大庆油田9[1]4事故案例资料
典型输油生产事故案例及分析
典型输油生产事故案例及分析案例1、1977年7月29日，秦京线进行正输时，上级调度通知秦皇岛管理处、北京管理处调度，秦京线11：00全线停止正输，12：00由石楼站启泵反输。
北京管理处调度接到调度令后，认为白天电压低，要求推迟到20：00启泵反输。
由于问题没有落实，秦京线11：00没有停止正输。
但是石楼泵站职工认为12：00启泵反输，积极作了准备，站领导请示北京处调度同意，于11：45通知操作工关闭秦京来油阀门，造成秦京线憋压达到5.4Mpa，将石楼站反输泵房过滤器憋漏，三组换热器垫子憋刺。
由于当班工人及时发现采取泄压，避免了一场恶性事故发生。
案情分析：该事故发生的关键点在于石楼站领导请示北京处调度要关闭秦京来油阀门时，北京处调度没有请示上级调度或和秦皇岛处调度落实是否秦京线已停输完毕，必须双方确认后方可执行操作；其次，秦皇岛管理处、北京管理处调度对上级调度令有疑异，应对上级调度提出，上级调度给予明确答复，做好记录，按上级调度令执行；三，石楼站操作工在关闭秦京来油阀门过程中，如有专人监视进站压力变化，发现压力异常升高，停止关阀并紧急打开该阀，事故可终止。
案例2、1980年2月15日晚，秦京线滦河东阀室，自1995年投运后（阀室压盖垫子使用的是石棉垫，耐压不耐油），经过5年运行，老化突然刺油，使迁安泵站出站压力下降。
迁安泵站向管理处调度汇报检查原因，处调度误判断是提温后结蜡情况好转，未能进一步检查原因和进行过细参数分析，直至社员报告阀门漏油后，才采取措施处理。
由于延误了发现漏油时间，结果造成跑油480吨。
案情分析：该事故发生的关键点在于阀室压盖垫子使用的石棉垫老化；但管理处调度判断失误造成事态扩大。
一般管道漏油计算机显示压力历史曲线有以下3种情况：停输再启动、提量、提温运行后，管道内原油结蜡情况逐步好转，由于腐蚀等原因造成的小的渗漏，这两种情况通过压力参数变化很难确定是那种，一般压力历史曲线都出现图A情况，遇到这种曲线，没有把握确定，只能安排人员巡线，该种情况，一般基于“负压波”原理的泄漏检测软件也很难准确判断；原油管道出现较大量的泄漏或者盗油造成跑油，一般压力历史曲线出现图B情况，该种情况，一般基于“负压波”原理的泄漏检测软件能够较准确判断漏油点，确定漏油点位置后，调度人员立即通知巡线人员对该位置巡线，并根据经验扩大巡线范围；管道被打孔盗油成功，一般压力历史曲线出现图C情况，与图B情况明显不同的就是压力下降一段时间（取决于盗油现场压力、被盗原油量等，一般持续10－20分钟）后，盗油分子装完一车，关闭盗油阀门，压力又回升至正常运行压力。
钻井井喷事故案例多媒体(924上午)
第二步
1、反注（套压控制1Mpa）50m3堵漏泥浆、 1700袋水泥和10m3石灰乳 2、反注（井口蹩压0.1Mpa）。清水 混配石粉，以最慢速度过四通，使石 粉下沉，共注100t石粉Leabharlann 没有效果钻杆火势变小
分析：反注是无法在环空建立有效的液注或 封堵层（因担心蹩漏不敢进行强化施工） 3、下切割弹从368m处切割，正注（2次） 泥浆26m3，水玻璃6m3，水泥1050袋。
清溪1井井喷、压井情况 清溪1井是中石化胜利黄河钻井三公司70158队 在HSE方面，委内瑞拉同国际接轨，体 承钻的探井，地处四川宣汉县清溪镇七村.
系完整、制度健全、措施有力、考核严格， 始终围绕着以人为本这一管理理念。
设计井深5620米 构造---四川盆地川东断褶带清溪构造高点
目的层：主探石炭系，兼探嘉陵江组、飞仙关组、 长兴组、茅口组及陆相层系
前期没有求立压和溢流 量，地层压力不清，无 法确定压井泥浆密度。 压井中把地层蹩漏
正循环压井
第 一 次 抢 险 压 井
目标
正稳或套压降至能从环空挤注的条件下，反注重泥浆 并跟紧水泥浆封井
准备
ρ:2.00—2.05g/cm3泥浆800m3.
