肝硬化腹水治疗原则
肝硬化腹水的处理
肝硬化腹水的处理腹水患者的治疗主要是减轻由于腹水或下肢水肿给患者带来的不适并防止腹水引起的并发症，如SBP、脐疝的破裂以及进一步发展为肝肾综合征。
因此主要目的是减少腹水以及预防复发应测定体重血清电解质、肾功能及24小时尿钠、尿钾排出量，以指导治疗。
1.腹水的一般治疗（1）控制水和钠盐的摄入，对有轻度钠留者，钠的摄入量限制在88mmol/d（5.0g食盐）可达到钠的负平衡。
应用利尿剂时，可适度放开钠摄入，以尿钠排出量为给药指导。
轻中度腹水在限钠饮食和卧床休息后可自行消退。
稀释性低钠血症（＜130mmol/L），应限制水的摄入（800～1000ml/d）。
（2）利尿剂的应用:经限钠饮食和卧床休息腹水仍不消退者须应用利尿剂，建议采用螺内酯与呋塞米的联合治疗，而不是序贯治疗（先使用螺内酯，随后加入呋塞米）。
通常最初给予螺内酯100mg和呋塞米40mg，每日早晨给药1次。
对于腹水量少的瘦小的患者，可采用更低剂量（例如，螺内酯50mg和呋塞米20mg）若应用3～5日后临床效果不明显或体重减轻程度不理想，则药物剂量可分别增加100mg和40mg。
若有需要，可以重复进行增量。
推荐的最大剂量为螺内酯400mg/d和呋塞米160mg/d。
服药后体重下降为有效（无水肿者每天减轻体重500g，有下肢水肿者体重减轻1000g/d）。
体重下降过多时，利尿剂需要减量。
对于肾实质疾病患者，应用低于100mg/40mg比例的螺内酯与呋塞米（例如，100mg/80mg，100mg/120mg）需要反复尝试来确定剂量，以达到不伴高钾血症的尿钠排泄。
在某些情况下，不能使用螺内酯，特别是在肾小球滤过率极低或患者出现高钾血症时。
避免采用静脉给予呋塞米，因为静脉给予呋塞米可能导致急性肾功能减退并可以导致逐渐加重的氮质血症，随后可能造成肝肾综合征假象。
如出现肝性脑病、低钠血症（血钠＜120mmol/L）肌酐＞120mmol/L应停用利尿剂，可用胶体或盐水扩容或用V受体拮抗剂托伐普坦，但须避免24小时血钠上升＞12mmol/L。
老中医：治疗肝硬化腹水经验
北京中医研究院西苑医院方药中老师，多年来研究肝病，有较丰富的经验，其中对肝硬化腹水的治疗，亦颇有心得。
兹将方老师诊治本病的经验，结合我们学习的体会，介绍如下：一、治疗原则肝硬化腹水属于祖国医学“单腹胀”、“蜘蛛臌”、“症瘕胀”等病范畴，历代医家对本病的治疗，争论很大，有的主补，如喻嘉言说：“凡治胀病而用耗气散气泻肺泻膀胱诸药者，杀人之事也”，有的主攻，如陈士铎说：“水肿之病，亦土不能克水者也，方用牵牛三钱，甘遂三钱，水煎一服，即大泻水斗余，臌胀尽消，此则直夺其水势而土得其平。
”主补者，无非认为臌胀由虚而起，攻逐则取快一时，复发难疗；主攻者，则认为本病因邪而致，攻逐其邪，邪去则正复。
方老师认为偏执一端，都不全面。
临床所见，此类病症，虚实夹杂者多，纯虚纯实者甚少，因此治疗上单纯补益或攻下均非所宜。
有鉴于此，他主张采用攻补兼施或消补兼施，作为本病的治疗大法。
二、方药运用对于本病的病理机转，方老师认为原发在肝，波及脾肾，以致肝脾肾三脏俱病而以肝脾为主，又以气虚、血瘀、水停、阴亏四个方面为其主要病理表现。
气虚是脾失健运，化源不充所致；血瘀是肝失疏泄，络脉阻滞使然；水停是脾肾俱衰，运化无权，水无所制之故；阴亏则是肝郁化火，营阴内耗，或肝病及肾，肾阴受损而起。
此四者，往往彼此影响，互为因果。
基于上述，所以方老师治疗本病多从调治肝脾肾三脏着手，在具体立法上重视养肝、健脾、活血、行水。
兹归纳其处方用药的主要经验如下：补的方面：认为重点应滋养肝肾，健脾益气。
滋养肝肾常用生地、黄精、麦冬、杞子、怀牛膝、当归、白芍、阿胶之类，其用方，在魏氏一贯煎的基础上组成加味一贯煎（北沙参、麦冬、生地、当归、金铃子、丹参、鸡血藤、柴胡、姜黄、郁金、薄荷、杞子），用于肝肾阴亏者，常获良效。
此外，还自拟黄精汤（黄精、当归、生地、夜交藤、苍白术、青陈皮、柴胡、郁金、薄荷、甘草），丹鸡黄精汤（即上方加丹参、鸡血藤）和参芪丹鸡黄精汤（即丹鸡黄精汤加党参、黄芪），用于肝脾两虚、气阴两衰者，亦多取效；健脾益气常用党参、苍白术、黄芪、茯苓、炙甘草之类，在选方上，善用补中益气汤，并制订加味异功散（党参、苍白术、茯苓、甘草、青陈皮、黄精、当归、丹参、鸡血藤、柴胡、郁金、薄荷），用于脾虚气弱而兼肝血不足者，效果比较满意。
肝腹水治疗最佳方法
肝腹水治疗最佳方法肝腹水是指肝脏疾病导致的腹腔内积聚过多液体。
它是一种常见且严重的病症，属于肝硬化的并发症之一，如果不及时治疗，可能会导致严重的并发症和死亡。
因此，对于肝腹水的治疗，选择最佳方法非常重要。
肝腹水的治疗旨在减轻症状、控制并发症、改善生存质量。
以下是肝腹水的治疗最佳方法：1. 限制钠摄入：限制钠盐的摄入可以减少体液潴留和腹水的积聚。
建议限制钠的摄入量在每天2-4克之间，同时避免食用增加钠盐摄入的食品，如罐头食品、咸菜等。
