冠桥修复知情同意书
口腔知情同意书大全
口腔知情同意书大全XXX一、拔牙知情同意书姓名：性别：年龄：诊断：在拔牙过程中,医生需要综合分析患者的身体状况,以利决定是否实行拔牙术和拔牙时间。
如有以下情况请主动告知医生；若患者隐瞒病史造成不良后果，由患者自行负责。
1.药物及麻醉过敏史、手术史2.血液病(血友病、血小板减少性紫癜、白血病、贫血等)3.全身系统性疾病如心脏病、高血压、肝病、肾病、糖尿病、甲亢等4.口腔恶性肿瘤及放疗史5.处于月经期或妊娠期哺乳期在实行牙拔除术时，一般无并发症,但因病员个体差异,局部解剖结构异常变化等原因,有可能出现麻醉并发症、晕厥、牙根折断、软组织损伤、邻牙或对颌牙损伤、牙槽骨及下颌骨骨折、颞下颌关节脱位、上颌窦穿孔、下颌管损伤、下唇麻木、拔牙后出血、拔牙后感染、皮下气肿等并发症,如出现拔牙并发症患者应积极主动配合医生进行治疗。
拔牙注意事项1.紧咬棉球1小时后,轻轻吐出2.24小时内不能刷牙漱口,不食过热食物,不用舌吮拔牙创面，避免剧烈运动3.24小时内吐出唾液带血丝为正常状况,如为血块应立即到医院复诊4.拔牙后出现感染、疼痛可口服抗生素及止痛药或到医院复诊5.一般拔牙后1-3月需镶假牙（阻生牙除外）上述内容医生已向我详细解释，我已完全理解。
我愿意承担治疗可能出现的风险并遵从医嘱，配合医生完成全部治疗并同意支付所需全部费用。
患者签字：医生签字：受委托人／法定监护人签字：与患者关系：年月日XXX二、牙根管治疗同意书姓名：性别：年龄：诊断：1、牙髓治疗应用于牙髓炎或已坏死招致根尖周病变的牙齿，目前国际上普遍采用的治疗办法是根管治疗，其进程较为复杂，费用较高。
2、根管治疗是一种较为复杂的牙髓治疗方法，需要经过根管预备、封药、充填和拍摄多张X线片（一般两到三张）才能完成整个疗程。
3、由于牙埋在颌骨中，术前医生只能根据X线片或根尖定位仪对根管系统进行大致了解，遇复杂根管，如弯曲、细窄、钙化阻塞或其他特殊情况，偶尔可能发生器械折断在根管内的情况，对于取不出的器械而无症状的患牙，不要求强行取出器械，其可以作为根管充填材料的一部分留在根管中，不会对机体有4、根管预备或根管充填后一周内可能会出现疼痛反应，多数是正常反应。
心脏搭桥手术知情同意书
心脏搭桥手术知情同意书尊敬的患者：您好！我们是医院的心脏外科团队，经过仔细的评估和讨论，我们认为对您进行心脏搭桥手术是必要的。
在您同意接受手术之前，我们需要向您详细介绍手术的相关信息，并收到您的知情同意书。
手术的目的：心脏搭桥手术是一种经典的心脏外科手术，旨在改善或恢复冠状动脉的血液供应。
手术过程中，我们会使用一段健康的血管（通常是从胸部或腿部取出）搭桥到冠状动脉，以便绕过病变部分，重新建立心肌的正常血液供应。
手术的风险：虽然心脏搭桥手术被广泛认为是一种安全有效的手术，但仍然存在一些风险。
手术风险包括但不限于以下内容：- 术后感染；- 出血或血栓形成；- 心律失常；- 心肌梗死；- 心功能不全；- 器官损伤。
除了手术风险，还可能出现其他并发症，如呼吸困难、肺炎、肾功能异常等。
我们的团队会尽最大努力减少这些风险，但我们不能保证手术过程中不会发生问题。
手术后的恢复：心脏搭桥手术后，您需要在医院中进行恢复。
在恢复期间，您可能会感到疼痛和不适。
我们会提供适当的药物和治疗来缓解不适，并监控您的恢复情况。
除了医院阶段，您还需要在出院后继续注意自己的身体状况。
在恢复期间，您需要遵循我们的指导，包括适当的饮食、锻炼和药物治疗。
我们的团队将会提供必要的指导和支持。
您的同意：在明白了手术的目的、风险和恢复过程后，请您谨慎考虑是否同意进行心脏搭桥手术。
您有权与医生进行进一步的讨论，并提出任何疑问。
一旦您决定接受手术，我们将需要您签署本同意书。
本同意书经过翻译解释，并由患者仔细阅读。
在您完全理解手术信息的基础上，请您在以下空白处签名：患者签名：日期：医生签名：日期：。
4、冠桥修复知情同意书@口腔 牙医 知情同意书 范本
旗开得胜冠桥修复知情同意书姓名：___________ 性别：_________ 年龄：________尊敬的病友及家属：感谢您对本院的信任！为了更好的为您服务，让您尽快得到有效的治疗及护理，同时也为了保障您的就医权和知情权，请仔细阅读以下内容：诊断：一、冠桥修复是保护缺损较大的牙齿的一种修复方法，固定桥是修复少数牙缺失的一种方法。
1．冠桥修复需磨除牙体组织，必要时需先失活牙髓。
活髓牙直接进行修复可能会影响牙髓活力（牙髓充血或牙髓炎），在术后出现一过性的冷热敏感属正常情况；如出现持续性疼痛或自发痛夜间痛等症状，则需对患牙进行根管治疗，费用由患者自付。
2．冠桥的修复效果与患者口腔条件有关，如牙冠较短、牙根较短或较细、牙齿松动等都会影响修复效果。
3．冠桥修复的材料有金属、金属烤瓷、和全瓷等。