压井（平衡点法）
正注： ρ:2.05g/cm3泥浆250m3，排量2m3/min，立压 30-40Mpa，套压12Mpa，喷出雾状泥浆 关井套压42Mpa 4条管线放喷
第二次
第三次
第 三 次 井 喷 钻 柱 结 构
∮127 x 109钻杆 ∮159 x 78钻挺（27m） ∮178 x 78钻挺（108m）
∮214 x 78扶正器（1.8m） ∮178 x 78钻挺（9m） ∮214 x 78扶正器（1.8m） ∮178 x 57减震器（4m） ∮214 x 78扶正器（1.8m）
大庆石化分公司急性中毒伤害事故
大庆石化分公司急性中毒伤害事故集团企业公司编码：（LL3698-KKI1269-TM2483-LUI12689-ITT289-大庆石化分公司急性中毒伤害事故一、事故经过2002年11月27日9时35分左右，大庆石化分公司某厂仪表车间员工打电话给仪表班班长说：P102（氨蒸发器压力控制）有问题，班长就让仪表工去处理，顺便把AT104（氨中和塔上的pH计）放空阀内漏也处理一下。
仪表工走到门口碰到该车间仪表班组技术员，两人一起到操作室处理P102控制系统相关仪表。
到现场后看没有什么问题，只是PID参数不十分匹配，就开始调整参数。
大约9时50分，仪表工带着阀门到分析间（他本人的专区，氨中和塔三层平台仪表室内）处理AT104放空阀。
9时55分该车间当班班长从操作室出来巡检，走到氨中和塔二层平台发现有液体往下漏，到三层平台检查，发现仪表室门没有锁，门关得很严，从东边的门缝有液体渗出。
当打开门，把门帘掀开后，发现里边全是烟雾，蹲下看到仪表工在里边躺着，急忙跑回操作室报信。
又同其他人将仪表工送到了急救站抢救。
约10时10分送到大庆市第五医院进行抢救。
因救治无效，仪表工于2002年11月29日16时30分死亡。
二、事故原因事故发生后，公司立即组织有关部门进行了调查，大庆市安全生产监督管理局也成立了事故调查组。
事故联合调查组经过现场勘察、查阅资料、询问有关当事人，事故的基本情况已经查清。
根据国家有关规定，调查组确认这是一起在生产过程中发生的急性中毒伤害责任亡人事故。
通过对事故的调查分析，认为事故发生原因有：1．直接原因：仪表工安全意识淡薄，自我保护意识不强，没有按要求开作业票作业；没有按规定佩带防护用品；在现场没有监护人的情况下自作主张处理放空阀；在处理放空阀时，没有按程序将上下游的阀门关严就进行作业，严重违章操作，致使氰化物泄漏，造成死亡，这是事故的直接原因。
2．间接原因：（1）现场安全工作管理不到位，虽然制定了相应的安全生产管理制度，车间也有处理放空阀的操作规程、事故预案及演练记录，但是仪表工在进行具体操作时没有很好地落实。
管沟坍塌亡人事故
Fanatic desire will induce dangerous actions and do absurd things.精品模板助您成功（页眉可删）管沟坍塌亡人事故2010年6月10日，大庆油田有限责任公司工程建设有限公司工程公司第十一工程处（原属大庆油田建设集团），在海拉尔石油勘探开发指挥部呼伦贝尔油田乌东斜坡带站外系统工程供水管线抢修施工过程中，发生一起坍塌亡人事故，造成2人死亡。
在第九次全国“安全生产月”和“世博会”期间，事故的发生不仅给死者家属带来了巨大的痛苦，也给大庆油田造成了很大的影响。
为吸取事故教训，强化安全生产责任制，防止类似以及其它各类事故的发生，现将事故情况通报如下：一、事故经过2010年6月10日上午，工程公司第十一工程处员工包某、蒋某与外雇土方队挖沟机操作手杨玉全（男，40岁，驾驶经验4年）在乌东联合站至1#、2#注配间的供水干线抢修过程中，由于下沟作业时两侧沟壁放坡不够，发生坍塌事故，造成包某和蒋某被管沟塌方掩埋，两人先后被救出，送往医院后死亡。
二、事故原因1.直接原因管沟塌方导致2人胸部受重伤后死亡。
2.间接原因（1）管沟内清理作业面时，双侧放坡不够，也未采取其它相应有效措施，导致塌方事故。
（2）现场作业人员违章操作，进入管沟内清理作业时，未办理受限空间作业许可。
（3）现场作业人员安全意识不强，风险识别不到位，在双侧放坡不够的情况下，贸然进入管沟进行作业。
（4）施工作业监护人员未履行监护职责，参与管沟内清理作业。