2. 利尿药物：利尿药物可以增加尿液的排出，从而减少体液潴留和腹水的积聚。
常用的利尿药物包括噻嗪类药物和襻利尿药物，临床上根据病情会选择合适的药物进行治疗。
3. 腹水减少：对于严重的腹水积聚，可以考虑进行腹水穿刺或腹腔引流。
腹水穿刺是将一根细针插入腹腔内，将腹水抽出，这种方法可以在短时间内迅速缓解腹胀的症状。
而腹腔引流则是将导管插入腹腔内，通过引流系统将腹水排出。
4. 肝病治疗：肝腹水的最佳治疗方法是针对肝疾病的本身进行治疗。
对于造成肝腹水的肝硬化，需要积极治疗肝病，阻止疾病的进展。
一些常见的肝病治疗方法包括抗病毒治疗、肝移植等。
5. 营养支持：对于营养不良等并发症，应给予综合的营养支持治疗，包括改善饮食，补充适当的蛋白质和维生素等。
此外，对于长期限制钠摄入的患者，需要特别关注体内电解质水平的均衡。
除了上述治疗方法，还有一些辅助性的治疗方法也值得注意：1. 体位引流：肝腹水患者可以采取卧床休息时，将床头抬高15-30度的头侧卧位，利于腹水集中于较低的胸腔腔内，减少胸腔积水和呼吸困难。
2. 引流调控：利用引流系统对腹水进行定期排出，并根据积聚腹水的量和浑浊程度来决定引流的频率和流量。
3. 肝血管活化剂：肝腹水患者可选用经批准的口服或静脉注射的肝血管活化剂，有助于改善肝功能，减少腹水积聚。
总之，肝腹水的治疗需要综合考虑患者的具体情况和病因，采用个体化的治疗方案。
早期诊断、积极治疗是关键，患者还需在医生指导下进行合理饮食、适当运动等自我管理，以提高治疗效果和预后。
急性肝硬化腹水急救措施
急性肝硬化腹水急救措施前言急性肝硬化腹水是肝硬化的常见病之一，指在肝硬化不同病因下，突然出现严重腹水积聚而出现症状。
严重的肝硬化腹水会导致腹腔内压增高，从而影响肝脏和其他脏器的功能，造成多个系统的严重损害，甚至威胁生命。
因此，在急性肝硬化腹水发生之后，要及时采取正确有效的急救措施，避免病情持续恶化。
急救措施1. 密切监测对于出现急性肝硬化腹水的患者，要密切监测其生命体征和腹水的变化情况。
包括但不限于血压、心率、体温、尿量、腹水量、腹胀程度等等。
及时发现并处理任何严重的异常情况，如低血压、心律失常等等。
同时，定期进行腹部B超、血常规、电解质、肝功能等检查，以判断病情的变化和病情的严重程度。
2. 排除病因针对急性肝硬化腹水的治疗过程中，还应该评估和排除导致病情恶化的各种病因，如感染、消化道大出血、肝癌、癫痫、肝硬化出血等因素，避免治疗不当而导致病情进一步恶化。
3. 饮食调整对于急性肝硬化腹水患者，需要调整饮食，避免食用过多盐分、脂肪和蛋白质等高热量、高质量的食物。
饮食应以清淡为主，以免增加腹水量。
4. 利尿剂治疗利尿剂是治疗腹水效果最好的一种方法。
通过利尿剂可以减少肝硬化腹水患者的腹水量，增加尿量，从而降低腹水压力，减轻饱胀感和腹部不适。
但是利尿剂使用需要特别注意，应严格遵守医师的建议，尽量避免出现副作用。
5. 腹水穿刺在严重的急性肝硬化腹水患者中，采取腹水穿刺可以减轻腹水积聚的压力，改善腹部不适和胃肠功能。
但是腹水穿刺操作需要在有经验的医师指导下进行，并在保证操作安全的前提下进行。
6. 药物治疗在治疗急性肝硬化腹水时，有些适应症的车柿可以给予短期内资治疗。
常见的药物有轻度脱水药、氨基酸、胶体溶液等等。
但是这些药物的使用要在医师的指导下进行，严格遵循剂量和服用时间的规定。
总结急性肝硬化腹水是一种经常出现的疾病，因此需要患者及时采取措施对症治疗，尽量降低病情的危害和风险。
以上所述的急救措施，是针对急性肝硬化腹水患者在治疗过程中遵循的原则和方法。
腹腔积液应该怎么治疗？
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生活常识分享腹腔积液应该怎么治疗？
导语：肝硬化腹水就是肝硬化发展到晚期出现的腹水，对患者的生命质量造成直接的影响。
产生腹腔积液的病因很多。
很多肠胃功能不好的人也很容易腹胀
肝硬化腹水就是肝硬化发展到晚期出现的腹水，对患者的生命质量造成直接的影响。
产生腹腔积液的病因很多。
很多肠胃功能不好的人也很容易腹胀，从而产生腹腔积液。
肝硬化对患者身体的危害性很大，患者一定不能轻视这种恶疾。
下面小编就来告诉大家治疗的方法。
肝硬化-腹腔积液的治疗：
①一般治疗包括卧床休息，限制水、钠摄入。
②利尿剂治疗如双氢克尿噻，隔日或每周1～2次服用。
氨苯蝶啶，饭后服用。
主要使用安体舒通和速尿。
如利尿效果不明显，可逐渐加量。
利尿治疗以每天减轻体重不超过0.5公斤为宜，以免诱发肝性脑病、肝肾综合征。
腹水渐消退者，可将利尿剂逐渐减量。
③反复大量放腹腔积液加静脉输注白蛋白用于治疗难治性腹腔积液。
每日或每周3次放腹腔积液，同时静脉输注白蛋白。
④提高血浆胶体渗透压每周定期少量、多次静脉输注血浆或白蛋白。
⑤腹腔积液浓缩回输用于治疗难治性腹腔积液，或伴有低血容量状态、低钠血症、低蛋白血症和肝肾综合征病人，以及各种原因所致大量腹腔积液急需缓解症状病人。
⑥腹腔-颈静脉引流术即PVS术，是有效的处理肝硬化、腹腔积液的方法。