金属冠桥强度最高，可以承受较高的咀嚼力，牙齿磨除量相对较少，但颜色与天然牙不协调，部分病人可能存在对某些金属成份过敏等问题。
金属烤瓷冠桥的颜色接近真牙，但仍稍有差异，某些金属材料会导致龈缘变色；瓷的脆性较高，承受过大咬合力易发生崩瓷现象，需避免咀嚼硬物。
全瓷冠桥的颜色更接近天然牙，不同材料其强度不同，需磨除较多的牙体组织，易影响牙髓活力，修复后一定时间内易产生敏感症状。
4．冠桥修复后其体积略厚于原来的真牙并可能稍突于邻牙，戴用初期略有不适。
5．戴用冠桥后需认真维持口腔卫生，桥体及连接体的龈端可能需使用牙线或特殊的牙刷，否则可能发生冠桥周围组织炎症。
6．固定桥虽能较好地恢复缺失牙的咀嚼功能，但如负荷过重会造成基牙松动并最终导致拔除，故不应咀嚼硬物。
7．各类修复体因金属材料不同而价格不同；对于贵金属修复体（黄金合金、钯金合金），当贵金价格根据市场价波动时，临床收费相应作出调整。
二. 桩核修复治疗1．当牙齿牙冠大面积缺损时，为了防止牙齿劈裂和增加修复体的固位，需要先在根管内制作桩核，然后再在其上进行牙冠修复。
2．需桩核修复的牙齿必需先进行完善的根管治疗，防止根尖病变的发生。
牙齿修复知情同意书
牙齿修复知情同意书尊敬的患者：在进行任何牙齿修复治疗前，我们希望您完全了解所进行的治疗过程、可能的风险和后果。
因此，请您在决定接受治疗之前仔细阅读并签署本知情同意书。
治疗过程1. 我们将对您的牙齿进行修复治疗，包括但不限于补牙、种植牙、冠桥修复等。
2. 在治疗过程中，我们将根据您的具体情况采用相应的治疗方案，并在进行治疗前向您进行详细解释。
3. 您需要配合我们的治疗，包括舒适地张口和保持良好的口腔卫生。
4. 治疗期间，我们可能需要多次就诊，以便完成修复过程。
治疗的具体次数将根据您的牙齿情况而定。
风险和后果1. 牙齿修复治疗可能引起一些不适或短期的轻微疼痛，这些症状通常会在不久后自行缓解。
2. 在治疗过程中，可能会发生牙髓炎、感染、过敏反应等并发症。
我们将采取必要的预防措施，以降低这些风险的发生。
3. 修复材料可能出现脱落、破裂或失效的情况，需要进行修复或更换。
4. 治疗结果可能因个体差异、牙齿状态、保养情况等多种因素而有差异，无法完全预测和保证治疗的效果。
同意与拒绝权利1. 您有权拒绝进行牙齿修复治疗，我们尊重您的选择，并会向您提供替代治疗方案或其他建议。
2. 如果您决定接受牙齿修复治疗，并已经知悉治疗过程及可能的风险和后果，并主动选择继续治疗，说明您已经理解并同意上述内容。
请您在清楚地理解以上内容后，签署以下同意书。
患者签名：____________________日期：____________________医生签名：____________________日期：____________________> 注意：本知情同意书仅供参考，具体内容应根据实际情况进行调整和确认。
在接受治疗前，请与医生进行详细沟通。
美容冠修复知情同意书
美容冠修复知情同意书姓名：性别：年龄：科别：就医者须知与承诺1、医生已经向就医者详细了解美容冠修复的过程，就医者也了解牙体预备、佩戴临时冠及黏结美容冠等所有的事宜。
2、就医者知道有其他方法可以修复缺损、缺失或者形态颜色不良的牙齿。
但仍然决定用美冠来修复缺损的牙齿或支持目前的假牙。
就医者知道修复治疗可能会发生以下情况：牙髓、牙龈的损伤，需进行牙髓或者牙龈的治疗；由于骨吸收或者牙龈萎缩导致美容冠边缘外露、牙齿松动需要拆除或者重做美容冠；牙龈黑线、红肿需要更换金属美容冠。
还有可能出现颞下颌关节疼痛和咀嚼时肌肉易疲劳等症状。
3、医生已经告诉就医者：牙体预备时，要将相关牙齿磨除0.5-2mm厚牙体组织。
有时需要麻药。
在美容冠做好之前，要认真佩戴临时冠，佩戴临时冠时会有一些不适感，如：冷、热、酸、甜的刺激痛。
4、就医者已经知道美容冠的制作将由专业制作中心来完成。
牙模一经制作外送，将进入制作阶段并预付制作费用。
如因就医者本人原因终止治疗，其费用将由就医者本人承担。
牙模在邮寄过程中有可能意外被损坏，需要重新取模后邮寄制作，而导致等待时间延长。
美容冠永久粘固后将不能拆下，如粘固后就医者本人原因要求拆下返修，将由本人承担所需费用。
5、医生已经告知就医者：对于任何使用美容冠者，维护良好的口腔卫生是非常重要的。
就医者同意遵循医嘱要求的饮食建议和牙龈护理，同意按医嘱要求定期检查。
就医者已详细阅读以上内容，经慎重考虑，决定接受此操作。
就医者知道谁也保证不了美容冠百分之百的成功。
就医者并未得到操作百分之百成功的许诺。
对医生的告知就医者表示完全理解。
就医者签名：委托代理人签名：与就医者的关系：年月日医生陈述我已经告知就医者将要进行的修复方式、此次修复及修复后可能发生的并发症和风险，并且解答了就医者关于此次修复的相关问题。
