血液透析中的抗凝技术及护理ppt课件

提高生物相容性，保证血液透析的有效进行
体外循环与凝血
体外循环装置（穿刺针、静脉内插管、 导管、透析膜等）表面有不同的致凝血性 血浆蛋白附着 血小板黏附、聚集
产生血栓素A2， 激活凝血级联反应
凝血
体外循环促进凝血的因素
透析中输入 脂肪制剂 透析中输入血制品
低血容量
透析通路 再循环
高血细胞比容
高超滤率

低分子量肝素也可使用于CRRT的治疗。
二
普通肝素的缺点
•
• • • •
低分子抗凝技术
低分子肝素优点
• 不易引起出血并发症
• 相对生物半衰期长 • 引起骨质疏松的副作用较小 • 具有良性降脂作用 • 细胞保护作用
易引起出血并发症
相对生物半衰期短 可引起骨质疏松：抑制骨形成 促进骨吸收。 影响脂质代谢
历史沿革

直到30年代肝素得到较好的纯化，才较多的应用于临床，直至
现在已成为最常用的抗凝剂。

在社会发展的今天，血液净化的抗凝技术在各个方面（抗凝剂 的种类，制剂，使用方法等）都取得了更大的完善
历史沿革
目标
血液透析中常用的抗凝技术
影响抗凝效果的因素
血液透析抗凝的护理
透析中常用的抗凝技术
普通肝素 抗凝法 低分子肝素
（三）小剂量肝素化法



适用于有出血倾向或是近期开刀、胃肠道出血、中枢神经系统出 血以及心包膜炎等。 肝素的体内首剂量是10-25IU/Kg，约为750-1,000 units(6-8mg)， 并在给首剂前及给首剂后半小时测试血凝时间一次。理想血凝时 间约为病人的原来血凝时间的1.5倍。 持续用法，每小时约需输注肝素11-22 IU/kg 或600-1,000 units(58mg)以维持一定的血凝时间。
•
干扰血小板功能
• 对血小板影响小
欧洲肾脏协会-欧洲血透和移植协会指南明确指出:“LMWH安全性良好；疗效可靠； 使用方便；比普通肝素更适宜血透”
4、代谢：肝脏，经肝素酶分解
5、排泄：肾
透析中常用的抗凝技术
是常用的肝素，与ATⅢ结合，使后者发生分子构型改变，与凝血酶. 凝血因子Ⅹa. Ⅺa Ⅻa结合并灭活增强抗凝血酶Ⅲ(ATⅢ)与凝血酶的 亲和力，产生抗凝作用 （ATⅢ：主要灭活Ⅱa和Xa，也灭活Ⅸa, Ⅺa, Ⅻa, 激肽释放酶和纤 溶酶等）
小剂量肝素化 局部肝素化
（一）持续肝素化

体内首剂肝素 ： 透析前5-15min，肝素按 50U/Kg(2,000至3,000 u（16-24mg）)或0.30.5mg/kg,由置管或内瘘的静脉端一次推入。

持续用药：持续泵入肝素500～2000IU/h（4～
16mg/h)，从血液透析动脉管路上的肝素管路端由肝素 泵持续输注。
使用动静脉壶 (气泡形成， 血液震荡)
历史沿革
目标
血液透析中常用的抗凝技术
影响抗凝效果的因素
血液透析抗凝的护理
历史沿革
没有合适的抗凝方法

早期血液透析进展的一大障碍 天然水蛭素是早期血液透析主流的抗凝方法，但因其 严重而多发的不良反应阻止了它进一步的应用 1918年人类发现了肝素，但当时制剂的不纯，影响了 临床的使用。
（四）局部肝素化

适用于出血倾向或是有出血症候的病人。 肝素由动脉输入，鱼精蛋白由静脉回输，以中和肝素,保持滤 器中（体外循环）肝素化，而对全身的抗凝作用轻微。可减 少全身出血。但仍存在肝素的过敏反应，另外患有反跳现象。

局部肝素化法比起低量肝素化法并无较多优点，故目前几乎 已经不被使用。
Heparin: 连续性肾脏替代治疗 (CRRT)

肝素:首剂2000-4000u(16-32mg)后﹐持续给予10 u/kg/h或5001000 u/h(4-8mg/h)。

通常病患之间剂量差异可能相当大﹐而需因人而异。


通常每4-6小时监测一次APTT或ACT即可。
测血凝时间以动脉端(肝素pump前)及静脉端(透析器后)一并抽取。 以APTT为例﹐肝素使动脉端维持延长小于45秒﹐静脉端维持延长大 於60秒为准。如需调整以100 u/h（0.8mg/h）为基准。以ACT监 测则维持正常的1.5倍至2倍左右。
端输注肝素1000-2000U。之后根据每半小时复查ACT的结果追加肝素 500-1500U。
持续给药法较间歇给药法并发症少
肝素剂量的调整
根据肝素药物动力学检测结果调整，计算肝素敏感性，从而得到个体的肝 素剂量 一般根据经验值给予首剂50U/kg，然后在首剂给予后3-5分钟可检验ACT 或APTT，根据结果调整用量，一般是结果延长至基础值得1.5-2倍（180﹪） 计算原则：肝素使用量与ACT或APTT的延长值成正比
血液透析中的抗凝技术及护理
血液透析仍然是目前治疗慢性肾衰竭最
主要的治疗方法。随着慢性肾衰竭发病率的 上升和国家经济的发展，血液透析患者的数 量逐年上升。
血液透析作为一种体外循环治疗，
实施血液透析治疗，绝大多数情况下需要应用抗凝剂。
血液透析应用抗凝剂的目的

保持良好的体外循环 预防因体外循环诱发的凝血活化导致机体合并血栓性疾病的危险 减少血液细胞与透析膜接触诱发的炎症反应
产生以下作用：
1、抑制凝血酶原激活物的形成 2、抑制凝血酶，阻碍纤维蛋白的形成 3、阻止血小板凝集与黏附
透析中常用的抗凝技术
透析中常用的抗凝技术
肝素的半衰期在个体间差异很大，且随使用剂量增
大而延长，应制定个体化的使用方案，并在血液净化过程
中密切监测。
普通肝素常用抗凝方法
持续肝素化
间歇肝素化
抗凝法
分类
无肝素透析法 其他肝素
抗凝法
透析中常用的Leabharlann Baidu凝技术
一.普通肝素抗凝法
标准肝素为分段肝素（UFH），是一组糖蛋白混合物，平均分子量是12kD。半 衰期 30min-2小时，平均50min，个体差异大。
体内过程：
1、给药途径：静脉给药
2、血浆蛋白结合率：80％ 3、分布容积：0.05 – 0.07L/kg
必要时随时监测凝血指标
治疗结束前30min-1h停止肝素注入。
首剂的重要性
首剂给予后3-5min才能到达动脉系统 要在首剂给予5min后进行引血 否则可能影响透析效果
（二）间歇肝素化法
体内首剂肝素： 透析前5-15min，肝素按3000-4000u（或100u/kg）
由置管或内瘘的静脉端一次推入。 持续用药： 首剂后约1-2小时，当ACT延长至1.5倍时由静脉