（5）动态风险识别不到位，因海拉尔地区地质条件及环境气候较为特殊，由于冻层的存在，易导致管沟壁随晾晒逐步塌方。
3.管理原因（1）现场生产组织管理存在明显缺陷。
施工单位在《乌东斜坡带区块站外系统工程供水系统二次开挖安全技术措施》中，明确规定“沟下作业地点放坡比例为1：0.75”，但在现场实际测量的结果是，双侧放坡均没有达到技术措施的要求。
同时，现场作业人员也没有检测放坡是否符合要求，存在着重生产、抢进度、重效益、轻安全的麻痹思想。
大庆油田9.4事故案例
中国石油
六、“9.4”事故对我们的启示
二是，要严格动火、吊装、有限空间等特种作业 的现场监督。加强对重点项目和外埠作业项目的 派驻监督，通过科学制定监督工作方案，合理分 配资源，加大对高风险作业项目的巡检力度，降 低安全风险。按照“不安全就不建设”，“不安 全就不投产”的原则，注重施工过程中突发事件 或作业环境改变等情况的应急应对，发现任何不 满足安全施工条件立即停止施工，重新进行风险 评估，重新制定落实风险削减措施。
2008年，该公司第三工程处承担了大庆采油二厂 新南II-2含油污水处理站改造工程施工任务，新 南II-2含油污水处理站改造工程，是大庆油田公 司采油二厂2007年建设工程项目，主要工程量为 新增外输泵、升压泵、改造700m3回收水罐工艺 管线等。其中，改造700m3回收水罐罐间阀室内 工艺管线主要工作量包括： 1、将1＃、2＃两罐φ219mm排泥管在阀门外侧切 头后用φ219mm管线连接； 2、用φ219mm管线通过弯头与φ630mm回收水罐 溢流管相连（A10动火点），施工连头共 计11道焊口。
往复锯将溢流管汇管上方切割开一个50×50cm的天
窗，采取黄油拌黄土的方法，将开口处两侧的管线
内分别打上防火墙，以阻止动火点与回收水罐之间
的空气连通。9月3日，施工单位第三工程处办理了
二级动火报告。
中国石油
2008年9月4日6时，建设单位相关专业部门和 人员对现场进行检查核实，确定相关流程已经倒完， 消防车和相应的措施、人员已经全部落实到位。上 午9时，在接到建设单位的施工命令后，建设集团 安装公司第三工程处开始组织施工在封堵完成后要 进行焊接作业之前，以及天窗焊口打底焊缝还差 5cm就要完成的时候，建设单位和施工单位有关人 员两次对焊缝缝隙处进行可燃气体浓度检测， 检测结果均符合要求。
大庆油田9[1].4事故案例
![大庆油田9[1].4事故案例](https://img.taocdn.com/s3/m/9ecfc95ead02de80d4d84096.png)
中国石油
大庆油田公司相关领导及油田公司消防支队、 安全环保部、开发部、生产运行部、基建管理中心
及采油二厂、建设集团等相关人员及时赶赴现场，
全力组织施救。15 ：50分，火被扑灭，但被困的姜
某已经死亡。
1#回收水罐
2#回收水罐
溢流管
溢流管
排泥管
清扫孔 开天窗、两侧封堵处
混合气体遇高温 焊道闪爆
产生空隙后气体 串入动火点
1号罐
中国石油
1#污水回收罐
2#污水回收罐
中国石油
死者姜某，男，
24岁
外雇临时工
中国石油
（一）直接原因 1#回收水罐内可燃气体串入管线的施工部位，
在施工过程中遇电焊高温，发生闪爆，是造成这
起事故的直接原因。
中国石油
（二）间接原因
1、所施工管线（φ 630mm ）与1#、2#两个罐
的原溢流汇管直接相连，原溢流管线两端均无阀
中国石油
六、“9.4”事故对我们的启示
三是，强化基建施工方案编制和审批的管理。各 单位要严格施工方案审批，对在用油气管道动火 连头项目进行科研立项，对传统的黄油拌黄土传 统封堵方式进行试验，探索其适应的压力、温度、 管径、介质、空间环境条件、封堵长度测算和封 堵有效性检测等数据，在经过科学鉴定的基础上， 形成本单位标准，并借鉴吸取其它更为先进、可 靠的动火连头封堵方式。
北
沉降罐溢流管φ 630×7 回收水罐溢流管φ 630×7
图中实线部分为 新建管线，虚线 部分为已建管线
封堵
A10
在此处开天窗并 在管线两侧封堵
排泥管φ 219×6
封堵 2
事故发生 时焊接点
1 1号回收水罐
回收水罐溢流管φ 630×7
国有企业较大安全生产事故案例
国有企业较大安全生产事故案例近年来，国有企业在安全生产方面发生了一系列较大的事故，给人民群众的生命财产安全带来了严重威胁。