医生签名：年月日。
冠、桥、贴面知情同意书
牙冠、桥、贴面修复知情同意书一、冠、桥、贴面修复Proposed Treatment冠修复是冠覆盖部分或全部临床牙冠。
贴面覆盖牙齿的前部，有时也指“牙粘结术”。
桥修复是用冠或固位体覆盖缺牙间隙两侧基牙，并与人工牙相连来恢复缺失牙的方法。
冠、桥可以由全金属，金属和瓷，或单独由瓷制成。
贴面可以由瓷或牙色的复合树脂材料制成。
冠、桥、贴面都是为了恢复病变牙或缺失牙的外形、形态和功能，避免牙齿产生对口腔不利的移动。
冠、桥、贴面的治疗过程包括牙备，取模，戴临时牙，技工室制作，试戴和粘结。
如果牙齿上有龋病或者以前充填物的状态，或者邻牙的位置可能会牵涉到牙髓组织（俗称牙神经）。
如果这样的话，可能需要先做根管治疗甚至拔除该牙后再进行治疗。
二、冠、桥、贴面修复的优点和其它可选择的治疗方法Benefits and alternatives建议的治疗是为了恢复牙齿正常的形态和功能，可以同时改善牙齿的咬合，有助于保持正常的牙齿位置。
其它可选择的治疗方案包括1.如果有足够的牙体组织也可以进行充填治疗，2.如果是为了美观而进行贴面治疗，则可以选择正畸治疗等。
3.种植体或可摘局部义齿修复缺失牙。
三、冠、桥、贴面修复的一般的风险Common risks1．敏感：如果修复的牙齿是活髓牙,那么牙齿在戴用冠、桥或贴面后，一般都会对冷，热或咬合敏感。
通常这种敏感持续时间较短（数天或数周），不需要进行治疗。
如果这种敏感持续时间较长，则需要进行其它的治疗（见下）。
2．持续敏感或自发痛：敏感持续时间超过数周，或出现自发性疼痛，则提示牙髓发炎且不可恢复。
这种牙髓炎的发生率为3％，需要进行根管治疗。
根管治疗的费用并不包括在冠、桥、贴面的制作费用中，病人需要另外付费。
3．咬合的改变：冠可能会改变牙齿的咬合，引起关节的疼痛。
这需要调改冠或其它牙的咬合平面。
4．龈缘炎：冠或贴面的边缘通常位于龈缘的下方，可能会引起牙龈组织发炎。
正确的刷牙，使用牙线并配合日常专业的清洗可以预防这个问题。
烤瓷冠(桥)修复知情同意书
烤瓷冠（桥）修复知情同意书患者姓名：_______，性别：___，年龄：__，职业：______，住址：____________ ________患者，为了使你更加了解烤瓷修复体和配戴烤瓷修复体，请务必了解以下内容：1、牙体：①牙缺损情况____________②牙色____________③牙排列情况：拥挤_____反颌____深覆颌_____缺失________其它_______________。
2、有无牙髓症状_____________________________________________3、牙周情况：①牙周红肿_______②牙龈退缩_________③牙周袋深度：唇颊面___________舌面________近中面________④松动___________⑤牙片检查：牙槽骨吸收情况___________⑥有无扣痛_______一、修复目的：修复牙体缺损_____覆盖变色牙____改善牙排列____失牙修复____其它____二、烤瓷修复设计：金属烤瓷冠__________桩核烤瓷冠__________烤瓷桥_______其它_______三、修复中可能出现以下情况：如有此情况发生，除医生积极处理外，还必须得到你的理解。
1、烤瓷冠修复是一种美容修复体，为了使制作成的烤瓷冠颜色有层次，更近似真芽一般需要磨除较多牙体组织。
因此，活髓牙牙体制备时，需要麻醉，麻醉药物可能引起晕厥，及麻醉意外，注射后产生血肿。
在注射麻药时有过敏体质者可能出现麻药过敏反应。
2、制备牙体过程中牙龈有可能充血或轻微红肿。
3、制备牙体时，因磨除的牙体组织较多，特别在改善错位牙的排列或牙髓解剖有变异时，备牙可能磨近牙髓甚至磨穿牙髓，以及备牙中的各种物理因素可能引发牙髓炎，遇到这些情况时患牙必须在接受牙髓治疗后方能继续制作修复。
4、与医生一同选好烤瓷冠的颜色。
但由于多种原因，如制备牙体时不能磨除足够牙体组织，使制作出的烤瓷层较薄，烤瓷修复体的颜色可能与比色板有一定出入，请您一定理解。
冠(桥)修复知情同意书@口腔 牙医 知情同意书 范本
冠（桥）修复知情同意书姓名：_________________ 性别：_________ 年龄：_________ 编号：____________________1.在进行冠（桥）修复前，请您和医生进行良好的沟通，详细描述希望达到的修复效果，医生将根据您的生理条件，为您判断能否达到期望效果，如期望过高或偏离生理健康原则，医生将和您深入沟通，如沟通不成功或难以达到效果，恕本机构医生不能为您提供服务。
2.牙齿结构的减少：为了替代龋坏或受到其他创伤的牙齿，有必要磨改现有的牙齿以放置冠或桥体。
备牙尽量保守。