但由于其有较多的并发症，如发热、细菌感染、肺水肿等，故应用受到很大限制医学教育网搜"集整理。
⑦经颈静脉肝内门体分流术(TIPS) 能有效降低门静脉压力，创伤小，。
内科学考试名词解释和大题总结
肝硬化腹水：治疗原则：1基本治疗：休息、限水、限盐、加强营养；2控制水、摄入；3利尿；4排放腹水，输注白蛋白；5自身浮水浓缩回输；6经颈静脉肝内门体分流术；7腹腔-颈内静脉分流术。
肺性脑病及治疗原则：由慢性肺、胸膜疾病所致的呼吸衰竭，引起的精神障碍、神经症状综合症。
治疗：1抗感染，2通畅呼吸道，清除分泌物、扩张支气管3给氧，持续低流量吸氧。
肺结核分类及化疗原则：原发性肺结核、继发性肺结核、血行播散型肺结核、结核性胸膜炎、其它肺外结核、菌阴肺结核。
化疗原则：早期、联合、适量、规律、全程。
风湿热Jones氏诊断标准：1主要表现：心脏炎；多关节炎；舞蹈病；环形红斑；皮下结节。
2次要表现：关节痛；发热；血沉加快； C反应蛋白增高或CRP增高；心电图上P—R间期延长。
3链球菌感染证据：咽培养链球菌阳性、Anovo升高、近期患过猩红热。
急性心肌梗塞的诊断要点：1典型的临床表现：梗塞先兆，疼痛程度较重，持续时间久，伴随症状及全身症状等；2特征性心电图改变，坏死型Q波，ST弓背抬高，T波倒置；3血清酶的升高，肌红蛋白增高；4年老病人发生原因不明的休克、心衰。
严重的心律失常或较重持续性胸闷或上腹痛，应考虑本病的可能性，应进行相关检查。
高血压危象表现：头痛头昏，恶心呕吐，心动过速，面色苍白，肢冷多汗，胸前疼痛。
高血压脑病鉴别要点：脑病患者还有神志模糊，意识障碍，昏迷抽搐。
缺铁性贫血的实验检查项目及需鉴别的疾病：项目：1血象：小细胞低色素性，2骨髓象：增生活跃，以红系增生为主，有核老浆幼现象，3铁代谢：血清铁下降，总铁结合力上升，铁蛋白下降，3红细胞内卟啉代谢增高。
鉴别：1地中海贫血，2慢性感染性贫血，3铁粒红性贫血。
糖尿病酮症酸中毒的治疗原则：1补液，恢复细胞内、外容量；2小剂量胰岛素持续静滴；3补钾，防治血钾；4血PH低于7.1时纠正酸中毒；5抗感染；6防治并发症。
急性白血病的治疗：1一般治疗：紧急处理高白细胞血症，防治感染，成分输血支持，防治尿酸性肾病，维持营养；2抗白血病治疗：诱导缓解治疗，缓解后治疗。
肝硬化患者的腹水护理建议
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成因
常见原因包括肝炎、长期饮酒、 胆汁淤积、某些药物和遗传因素 等。
腹水的形成与影响
形成
肝硬化时，门静脉压力增高，导致腹 腔内液体潴留，形成腹水。
影响
腹水可导致腹部膨隆、呼吸困难、下 肢水肿等症状，严重时影响日常生活 。
肝硬化腹水的治疗目标
01
02
03
控制症状
减轻腹胀、改善呼吸和行 走能力。
预防并发症
镇痛药
用于缓解肝硬化患者的疼 痛症状，应遵循小剂量、 个体化的原则，避免成瘾 性和不良反应。
04 非药物治疗与管理
腹腔穿刺术及护理
腹腔穿刺术
通过穿刺腹腔，将腹水抽出，以减轻 患者腹胀症状。
护理建议
术后应密切观察患者生命体征，定期 检查穿刺部位有无渗血、渗液，保持 敷料干燥清洁。
腹水回输术及护理
肝硬化腹水患者可能会面临较大的心理压力和焦虑情绪，家属和医护人员应给予 患者足够的心理支持和关心，帮助患者树立战胜疾病的信心。
定期评估与干预
医护人员应对患者的心理状况进行定期评估，并根据评估结果采取相应的干预措 施，如心理疏导、认知行为疗法等，以帮助患者缓解焦虑、抑郁等不良情绪。
03 药物治疗与注意事项
患者应保证摄入足够的蛋白质，以维 持身体的正常代谢。建议选择优质蛋 白质来源，如鱼、瘦肉、蛋等。
休息与活动建议
适当休息
肝硬化腹水患者在日常生活中应避免过度劳累，保证充足的 休息时间。休息时尽量采取半卧位，以减轻呼吸困难和不适 感。
适量活动
在医生允许的情况下，患者应进行适量的活动，以促进血液 循环和新陈代谢，减轻腹水症状。活动时应避免剧烈运动和 过度劳累。
护理指导。
肝硬化腹水及相关并发症的诊疗指南
肝硬化腹水及相关并发症的诊疗指南一、本文概述肝硬化腹水及相关并发症的诊疗指南旨在为临床医生提供一套全面、系统的治疗方案，以提高肝硬化腹水患者的治疗效果和生活质量。
本文将从肝硬化腹水的定义、病因、临床表现、诊断方法、治疗策略以及相关并发症的预防和处理等方面进行详细阐述，以期为临床实践提供有力的参考。
肝硬化腹水是由于肝脏疾病导致的肝功能减退，进而引起门静脉高压和血浆渗透压降低，最终导致腹腔内液体潴留。
其并发症包括自发性细菌性腹膜炎、肝肾综合征、肝性脑病等，这些并发症的存在不仅加重了患者的病情，也增加了治疗的难度。
因此，本文的编写旨在整合现有的临床研究成果和实践经验，为临床医生提供一套科学、实用、规范的肝硬化腹水及相关并发症的诊疗指南。
希望通过本文的指导，能够使临床医生更加准确地诊断肝硬化腹水及其并发症，更加有效地制定治疗方案，从而提高患者的治疗效果和生活质量。
