心血管内科教学查房记录模板急性冠脉综合症三甲复审

2017 年心内科教学查房记录

主持

田明坤职称主任医师科

心内科2017.04.05

教师别

患者

住

王克俭床号59 床院355021急性冠脉综合征

姓名

号

参加田明坤主任医师，王晨雁、高静副主任医师，张春晓主治医师，葛传

人员军、蔺晨、耿雪、李玉聪规培医师，实习生数名。

查房内容摘要：（包括病历汇报、指导病历、问诊及重点查体、讨论与提问，

讲解与小结等）

教学目的：了解急性冠脉综合征的病因、发病机制、病理生

理掌握急性冠脉综合征的治疗

掌握急性冠脉综合征的临床表现、诊断

葛传军规培医师汇报病例：患者老年男性，因“胸痛 1 天”入院。患者于

1天前无明显诱因突发胸前区疼痛不适，间断性发作，病程中伴有后背痛，无咳

痰、咳痰、发热，无头晕、头痛、黑朦、晕厥，无腹痛、腹泻、尿频、尿急、

尿痛等症状，无进食阻挡、吞咽困难等症状。为进一步诊治入我院，急诊以“胸

闷待查”收入院。患者自发病以来，食欲差，睡眠正常，大小便正常，体重无

减轻。既往体健。

查体： T36.4 ℃， P：95 次/ 分， R：18 次/ 分， BP：216/95mmHg，神志清，精神可，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音及胸膜摩擦音，心率 95/ 分，律齐，心

音可，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音及心包摩擦音。腹软，无压痛、反跳

痛，肝脾肾未触及。双下肢不肿。辅助检查 : 心电图：窦性心律， ST-T 改变。

田明坤主任医师： UA与 NSTEMI同属非 ST段抬高性急性冠脉综合征 (ACS)，两者的区别主要是根据血中心肌坏死标记物的测定，因此对非ST段抬高性 ACS

必须检测心肌坏死标记物并确定未超过正常范围时方能诊断 UA。由于 UA患者的

严重程度不同，其处理和预后也有很大的差别，在临床分为低危组、中危组

和高危组。低危组指新发的或是原有劳力性心绞痛恶化加重，达CCSⅢ级或Ⅳ级，发作时 ST段下移≤ 1mm，持续时间 <20 分钟，胸痛间期心电图正常或无变化；

中危组就诊前一个月内（但 48 小时内未发） . 发作 1 次或数次，静息心绞痛及梗

死后心绞痛，持续时间 <20 分钟，心电图可见 T 波倒置 >0. 2mV，或有病

理性 Q波；高危组就诊前48 小时内反复发作，静息心绞痛伴一过性ST 段改变(>0.05mV) 新出现束支传导阻滞或持续性室速，持续时间>20 分钟。

提问： 1. 急性冠脉综合征的鉴别诊断

2.介入治疗的并发症

总结：不稳定型心绞痛病情发展常难以预料，应使患者处于医生的监控

之下，疼痛发作频繁或持续不缓解及高危组的患者应立即住院。 1. 一般处理：卧床休息 1～3 天，床边 24 小时心电监测。有呼吸困难、发绀者应给氧吸入，

维持血氧饱和度达到90%以上，烦躁不安、剧烈疼痛者可给以吗啡5～ 10mg，皮下注射。如有必要应重复检测心肌坏死标记物。如患者未使用他汀类药物，无

论血脂是否增高均应及早使用他汀类药物。 2. 缓解疼痛：本型心绞痛单次含化

或喷雾吸入硝酸酯类制剂往往不能缓解症状，一般建议每隔 5 分钟一次，共用

3 次，后再用硝酸甘油或硝酸异山梨酯持续静脉滴注或微泵输注，以 10μg/min 开始，每 3～5 分钟增加 10μ g/min ，直至症状缓解或出现血压下降。硝酸酯类制剂静脉滴注疗效不佳，而无低血压等禁忌证者，应及早开始用β受体阻滞剂，口服β受体阻滞剂的剂量应个体化。少数情况下，如伴血压明显升高，心率增

快者可静脉滴注艾司洛尔 250μg/(kg ·min) ，停药后 20 分钟内作用消失。也可

用非二氢吡啶类钙拮抗剂。治疗变异型心绞痛以钙通道阻滞剂的疗效最好。

本类药也可与硝酸酯同服，其中硝苯地平尚可与β 受体阻滞剂同服。停用这些药时宜逐渐减量然后停服，以免诱发冠状动脉痉挛。3. 抗凝（抗栓）：阿司匹林、氯吡格雷和肝素（包括低分子量肝素）是UA中的重要治疗措施，其目的在于防止血栓形成，阻止病情向心肌梗死方向发展，具体用药及方法参见本篇第

十五章。溶栓药物有促发心肌梗死的危险，不推荐应用。 4. 其他：对于个别病情

极严重者，保守治疗效果不佳，心绞痛发作时 ST段压低 >1mm，持续时

间>20min，或血肌钙蛋白升高者，在有条件的医院可行急诊冠脉造影，考虑 PCI 治疗。 UA经治疗病情稳定，出院后应继续强调抗凝和调脂治疗，特别是他汀类

药物的应用（参见第八篇第四章）以促使斑块稳定。缓解期的进一步检查及长

期治疗方案与稳定型劳力性心绞痛相同。

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