备牙通常需要麻醉。
有时可能出现肿胀，颌骨肌肉疼痛或甚至造成舌，唇，牙，颌骨和/或面部组织的麻木，这种麻木通常是暂时性的，永久性的罕见。
3.敏感：通常，在为放置冠或桥体而进行备牙之后，牙齿可能出现敏感。
这种敏感可能是轻微或严重的，可能持续很短的时间或较长的时间。
如果这种情况持续，通知我们，因为这种敏感可能有其他来源。
4.基牙可能需要根管治疗：进行冠修复的牙髓炎或牙髓变性。
牙齿可能因外伤，深龋，大量备牙或其他原因而受创。
通常有必要对这些牙进行根管治疗。
如果在戴冠之后牙齿长期太敏感，可能有必要进行根管治疗。
5.为了您的健康，请向医生详细说明您的身体状况，如严重疾病或过敏药物等，以便医生为您选择更好的方案。
请填写：_________________________________________。
6.冠（桥）修复一般周期为7-14天，希望您在时间方面给予支持，以便达到理想效果。
7.在戴牙前您有充足的时间审视修复体的形态和颜色，但要以首诊时经双方商讨决定方案为准。
建议您仔细研究制作好的修复体，确实满意后，再请医生粘结固定。
您同意粘结视为对现修复体效果的认可。
一旦固定后，如有异议并需拆除重做者，将另收取材料和加工费。
8.经双方协商后，一致同意确定的修复范围为：上颌：_______________________________________下颌：_______________________________________9．经双方协商后，一致同意确定修复体的材料和种类：_____________________________________________10.本次冠（桥）修复的费用为：_______________元。
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一、拔牙知情同意书姓名：性别：年龄：诊断：在拔牙过程中,医生需要综合分析患者的身体状况,以利决定是否实行拔牙术和拔牙时间。
如有以下情况请主动告知医生；若患者隐瞒病史造成不良后果，由患者自行负责。
1.药物及麻醉过敏史、手术史2.血液病(血友病、血小板减少性紫癜、白血病、贫血等)3.全身系统性疾病如心脏病、高血压、肝病、肾病、糖尿病、甲亢等4.口腔恶性肿瘤及放疗史5.处于月经期或妊娠期哺乳期在实行牙拔除术时，一般无并发症,但因病员个体差异,局部解剖结构异常变化等原因,有可能出现麻醉并发症、晕厥、牙根折断、软组织损伤、邻牙或对颌牙损伤、牙槽骨及下颌骨骨折、颞下颌关节脱位、上颌窦穿孔、下颌管损伤、下唇麻木、拔牙后出血、拔牙后感染、皮下气肿等并发症,如出现拔牙并发症患者应积极主动配合医生进行治疗。
拔牙注意事项1.紧咬棉球1小时后,轻轻吐出2.24小时内不能刷牙漱口,不食过热食物,不用舌吮拔牙创面，避免剧烈运动3.24小时内吐出唾液带血丝为正常状况,如为血块应立即到医院复诊4.拔牙后出现感染、疼痛可口服抗生素及止痛药或到医院复诊5.一般拔牙后1-3月需镶假牙（阻生牙除外）上述内容医生已向我详细解释，我已完全理解。
我愿意承担治疗可能出现的风险并遵从医嘱，配合医生完成全部治疗并同意支付所需全部费用。
患者签字：医生签字：受委托人／法定监护人签字：与患者关系：年月日二、牙根管治疗同意书姓名：性别：年龄：诊断：1、牙髓治疗应用于牙髓炎或已坏死导致根尖周病变的牙齿，目前国际上普遍采用的治疗方法是根管治疗，其过程较为复杂，费用较高。
2、根管治疗是一种较为复杂的牙髓治疗方法，需要经过根管预备、封药、充填和拍摄多张X线片（一般两到三张）才能完成整个疗程。
3、由于牙埋在颌骨中，术前医生只能根据X线片或根尖定位仪对根管系统进行大致了解，遇复杂根管，如弯曲、细窄、钙化阻塞或其他特殊情况，偶尔可能发生器械折断在根管内的情况，对于取不出的器械而无症状的患牙，不要求强行取出器械，其可以作为根管充填材料的一部分留在根管中，不会对机体有4、根管预备或根管充填后一周内可能会出现疼痛反应，多数是正常反应。
冠(桥)修复知情同意书
冠（桥）修复知情同意书姓名：_________________ 性别：_________ 年龄：_________ 编号：____________________1.在进行冠（桥）修复前，请您和医生进行良好的沟通，详细描述希望达到的修复效果，医生将根据您的生理条件，为您判断能否达到期望效果，如期望过高或偏离生理健康原则，医生将和您深入沟通，如沟通不成功或难以达到效果，恕本机构医生不能为您提供服务。
2.牙齿结构的减少：为了替代龋坏或受到其他创伤的牙齿，有必要磨改现有的牙齿以放置冠或桥体。
备牙尽量保守。
备牙通常需要麻醉。
有时可能出现肿胀，颌骨肌肉疼痛或甚至造成舌，唇，牙，颌骨和/或面部组织的麻木，这种麻木通常是暂时性的，永久性的罕见。
