心血管内科教学查房记录模板急性冠脉综合症三甲复审
急性冠脉综合征教学查房
冠脉造影:直接显示溶栓后是否再通的金指 标
再通标准--次要指标
1）开始输入溶栓剂的2小时之内，胸痛迅速及 显著减轻或完全缓解 2）开始输入溶栓剂的2小时之内，出现再灌注 性心律失常，如加速性室性自主心律或窦缓， 伴一过性低血压或房室传导、束支阻滞消失。
具有以上两项主要指标，或一项主要、两项次 要指标者。临床上判断为血管再通。
中危
低危
UAP/NSTEMI的危险分层(2)
低危 中危 临床症状 轻 中 高危 重
伴HF、低血压、VT AF、出汗
诱发因素 明显 中等 轻 ECG ST↓≤1mm 1-3mm ≥3mm 范围 局限导联 更多导联 广泛导联 CK-MB ± + cTnT/I ± +
NSTE-ACS介入治疗策略
高危患者、药物治疗失败的中/低危患者 尽早心导管检查和血运重建术
食道撕裂 胆囊炎 胰腺炎
肺炎 胸膜炎、肿瘤
食道反流 消化性溃疡 胆囊炎
骨骼、肌肉、关节
肌肉劳损、肋骨骨折 关节炎、肿瘤 非特异性胸壁痛
脊神经根受压 胸廓出口综合征 带状疱疹
神经系统
其他
心理性过度通气
此患者的鉴别诊断
急性肺栓塞 （acute pulmonary embolism) 主动脉夹层 (dissection of aorta) 张力性气胸 (tention pneumothorax) 急性心包炎 (acute pericarditis )
抬高≥0.2mv, ２肢导抬高≥0.1mv）
EKG可明确患者有无缺血性ST-T改变，尤其 是胸痛发作时EKG检查有重要意义。 有ST-T动态变化--高危 无ST-T动态变化--低危
急性冠脉综合征护理查房
病因:
• 绝大多数ACS是冠状动脉粥样硬化斑块不稳定的结果。 • 极少数ACS由非动脉粥样硬化性疾病所致（如动脉炎、外 伤、夹层、血栓栓塞、先天异常、滥用可卡因，或心脏介 入治疗并发症）。 • 当冠状动脉的供血与心肌的需血之间发生矛盾，冠状动脉 血流量不能满足心肌代谢的需要，引起心肌急剧的、暂时 的缺血缺氧时，即可发生心绞痛。 • 冠状动脉粥样硬化可造成一支或多支血管管腔狭窄和心肌 血供不足，一旦血供急剧减少或中断，使心肌严重而持久 地急性缺血达20～30分钟以上，即可发生急性心肌梗死（
• • •
实验室及其他检查：
• • 1.心肌损伤标志物 AMI时会出现心肌损伤标志物的升高，且其增高水平与心肌梗死范围及预后明显相关。①肌钙蛋白I（cTnI）或T（ cTnT）起病3～4小时后升高，cTnI于11～24小时达高峰，7～10天降至正常，cTnT于24～48小时达高峰，10～14 天降至正常。肌钙蛋白增高是诊断心肌梗死的敏感指标。②肌酸激酶同工酶CK-MB起病后4小时内增高，16～24小 时达高峰，3～4天恢复正常。 2.心电图 （1）STEMI①ST段抬高呈弓背向上型，在面向坏死区周围心肌损伤区的导联上出现；②宽而深的Q波（病理性Q波 ），在面向透壁心肌坏死区的导联上出现；③T波倒置，在面向损伤区周围心肌缺血区的导联上出现。在背向梗死 区的导联则出现相反的改变，即R波增高、ST段压低和T波直立并增高。 （2）NSTE-ACSST-T波动态变化是NSTE-ACS最有诊断价值的心电图异常表现。症状发作时可记录到一过性ST段 改变（常表现2个或以上相邻导联ST段下移≥O.1mV），症状缓解后ST段缺血性改变改善，或者发作时倒置T波是“ 伪正常化”，发作后恢复至原倒置状态更具有诊断意义，并提示有急性心肌缺血或严重冠脉疾病。初始心电图正常 或临界改变，不能排除NSTE-ACS的可能性；患者出现症状时应再次记录心电图，且与无症状时或既往心电图对比 ，注意ST-T波的动态变化。 3.超声心动图 AMI及严重心肌缺血时可见室壁节段性运动异常。同时有助于了解左心室功能，诊断室壁瘤和乳头肌功能失调等。 4.其他影像学检查 放射性核素检查，MRI等。
心内科查房记录模板范文
心内科查房记录模板范文英文回答：Heart Department Ward Round Template.Date: [Date]Patient Name: [Patient Name]MRN: [Medical Record Number]Attending Physician: [Attending Physician]Introduction:Today, I conducted a ward round on [Date] for [Patient Name], who is admitted to the Heart Department under my care. The purpose of this ward round was to assess the patient's current condition, review test results, discuss treatment options, and address any concerns or questionsthe patient may have.Subjective Assessment:During the ward round, I had a detailed conversation with the patient to gather subjective information about their symptoms, medical history, and overall well-being. The