2013欧洲高血压指引解读
2013欧洲高血压学会／欧洲心脏病学会动脉高血压管理指南
２ 李建新．阿托伐他 汀联 合厄贝沙坦治疗 高血压左 心室肥厚 的临床
疗效分析 ［ Ｊ ］ ．亚太传统医药，２ ０ １ ２ ， ８（ ８ ） ：１ ６ ４— １ ６ ５ ．
３ 王智敏．阿托伐他 汀联合 厄贝沙坦治疗 高血压左 心室肥厚 的临床
种 ，除了具备较为有效的降脂功效外 ，还具有抑制患者的血管
平 滑肌 细胞 、保护患者的心血管系统、稳定动脉粥样斑块等功 效 。临床研究 结果 显示 ，阿托伐 他汀在 逆转 患者左 心室肥
厚 的同时还可有效改善患者 的心室舒张功能 ，对原发性高血压
左 心室肥厚患者意义重大。
患者 的病 死率 Ｊ 。基于此 ，对于 原发性 高 血压左 心室 肥厚 患 者而言 ，将其血压控制在理想水平 ，同时对其左心室肥厚进行
研究 ［ Ｊ ］ ． 山东医药 ，２ ０ １ １ ，５ １（ ２ １ ） ：９ １～９ ２ ． ４ 于启方 ，尹 翠玲 ，王德帅 ．阿托 伐他汀 与厄贝沙坦 治疗 高血压左 心室肥厚 ［ Ｊ ］ ．当代医学 ，２ ０ １ ２（ ３ ３ ） ：１ ４ ７—１ ４ ８ ．
及血压上升等生理有一定 的拮抗作 用 ，从而达到降压 、降低心
烟等 。 指南对 高血压的诊治建议 做出了重要变动 ，有三大亮点 ，即强调 ＿ ｒ 诊室外 血压 的重要性 ，调整 了降压靶 目标值 （ １ ４ ０ ／ ９ ０ ｍ ｍＨｇ ，糖尿病 患者
１ ４ ０ ／ ８ ５ ｍ ｍ Ｈ ｇ ） ， 首 次提 出了血压管理 的问题 — —以患者 为核心包括 医生 、社区等有效全方位的血压管理 可更有效降低 血压 。
治疗极 为重要 。左心室肥厚 的发生与发展与患者 的心室高负荷
对2013年欧洲高血压指南中血压监测的解读
随着 诊 室 血压 增 高 ， 差 异 也 增 加 。不 同血 压 测 量 方 法 对 高 血
压的定义 ： 诊室血压 ： 收缩压≥ １ ４ ０ ｍｍ Ｈ ｇ和 （ 或） 舒 张 压 ≥
９ ０ ｍｍ Ｈｇ动 态 血 压 ； 昼 间血 压 ： 收缩 压 ≥ １ ３ ５ ｍｍ Ｈｇ和
的血 压 ， 能提高可重复性 ， 使 得 诊 室 血 压 更 接 近 于 动 态 血 压
测 量 和家 庭 血 压 测 量 。测 量 血 压 的 同时 ， 还应 监 测 心 率 。 因
评估 、 校正设备 ， 并进 行正 确 的维 护 ， 至 少 每 ６个 月 定 期 校
准。（ ６ ） 动态血压测量 的预测价值 强 于诊室血 压 ， 夜 间 血 压
带； 无论患者体位如何 ， 袖 带 高 度 应 与 心 脏 同水 平 ； 采 用 听 诊
家 庭 血 压 测 量 对 心 血 管 疾 病 发 病 和死 亡 的 预 测 意 义 都 优 于 诊 室 血 压 。关 于 动 态 血 压 测 量 的 夜 间 ／ 昼 间 血 压 比值 ， 新 版 指 南 认 为 它 是 临床 心 血 管 事 件 很 重要 的 预 测 因 素 ， 但 并 不 能 提供 比 ２ ４ ｈ血 压 更 多 的 预后 相 关 信 息 。夜 间 血 压 下 降 现 象 可重复性有限 ， 但 一 贯 认 为 夜 间 血 压 下 降 幅 度 较 低 的患 者 心 血 管 事 件 风 险 较 高 。极 端 的 夜 间 血 压 下 降 （ 夜间／ 昼 间 血 压 压 监 测
的患者血压状态和危险度信息有所不 同， 这 ２种 方 法 是 互 补 的， 而 不 是 竞 争 性 或 二 选 一 的 关 系 。两 者 之 间 相 关 性 中 等 。