下面列举了十个典型的国有企业较大安全生产事故案例。
1. 中国石油大庆油田火灾事故2013年11月，中国石油大庆油田发生火灾事故，导致9人死亡，4人重伤。
事故原因是油罐漏油，引发火灾，导致火势迅速蔓延。
2. 中国铁路武汉火灾事故2010年6月，中国铁路武汉火灾事故造成44人死亡，94人受伤。
事故原因是火车站的电缆发生短路，引发火灾。
3. 中国石化大庆炼化厂爆炸事故2013年11月，中国石化大庆炼化厂发生爆炸事故，造成55人死亡，136人受伤。
事故原因是在装卸过程中发生泄漏，引发爆炸。
4. 中国航天科技集团火箭发射事故1996年1月，中国航天科技集团火箭发射事故造成6人死亡。
事故原因是火箭发射时发生异常，导致火箭坠毁。
5. 中国煤矿安全事故中国煤矿安全事故频发，造成大量人员伤亡。
其中，2010年山西矿难造成了104人死亡，2005年辽宁矿难造成了214人死亡。
6. 中国电力公司电网事故中国电力公司电网事故时有发生，造成人员伤亡和电力中断。
2011年湖南电力公司电网事故造成了9人死亡，2014年广东电力公司电网事故造成了12人死亡。
7. 中国航空工业集团飞机事故中国航空工业集团飞机事故时有发生，造成机上人员伤亡和飞机损毁。
2018年中国航空工业集团一架飞机在试飞中坠毁，机上3人死亡。
8. 中国化工集团化学品泄漏事故中国化工集团化学品泄漏事故时有发生，造成环境污染和人员伤亡。
2015年天津港爆炸事故造成173人死亡，798人受伤。
9. 中国冶金集团冶炼事故中国冶金集团冶炼事故频发，造成环境污染和人员伤亡。
2018年山东冶金集团一处冶炼厂发生爆炸事故，造成4人死亡。
10. 中国船舶工业集团船舶事故中国船舶工业集团船舶事故时有发生，造成人员伤亡和船舶损毁。
2016年江苏船舶工业集团一艘船舶在试航中发生事故，3人死亡。
典型输油生产事故案例及分析
典型输油生产事故案例及分析案例1、1977年7月29日，秦京线进行正输时，上级调度通知秦皇岛管理处、北京管理处调度，秦京线11：00全线停止正输，12：00由石楼站启泵反输。
北京管理处调度接到调度令后，认为白天电压低，要求推迟到20：00启泵反输。
由于问题没有落实，秦京线11：00没有停止正输。
但是石楼泵站职工认为12：00启泵反输，积极作了准备，站领导请示北京处调度同意，于11：45通知操作工关闭秦京来油阀门，造成秦京线憋压达到5.4Mpa，将石楼站反输泵房过滤器憋漏，三组换热器垫子憋刺。
由于当班工人及时发现采取泄压，避免了一场恶性事故发生。
案情分析：该事故发生的关键点在于石楼站领导请示北京处调度要关闭秦京来油阀门时，北京处调度没有请示上级调度或和秦皇岛处调度落实是否秦京线已停输完毕，必须双方确认后方可执行操作；其次，秦皇岛管理处、北京管理处调度对上级调度令有疑异，应对上级调度提出，上级调度给予明确答复，做好记录，按上级调度令执行；三，石楼站操作工在关闭秦京来油阀门过程中，如有专人监视进站压力变化，发现压力异常升高，停止关阀并紧急打开该阀，事故可终止。
案例2、1980年2月15日晚，秦京线滦河东阀室，自1995年投运后（阀室压盖垫子使用的是石棉垫，耐压不耐油），经过5年运行，老化突然刺油，使迁安泵站出站压力下降。
迁安泵站向管理处调度汇报检查原因，处调度误判断是提温后结蜡情况好转，未能进一步检查原因和进行过细参数分析，直至社员报告阀门漏油后，才采取措施处理。
由于延误了发现漏油时间，结果造成跑油480吨。
案情分析：该事故发生的关键点在于阀室压盖垫子使用的石棉垫老化；但管理处调度判断失误造成事态扩大。
一般管道漏油计算机显示压力历史曲线有以下3种情况：停输再启动、提量、提温运行后，管道内原油结蜡情况逐步好转，由于腐蚀等原因造成的小的渗漏，这两种情况通过压力参数变化很难确定是那种，一般压力历史曲线都出现图A情况，遇到这种曲线，没有把握确定，只能安排人员巡线，该种情况，一般基于“负压波”原理的泄漏检测软件也很难准确判断；原油管道出现较大量的泄漏或者盗油造成跑油，一般压力历史曲线出现图B情况，该种情况，一般基于“负压波”原理的泄漏检测软件能够较准确判断漏油点，确定漏油点位置后，调度人员立即通知巡线人员对该位置巡线，并根据经验扩大巡线范围；管道被打孔盗油成功，一般压力历史曲线出现图C情况，与图B情况明显不同的就是压力下降一段时间（取决于盗油现场压力、被盗原油量等，一般持续10－20分钟）后，盗油分子装完一车，关闭盗油阀门，压力又回升至正常运行压力。