patient reported experiencing occasional chest pain, shortness of breath, and fatigue. They also mentioned feeling anxious and worried about their condition. Additionally, the patient shared that they have a family history of heart disease.Objective Assessment:After obtaining subjective information, I proceeded with the objective assessment. I reviewed the patient's vital signs, including blood pressure, heart rate, respiratory rate, and temperature. I also examined the patient's heart sounds, checked for any abnormal murmurs, and assessed their peripheral pulses. Furthermore, I reviewed the results of the patient's recent cardiac tests,including an electrocardiogram (ECG) and echocardiogram.Assessment and Plan:Based on the subjective and objective assessment, I have formulated the following assessment and plan:1. Diagnosis:The patient is diagnosed with coronary artery disease (CAD) based on their symptoms, family history, and abnormal cardiac test results.Further investigations, such as a stress test or coronary angiography, may be required to confirm the diagnosis and assess the severity of the disease.2. Treatment:The patient will be started on a combination of medications, including antiplatelet agents, beta-blockers, and statins, to manage their CAD and reduce the risk ofcardiovascular events.Lifestyle modifications, such as regular exercise, a heart-healthy diet, smoking cessation, and stress management, will be strongly encouraged.3. Follow-up:The patient will be scheduled for regular follow-up appointments to monitor their progress, adjust medications if needed, and address any concerns or questions.Education regarding the signs and symptoms of cardiac emergencies will be provided to the patient and their family members.Conclusion:In conclusion, during today's ward round, I assessed and diagnosed [Patient Name] with coronary artery disease.I have initiated appropriate treatment and lifestyle modifications to manage the condition and reduce the riskof complications. The patient will be closely monitored and provided with necessary education and support. I will continue to follow up with the patient to ensure theirwell-being and address any further needs.中文回答：心内科查房记录模板。
心血管内科教学查房记录模板 急性冠脉综合症 三甲复审教学文稿
2.介入治疗的并发症