3.敏感：通常，在为放置冠或桥体而进行备牙之后，牙齿可能出现敏感。
这种敏感可能是轻微或严重的，可能持续很短的时间或较长的时间。
如果这种情况持续，通知我们，因为这种敏感可能有其他来源。
4.基牙可能需要根管治疗：进行冠修复的牙髓炎或牙髓变性。
牙齿可能因外伤，深龋，大量备牙或其他原因而受创。
通常有必要对这些牙进行根管治疗。
如果在戴冠之后牙齿长期太敏感，可能有必要进行根管治疗。
5.为了您的健康，请向医生详细说明您的身体状况，如严重疾病或过敏药物等，以便医生为您选择更好的方案。
请填写：_________________________________________。
6.冠（桥）修复一般周期为7-14天，希望您在时间方面给予支持，以便达到理想效果。
7.在戴牙前您有充足的时间审视修复体的形态和颜色，但要以首诊时经双方商讨决定方案为准。
建议您仔细研究制作好的修复体，确实满意后，再请医生粘结固定。
您同意粘结视为对现修复体效果的认可。
一旦固定后，如有异议并需拆除重做者，将另收取材料和加工费。
8.经双方协商后，一致同意确定的修复范围为：上颌：_______________________________________下颌：_______________________________________9．经双方协商后，一致同意确定修复体的材料和种类：_____________________________________________10.本次冠（桥）修复的费用为：_______________元。
成人冠修复知情同意书
修复治疗同意书姓名：性别：年龄：诊断：一. 冠桥修复治疗冠桥修复是保护缺损较大的牙齿的一种修复方法，固定桥是修复少数牙缺失的一种方法。
1．冠桥修复需磨除牙体组织，必要时需先失活牙髓。
活髓牙直接进行修复可能会影响牙髓活力（牙髓充血或牙髓炎），在术后出现一过性的冷热敏感属正常情况；如出现持续性疼痛或自发痛夜间痛等症状，则需对患牙进行根管治疗，费用由患者自付。
2．冠桥的修复效果与患者口腔条件有关，如牙冠较短、牙根较短或较细、牙齿松动等都会影响修复效果。
3．冠桥修复的材料有金属、金属烤瓷、和全瓷等。
金属冠桥强度最高，可以承受较高的咀嚼力，牙齿磨除量相对较少，但颜色与天然牙不协调，部分病人可能存在对某些金属成份过敏等问题。
金属烤瓷冠桥的颜色接近真牙，但仍稍有差异，某些金属材料会导致龈缘变色；瓷的脆性较高，承受过大咬合力易发生崩瓷现象，需避免咀嚼硬物。
全瓷冠桥的颜色更接近天然牙，不同材料其强度不同，需磨除较多的牙体组织，易影响牙髓活力，修复后一定时间内易产生敏感症状。
4．冠桥修复后其体积略厚于原来的真牙并可能稍突于邻牙，戴用初期略有不适。
5．戴用冠桥后需认真维持口腔卫生，桥体及连接体的龈端可能需使用牙线或特殊的牙刷，否则可能发生冠桥周围组织炎症。
6．固定桥虽能较好地恢复缺失牙的咀嚼功能，但如负荷过重会造成基牙松动并最终导致拔除，故不应咀嚼硬物。
7．各类修复体因金属材料不同而价格不同；对于贵金属修复体（黄金合金、钯金合金），当贵金价格根据市场价波动时，临床收费相应作出调整，每单位修复体包含贵金属含量为____克，若超重则按_____元/克加收。
二. 桩核修复治疗1．当牙齿牙冠大面积缺损时，为了防止牙齿劈裂和增加修复体的固位，需要先在根管内制作桩核，然后再在其上进行牙冠修复。
2．需桩核修复的牙齿必需先进行完善的根管治疗，防止根尖病变的发生。
若因为各种情况无法选到完善的根管治疗，而又需要试保留的牙齿，修复后可能会出现根尖病变。
冠(桥)修复知情同意书
冠（桥）修复知情同意书姓名：_________________ 性别：_________ 年龄：_________ 编号：____________________1.在进行冠（桥）修复前，请您和医生进行良好的沟通，详细描述希望达到的修复效果，医生将根据您的生理条件，为您判断能否达到期望效果，如期望过高或偏离生理健康原则，医生将和您深入沟通，如沟通不成功或难以达到效果，恕本机构医生不能为您提供服务。
2.牙齿结构的减少：为了替代龋坏或受到其他创伤的牙齿，有必要磨改现有的牙齿以放置冠或桥体。
备牙尽量保守。
备牙通常需要麻醉。
有时可能出现肿胀，颌骨肌肉疼痛或甚至造成舌，唇，牙，颌骨和/或面部组织的麻木，这种麻木通常是暂时性的，永久性的罕见。
3.敏感：通常，在为放置冠或桥体而进行备牙之后，牙齿可能出现敏感。
这种敏感可能是轻微或严重的，可能持续很短的时间或较长的时间。
如果这种情况持续，通知我们，因为这种敏感可能有其他来源。
4.基牙可能需要根管治疗：进行冠修复的牙髓炎或牙髓变性。
牙齿可能因外伤，深龋，大量备牙或其他原因而受创。
通常有必要对这些牙进行根管治疗。
如果在戴冠之后牙齿长期太敏感，可能有必要进行根管治疗。
