衰竭和休克
快速心肺功能评价 体格检查-呼吸
呼吸频率 呼吸费力程度/呼吸力学 气体进入情况 皮肤颜色和温度
心跳呼吸骤停
认识呼吸衰竭和休克
快速的心肺功能评价
体格检查
生理状态的分级
确定优先处理的情况
认识呼吸衰竭和休克
维持生命主要功能ABCS
维持生命主要功能 途径 目的 气道(airway) 通气 呼吸(breathing) 氧合 循环(circulation) 灌注
认识呼吸衰竭和休克
呼吸衰竭的主要异常
气道 通气
呼吸 循环
氧合 灌注
认识呼吸衰竭和休克
呼吸衰竭的分级
潜在呼吸衰竭
治疗 （如体位和氧疗） 改善 潜在呼吸衰竭 恶化 很可能为呼吸衰竭
潜在呼吸衰竭
potential respiratory failure

这一概念并非指慢性呼吸衰竭的早期。它是 指重症患儿（呼吸肌麻痹，假性球麻痹，或气 道分泌物多、呼吸肌疲劳等）的临界呼吸衰竭 状态。在适宜的体位、气道通畅和吸氧情况下， 无明显呼吸困难，血气值基本正常。一旦稍有 气道分泌物潴留或在急诊室和病房进行治疗操 作，如穿刺、影像学检查、体位改变等，就可 发 生 完 全 呼 吸 衰 竭 (Frank respiratory failure)，甚至呼吸心跳骤停。
很可能的呼吸衰竭 重症监护室 开放气道 予100%的氧 辅助通气 禁食 氧饱和度监测 心电监测 建立血管通路
认识呼吸衰竭和休克
快速心肺功能评价确定优先处理的情况
休克 给予纯氧，确保气道通畅和足够的通气 建立静脉通路 扩容 监测氧合、心率和尿量 应用血管活性药
认识呼吸衰竭和休克
皮肤灌注情况
– 四肢温度
– 毛细血管再充盈时间（考虑环境温度） – 皮肤颜色
• • • • 红润 发花 苍白 紫绀
认识呼吸衰竭和休克
毛细血管再充盈时间
温暖环境中毛细血管再充盈时间应小于3秒
认识呼吸衰竭和休克
伴有意识障碍的休克患儿
认识呼吸衰竭和休克
快速心肺功能评价 体格检查-循环
意识水平的分级 • A-Awake 清醒 • V-Responsive to voice 对声音刺激有反应 • P-Responsive to pain 对疼痛刺激有反应 • U- Unresponsive 对刺激无反应
认识呼吸衰竭和休克
快速心肺功能评价 体格检查-呼吸
评价呼吸频率、
费力程度和呼吸力学
– – – – 潮气量（VT） 每分通气量（MV） MV= VT ×RR VT RR
小儿呼吸脉搏（次/分）
年龄 呼吸 脉搏 呼吸：脉搏
新生儿
<1岁 1-3岁 4-7岁 8-14岁
40-45
30-40 25-30 20-25 18-20