总结：不稳定型心绞痛病情发展常难以预料，应使患者处于医生的监控之下，疼痛发作频繁或持续不缓解及高危组的患者应立即住院。1.一般处理：卧床休息1～3天，床边24小时心电监测。有呼吸困难、发绀者应给氧吸入，维持血氧饱和度达到90%以上，烦躁不安、剧烈疼痛者可给以吗啡5～10mg，皮下注射。如有必要应重复检测心肌坏死标记物。如患者未使用他汀类药物，无论血脂是否增高均应及早使用他汀类药物。2.缓解疼痛：本型心绞痛单次含化或喷雾吸入硝酸酯类制剂往往不能缓解症状，一般建议每隔5分钟一次，共用3次，后再用硝酸甘油或硝酸异山梨酯持续静脉滴注或微泵输注，以10μg/min开始，每3～5分钟增加10μg/min，直至症状缓解或出现血压下降。硝酸酯类制剂静脉滴注疗效不佳，而无低血压等禁忌证者，应及早开始用β受体阻滞剂，口服β受体阻滞剂的剂量应个体化。少数情况下，如伴血压明显升高，心率增快者可静脉滴注艾司洛尔250μg/(kg ·min)，停药后20分钟内作用消失。也可用非二氢吡啶类钙拮抗剂。治疗变异型心绞痛以钙通道阻滞剂的疗效最好。本类药也可与硝酸酯同服，其中硝苯地平尚可与β受体阻滞剂同服。停用这些药时宜逐渐减量然后停服，以免诱发冠状动脉痉挛。3.抗凝（抗栓）：阿司匹林、氯吡格雷和肝素（包括低分子量肝素）是UA中的重要治疗措施，其目的在于防止血栓形成，阻止病情向心肌梗死方向发展，具体用药及方法参见本篇第十五章。溶栓药物有促发心肌梗死的危险，不推荐应用。4.其他：对于个别病情极严重者，保守治疗效果不佳，心绞痛发作时ST段压低>1mm，持续时间>20min，或血肌钙蛋白升高者，在有条件的医院可行急诊冠脉造影，考虑PCI治疗。UA经治疗病情稳定，出院后应继续强调抗凝和调脂治疗，特别是他汀类药物的应用（参见第八篇第四章）以促使斑块稳定。缓解期的进一步检查及长期治疗方案与稳定型劳力性心绞痛相同。
急性冠脉综合征护理查房
急性冠脉综合征护理查房一、基本信息：姓名：年龄：病区：床号：入院日期：拟出院日期：二、主诉：患者无特殊主诉。
三、入院检查：1. 体格检查：患者神志清楚，面色稍苍白，否认头晕、头痛、恶心、呕吐等不适。
颈软，无肝脾肿大，肺呼吸音清，双肺未闻及湿性罗音，心界扩大至左中锁骨线内5cm，有III级杂音，心率80次/分，无明显心律失常，腹软，无压痛，肠鸣音正常，下肢无水肿。
2. 心电图：患者入院心电图示ST段持续向上抬高，T波倒置，提示急性心肌梗死可能。
请配合测定心肌酶学指标及心肌超声检查。
3. 血常规：患者白细胞计数13.0×109/L，中性粒细胞比例90%。
4. 心肌酶学：患者心肌酶谱明显升高，提示急性心肌梗死可能。
四、诊断：急性冠脉综合征五、诊疗计划：1. 加强心电监护，及时复查心电图，密切观察心电图变化。
2. 保持尿量每小时30ml以上，控制水盐平衡。
3. 确定导管室手术治疗方案。
4. 应用阿司匹林等抗血小板药物。
5. 给予均衡营养，根据患者情况给予必要的支持治疗。
6. 记录尿量、血压、心率及心电图变化情况，观察病情变化。
七、护理计划：1. 监测生命体征，如血压、心率、呼吸及皮肤黏膜颜色等。
2. 保持呼吸道通畅，定期翻身，避免压疮发生。
3. 定期检查导管位置，注意导管的固定。
4. 检查尿量，保证患者水盐平衡。
5. 滴注抗凝剂或抗血小板药物时，注意观察血常规、血凝指标及血小板数值等指标。
6. 根据患者病情及治疗要求进行相应的营养支持。
七、教育指导：1. 宣传冠心病防治知识，提高患者自我保健意识。
2. 介绍合理饮食原则，告知限制油腻、高脂食物及多吃蔬菜水果等。
3. 强调避免剧烈运动和过度劳累，保持心情舒畅。
4. 教育患者使用药物，如何正确地服药及必要的注意事项。
八、出院指导：1. 出院后继续服用药物，定期复查。
2. 营养饮食，避免高脂、高胆固醇食物，按医嘱适量运动。
3. 注意心情休息，保持良好的心态。
急性冠脉综合征教学查房课件
药物治疗
抗血小板药物
如阿司匹林、氯吡格雷等，防止血栓形成和 血小板聚集。
β受体拮抗剂
如美托洛尔、阿替洛尔等，降低心肌耗氧量 ，减轻心肌缺血和心肌梗死范围。
抗凝药物
如肝素、低分子量肝素等，抑制血栓扩展和 继发栓塞。
ACE抑制剂和ARBs
如卡托普利、缬沙坦等，改善心肌重构，降 低心衰发生率。
非药物治疗
心理支持
关注心理健康，通过心理 咨询、放松训练等方式缓 解焦虑、抑郁等情绪问题 。
定期复查
遵循医生建议，定期进行 心血管相关检查，以便及 时发现并处理潜在问题。
REPORT
CATALOG
DATE
ANALYSIS
SUMMAR Y
05
急性冠脉综合征的典型 病例分析
病例一：急性ST段抬高型心肌梗死
总结词
急性冠脉综合征的预防 与康复
危险因素控制
高血压控制
保持血压在正常范围内，减少 心脏负担，降低冠心病的发病
风险。
血脂管理
通过饮食控制和药物治疗，降 低胆固醇和甘油三酯水平，减 少动脉粥样硬化的发生。
戒烟限酒
戒烟并限制酒精摄入，以降低 对心血管系统的损害。
控制体重
保持健康的体重范围，避免肥 胖和代谢综合征的发生。
CATALOG
DATE
ANALYSIS
SUMMAR Y
01
急性冠脉综合征概述
定义与分类
定义
急性冠脉综合征（ACS）是一组由冠状动脉粥样硬化斑块破 裂、血栓形成或冠状动脉痉挛导致急性心肌缺血的临床综合 征。
分类
根据临床表现和病理生理机制，急性冠脉综合征可分为ST段 抬高型心肌梗死（STEMI）、非ST段抬高型心肌梗死（ NSTEMI）和不稳定型心绞痛（UA）。
冠心病查房记录
一病史特点1.患者中年男性，病程4月余。
2.4 月前患者感胸前区持续性疼痛伴气短、乏力，与活动无关。
无伴有放射痛、出汗、呼吸困难、血压升高；无黑蒙、晕厥出现。
入我院心电图提示：急性前壁、前间壁心肌梗死。