5.为了您的健康，请向医生详细说明您的身体状况，如严重疾病或过敏药物等，以便医生为您选择更好的方案。
请填写：_________________________________________。
6.冠（桥）修复一般周期为7-14天，希望您在时间方面给予支持，以便达到理想效果。
7.在戴牙前您有充足的时间审视修复体的形态和颜色，但要以首诊时经双方商讨决定方案为准。
建议您仔细研究制作好的修复体，确实满意后，再请医生粘结固定。
您同意粘结视为对现修复体效果的认可。
一旦固定后，如有异议并需拆除重做者，将另收取材料和加工费。
8.经双方协商后，一致同意确定的修复范围为：上颌：_______________________________________下颌：_______________________________________9．经双方协商后，一致同意确定修复体的材料和种类：_____________________________________________10.本次冠（桥）修复的费用为：_______________元。
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一、拔牙(bá yá)知情同意书姓名：性别(xìngbié)：年龄：诊断：在拔牙过程中,医生需要综合分析患者的身体状况,以利决定是否实行拔牙术和拔牙时间。
如有以下情况请主动(zhǔdòng)告知医生；若患者隐瞒病史造成不良后果，由患者自行负责。
1.药物(yàowù)及麻醉过敏史、手术史2.血液病(血友病、血小板减少(jiǎnshǎo)性紫癜、白血病、贫血等)3.全身系统性疾病如心脏病、高血压、肝病、肾病、糖尿病、甲亢等4.口腔恶性肿瘤及放疗史5.处于月经期或妊娠期哺乳期在实行牙拔除术时，一般无并发症,但因病员个体差异,局部解剖结构异常变化等原因,有可能出现麻醉并发症、晕厥、牙根折断、软组织损伤、邻牙或对颌牙损伤、牙槽骨及下颌骨骨折、颞下颌关节脱位、上颌窦穿孔、下颌管损伤、下唇麻木、拔牙后出血、拔牙后感染、皮下气肿等并发症,如出现拔牙并发症患者应积极主动配合医生进行治疗。
拔牙注意事项1.紧咬棉球1小时后,轻轻吐出2.24小时内不能刷牙漱口,不食过热食物,不用舌吮拔牙创面，避免剧烈运动3.24小时内吐出唾液带血丝为正常状况,如为血块应立即到医院复诊4.拔牙后出现感染、疼痛可口服抗生素及止痛药或到医院复诊5.一般拔牙后1-3月需镶假牙（阻生牙除外）上述内容医生已向我详细解释，我已完全理解。
我愿意承担治疗可能出现的风险并遵从医嘱，配合医生完成全部治疗并同意支付所需全部费用。
患者签字：医生签字：受委托人／法定监护人签字：与患者关系：年月日二、牙根管治疗(zhìliáo)同意书姓名(xìngmíng)：性别：年龄：诊断：1、牙髓治疗应用于牙髓炎或已坏死导致根尖周病变的牙齿，目前国际上普遍采用的治疗方法是根管治疗，其过程较为复杂(fùzá)，费用较高。
2、根管治疗是一种较为复杂的牙髓治疗方法(fāngfǎ)，需要经过根管预备、封药、充填和拍摄多张X线片（一般两到三张）才能完成整个疗程。
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口腔知情同意书全集-/一、拔牙知情同意书姓名：性别：年龄：诊断：在拔牙过程中,医生需要综合分析患者的身体状况,以利决定是否实行拔牙术和拔牙时间。
如有以下情况请主动告知医生；若患者隐瞒病史造成不良后果，由患者自行负责。
1.药物及麻醉过敏史、手术史2.血液病(血友病、血小板减少性紫癜、白血病、贫血等)3.全身系统性疾病如心脏病、高血压、肝病、肾病、糖尿病、甲亢等4.口腔恶性肿瘤及放疗史5.处于月经期或妊娠期哺乳期在实行牙拔除术时，一般无并发症,但因病员个体差异,局部解剖结构异常变化等原因,有可能出现麻醉并发症、晕厥、牙根折断、软组织损伤、邻牙或对颌牙损伤、牙槽骨及下颌骨骨折、颞下颌关节脱位、上颌窦穿孔、下颌管损伤、下唇麻木、拔牙后出血、拔牙后感染、皮下气肿等并发症,如出现拔牙并发症患者应积极主动配合医生进行治疗。
拔牙留意事项1.紧咬棉球1小时后,轻轻吐出2.24小时内不克不及刷牙漱口,不食过热食品,不用舌吮拔牙创面，避免剧烈活动3.24小时内吐出唾液带血丝为正常状况,如为血块应立即到医院复诊4.拔牙后出现感染、疼痛可口服抗生素及止痛药或到医院复诊5.一般拔牙后1-3月需镶假牙（阻生牙除外）上述内容医生已向我详细解释，我已完全理解。
我愿意承担治疗可能出现的风险并遵从医嘱，配合医生完成全部治疗并同意支付所需全部费用。
患者签字：医生签字：受委托人／法定监护人签字：与患者关系：年月日-/二、牙根管治疗同意书姓名：性别：年龄：诊断：1、牙髓治疗应用于牙髓炎或已坏死导致根尖周病变的牙齿，目前国际上普遍采用的治疗方法是根管治疗，其过程较为复杂，费用较高。