二、肝硬化腹水的诊断肝硬化腹水的诊断主要依赖于患者的病史、临床表现、体格检查和实验室检查。
对于有慢性肝病病史，特别是肝炎、酒精性肝病或血吸虫病等的患者，应高度怀疑肝硬化的可能。
当患者出现腹胀、腹部膨隆、移动性浊音阳性等体征时，应考虑腹水的存在。
在诊断过程中，腹部超声检查是首选的无创性检查方法，它不仅可以确定腹水的存在，还可以评估腹水的量和分布，以及肝脏的形态和结构。
腹水分析也是重要的诊断手段，可以了解腹水的性质，如是否为漏出液或渗出液，以及是否存在感染或肿瘤等。
当肝硬化腹水的诊断明确后，还需要进一步评估患者的肝功能、凝血功能、肾功能等，以便全面了解患者的病情和制定合适的治疗方案。
对于肝硬化腹水患者，还需要注意排除其他可能引起腹水的疾病，如结核性腹膜炎、腹腔肿瘤等。
肝硬化腹水的诊断需要结合患者的病史、临床表现、体格检查和实验室检查进行综合判断。
在诊断过程中，应注意排除其他可能引起腹水的疾病，以便为患者提供准确、有效的治疗。
三、肝硬化腹水的治疗饮食调整：患者应采取低盐饮食，控制每日钠的摄入量，并适量补充优质蛋白质。
最新：肝硬化腹水中医诊疗专家共识(完整版)
最新：肝硬化腹水中医诊疗专家共识（完整版）肝硬化是各种慢性肝病进展至以肝脏弥漫性纤维化、假小叶形成、肝内外血管增殖为特征的病理阶段，腹水是失代偿期肝硬化患者最常见的并发症之一，当腹腔内出现过多游离液体（〉20OnII）时称为腹水。
肝硬化常见病因有：病毒性肝炎，酒精性肝病，代谢相关脂肪性肝病，自身免疫性肝病，遗传、代谢性疾病，药物或化学毒物，寄生虫感染，循环障碍等，我国目前仍以慢性乙型肝炎为主，但酒精性及代谢相关脂肪性肝病所致肝硬化比例也逐渐增加。
肝硬化腹水的形成是腹腔内液体的产生与吸收失去动态平衡的结果，可由多个因素联合作用导致，门静脉高压是腹水形成的主要原因及始动因素，肾素-血管紧张素-醛固酮系统失衡及低蛋白血症在腹水的形成中发挥重要作用。
腹水是肝硬化自然病程进展的重要标志，据调查中国南方地区住院肝硬化患者中腹水发生率为55.6%o腹水的出现也提示肝硬化预后不良，一旦出现腹水，1年病死率约为15%,5年病死率为44%~85%。
肝硬化腹水以腹部胀满、小便短少，甚则腹大如鼓、皮色苍黄、脉络暴露为主要表现，属于中医“鼓胀”范畴。
中医药治疗对促进腹水消退、预防腹水复发等方面具有重要作用。
中华中医药学会脾胃病分会于2012、2017年发布了《肝硬化腹水中医诊疗专家共识意见(2017)))o随着肝硬化腹水中医药研究的进展,有必要对该诊疗共识意见进行更新，以满足临床诊治和科研的需要。
本次修订，中华中医药学会脾胃病分会于2023年11月在北京牵头成立了《肝硬化腹水中医诊疗专家共识》起草小组。
小组成员依据循证医学的原理，广泛搜集循证资料，参考国内外共识制定方法，并先后组织国内脾胃病、肝病专家就“肝硬化腹水”的证候分类、辨证治疗、名医经验、循证研究、诊治流程、疗效标准等一系列关键问题进行总结讨论，形成本共识意见初稿，然后按照德尔菲法分别于2023年4月、2023年8月、2023年10月进行了3轮专家投票，逐次进行修改完善形成送审稿。
肝硬化腹水的治疗
肝腹水的饮食注意事项与药膳配方肝硬化病人要禁止饮酒，忌用刺激物和各种调味品，各种含铅和添加剂的罐头及其他食品少吃或不吃。
推荐实用易做药膳配方：红糖谷糠丸和二豆白糖泥。
药膳一：红糖谷糠丸配方：谷糠（碾小米的谷皮）500克红糖500克制作：（1）把谷糠放在铁锅内，用文火炒黄，加入红糖，揉匀，搓成15克的丸子。
（2）把药丸放入碗内，置电冰箱内保存即成。
食法：每日3次，每次1丸，温开水送服。
功效：益肝脾，消腹水。
用于肝硬化肝腹水患者。
药膳二：二豆白糖泥配方：红小豆100克绿豆100克白糖30克制作：（1）把红小豆、绿豆去杂质，打成细粉，放入锅内，用文火炒热、炒香。
（2）在红小豆、绿豆粉中加入白糖，加水300毫升，用文火煮至浓稠即成。
食法：每日一次，每次吃80克。
功效：清热解毒，利水消肿。
肝硬化肝腹水患者服用肝硬化患者饮食治疗的原则(1)饮食多样化由于肝硬化患者的食欲和消化能力都较差，因此，饮食应尽可能多样化，且要新鲜、味美，以刺激食欲，增进消化。
(2)进食高价蛋白质食品在食物的选择上，首先要尽可能进食一定量的含有必需氨基酸的高价蛋白质食品如鱼、瘦肉、蛋及乳类等，以满足康复需要。
(3)保证有足够的糖类和维生素。
(4)适当限制动物脂肪的摄入因为脂肪的消化要靠肝脏分泌胆汁来帮助，脂肪摄入后的分解、利用又主要在肝脏进行。
因此，摄入脂肪过多，不仅增加肝脏负担，还可因进入肝细胞的脂肪来不及分解，而引起肝脏脂肪浸润，从而加重肝脏损害。
建议每日供给脂肪量可控制在4。
0～5。
0g左右，限制过严会影响食欲。
(5)严格禁食含酒精的饮料。
(6)慎食某些食物辛辣食物(包括葱、蒜等)、生硬食物和含植物纤维素较多的蔬菜等也应慎用，因为有刺激或渣滓过多的食物可引起曲张的食管静脉破裂、出血。