查心肌酶、肌钙蛋白均明显升高。
冠脉造影检查提示：前降支近端见冠状动脉瘘流向右心室，瘘口开口后见95%管状狭窄。
明确诊断1.冠心病急性前壁、前间壁心肌梗死2.冠状动脉瘘。
当时因无冠状动脉瘘栓塞材料，药物治疗病情缓解后出院，本次为行病变冠脉介入血运重建及冠脉瘘栓塞术再次入住我科。
3.既往史：有脑梗塞病史2 年，否认有高血压、心肌炎、心肌病及糖尿病史；无慢性咳嗽、咳痰病史。
4.查体：血压115/75mmHg,神清，全身皮肤、巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未扪及肿大，胸廓正常，双肺呼吸音粗，无干湿啰音。
心界不大，心率75次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。
腹软，全腹无压痛，无反跳痛及肌卫，肝脾肋下未扪及，肝肾区无叩痛，双下肢不肿。
生理反射存在，病理反射未引出。
5.辅查：入院心电图提示：窦性心律电轴正常二.诊断及诊断分析1.冠状动脉粥样硬化性心脏病陈旧性前壁、前间壁心肌梗死心功能I级（NYHA分级）患者中年男性，长期吸烟史，脑梗塞2 年等病史，具有冠心病发病易患因素；有胸前区持续性疼痛伴气短、乏力，与活动无关；发病当时心电图提示急性前壁、前间壁心肌梗死；查心肌酶、肌钙蛋白均明显升高；冠脉造影检查提示：前降支近端见冠状动脉瘘流向右心室，瘘口开口后前降支见95%管状狭窄。
故明确诊断。
鉴别诊断主动脉夹层胸痛一开始即达到高峰，常放射到背部、肋、腹、腰和下肢，两上肢的血压和脉搏可有明显差别，可有主动脉瓣关闭不全部的表现，偶有意识模糊和偏瘫等神经系统受损表现症状。
但无血清心肌坏死标记物升高等。
二位超声心动图检查、X线或磁共振体层现像有助于诊断。
2.冠状动脉瘘冠脉造影检查明确提示前降支近端见冠状动脉瘘流向右心室。
三.处理措施1.抗血小板聚集，预防血栓形成：阿司匹林肠溶片、氯吡格雷等2.抑制心室重塑：卡托普利、美托洛尔3.调节血脂、稳定斑块：他汀类5.扩张冠脉：硝酸之类6.抽血查血常规、电解质、肾功能、心肌酶等7.完善相关检查如胸片、超声心动图等检查进一步评估临床病情8.术前准备,择期行病变冠脉介入血运重建（PCI）及冠状动脉瘘封闭治疗四.病情评估患者目前诊断明确，患者现无胸痛、胸闷等症状，日常活动无明显受限，心功能评价I 级（NYHA分级）。
心血管教学查房记录模板范文
心血管教学查房记录模板范文日期：[具体日期]地点：[病房名称]主持人：[上级医生姓名]参加人员：[实习医生、住院医生等人员姓名]一、病例介绍。
# （一）患者基本信息。
# （二）现病史。
上医：张大爷这次住院呢，是因为他最近老是觉得胸口闷得慌，就像有块大石头压着似的，特别是在活动之后，比如说上个楼梯啊，走个几百米啊，那闷得就更厉害了。
有时候还会疼呢，就像有根针在扎，一阵一阵的。
这种情况已经持续了大概一个月了。
刚开始他还没太在意，以为是自己最近没休息好，可是休息了一段时间也没见好，反而越来越严重了，这才来咱们医院看病。
# （三）既往史。
上医：大爷的既往史也挺丰富的。
他有高血压病史，都十几年了，不过这血压控制得不是特别好，就像个调皮的小孩，老是不听话，忽高忽低的。
还有啊，他血脂也高，平时饮食也不太注意，什么红烧肉啊，油炸食品啊，照吃不误。
另外，他还曾经患过一次脑梗死，不过好在恢复得还可以，没有留下太严重的后遗症。
# （四）查体情况。
上医：来，咱们先说查体的情况。
（带领大家到患者床边）张大爷，我们又来看看您啦。
（转向大家）咱们先看看大爷的一般情况，神志清楚，精神还可以，就是看起来有点虚弱。
血压呢，今天量是150/90 mmHg，还是有点高。
心率80次/分，节律整齐。
然后咱们重点看看心脏方面的检查。
心界向左下扩大，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线外1cm，这说明了什么呢？（看向实习医生）上医：对喽，小伙子，不错啊。
再听听心脏的听诊，（用听诊器听诊）在二尖瓣听诊区可以听到收缩期杂音，这又提示什么呢？实A：是不是二尖瓣有问题了，可能是二尖瓣关闭不全？上医：哈哈，很有想法嘛。
不过咱们还不能这么轻易就下结论，还得结合其他的检查结果来综合判断。
再看看大爷的双下肢，有没有水肿呢？（检查患者双下肢）有轻度的凹陷性水肿，这又跟心脏的功能可能有关系哦。
二、辅助检查结果。
# （一）心电图（ECG）上医：咱们再来说说辅助检查。
先看这个心电图，（拿出心电图报告）这上面显示有ST T改变，特别是在胸前导联，这意味着什么呢？（看着大家）上医：没错，这是心肌缺血的一个表现。
心血管科教学查房记录—冠心病
西医诊断：1.胸闷痛查因：冠心病；2.高血压病3级 很高危组；型糖尿病
2.主治教学查房医师查房内容：
（1）查问补充病史、重点体检、辅助检查等：
患者，女，78岁，因“胸闷痛20天”入院。查体：T：℃，P：80bpm，R19bpm，Bp：144/92mmHg，双肺听诊呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动未见异常，位于第5肋间左锁骨中线内侧0.5cm。触诊心尖搏动未触及异常，位置同上，无震颤，无心包摩擦感。心律齐，心音有力，未闻及明显病理性杂音。入院后查BNP：ml；HbA1c：%；血脂四项示：TG：L，HDL：l，LDL：l，TCHO：L；心梗三项、心酶四项未见明显异常。心脏彩超示：左心稍大，主动脉瓣关闭不全（轻微），二尖瓣关闭不全（中-重度），左心室收缩功能正常低值（根据二尖瓣返流重新评估），左心室舒张功能减低（I级）；于8月16日行冠脉造影，LM未见明显狭窄，LAD远段见70-75%长狭窄病变，血流TIMI3级，LCX近中段见80-90长狭窄，血流TIMI3级；RCA全程弥漫性狭窄，最窄处约90%狭窄，血流TIMI3级，先于RCA行PCI术，拟择期行进一步手术治疗