2、根管治疗是一种较为复杂的牙髓治疗办法，需要经过根管豫备、封药、充填和拍摄多张X线片（一般两到三张）才能完成整个疗程。
3、由于牙埋在颌骨中，术前医生只能根据X线片或根尖定位仪对根管系统进行大致了解，遇复杂根管，如弯曲、细窄、钙化阻塞或其他特殊情况，偶尔可能发生器械折断在根管内的情况，对于取不出的器械而无症状的患牙，不要求强行取出器械，其可以作为根管充填材料的一部分留在根管中，不会对机体有4、根管预备或根管充填后一周内可能会出现疼痛反应，多数是正常反应。
冠桥修复知情同意书
冠桥修复知情同意书尊敬的患者：您好！在您进行冠桥修复手术之前，我们诚挚地邀请您仔细阅读本知情同意书，以便您全面了解手术的目的、过程、风险和可能的并发症，并根据自身的情况做出明智的决策。
一、手术目的：冠桥修复手术是用于修补、改善或替换受损或缺失的牙齿冠桥，以恢复牙齿的功能和美观。
二、手术过程：1. 麻醉：在手术开始前，将为您进行局部麻醉，以确保您手术过程中的无痛感受。
2. 切割牙齿：根据需要，我们将切割和磨平受损的牙齿，为接下来的冠桥修复做准备。
3. 打印模型：我们会使用特殊的浆糊材料，将您的牙齿和颌骨印模，以便制作定制的冠桥。
4. 临时冠桥装置：在冠桥完成之前，我们会先为您安装临时冠桥，以保护牙齿免受外界刺激。
5. 定制冠桥安装：根据您的印模制作定制冠桥，并在完成后进行安装和固定。
6. 整形和磨合：在冠桥安装完成后，我们将进行调整和磨合，以确保冠桥与周围的牙齿和咬合相吻合。
三、手术风险：1. 麻醉风险：局部麻醉可能引起过敏反应、针眼或其他并发症。
我们将确保麻醉的安全性，以减少风险。
2. 出血和感染：手术中可能会出现出血情况。
虽然我们会严格控制手术区域的卫生，但感染的风险仍然存在。
3. 不适和疼痛：手术后可能会出现一定程度的局部不适和疼痛，但这些不适和疼痛通常会在恢复阶段内逐渐减轻。
4. 冠桥脱落或破裂：冠桥可能会出现脱落或破裂的情况，特别是在咬合力或牙齿紧咬时。
四、手术后护理：1. 饮食：手术后，请避免食用过硬、黏性或过热的食物，以免损坏冠桥。
2. 口腔卫生：保持良好的口腔卫生习惯，刷牙时请注意避免过度刷牙或对冠桥造成损害。
3. 定期复诊：手术后请按照医生的建议进行定期复诊，以便我们检查冠桥的健康状况，并进行必要的修复。
请理解，上述内容为通常情况下的描述，实际手术过程和风险可能因个体差异而有所不同。
鉴于以上风险，您需要了解并接受以下安排：1. 确认您已经理解手术的目的、过程和风险，并愿意接受手术。
口腔知情同意书大全
一、拔牙知情同意书姓名：性别：年龄：诊断：在拔牙过程中,医生需要综合分析患者的身体状况,以利决定是否实行拔牙术和拔牙时间。
如有以下情况请主动告知医生；若患者隐瞒病史造成不良后果，由患者自行负责。
1.药物及麻醉过敏史、手术史2.血液病(血友病、血小板减少性紫癜、白血病、贫血等)3.全身系统性疾病如心脏病、高血压、肝病、肾病、糖尿病、甲亢等4.口腔恶性肿瘤及放疗史5.处于月经期或妊娠期哺乳期拔牙注意事项1.紧咬棉球1小时后,轻轻吐出2.24小时内不能刷牙漱口,不食过热食物,不用舌吮拔牙创面，避免剧烈运动3.24小时内吐出唾液带血丝为正常状况,如为血块应立即到医院复诊4.拔牙后出现感染、疼痛可口服抗生素及止痛药或到医院复诊5.一般拔牙后1-3月需镶假牙（阻生牙除外）上述内容医生已向我详细解释，我已完全理解。
我愿意承担治疗可能出现的风险并遵从医嘱，配合医生完成全部治疗并同意支付所需全部费用。
患者签字：医生签字：受委托人／法定监护人签字：与患者关系：年月日二、牙根管治疗同意书姓名：性别：年龄：诊断：1、牙髓治疗应用于牙髓炎或已坏死导致根尖周病变的牙齿，目前国际上普遍采用的治疗方法是根管治疗，其过程较为复杂，费用较高。
2、根管治疗是一种较为复杂的牙髓治疗方法，需要经过根管预备、封药、充填和拍摄多张X线片（一般两到三张）才能完成整个疗程。
3、由于牙埋在颌骨中，术前医生只能根据X线片或根尖定位仪对根管系统进行大致了解，遇复杂根管，如弯曲、细窄、钙化阻塞或其他特殊情况，偶尔可能发生器械折断在根管内的情况，对于取不出的器械而无症状的患牙，不要求强行取出器械，其可以作为根管充填材料的一部分留在根管中，不会对机体有4、根管预备或根管充填后一周内可能会出现疼痛反应，多数是正常反应。
如果疼痛严重、伴有局部肿胀和全身反应，应及时复诊，进一步治疗。
5、牙髓治疗完成后，机体有一个修复过程，在相当一段时间内（少则数周，多则数月），有些患者会感到患牙不适。
冠桥修复知情同意书