(7)低蛋白饮食晚期肝硬化并有肝昏迷倾向时，应改为低蛋白饮食。
因为蛋白质是一种含氨的物质，在体内代谢过程中可产生氨，而氨对人体是有毒的。
当肝功能严重受损时，肝脏的脱氨作用减退，血氨增多是产生肝昏迷的主要原因之一。
肝硬化腹水诊疗指南(2023年版)精选全文
概述
• 腹水（ascites）是失代偿期肝硬化患者常见的并发症，也是肝硬化自然病程 中疾病进展的重要标志，一旦出现腹水，1 年病死率约 20%，5 年病死率约 44% 。腹水的防治仍是临床工作中常见的难点问题。
• 中华医学会肝病学分会于 2017 年发布了《肝硬化腹水及相关并发症的诊疗 指南》 ，对肝硬化腹水、自发性细菌性腹膜炎（spontaneous bacterial peritonitis，SBP）及肝肾综合征（hepatorenal syndrome，HRS）等的诊治给 出了推荐意见。随着国内外基础与临床研究的进展，对肝硬化腹水及其相关 并发症的临床特点有了进一步的认识。
肝硬化腹水
Part 01
2. 腹水的评估：发现腹水后，要对腹水的性质和量以及是否合并 SBP 进行 评估，包括病史、体格检查、实验室检查、腹部影像学及诊断性腹腔穿刺。 （1）腹水的实验室检查和分析 ：腹水实验室检查内容见表 2。
肝硬化腹水
Part 01
• 腹水外观可无色透明、浑浊、脓性、血性、乳糜样等。腹水实验室常规 检查包括细胞计数、分类、白蛋白、总蛋白定量等。腹水细胞计数及分 类是腹水检测的首要指标。
（3）二线治疗 ：①合理应用缩血管活性等药物，如特利加压素、盐酸米多君及 托伐普坦 ；②腹腔穿刺大量放腹水及人血白蛋白；③经颈静脉肝内门体静脉分流 术（transjugular intrahepatic potorsystemic shunt，TIPS）。
（4）三线治疗 ：①肝移植 ；②姑息性治疗 ：腹水引流泵或肾脏替代治疗等。
肝硬化腹水
Part 01
（2）腹水的病因 ：
• 肝硬化是引起腹水的最主要原因，其他肝外疾病约占 15%，包括恶性肿瘤、结 核性腹膜炎、慢性心力衰竭或肾病综合征等。部分腹水患者有 2 个或以上的病 因。肝硬化引起的腹水常通过腹水实验室检查判断漏出液或渗出液，以及血清 腹水白蛋白梯度（serum - ascites albumin gradient，SAAG）判断是门静脉高压性 或非门静脉高压性腹水。
肝硬化难治性腹水的规范化治疗
多学科综合治疗
针对患者的具体情况，采取多学科综 合治疗的方法，有助于提高治疗效果 和生活质量。
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分类
根据病因和病理生理机制，肝硬化难治性腹水可分为门静脉高压型、低钠血症 型、肾功能不全型和混合型。
病因与病理生理
病因
肝硬化难治性腹水的主要病因是肝功能减退和门静脉高压，导致体液潴留和腹水 形成。其他病因包括感染、药物、酒精等。
病理生理
肝硬化时，肝脏对醛固酮和抗利尿激素的灭活作用减弱，导致钠水潴留。同时， 门静脉高压使内脏血管扩张，血浆渗透压降低，促使水分从血管内渗透至腹腔。
患者年龄越大，基础疾病越多，预后越差 。
治疗进展与新药研发
利尿剂
目前临床上仍以利尿剂为主要 治疗药物，但长期使用利尿剂 容易导致电解质紊乱和肾功能
损害。
腹腔穿刺引流
对于大量腹水患者，腹腔穿刺 引流是快速缓解症状的方法， 但需注意并发症的发生。
药物治疗
近年来，针对肝硬化难治性腹 水的药物治疗研究不断取得进 展，如新型利尿剂、血管活性 药物等。
足够的蛋白质和Βιβλιοθήκη 生素。避免过度劳累肝硬化患者应避免过度劳累， 注意休息，以免加重肝脏负担
。
预防感染
肝硬化患者应加强免疫力，预 防感染，以免引起腹水。
护理要点
观察病情
调整饮食
保持良好心态
密切观察患者的病情变 化，如出现腹水症状应
及时就医。
根据患者的病情和医生 的建议，调整饮食结构，
保证营养摄入。
肝硬化患者应保持积极 乐观的心态，增强战胜
疾病的信心。
配合治疗
肝硬化患者应积极配合 医生的治疗方案，按时
服药，定期复查。
肝腹水的七种治疗方法
肝腹水的七种治疗方法引言肝腹水是一种常见的肝病并发症，严重影响患者的生活质量和预后。
它是指肝脏疾病导致腹水的积聚，常见于肝硬化等疾病。
治疗肝腹水的目标是减轻腹部积水、改善症状，并尽量降低疾病的复发率。
本文将介绍肝腹水的七种治疗方法，供医学专业人士参考。
1. 药物治疗药物治疗是治疗肝腹水的主要方法之一，包括利尿剂、抗生素和血管活性药物等。
其中，利尿剂是最常用的药物，通过促进尿量增加来减少体液负荷。
推荐使用袢利尿剂如袢环尿苷和托拉塞米等，它们能有效地增加尿量。
此外，抗生素如西司他丁可用于预防和治疗细菌感染，而血管活性药物如硝酸酯类药物则可通过扩张血管来减轻腹水。
2. 膳食调控膳食调控是肝腹水治疗的重要组成部分，通过限制钠摄入可以减少体液潴留。
患者应遵循低盐饮食，控制每日钠摄入不超过2克。
此外，注意补充适量的优质蛋白质和维生素，以维持营养平衡。