②动态心电图（Holter)或运动试验有心肌缺血客观指征，但无临床症状者。
③高通气综合征（过度换气综合征）的患者有心肌缺血指征 者。
④心电图T波异常(倒置、低平或抬高）或非特异ST-T改变 (低平或抬高)需排除冠心病者。
⑤为安全或职业特殊需要，需除外冠心病者，如飞行员或高空 作业人员有胸部不适者。
(2)指导治疗的冠状动脉造影：对有典型心绞痛症状，各种无 创性检查证实有心肌缺血的冠心病患者，冠状动脉造影可提供确 切的冠状动脉病变和范围及左心室功能情况，为进一步制订治疗 方案提供客观依据。
冠心病护理查房记录模板范文
冠心病护理查房记录模板范文查房日期：[具体日期]查房人员：护士长[护士长姓名]、责任护士[责任护士姓名]以及护理小组其他成员。
患者基本信息：患者姓名：[患者姓名]性别：[患者性别]年龄：[患者年龄]住院号：[住院号]入院诊断：冠心病。
一、病情汇报。
# （一）责任护士[责任护士姓名]“各位老师，咱今天查的这个患者呀，那可是个挺典型的冠心病患者。
这位[患者姓名]大爷（大妈）是因为反复胸痛才来住院的。
大爷（大妈）说呀，每次胸痛起来就像有个大石头压在胸口，喘不上气儿来，可难受了。
”“大爷（大妈）入院的时候，血压是[具体血压数值]，心率[心率数值]。
现在呢，经过几天的治疗，情况有了些好转，不过还是得小心照顾着。
大爷（大妈）还有些基础疾病，像高血压病史[X]年了，平时就一直吃着降压药。
”“从检查结果来看，心电图显示[简单描述心电图异常情况]，心脏彩超也发现[心脏结构或功能的相关异常]。
”二、护理评估。
# （一）生理评估。
1. 生命体征。
护士长问：“那现在患者的生命体征咋样啊？”责任护士回答：“护士长，今天早上量的体温是[体温数值]，还算正常。
血压[血压数值]，稍微有点波动，不过在可控范围内。
心率[心率数值]，呼吸[呼吸数值]，都比较平稳。
”2. 胸痛情况。
“大爷（大妈）说胸痛的频率比刚入院的时候减少了。
以前一天能疼个[X]次，现在大概[X]天疼一次，而且疼痛的程度也减轻了不少。
每次胸痛发作的时候，我们就赶紧给他（她）含服硝酸甘油，基本上几分钟就能缓解。
”3. 活动耐力。
“大爷（大妈）的活动耐力还是不太好。
之前在病房里走几步就觉得累得慌，现在我们鼓励他（她）慢慢增加活动量，今天早上在走廊里走了大概[X]米，但是回来的时候就有点气喘吁吁的。
”# （二）心理评估。
责任护士接着说：“护士长，这大爷（大妈）心理上有点焦虑呢。
他（她）老是担心自己的病治不好，天天愁眉苦脸的。
我们也一直在开导他（她），给他（她）讲了好多冠心病患者康复的例子，但是效果还不是特别明显。
心血管教学查房记录模板范文
心血管教学查房记录模板范文日期：[具体日期]查房教师：[教师姓名]参加人员：[住院医师、实习医师等相关人员名字]一、病例汇报。
住院医师：（带着一点小紧张，但又想把事情讲清楚的状态）老师，今天我们要查的这个患者是住在[床号]的李大爷，65岁啦。
大爷主要是因为“阵发性胸痛1个月，加重3天”来住院的。
这胸痛啊，每次发作大概持续个5 10分钟，就像有个大石头压在胸口似的（一边说还一边比划着胸口的位置），有时候还会向左肩背部放射呢。
大爷说刚开始的时候休息一会儿或者含服硝酸甘油就能缓解一点，可是最近这3天啊，发作得越来越频繁，程度也加重了，含药效果也没以前好了。
既往史方面呢，大爷有高血压病史10年了，平时就吃个降压药，但是血压控制得马马虎虎（皱着眉头）。
还有啊，他抽烟，一天能抽个10来根，烟龄都30多年了。
入院查体，体温36.8℃，脉搏80次/分，呼吸20次/分，血压150/90 mmHg。
神志清楚，精神一般。
心肺听诊呢，心脏听诊在胸骨左缘第3 4肋间能听到一个比较粗糙的收缩期杂音，肺部听诊没发现啥明显异常。
辅助检查方面，心电图显示ST T改变，有心肌缺血的表现。
心脏彩超提示左心室肥厚，射血分数是50%。
血脂也高，特别是低密度脂蛋白胆固醇超标了。
目前的诊断考虑是冠心病、不稳定型心绞痛、高血压病2级（很高危）、高脂血症。
治疗上呢，我们就按照冠心病的常规治疗，让患者绝对卧床休息，吸氧，给予阿司匹林抗血小板聚集、硝酸酯类药物扩冠、他汀类药物调脂稳斑，还有降压药控制血压。
二、教师提问与引导。
查房教师：（眼睛亮晶晶的，带着一种想要考考大家的感觉）好，那我先问个问题啊。
这个患者胸痛向左肩背部放射，大家说说这是为啥呢？（目光在年轻医生们身上扫来扫去）实习医师小A：（有点犹豫，但又鼓起勇气回答）老师，我觉得是因为心脏和肩部背部的神经有一些共同的传导通路，所以心脏出问题的时候，疼痛会通过这些神经传导到肩背部。
查房教师：（满意地点点头）嗯，小A回答得不错。
心内科教学查房案例
心内科教学查房案例
患者，男，56岁，主因胸闷、气促3天入院。
既往体健，否认高血压、糖尿病史，无明显诱因下发病。
查体，T36.8℃，P90次/分，R20次/分，BP130/80mmHg。
面色苍白，呼吸困难，双肺可闻及干性啰音，心率齐，无杂音。
心电图示ST段呈
水平型压低，血清肌钙蛋白I升高。
诊断，急性冠脉综合征（非ST段抬高型）。