事故案例汇编
序言
平安是开展之基、和谐之本。平安生产事关全
局，平安责任重于泰山，必须警钟长鸣，常抓不懈。
此次选编的违章事故典型案例，有的发生在冀东油
田，有的发生在石油石化行业。事故的责任者、受
害者、当事者往往因为一次小小的疏忽、一个简单
的错误、一处不当的行为，酿成人员的伤亡，设备
的损坏，教训之深刻，后果之沉重。重温这些案例，
第6页
一、海上石油事故 11月24日7时30分，局
副总调度长李某向值班员了 解各气象台气象预报情况， 被告知天津、河北、山东均 发布大风警报。随即向局领 导干部碰头会上作了汇报， 并提出估计“渤二〞不会降 船。
第7页
一、海上石油事故
早晨8时03分，282拖轮靠近“渤二〞准备带缆，但 因海浪大失败；8时59分，第二次带缆成功，随即降船。 10时44分开拖。20时以后，风力逐步增强，由于干弦低， 甲板没在水里。25日晨2时10分，通风筒被打坏，海水涌 进泵舱，3时10分至20分，“渤二〞用明码报局电台“我 船开场下沉〞，几分钟后，又用内部频率发出“SOS〞(呼 救信号)3次，同时告282拖轮救人，3时35分后，282拖轮 已看不到“渤二〞灯光，“渤二〞已翻没海中。
违章事故典型案例提纲
一、海上石油事故 二、采油作业事故 三、井下作业事故 四、工程建立事故 五、交通运输事故
第 35 页
三、井下作业事故 〔一〕违章指挥
3.1 事故名称 冀东油田井下作业公司“〞火灾亡人事故。
3.1.1 事故经过 1998年8月17日，冀东油田井下作业公司大修二队在高 91-4井实施酸化解堵作业过程中，发生井喷。喷出轻质油和 天然气，轻质油飘落在距井口北侧2米处夜间照明使用的 500瓦碘钨灯灯管上，引起着火。浓烟熏到二层平台，使当 时在二层平台作业的梁某爬到井架天车上，双手抓住井架顺 西南方向的绷绳往下滑，滑到距井口8米左右，从高空坠落 ，摔在井场管排上，送往医院抢救无效死亡，另有1人烧伤
[PPT荟萃]2015大庆油田安全生产事故案例分析大全课件
![[PPT荟萃]2015大庆油田安全生产事故案例分析大全课件](https://img.taocdn.com/s3/m/3749848ef61fb7360a4c650f.png)
Our greatest weakness lies in giving up. The most certain way to succeed is always to try just one more time
不应上锁
高度 不足
阻塞消 防通道
阻塞施 工通道
阻塞安 全通道
非紧急 不要跑
堆放过高 不整齐
Our greatest weakness lies in giving up. The most certain way to succeed is always to try just one more time
二、在漫画中识别身边的违章
通用安全：
23、柜的顶部不应堆放材料和物品； 24、物品应存放整齐有序 ，存放物品时应遵循“低重轻
二、在漫画中识别身边的违章
临时用电：
43、移动工具、手持工具等用电设备应有各自的电源开关， 必须实行“一机一闸”制，严禁用同一开关电器直接控 制二台或二台以上用电设备(含插座) ；
二、在漫画中识别身边的违章
高处作业：
梯子使用的相关要求
I、直梯和延伸梯应伸出搭接点1米 ； II、直梯或延伸梯的立梯坡度以60－70度为宜。梯脚应有防滑套，并放置牢
固、水平，尤其是在地面较滑情况下 ； III、在梯子上工作且双手离梯、双脚距地面高度超过2米时，应系安全带； IV、在容易滑偏的构件上靠梯时，梯子上端应用绳绑在上方牢固构件上，如
Our greatest weakness lies in giving up. The most certain way to succeed is always to try just one more time
二、在漫画中识别身边的违章
大庆一化工厂发生爆炸9人死亡.