同时，避免饮酒和油腻食物也非常重要。
3. 腹水穿刺腹水穿刺是治疗肝腹水的常用方法之一，通过插入针管将腹水抽出来，可以迅速减轻腹胀和压迫症状。
这个过程应在无菌条件下进行，避免感染的风险。
同时，为了预防腹水复发，还可以进行腹腔导管置入术，使腹水顺利排出。
4. 腹水移植对于一些难治性的肝腹水患者，腹水移植是一种有效的治疗方法。
这个过程通过将健康的肝脏移植到患者体内，恢复肝脏的功能以减少和阻止腹水的积聚。
腹水移植需要符合一定的指征，由专业医生评估决定。
5. TIPS术经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）是一种通过介入放置支架管来缓解肝腹水的方法。
它可以减轻门静脉高压，促进肝脏循环的恢复，从而改善肝腹水的症状。
但是，TIPS术也可能导致合并症如肺病和肾病等，应进行慎重评估。
6. 肝移植对于肝腹水患者，肝移植是最彻底、最有效的治疗方法。
它通过将病变的肝脏移除，并将健康的肝脏移植到患者体内，从根本上恢复肝脏的正常功能。
然而，考虑到手术风险和供体问题，肝移植适应证要严格遵守，并由专业团队评估。
腹水处理原则
腹水处理的原则包括以下几点：
1. 确定病因：首先要确定腹水的病因，常见的病因包括肝硬化、心力衰竭、肾病综合征、恶性肿瘤等。
根据病因的不同，治疗方法也会有所不同。
2. 寻找并处理基础疾病：腹水往往是某种疾病的表现，因此要积极寻找并处理基础疾病。
例如，对于肝硬化引起的腹水，要积极治疗肝功能异常，控制门脉高压等。
3. 控制腹水量：对于大量腹水积聚的患者，需要进行腹水的排除或减少。
常用的方法包括腹腔穿刺、腹腔引流、腹腔灌洗等。
对于反复发作的腹水，可以考虑行腹腔造瘘术。
4. 改善症状：腹水积聚会导致腹胀、呼吸困难等症状，可以通过限制饮水、限制钠盐摄入、利尿剂等方法来缓解症状。
5. 预防并处理并发症：腹水积聚会增加感染、腹腔出血、肾功能损害等并发症的风险。
因此，要注意预防并处理这些并发症，如合理使用抗生素、监测血小板计数、控制血压等。
总之，腹水处理的原则是确定病因、处理基础疾病、控制腹
水量、改善症状、预防并处理并发症。
具体的治疗方案应根据患者的具体情况来制定。
肝硬化腹水
肾血管收缩
水钠潴留
腹水
水钠潴留的病理生理
肝硬化 血管活性物质（NO、前列环素、胰高血糖素等） ↑ 系统性的血管扩张 有效血容量↓ 肝 肾 反 射 门脉高压 肾交感活性↑，RAAS激活 肾血管收缩、肾血流量↓ 钠重吸收↑ 肾小球滤过率↓ 钠的滤过和分泌↓ 水钠潴留 高动力循环（与体位有关） 醛固酮↑或敏感性↑
经颈静脉肝内门体分流（TIPS）
含义：门腔侧侧分流，局麻下进行。 作用：控制腹水率27－92％。引起RAAS活性下降，增 加钠的分泌。还能缓解60－70％肝性胸水。TIPS与治 疗性腹穿相比有效性尚有争议。 副作用：TIPS引起肝性脑病的发生率约25％，在60岁 以上较多见。Child-Pugh C患者行TIPS后预后不良。 TIPS增加心脏的前负荷，对有心脏病者可诱发心衰。 需要频繁放腹水者（＞3次/月）及有肝性胸水者可考 虑行TIPS。
利尿注意事项
对于没有外周水肿的患者,利尿剂治疗期间,两指 南均建议体重减低最多不超过0.5kg/d。 对于有外周水肿的患者,欧洲指南建议体重减低最 多不超过1kg/d,美国指南则认为重度水肿患者减 轻体重无限制,而重度的界限没有具体定义。
利尿注意事项
欧洲指南提出了利尿剂治疗的长期目标,即:使用最小 剂量的利尿剂保持无腹水状态。因而,一旦腹水已明 显减少,应尽快将利尿剂减量,直至停用。
利尿剂导致的并发症
肝性脑病：排除其他诱发因素
肾功能损害：Scr上升大于1倍或Scr＞2mg/dL 低钠血症：血钠下降＞10mmol/L，至＜125mmol/L
低钾或高钾血症：血钾＜3mmol/L或＞6mmol/L
形成机制
2017年肝硬化腹水治疗指南解读
2.腹水评估
其中最常见的是恶性肿瘤、结核性腹膜炎、慢性心力衰竭或肾 病综合征等。部分腹水患者有两个或以上的病因。
肝硬化引起的腹水常通过腹水实验室检查判断漏出液或渗出液，以及
SAAG:即血清白蛋白与同日内测得的腹水白蛋白 之间的差值（SAAG＝血清白蛋白 －腹水白蛋白）。腹 水中的白蛋白含量可体现腹水的渗透压，其与血清白蛋白含量之差 可间接反映血清与腹水的渗透压差，可间接判断腹水是否因为门静脉压力增高而引起。 SAAG与门静脉压力呈正相关，SAAG越高，门静脉压就越高。SAAG≥11g/Ｌ的腹水为 门静脉高压性，常见于各种原因导致的门静脉高压性腹水。SAAG＜11ｇ/L的腹水多为 非门静脉高压性，病因包括腹腔恶性肿瘤、结核性腹膜炎、胰源性腹水等。在美国引起 腹水的主要原因是肝硬化（约８５％）、腹腔恶性肿瘤（约 ７％）、心力衰竭 （约３ ％）和其他少见原因如结核性腹膜炎、肾病等。以腹水为主要表现就诊时可利用ＳＡＡ Ｇ结合腹水总蛋白判断常见的主要原因。
低蛋白血症
其他血管活 性物质分泌 增多或活性