治疗，立即给予抗血小板药物（阿司匹林、氯吡格雷）、抗凝治疗（低分子肝素）、硝酸甘油、他汀类药物等，并行冠脉造影术。
术后，给予抗凝治疗（华法林），抗血小板治疗（阿司匹林、氯吡格雷），同时控制血脂、血压等。
查房重点，1.观察患者症状变化，如胸痛、气促等；2.监测患者体征，包括心率、呼吸频率、血压等；3.密切观察患者心电图变化，如ST段变化、心律失常等；
4.了解患者血液学指标变化，包括肌钙蛋白、心肌酶谱等；
5.随访患者药物治疗效
果和不良反应，如出血、肝肾功能损害等。
随访，患者症状缓解，胸闷、气促明显好转，体征稳定，心电图ST段恢复正常。
血清肌钙蛋白I下降至正常水平。
随访中，强调患者继续规范用药，定期复查
心电图、心肌酶谱等，避免剧烈运动，控制饮食，戒烟限酒等。
教学点，1.急性冠脉综合征的诊断和治疗原则；2.急性冠脉综合征的护理观察
要点；3.急性冠脉综合征的随访管理。
结语，心内科教学查房案例，对急性冠脉综合征的诊疗及护理有所了解，对患
者的综合护理提供了指导，也为今后临床工作积累了宝贵经验。
急性冠脉综合征护理查房
急性冠脉综合征护理查房急性冠脉综合征（ACS）是一组由急性心肌缺血引起的临床综合征，包括不稳定型心绞痛（UA）、非 ST 段抬高型心肌梗死（NSTEMI）和ST 段抬高型心肌梗死（STEMI）。
ACS 病情危急，严重威胁患者的生命健康，因此及时有效的治疗和护理至关重要。
本次护理查房旨在探讨一位 ACS 患者的护理情况，总结经验，提高护理质量。
一、病例介绍患者_____，男性，65 岁，因“突发胸痛 2 小时”入院。
患者自述胸痛位于胸骨后，呈压榨性，伴有大汗、恶心、呕吐。
既往有高血压病史 10 年，糖尿病病史 5 年。
入院时，血压 160/100 mmHg，心率 100次/分，心电图显示 ST 段抬高。
初步诊断为“急性 ST 段抬高型心肌梗死”。
二、护理评估1、健康史询问患者有无冠心病家族史、吸烟史、高脂血症、肥胖等危险因素。
了解患者本次发病的诱因，如劳累、情绪激动、饱餐等。
2、身体状况生命体征：监测患者的血压、心率、呼吸、体温等，评估生命体征是否平稳。
胸痛症状：评估胸痛的部位、性质、程度、持续时间、缓解方式等。
心功能：观察患者有无呼吸困难、咳嗽、咳痰、水肿等心力衰竭的表现。
3、心理社会状况评估患者的心理状态，如焦虑、恐惧、紧张等，了解患者对疾病的认知程度和应对方式。
了解患者的家庭支持情况和社会经济状况。
三、护理诊断1、疼痛：与心肌缺血缺氧有关。
2、活动无耐力：与心肌氧的供需失调有关。
3、有便秘的危险：与卧床休息、不习惯床上排便、饮食改变等有关。
4、焦虑：与疾病的突然发作、担心预后有关。
5、潜在并发症：心律失常、心力衰竭、心源性休克。
四、护理目标1、患者胸痛症状在 24 小时内得到缓解。
2、患者在住院期间活动耐力逐渐提高，能够进行适量的活动。
3、患者住院期间保持大便通畅，无便秘发生。
4、患者焦虑情绪减轻，能够积极配合治疗和护理。
5、及时发现并处理潜在并发症，确保患者生命安全。
五、护理措施1、疼痛护理立即卧床休息，给予吸氧 2-4 L/min，以增加心肌氧供。
内科急性冠脉综合护理查房范例
陈xx急性冠脉综合征时间：2013.02月陈xx急性冠脉综合征地点：ICU病房参加人员：范英张惠赵芳苗莉宋瑶李欣蔡花内容：急性冠脉综合征主持人：范英范华英：今天我们对病人陈兰英进行护理查房。
一：由责任护士蔡花报告病情一、病例特点：1.患者陈xx，女，84岁，主因“突发胸骨后疼痛伴大汗1小时”入院。
2.高血压病史5-6年，最高血压达180/100mmhg，口服尼福达，自诉血压控制尚好，间断烧心反酸10余年，未予检查治疗。
3.患者于1小时前左午饭时突发胸骨后疼痛不适，被迫终止活动休息，仍不能缓解，伴心慌、大汗、恶心、呕吐，无腹痛、腹胀，呕吐物为胃内容物，呕吐后疼痛不缓解。
未予处理急来我院就诊，经门诊检查后以“急性冠脉综合征”收住院，病后患者神志清，精神差，未进食，未排大小便。
4.体格检查：T：35.3℃；P：80次/分；R：15次/分；BP：150/80mmHg 神志清，精神差，痛苦面容，烦躁明显，口唇无紫绀，双肺呼吸音清晰，未及啰音，心率78次/分，心音低钝，未及杂音，腹部平软，无压痛、反跳痛，肝脾未及，无浮肿，神经系统未见异常。
5.辅查：血常规：WBC7.1x109/L,PLTx109/L,RBCx1012/L,HGBg/L，Neu %，Lymph %。
电解质: 钾mmol/L,钠mmol/L,氯mmol/L,钙mmol/L。
血糖：8.9mmol/L。
凝血检查：PT 11.70Sec(50) INR 0.98 APTT 24.50Sec(50) Fbg 2.21Sec(50) TT 14.90Sec(50) 。
心电图：窦性心律，急性下壁心肌梗死？（AMI）心肌酶定性：均阴性（考虑发病时间太短，心肌酶无反应）二、拟诊讨论（一）初步诊断：1.急性冠脉综合征2.高血压病3级高危3.慢性胃炎？三、诊疗计划：1.收住ICU，生命体征监测、吸氧、卧床休息2.完善检查，尽快开通冠脉，减小梗死面积3.扩冠、制酸、改善心肌缺血等对症治疗4向患者家属交待病情。
心血管内科教学查房记录模板 急性冠脉综合症 三甲复审
掌握急性冠脉综合征的临床表现、诊断
葛传军规培医师汇报病例：患者老年男性，因“胸痛1天”入院。患者于1天前无明显诱因突发胸前区疼痛不适，间断性发作，病程中伴有后背痛，无咳痰、咳痰、发热，无头晕、头痛、黑朦、晕厥，无腹痛、腹泻、尿频、尿急、尿痛等症状，无进食阻挡、吞咽困难等症状。为进一步诊治入我院，急诊以“胸闷待查”收入院。患者自发病以来，食欲差，睡眠正常，大小便正常，体重无减轻。既往体健。
