[指南]原位心脏移植患者术后监护

持续心电监护
➢ 12导联心电图每日描图一次，主要监测STT变化，了解心肌供血状态和监测心律失常 的发生
➢ 术后第一周尤其注意心率变化。移植心脏
由于无神经支配，心率的变化主要依赖体液 调节，故在代谢需求变化时，心率改变迟缓
预防感染
• 感染的预防和控制是
非常重要的!
➢心脏移植术后大量免疫抑制剂的应用
例
➢香港大学于1992年完成该地区的首例心脏
移植
➢台湾于1987年完成首例,后发展较快,成功
率较高
哈医大心脏移植病人
1998年、1999年及2004年齐鲁医院独立
完成心脏移植4例，其中死亡1例。
2004年 病例具有三大特点
1）年龄大（分别是60岁、61岁），是当 时山东省接受心脏移植年龄最大的患者
➢术后监护隔离病房有严格的消毒管理
制度
• 房间内使用空气净化装置（最好有层流设备） • 墙壁、门窗、家具及仪器每天消毒液擦拭2次，地
面每天用含氯消毒剂拖地2 次
• 每班紫外线照射消毒30分钟。消毒前后做空气细菌
培养
• 严格限制进入隔离病房的人数，除治疗组
伤
• 左室功能极差（EF﹤0.2） • 预计生存﹤1年者
临床常见的有
➢各类扩张性或缺血性终末期心肌病患者 ➢冠心病心肌缺血难以控制的心力衰竭或冠
状动脉条件极差，无法行CABG
➢频发恶性心律失常，对心内膜切除或置入
式除颤器无效者
➢末期的心脏瓣膜病或全心功能受损，内外
科治疗均无效者
手术禁忌症
➢相对禁忌症
胀气，呕吐，必要时插胃管减压
（五）循环功能监测
血液动力学监测
➢ 桡（股）动脉穿刺置管连续有创测压
➢ Swan-Ganz导管监测各种血液动力学参数，作为调整有
效循环血量及使用血管活性药物的依据。CVP维持在812mmHg,补液速度80-100ml/h
➢ 注意对循环状态的临床观察 ➢ 记录每小时出入量，尿量﹥100毫升/h，保持出入量平
使机体对病原微生物的抵抗力明显下 降
➢感染并发症是接受心脏移植病人死亡
的最主要的原因之一
➢感染的原因
• 大量免疫抑制剂的应用 • 病人体质虚弱，易受病原菌侵袭 • 大量抗生素的应用而产生混合感染 • 消毒、隔离、无菌操作不严格
根据文献报道，心脏移植的18%的早期死
亡和40%的晚期死亡与感染有关。术后早 期感染以肺部感染和/或霉菌感染最为常 见
维持Spo2﹥95%,防止肺不张
➢有效止痛，减轻咳痰障碍也是防止肺部并
发症的重要措施之一
我们2例病人术后分别机械通气16h、24h，
其中1例拔管后一度出现低氧血症， Sp0290-95％，PO260-68mmHg,间断应用 BiPAP无创正压呼吸机行持续气道正压通 气，效果良好
应用BiPAP无创呼吸机应注意防止引起胃
2）均为缺血性心肌病患者
3）供心缺血时间长，接近5小时
手术适应症
➢心脏移植的病人，均是经过长期治疗无效，心
脏病变无法逆转者
➢并非所有终末期心脏病术后都能取得良好疗效，
严格选择病例是保证心脏移植手术成功的 重要条件之一
➢因此，必须严格掌握心脏移植的适应症和禁忌
症
➢适应症
• 各种原因造成的心脏泵功能严重不可逆损
（二）准备无菌室及隔离病房
• 房间、物品、地面、墙壁 • 空气消毒 • 净化装置 • 空气细菌培养
（三）转入ICU后的即时评估和护理
➢记录患者入ICU的时间，评估神经系统,测
量生命体征
➢评估呼吸状况 ➢评估心血管系统的功能 ➢评估切口敷料是否清洁,引流管是否通畅,
引流液的颜色 性质 量
➢评估尿管是否通畅,记录尿量 ➢评估静脉通路,核对溶液种类,并做好
衡
➢控制血压
• 血压升高(平均动脉压>80mmHg),后负荷增
加，增加心肌耗氧量，不利于供心的缺血 再灌注损伤的恢复，极易引起永久性损害
• 适当应用血管扩张药，如硝普钠、硝酸甘
油、凯时等，开始进食后可口服降压药， 如卡托普利（开搏通）并逐步减少静脉用 药剂量直至停用。
➢各种测压管在病情稳定后尽早拔除。
[指南]原位心脏移植患者术后监护
我国心脏移植的现状
➢我国的心脏移植起步较晚 ➢1978年上海首例移植成功，病人存活109天(死于
继发感染)。这是亚洲第一例原位心脏移植.
➢此后停滞10余年 ➢90年代初，我国的心脏移植才真正进入临床阶段
➢1992年3月北京安贞医院完成我国第2例心
脏移植手术
➢92 93 94年哈尔滨医科大学相继完成共3
术后半年内为发生感染的高危时期。术
后一个月内最容易发生，早期感染主要与 手术和重症监护治疗有关
因此，对感染的积极预防和早期治疗
是护理工作中头等重要的工作
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感染防治措施
➢监护隔离病房设置合理
设在病区最里面，以有效减少人群流动。隔离 区与缓冲区门窗设置 合理，防止空气对流
➢病人入室前的准备
房间内的一切必备物品、墙壁、地面均用健之 素消毒液擦拭，戊二醛加热熏蒸进行空气消毒， 门窗关闭12-24小时，任何无关人员不得进入或逗 留
• 年龄﹥65岁 • 应用血管扩张药物后，全肺阻力不降 • 中度慢性阻塞性肺疾患者 • 近期肺梗塞或肺梗死者 • 活动性消化道溃疡者 • 严重脑血管病或周围血管病 • 重度精神心理疾患者
➢绝对禁忌症
• ABO血型不相容者 • 全身活动性感染，包括HIV抗体或丙肝抗
体阳性者
• 恶性肿瘤者 • 肝、肾功能不可逆性减退者 • 糖尿病，伴有终末器官受损者 • 吸毒或酒精成瘾者
标记 漂浮导管
➢完成监护记录
（四）呼吸道管理
➢术后呼吸支持是保证循环功能稳定
的前提
➢心脏移植病人术后最好使用定容型
呼吸机辅助呼吸，保持氧分压80～ 100mmHg
➢病人清醒，血液动力学稳定后，主
张尽早拔除气管插管
➢加强拔管后的呼吸道管理，给予面罩湿化
和氧动力药物雾化治疗，4－6小时一次
➢做好胸部体疗，进行深呼吸和有效咳嗽，
护理
护理
• 术前准备 • 隔离病房的准备 • 术后监护 ➢转入ICU后的即时评估 ➢呼吸道管理 ➢循环系统的监护 ➢预防感染 ➢免疫抑制剂的应用及对排斥反应的观察 ➢心理护理及健康教育
（一）术前准备
• 病人的思想准备 • 医护人员的专业培训 • 完善术前准备 ➢改善营养 ➢强心、利尿、扩血管 ➢改善肺功能 ➢肝功能的准备 ➢术前镇静及肠道准备 ➢药物准备 CSA、甲强龙、FK506等