增强
腹水诊断、评估、分级与分型
1.腹水诊断： 症状及体征：肝硬化患者近期出现乏力、食欲减退等或
原有症状加重，或新近出现腹胀、双下肢水肿、少尿等表 现。查体见腹壁静脉曲张及腹部膨 隆等。移动性浊音阳性 提示患者腹腔内液体》1000ml，若阴性则不能排除腹水。
腹水是失代偿期肝硬化患者常见且严重的 并发症之一，也是肝硬化自然病程进展的 重要标 志，一旦出现腹水，１年病死率 约１５％， ５年病死率约 ４４％ ～８５
％。因此，腹水的防治一直是临床工作中 常见的难点和研究的热点问题。
肝硬化腹水发病机制
门静脉高压
淋巴回流受 阻
肝硬化 腹水发 病机制
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多年来，原发性甲状旁腺功能亢进症(pHPT) 多依靠骨质疏松、泌尿系结石等临床症状作 出诊断。自二十世纪七十年代血钙普查广泛 开展以来，血钙及PTH的同步增高成为主要 诊断标准。
Peking University School of Oncology HPB Surgical Department
分化型甲状腺癌
高危组
• 甲状腺包膜外全切除 • + 131I消融 + TSH抑制
Peking University School of Oncology HPB Surgical Department
分化型甲状腺癌 低危组
• 患侧腺叶切除+峡部切除 – 肿瘤多中心性较少出现临床意义 – 原位复发<5%
Thymus
Thyroid gland Adrenal glands Gastrointestinal Parathyroid Pancreas
胰腺肿瘤
甲状旁腺癌 乳腺癌 前列腺癌 卵巢癌 睾丸癌 胃肠肿瘤
ovaries Testicales
异位内分泌肿瘤
Peking University School of Oncology
Peking University School of Oncology HPB Surgical Department
分化型甲状腺癌 低危组
• 双侧甲状腺全切除(2) – 降低局部复发率、远处转移率
20年（％）
单侧腺叶切除 双侧腺叶切除
局部复发率
14 2
淋巴结转移率
19 6
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原发性甲旁亢
手术意义(3)
• 降低死亡风险 – pHPT的死亡风险指数：男1.3，女1.61 – 主要死亡原因：心血管疾病 – 术后1年起增加的风险开始下降 – 手术组的死亡风险明显低于非手术组 (0.65)
Peking University School of Oncology HPB Surgical Department
Peking University School of Oncology HPB Surgical Department
分化型甲状腺癌 TNM分期
年龄<45y
Ⅰ期 任何T，任何N，MO Ⅱ期 任何T，任何N，M1
年龄≽45y
T1，N0，M0 T2或T3，N0，M0 T4，N0，M0 任何T，N1，M0 任何T，任何N，M1
HPB Surgical Department
• 术中肿大淋巴结活检
阳性 中央组淋巴结清扫+改良根治术 • 降低复发，提高生存
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原发性甲旁亢
Peking University School of Oncology HPB Surgical Department
Peking University School 功能性定位诊断举例： of Oncology
• 99mTc-MIBI定位甲状旁腺肿瘤 • 促胰液素刺激测胃泌素定位胃泌素瘤
HPB Surgical Department
• 选择性动脉插管钙刺激肝静脉采血测定胰岛素水平定位胰岛素
• 111In-生长抑素受体扫描定位多种胰腺十二指肠神经内分泌肿瘤 微创外科治疗举例： • 经腔镜或局部小切口摘除甲状旁腺腺瘤 • 经腹腔镜切除胰腺或肾上腺内分泌肿瘤 • 经消化道窥镜或内鼻窥镜摘除胃肠神经内分泌肿瘤或垂体肿瘤 术中定位技术举例： • 用探测器确定甲状旁腺肿瘤位置 • 普通B超或腹腔镜B超定位胰腺肿瘤，明确其与胰管关系 • 内窥镜探查十二指肠胃泌素瘤 术中快速监测举例： •甲状旁腺肿瘤摘除后测定PTH •胰岛素瘤手术中监测胰岛素水平 •胃泌素瘤手术中进行促胰液素激发实验
Peking University School of Oncology HPB Surgical Department
原发性甲旁亢
手术意义(2)
• 缓解非特异性症状 – 术后7-10天起改善 – 持续至术后1年 • 改善生活质量 – QOL（Quality of Life）量表
Peking University School of Oncology HPB Surgical Department