田明坤主任医师：UA与NSTEMI同属非ST段抬高性急性冠脉综合征(ACS)，两者的区别主要是根据血中心肌坏死标记物的测定，因此对非ST段抬高性ACS必须检测心肌坏死标记物并确定未超过正常范围时方能诊断UA。由于UA患者的严重程度不同，其处理和预后也有很大的差别，在临床分为低危组、中危组和高危组。低危组指新发的或是原有劳力性心绞痛恶化加重，达CCSⅢ级或Ⅳ级，发作时ST段下移≤1mm，持续时间<20分钟，胸痛间期心电图正常或无变化；中危组就诊前一个月内（但48小时内未发）.发作1次或数次，静息心绞痛及梗死后心绞痛，持续时间<20分钟，心电图可见T波倒置>0. 2mV，或有病理性Q波；高危组就诊前48小时内反复发作，静息心绞痛伴一过性ST段改变(>0.05mV)新出现束支传导阻滞或持续性室速，持续时间>20分钟。
心内科教学查房记录
主持教师
职称
主任医师
科别
心内科
患者姓名
床号住院号ຫໍສະໝຸດ 355021急性冠脉综合征
参加人员
田明坤主任医师，王晨雁、高静副主任医师，张春晓主治医师，葛传军、蔺晨、耿雪、李玉聪规培医师，实习生数名。
查房内容摘要：（包括病历汇报、指导病历、问诊及重点查体、讨论与提问，讲解与小结等）
心内科标准教学查房记录
（*****实习医师）心脏体格检查—听诊
具体听诊的内容
1、 全心的听诊 a. 听诊内容：心率、心律、正常心音、额外心音、杂音、心包摩擦音等 b. 听诊时间≥30 秒
2、 各瓣膜区的听诊 a. 听诊顺序：二尖瓣区→肺动脉瓣区→主动脉瓣第 1 听诊区→主动脉瓣第 2 听诊区 →三尖瓣区 b. 听诊时间≥15 秒 c. 听诊内容：有无异常瓣膜区震颤
3、心包摩擦音（注意屏气，与胸膜摩擦音相鉴别）
*****住院医师问：各瓣膜听诊区位置及心包摩擦音的最佳听诊处？
*****规培医师答：
二尖瓣区听诊区：（心尖搏动最强处）胸骨左缘第 5 肋间与左锁骨中线 肺动脉瓣听诊区：胸骨左缘第 2 肋间 主动脉瓣第一听诊区：胸骨右缘第 2 肋间 主动脉瓣第二听诊区：胸骨左缘第 3 肋间 三尖瓣听诊区：胸骨左缘第 4、5 肋间 心包摩擦音最佳听诊区：胸骨左缘第 3/4 肋间
教学查房记录
活动时间
地点
Байду номын сангаас
指导医师
记录人
患者病历号
疾病名称
急性非 ST 段抬高型心肌 梗死
心内科教学查房记录模板范文
心内科教学查房记录模板范文主诉：胸痛、气促2周，加重1天二、病史1.既往病史：高血压、冠心病、糖尿病、高脂血症、房颤、肺部感染等病史。
2.个人史：吸烟史、饮酒史。
3.家族史：父亲冠心病。
三、体格检查1.一般情况：意识清，神志正常，表情痛苦，面色苍白，呼吸急促。
2.生命体征：体温36.5℃，脉搏110次/分，呼吸30次/分，血压130/80mmHg。
3.心脏检查：心率110次/分，心音弱，无杂音。
4.肺部检查：呼吸音粗糙，可闻及干湿性啰音。
5.其他：腹部无压痛，肝肿大。
四、辅助检查1.心电图：窦性心律，ST段改变，T波倒置。
2.血常规：白细胞计数10.5×10^9/L，中性粒细胞占比80.1%。
3.心肌酶谱：CK-MB 38.5U/L，TnT 0.02ng/mL。
4.肝肾功能、电解质、血糖等检查均在正常范围内。
五、诊断急性冠状动脉综合征六、治疗1.给予氧气吸入、硝酸甘油、阿司匹林等支持治疗。
2.冠状动脉造影术后，给予抗凝、抗血小板治疗。
七、教学点1.了解急性冠状动脉综合征的临床表现及诊断方法。
2.掌握急性冠状动脉综合征的治疗原则。
3.注意急性冠状动脉综合征的并发症及预防措施。
八、讨论急性冠状动脉综合征是临床常见的心血管疾病之一，其病理生理机制及临床表现复杂多样。
对于患者的既往病史、个人史及家族史等应进行详细了解，以便早期诊断与治疗。
在治疗过程中，应注意患者的生命体征变化，及时调整治疗方案，预防并发症的发生。
同时，应加强患者的宣教，提高自我防范意识，减少危险因素的影响。
冠心病护理查房记录模板范文
冠心病护理查房记录模板范文日期：[具体日期]查房人员：护士长[护士长姓名]、责任护士[护士姓名]以及其他护理团队成员。
患者基本信息：姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
入院诊断：冠心病。
一、护理评估。
# （一）现病史。
责任护士：“咱这位[患者姓名]大爷/大妈呀，入院前就老是觉得胸口闷得慌，像有块大石头压着似的，特别是稍微活动活动，像走个几步路啊，那难受劲就更明显了。
有时候还会突然胸痛，就像有人拿针猛地扎了一下，不过疼一会儿又能缓过来。
这种情况断断续续有一段时间了，家里人不放心，就把他/她送咱们这儿来了。
”# （二）身体状况。
1. 生命体征。
护士长：“来，先看看生命体征。
体温[X]℃，还算正常。
血压呢，[收缩压/舒张压]mmHg，有点偏高啊，这可得多关注关注。
心率[X]次/分，也稍微快了点。
呼吸[X]次/分，还算平稳。
”2. 心脏听诊。
责任护士：“我刚刚听了心脏，感觉心跳的节律有点不太规则，能听到一些早搏的声音，就像鼓点突然乱了一下似的。
”3. 疼痛情况。
责任护士：“大爷/大妈现在说胸痛没那么频繁了，不过偶尔还是会隐隐作痛。
疼痛的部位就在胸骨后面，大概巴掌大的一块地方。
疼痛的性质还是那种闷痛，没有向其他地方放射。
”# （三）心理状态。