冠桥修复治疗知情同意书尊敬的：感谢您对我院的信任！为了更好的为您服务，让您得到有效的治疗及护理，同时也为了保障您的权益，请您仔细阅读并完全理解以下内容：一、基本情况姓名：性别：年龄：联系电话：诊疗方案：二、内容1.冠桥修复是针对缺失较多牙齿的一种修复方法；固定桥是修复少数牙缺失的一种方法。
2.冠桥修复效果与您的口腔条件有关，如牙冠较短、牙根较短或较细、牙齿松动等均会影响修复效果。
3.牙体预备时，要将相关牙齿磨除1.5-2mm厚的牙体组织。
4.牙体制备过程中或过后活髓牙可能会引起刺激痛，活髓牙的制备可能会因为牙体的形态异常（如扭转、唇舌倾、伸长等），需要磨除较多的牙体组织。
这样可能会引起牙髓炎或穿髓，需要做根管治疗，应另行支付根管治疗费用。
5.牙冠大面积缺损或根管治疗后而制作的冠桥，会因自然牙本身脆性过大有横折的可能性，届时将要对此患牙作其它治疗或拔除。
6.因不同材料生物相容性不同，普通烤瓷、铸造冠可能会导致牙龈发黑或过敏红肿（具体因人而异），需更换贵金属烤瓷冠或全瓷冠。
7.因金属烤瓷牙对射线会造成不同程度的干扰（镍鉻合金和钴鉻合金瓷牙对射线干扰较大，纯钛、金钯合金和黄金瓷牙对射线干扰较小，全瓷牙对射线无干扰），因此头部做放射检查时可能会需要拆除金属烤瓷牙。
8.医生操作时根据情况会注射局部麻醉药物，任何麻醉药物均有可能出现麻醉效果不佳、唇、颊、脸、舌等不适以及疼痛、水肿、晕厥、过敏等风险。
9.冠桥戴牙后，凭义齿制作公司的质保卡保修，在保修期内，出现质量问题，好牙依将免费给您重新安排制做。
10.石膏模型在运输过程中有可能损坏，因此需要重新取模型，而导致制做周期延长。
11.任何使用冠桥修复的顾客，维护良好的口腔卫生都是非常重要的，桥体及连接体的龈端可能需使用牙线或特殊的牙刷，否则可能发生冠桥周围组织炎症。
12.吸烟、酗酒或偏食都可能影响牙龈的健康，限制冠桥修复的成功，咀嚼过硬的食物（如砂粒、蚕豆、槟榔、骨头等）可能会导致崩瓷。
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冠桥修复知情同意书
姓名：___________ 性别：_________ 年龄：________
尊敬的病友及家属：
感谢您对本院的信任！为了更好的为您服务，让您尽快得到有效的治疗及护理，同时也为了保障您的就医权和知情权，请仔细阅读以下内容：
诊断：
一、冠桥修复
是保护缺损较大的牙齿的一种修复方法，固定桥是修复少数牙缺失的一种方法。
1．冠桥修复需磨除牙体组织，必要时需先失活牙髓。
活髓牙直接进行修复可能会影响牙髓活力（牙髓充血或牙髓炎），在术后出现一过性的冷热敏感属正常情况；如出现持续性疼痛或自发痛夜间痛等症状，则需对患牙进行根管治疗，费用由患者自付。
2．冠桥的修复效果与患者口腔条件有关，如牙冠较短、牙根较短或较细、牙齿松动等都会影响修复效果。
3．冠桥修复的材料有金属、金属烤瓷、和全瓷等。
金属冠桥强度最高，可以承受较高的咀嚼力，牙齿磨除量相对较少，但颜色与天然牙不协调，部分病人可能存在对某些金属成份过敏等问题。
金属烤瓷冠桥的颜色接近真牙，但仍稍有差异，某些金属材料会导致龈缘变色；瓷的脆性较高，承受过大咬合力易发生崩瓷现象，需避免咀嚼硬物。
全瓷冠桥的颜色更接近天然牙，不同材料其强度不同，需磨除较多的牙体组织，易影响牙髓活力，修复后一定时间内易产生敏感症状。
4．冠桥修复后其体积略厚于原来的真牙并可能稍突于邻牙，戴用初期略有不适。
5．戴用冠桥后需认真维持口腔卫生，桥体及连接体的龈端可能需使用牙线或特殊的牙刷，否则可能发生冠桥周围组织炎症。
6．固定桥虽能较好地恢复缺失牙的咀嚼功能，但如负荷过重会造成基牙松动并最终导致拔除，故不应咀嚼硬物。
7．各类修复体因金属材料不同而价格不同；对于贵金属修复体（黄金合金、钯金合金），当贵金价格根据市场价波动时，临床收费相应作出调整。
二. 桩核修复治疗
1．当牙齿牙冠大面积缺损时，为了防止牙齿劈裂和增加修复体的固位，需要先在根管内制作桩核，然后再在其上进行牙冠修复。
2．需桩核修复的牙齿必需先进行完善的根管治疗，防止根尖病变的发生。
若因为各种情况无法选到完善的根管治疗，而又需要试保留的牙齿，修复后可能会出现根尖病变。
3．桩核的固位与根管的形态、粗细等密切相关。
如果因为根管过细或弯曲等，无法达到理想的桩长度，桩核会容易脱落。
4．需要桩核修复的牙齿，由于是死髓牙，其强度较活髓牙明显降低。
特别是外伤后或根管壁薄弱的牙齿桩核修复后可能会出现根裂。
患者应避免咀嚼较硬的食物。
若出现根裂一般需拔除该牙，费用由患者自理。
上述内容医生已向我详细解释，我已完全理解。
我愿意承担治疗可能出现的风险并遵从医嘱，配合医生完成全部治疗并同意支付所需全部费用。
患者签字：
医生签字：
受委托人／法定监护人签字：
与患者关系：
____年___月____日
（本知情同意书一式两份，医院和患者各一份）。