N0：无区域淋巴结转移 N1：有区域淋巴结转移
• N1a：同侧颈淋巴结转移
• N1b：双侧、中线、对侧颈 淋巴结或纵隔淋巴结转移
Peking University School of Oncology
分化型甲状腺癌
TNM(3)
•远处转移 M
– M0：无远处转移 – M1：有远处转移
HPB Surgical Department
分化型甲状腺癌
颈淋巴结清扫
• 预防性颈淋巴结清扫标本阳性率
– 一般切片：30-80%
– 连续切片：90%
HPB Surgical Department
• 仅10%的微转移灶有临床意义
Peking University School of Oncology
分化型甲状腺癌
颈淋巴结清扫
• 术前高频B超检查颈部淋巴结肿大
•高危组
– 有远处转移 – 肿瘤侵出甲状腺包膜 – 老年患者(男性>40y，女性>50y)
– 且原发肿瘤≥5cm
– 20年生存率67%
Peking University School of Oncology HPB Surgical Department
分化型甲状腺癌
不同分组的预后
％ 高危组 低危组 10年死亡率 20年死亡率 40 2 50 5 复发率 45 10
分化型甲状腺癌 低危组
• 双侧甲状腺全切除(3) – 降低未分化癌转化率 – 降低Φ>1.5cm肿瘤的相关死亡率 • 单侧5% • 双侧2% – 复发的再次手术并发症率更高
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近年来，无论对高危组还是低危组患
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分化型甲状腺癌
分组
•AGES
年龄、分级、 范围、大小
低危组
10~20年死亡率为2-5% 肿瘤复发率为10%
•AMES
年龄、转移、 范围、大小
高危组
10~20年死亡率为40-50% 肿瘤复发率为45%
– 50%的局部复发转移能再次手术切除
– 甲状腺包膜外全切除并发症率较高
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分化型甲状腺癌 低危组
• 双侧甲状腺全切除(1) – 利于复发的Tg监测 – 利于转移病灶的131I显影及治疗 – 85%的乳头状癌存在对侧病灶 7%的对侧病灶发展为临床复发 30-50%的对侧复发导致相关死亡
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分化型甲状腺癌 手术治疗
• 高危组
– 甲状腺包膜外全切除 – + 131I消融 + TSH抑制
• 低危组
– 患侧腺叶切除+峡部切除 – 双侧甲状腺包膜外全切除
Peking University School of Oncology HPB Surgical Department
内分泌肿瘤临床主要进展
HPB Surgical Department
肿瘤定位方法改进：内分泌肿瘤特点为体积小、发生部位变异多，传统检查
方法的局限性使以肿瘤内分泌特征为基础的功能性定位诊断显示独特优势。
术式的改进：经腔镜及内镜手术为肿瘤切除提供了微创治疗的机会。而术中
定位技术的发展以及术中快速监测相关激素水平也为确保微创手术的效果提供 了保证。
分化型甲状腺癌
HPB Surgical Department
分化型甲状腺癌：主要为乳头状癌和滤泡状癌 并不罕见：1999，美国新增甲状腺癌18000例 2004 新增病例 23600例 大多数预后良好，但复发率及存活期差异较大
合理的以手术为主的治疗方案，不仅减少外科创伤，而且延长患者生命、提 高无瘤生存率，是治疗的目标。
无典型症状 ≠ 无症状
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原发性甲旁亢
手术意义(1)
• 纠正生化指标异常 • 增加骨密度 21%的非手术治疗患者10年后骨密度↓↓ • 阻止肾功能进一步恶化 90%患者不再发生肾结石，肌酐无改善
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分化型甲状腺癌 AGES(2)
•预后指数与20年生存期
–≤3.99 = 99%
–4-4.99 = 80%
–5-5.99 = 67%
–≥6 = 13%
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Ⅲ期
Ⅳ期
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分化型甲状腺癌 AGES(1)
•预后指数
– 0.05年龄(>40y) – +1 (肿瘤1级） – +3 (肿瘤3或4级) – +1 (肿瘤侵出甲状腺包膜外) – +3 (出现远处转移) – +0.2肿瘤最大直径(cm)