大庆一化工厂发生爆炸９人死亡
这是发生爆炸的厂房（4月14日摄）。
4月13日22时12分，黑龙江省大庆市让胡路区喇嘛甸镇富鑫化工厂非法生产偶氮二异丁腈过程中发生爆炸燃烧。
现场
作业人员共计14人，9人当场死亡，另5人安全无恙。
事故原因进一步调查中
这是爆炸厂房外墙
（发生爆炸的厂房里损毁的设备零件）
厂房横梁被炸坍塌
厂房外的玻璃被震碎
事故发生后，黑龙江省省长王宪魁做出批示，要求尽快查明事故原因，举一反三，防止类似事故发生。
黑龙江省副省长徐广国、黑龙江省安监局长张升赶赴现场，指导事故调查和善后处理等事宜。
目前，事故危险源已经消除，工厂已停产关闭。
经环保部门现场多点监测，空气质量指标没有超过工业企业污染排放标准值，对周边生产生活环境未造成影响，事故原因正在进一步调查中。
大庆油田泄密经过
2016/11/8
►
日本三菱重工非常重视商业信息情报的收集研究，奉行信息 就是企业的生命之信念。它投巨资在世界115个国家和地区 设立信息站，搜集和了解有关的各类信息。据报道，三菱重 工财团总公司每天获得的信息处理纸带竟可绕地球11周，其 信息意识和信息处理的技术、速度等可见一斑。 据说，在日本设有独立一幢楼的广播监听室，昼夜24小时监 听和收录我国中央和地方各省市的电台广播节目，并立即整 理，分类存档。从中获得中国的种类情报。
大家说：“人是活的，抬也好， 搬也好，总是要上，不能让钻 机在车站呆着。”我们硬是用 绳子拉、撬杠撬、木块垫，一 寸寸、一尺尺，把60多吨重的 钻机弄到井场。把柴油机、变 速箱、滚筒这些大家伙，一件 一件拉上钻台。奋战了3天3夜， 终于把井架立在草原上了。 王进喜一到马家窑看到大片荒 野说：“好大的油海，把石油 工业落后的帽子丢到太平洋 去”。
► 学会运用“敌人”心理，如：出名欲、炫耀
欲、贪财欲、不自信……在他们疏忽的时候套 取情报
•“马家窑子”、这窑子、那窑子是东北
地区特有的对地名的称呼，更加坚信了 大庆油田在东北的事实。于是日本人从 伪满旧地图上查到：马家窑子是位于黑 龙江海伦县东南的一个村子，在北安铁 路上一个小车站东边十公里处。
的北安附近，且离火车站不 会太远。
►
2016/11/8
大庆油田加工能力
首先找到反应塔上的扶手栏杆，扶手栏杆 一般是1米多点，以扶手栏杆和反应塔的 直径相比，得知反应塔内径是5米。因此， 日本人推断，大庆炼油厂的加工能力为每 日900千升。如以残留油为原油的30%计 算，原油加工能力为每日3000千升，一 年以330天计算，年产量为100万千升。 而中国当时在大庆已有820口井出油，年 产是360万吨，估计到1971年大庆油田的 年产量将有1200万吨。另外他们还从王 进喜所站的钻井与背后油田间的距离和井 架密度,推断出油田的大致储量和产量。
大庆“”管沟坍塌事故
六、事故防范和整改措施
三是强化直线责任落实，严格生产组织管理。公 司基建、开发、生产、勘探、市场开发等专业部门， 要分别在分管业务范围内，召开专项安全工作会议， 查缺补漏，从专业管理上消除薄弱环节。在所有生产 和建设单位，开展自查整改活动，重点查处倒排工 期、抢进度施工等现象，严格生产计划安排。所有一 线施工队伍，特别是地处偏远的外埠施工队伍，都要 采取措施，杜绝超越程序、疏忽监管的施工作业。
（4）现场施工作业的监护人员未履行监护职责， 参与管沟内清理作业，尤其是对特殊环境的动态风险识 别不到位，因海拉尔地区地质条件及环境气候较为特殊， 由于冻层的存在，易导致管沟壁随晾晒逐步塌方 21
四、事故原因分析
3、管理原因 （1）现场生产组织管理存在明显缺陷。施工单位在 《安全技术措施》中，明确规定“沟下作业地点放坡比 例为1：0.75”，但通过现场实际测量，双侧放坡均未 达到技术措施的要求，也没有安排专人或施工作业人员 先行验证技术措施的落实情况，措施落实不到位
12
二、事故经过及救援情况
塌方点
管线漏点
包那顺双呼拉 经此点进入
蒋松平 经此点进
入13
二、事故经过及救援情况 9：17，当杨玉全上车将挖沟机悬臂旋转归位准备离
开时，发现后侧有尘土飞起，下车后看见包那顺双呼拉和蒋 松平两人已被管沟壁塌方落下的土块掩埋，立即用手挖掘救 援
14
二、事故经过及救援情况
3
一、施工单位及工程简介