1. 患者心理。
责任护士：“我跟大爷/大妈聊了聊，感觉他/她心里有点害怕呢。
毕竟这冠心病听起来就挺吓人的，老担心自己突然就不行了。
整天躺在床上，也没什么精神头，看着怪让人心疼的。
”2. 家属态度。
责任护士：“家属倒是挺关心的，一直在旁边陪着，但是对这个病也不是特别了解，老是问我这个病能不能彻底治好之类的问题。
”二、护理问题。
# （一）疼痛：与心肌缺血缺氧有关。
责任护士：“这胸痛啊，就像个小恶魔，时不时就来折磨大爷/大妈一下。
心肌缺血缺氧了，它就开始闹脾气，咱们得想办法把这个疼痛给控制住。
”# （二）活动无耐力：与心肌氧的供需失调有关。
责任护士：“大爷/大妈现在稍微动一动就累得不行，就像个没油的汽车似的。
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2017 年心内科教学查房记录
主持
田明坤职称主任医师科
心内科2017.04.05
教师别
患者
住
王克俭床号59 床院355021急性冠脉综合征
姓名
号
参加田明坤主任医师，王晨雁、高静副主任医师，张春晓主治医师，葛传
人员军、蔺晨、耿雪、李玉聪规培医师，实习生数名。
查房内容摘要：（包括病历汇报、指导病历、问诊及重点查体、讨论与提问，
讲解与小结等）
教学目的：了解急性冠脉综合征的病因、发病机制、病理生
理掌握急性冠脉综合征的治疗
掌握急性冠脉综合征的临床表现、诊断
葛传军规培医师汇报病例：患者老年男性，因“胸痛 1 天”入院。
患者于
1天前无明显诱因突发胸前区疼痛不适，间断性发作，病程中伴有后背痛，无咳
痰、咳痰、发热，无头晕、头痛、黑朦、晕厥，无腹痛、腹泻、尿频、尿急、
尿痛等症状，无进食阻挡、吞咽困难等症状。
为进一步诊治入我院，急诊以“胸
闷待查”收入院。
患者自发病以来，食欲差，睡眠正常，大小便正常，体重无
减轻。
既往体健。
查体： T36.4 ℃， P：95 次/ 分， R：18 次/ 分， BP：216/95mmHg，神志清，精神可，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音及胸膜摩擦音，心率 95/ 分，律齐，心
音可，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音及心包摩擦音。
腹软，无压痛、反跳
痛，肝脾肾未触及。
双下肢不肿。
辅助检查 : 心电图：窦性心律， ST-T 改变。
田明坤主任医师： UA与 NSTEMI同属非 ST段抬高性急性冠脉综合征 (ACS)，两者的区别主要是根据血中心肌坏死标记物的测定，因此对非ST段抬高性 ACS
必须检测心肌坏死标记物并确定未超过正常范围时方能诊断 UA。
由于 UA患者的
严重程度不同，其处理和预后也有很大的差别，在临床分为低危组、中危组
和高危组。
低危组指新发的或是原有劳力性心绞痛恶化加重，达CCSⅢ级或Ⅳ级，发作时 ST段下移≤ 1mm，持续时间 <20 分钟，胸痛间期心电图正常或无变化；
中危组就诊前一个月内（但 48 小时内未发） . 发作 1 次或数次，静息心绞痛及梗
死后心绞痛，持续时间 <20 分钟，心电图可见 T 波倒置 >0. 2mV，或有病
理性 Q波；高危组就诊前48 小时内反复发作，静息心绞痛伴一过性ST 段改变(>0.05mV) 新出现束支传导阻滞或持续性室速，持续时间>20 分钟。
提问： 1. 急性冠脉综合征的鉴别诊断
2.介入治疗的并发症
总结：不稳定型心绞痛病情发展常难以预料，应使患者处于医生的监控
之下，疼痛发作频繁或持续不缓解及高危组的患者应立即住院。
1. 一般处理：卧床休息 1～3 天，床边 24 小时心电监测。
有呼吸困难、发绀者应给氧吸入，
维持血氧饱和度达到90%以上，烦躁不安、剧烈疼痛者可给以吗啡5～ 10mg，皮下注射。
如有必要应重复检测心肌坏死标记物。
如患者未使用他汀类药物，无
论血脂是否增高均应及早使用他汀类药物。
2. 缓解疼痛：本型心绞痛单次含化
或喷雾吸入硝酸酯类制剂往往不能缓解症状，一般建议每隔 5 分钟一次，共用
3 次，后再用硝酸甘油或硝酸异山梨酯持续静脉滴注或微泵输注，以 10μg/min 开始，每 3～5 分钟增加 10μ g/min ，直至症状缓解或出现血压下降。
硝酸酯类制剂静脉滴注疗效不佳，而无低血压等禁忌证者，应及早开始用β受体阻滞剂，口服β受体阻滞剂的剂量应个体化。
少数情况下，如伴血压明显升高，心率增
快者可静脉滴注艾司洛尔 250μg/(kg ·min) ，停药后 20 分钟内作用消失。
也可
用非二氢吡啶类钙拮抗剂。
治疗变异型心绞痛以钙通道阻滞剂的疗效最好。
本类药也可与硝酸酯同服，其中硝苯地平尚可与β 受体阻滞剂同服。
停用这些药时宜逐渐减量然后停服，以免诱发冠状动脉痉挛。
3. 抗凝（抗栓）：阿司匹林、氯吡格雷和肝素（包括低分子量肝素）是UA中的重要治疗措施，其目的在于防止血栓形成，阻止病情向心肌梗死方向发展，具体用药及方法参见本篇第
十五章。
溶栓药物有促发心肌梗死的危险，不推荐应用。
4. 其他：对于个别病情
极严重者，保守治疗效果不佳，心绞痛发作时 ST段压低 >1mm，持续时
间>20min，或血肌钙蛋白升高者，在有条件的医院可行急诊冠脉造影，考虑 PCI 治疗。
UA经治疗病情稳定，出院后应继续强调抗凝和调脂治疗，特别是他汀类
药物的应用（参见第八篇第四章）以促使斑块稳定。
缓解期的进一步检查及长
期治疗方案与稳定型劳力性心绞痛相同。
主持教师签字：记录者签字：。