• 呼伦贝尔油田乌东斜坡带站外系统工程，由大庆油田工 程建设有限公司工程公司第十一工程处负责施工，土方 分包队伍为大庆富华公司，由大庆油田工程有限公司 （原大庆油田设计院）监理公司负责监理
• 供水系统施工项目包括乌东联合站至站外4个注配间的 (DN100钢骨架复合管)供水管道11公里，管线设计管顶 埋深-2.8米。该管线已于2009年8月施工完毕，并投产
管线加深工程物体打击事故
管线加深工程物体打击事故2005年9月4日15时左右，某油田建设集团工程公司第七工程处在采油七厂天然气系统改造工程敖一联段天然气管线加深工程施工时，发生一起物体打击事故，造成1人死亡，经济损失27万元。
年，工，该段管线为东西走向，长度480米，管线利旧。
第三项目部书记兼副经理侯某负责现场指挥，施工分两组进行。
第一组由一、二两个班赵某等6人负责已下沟管线两端的组对连头作业;第二组由汤某、游某二人负责指挥操作手丛某驾驶PC200型小松挖沟机将旧管线挖出，下入新管沟内。
施工现场有两条利旧管线(?114×4.5干气管线和?159×6湿气管线)，?114×4.5干气管线已从原沟内取出，放入新管沟，东端连头处已焊接完毕。
电焊工王某(男，32岁)正在管线转弯处内侧焊接?159×6湿气管线弯头处的一道焊口。
由于?114×4.5干气管线是旧管线，下入新管沟后局部(距管线转弯处组对现场400米)隆起达不到设计埋深要求，需要进行调直处理。
于是汤某、游某用管带绑住管线西端，指挥挖沟机把管线抻直。
15时左右，由于被抻的管线由东向西移动，把死亡。
(一(二)间接原因现场生产指挥人员生产组织不合理，作业人员安全意识淡薄，安全管理存在疏漏，未能预见施工作业过程中存在的重大事故隐患。
(三)管理原因1、人员的岗位不固定，流动性大，作业点多不利于监督和管理。
234三、事故教训及防范措施(一)安全管理责任意识不到位，措施不落实。
要认真吸取亡人事故血的教训，加强对施工现场的安全生产管理，把安全工作摆在各项工作的首位，牢固树立安全第一的思想，认真落实各项安全生产责任制，给一线班组长发放安全责任津贴，同时加大对班组长安全管理责任的追究，提高班组长的安全责任意识。
从组织、管理及制度上采取有力措施，坚决遏止类似事故的再次发生。
(二(三要加强现场指挥人员及班组长的安全教育培训，提高管理层的风险识别、分析及控制的能力。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
华北油田公司“安全经验分享”活动 宣讲报告
（案例分析之4：大庆油田“9.4”事故案例）
2009年2月
中国石油
大庆油田公司建设集团安装公司下设17 个工程处，主要承担石油化工建设、城市燃 气、防腐保温、长输管道、大型立式储罐、 水利、11万千伏输变电、大型土石方、顶管 穿越等工程建设。
中国石油
救，同时拨打119。
中国石油
大庆油田公司相关领导及油田公司消防支队、 安全环保部、开发部、生产运行部、基建管理中心 及采油二厂、建设集团等相关人员及时赶赴现场， 全力组织施救。15：50分，火被扑灭，但被困的姜 某已经死亡。
1#回收水罐 溢流管
清扫孔
排泥管
2#回收水中国石油
2、把传统经验当成了施工规范。在采用传统方 法进行施工前，没有对黄油拌黄土封堵物在高温、 震动情况下，黄油可能融化，黄土稀释，封堵物 产生沉降的现象没有足够的认识，特别是管径较 大（φ630mm），封堵时，也可能封堵量不够， 不坚固，时间长，更易产生沉淀现象，容易窜气。
中国石油
3、现场监督不到位。在施工收尾即将结束时， 现场仅剩4名施工人员全部为外雇临时工，虽然都 持有特种作业操作证，但缺乏有效的现场监督。
有阀门，无法进行隔断。在施工方案中确定，使用
往复锯将溢流管汇管上方切割开一个50×50cm的
天窗，采取黄油拌黄土的方法，将开口处两侧的管
线内分别打上防火墙，以阻止动火点与回收水罐之
间的空气连通。9月3日，施工单位第三工程处办
理了
二级动火报告。
中国石油
2008年9月4日6时，建设单位相关专业部门和 人员对现场进行检查核实，确定相关流程已经倒完， 消防车和相应的措施、人员已经全部落实到位。上 午9时，在接到建设单位的施工命令后，建设集团 安装公司第三工程处开始组织施工在封堵完成后要 进行焊接作业之前，以及天窗焊口打底焊缝还差 5cm就要完成的时候，建设单位和施工单位有关人 员两次对焊缝缝隙处进行可燃气体浓度检测，
考核把关，提高其处理突发情况的应变能力。
中国石油
大庆油田公司分别对施工单位建设集团安装 公司、建设单位采油二厂进行了严厉的责任追究， 分别处理了建设集团安装公司副经理、安装公司 第三工程处处长、副处长（项目经理）、采油二 厂主管基建副厂长、采油二厂基建管理中心项目 经理、采油二厂基建管理中心负责人，采油二厂 油田管理部责任工程师等15名相关责任人。
检测结果均符合要求。
中国石油
至下午15时，阀室内A10动火点φ630mm回收水罐溢 流管天窗焊口完成底焊、进行盖面焊接。15时01分， 天窗焊口盖面焊缝只差10cm就要完成时，1#回收水 罐突然发生闪爆，罐间阀室屋面盖板（双T板）塌 落，砸到正在旁边进行作业监护的姜某腿部安装公 司第三工程处立即组织对姜某施救，但因其腿上压 着屋面板，无法救出。此时火势已蔓延到阀室，阀 室内3名施救人员全部撤离。现场的2台消防车及建 设单位、施工单位相关人员积极投入灭火抢
事故 发生 时焊 接点
中国石油
事故 发生 时焊 接点
中国石油
2008年9月1日，建设单位采油二厂组织本单位的 基建管理中心、油田管理部、第五作业区有关人员， 以及负责施工的安装公司有关人员，对动火方案进 行了讨论和修改，确定了最终的动火施工方案，并 经建设单位的基建管理中心审批。
中国石油
由于设计规范要求，原回收水罐溢流管出口没
中国石油
3、主体安全责任没有得到全面落实。建设单 位个别监管人员对主体责任的认识不到位，在施工 监管的具体环节上没有做到严格把关，现场管理责 任不落实，监管不到位。
4、关键岗位人员的技能素质有待提高。在常 规性和一般性安全培训的基础上，要切实加强对各 级管理人员、监督人员、操作人员的安全针对性培 训。尤其要加强外雇人员的施工前安全教育，严格
中国石油
此起事故的发生，充分暴露出该公司在施工管理 上的问题，特别是建设单位和施工单位现场监督、协 调和责任不到位、工作不落实。主要表现在以下几方 面：
中国石油
1、施工方案不科学、不严密。对长期沿用的黄油 拌黄土封堵管线等传统习惯性做法，没有进行充分 调研、科学论证，缺少对作业点风险动态变化的识 别和评估及有针对性的应急措施。 2、现场施工管理有脱节。在动火连头作业即将收 尾时，现场监督、管理不到位。尤其在施工旺季阶 段，更应该强化现场监督、严格现场管理，加强施 工全过程的控制。
溢流管相连（A10动火点），施工连头共 计11道焊口。
北
沉降罐溢流管φ630×7
图中实线部分为
新建管线，虚线
部分为已建管线
排泥管φ219×6
A10
封堵 2
回收水罐溢流管φ630×7
在此处开天窗并 在管线两侧封堵
事故发生 时焊接点
封堵
1 1号回收水罐
回收水罐溢流管φ630×7
2
1 2号回收水罐
清扫孔
中国石油
2、施工方案沿用传统方法进行封堵，此方法在以 往施工作业中应用很久，属比较实用的办法，施工 时可能夯实不严，封堵物在高温、敲击等情况下， 发生沉降，导致封堵部位产生空隙，可燃气体窜入 管线的施工部位。
中国石油
（三）管理原因
1、风险识别不到位。在施工方案中，确定以黄 油拌黄土的传统方法进行封堵，但对此种方法并 无统一规范，对黄油拌黄土发生沉降导致可燃气 体进入焊接施工部位的风险没有提前预测。
混合气体遇高温 焊道闪爆
产生空隙后气体 串入动火点
中国石油
1#污水回收罐
2#污水回收罐
中国石油
死者姜某，男， 24岁 外雇临时工
中国石油
（一）直接原因 1#回收水罐内可燃气体串入管线的施工部位，
在施工过程中遇电焊高温，发生闪爆，是造成这 起事故的直接原因。
中国石油
（二）间接原因
1、所施工管线（φ630mm ）与1#、2#两个 罐的原溢流汇管直接相连，原溢流管线两端均无 阀门，在施工作业时无法切断。
2008年，该公司第三工程处承担了大庆采油二厂 新南II-2含油污水处理站改造工程施工任务，新 南II-2含油污水处理站改造工程，是大庆油田公 司采油二厂2007年建设工程项目，主要工程量为 新增外输泵、升压泵、改造700m3回收水罐工艺 管线等。其中，改造700m3回收水罐罐间阀室内 工艺管线主要工作量包括： 1、将1＃、2＃两罐φ219mm排泥管在阀门外侧切 头后用φ219mm管线连接； 2、用φ219mm管线通过弯头与φ630mm回收水罐