2013欧洲高血压学会欧洲心脏病学会高血压管理指南更新要点解读
４０３
量，因为两药联合不仅具有协同降压作用且能减少不良反应的发生。而在推荐联合用药的组合时，基于 ＯＮＴＡＰ，．ＧＥＴ及ＡＬＴＩＴＵＤＥ研究的结果，新指南明确提出不推荐ＡＣＥＩ及ＡＲＢ的联合用药。同时因目前 尚无证据支持新指南未将钙拮抗剂与Ｂ受体阻滞剂的联合治疗作为优化推荐。同时强调了单片固定复方 制剂包括三种药物组合固定复方制剂在改善治疗顺应性、减少不良反应方面的优势。 ４特殊情况下的治疗策略 新指南扩充了在各种特殊情况下高血压的治疗策略，增加了如白大衣高血压、隐匿性高血压、青壮年 高血压、围手术期高血压、合并睡眠呼吸暂停综合征者、合并性功能障碍者、肾血管性高血压以及原发性醛 固酮增多症患者的血压管理策略，为临床医生处理复杂情况下的高血压提供了更多的指导。 对于白大衣高血压，新指南建议综合评估患者所合并的其他心血管病危险因素及靶器官损害情况。对 于已经出现上述情况者，应进行积极的药物干预；对于无上述情况者，指南建议仅给予生活方式的干预，并 密切随访。对于隐匿性高血压，新指南推荐给予积极的药物治疗，因为多项研究均表明其可以增加心血管病 风险。需要注意的是，对于隐匿性高血压需要通过ＡＢＰＭ或ＨＢＰＭ来评估药物的治疗效果。 肾血管性高血压是临床中常见的继发性高血压，目前临床中越来越多地采用介入方法对其进行血运重建治 疗。然而新指南指出，对于因纤维肌性发良不良造成肾动脉狭窄的年轻高血压患者，血运重建获益明确；但对于 因动脉粥样硬化造成的肾动脉狭窄，已有研究提示血运重建加药物治疗与单纯药物治疗相比，在改善心血管预后、 保护肾功能方面未能显示出明显优势，因此，如患者肾功能稳定且药物治疗血压控制好，不推荐血运重建治疗。 国内目前的处理原则是，对患侧肾脏大小正常、估算肾小球滤过率（ｅＧＦＲ屿健侧相比降低不明显的肾动脉狭窄， 以单纯药物治疗控制血压为主，但须密切随访用药后血压、患侧肾脏大小和ｅＧＦＲ的变化，尤其是在合用ＲＡＳ
[PPT荟萃]2013-欧洲高血压指南解读课件
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European Heart Journal doi:10.1093/eurheartj/eht151
心血管事件（/1000人/年）
隐匿性高血压患者预后更差
35 30 25 20 15 10 5 0
• 增加老年人“脉压>60mmHg” • PWV＞12m/s改为＞10m/s • IMT，增加斑块
风险因素纳入更全面 血管损伤的指标控制更严格
PWV是独立于血压的心血管事件预测因素
• 大动脉硬化对于高血压患者致死性和非致死性心血管 事件有独立预测价值
• PWV＞10m/s 的所有高血压患者都应当进行降压治疗， 目标值是140/90mmHg。
何时开始降压治疗
European Heart Journal doi:10.1093/eurheartj/eht151
1 诊断和干预时机 2 目标值和血压目标值和血压控制
2013ACC会议，ACCOMPLISH研究结果分析： 高危患者最佳收缩压为130-139 mmHg
行，因为其心血管风险与高血压
患者相当。
推荐等级：IIa C
2007版
更新：
2013版
• 删除了血压正常患者的 风险评估，血压正常患 者不需要治疗
• 增加肥胖 • 对风险因子，靶器官损
伤及合并症情况作了更 详细的划分
2013欧洲指南更 新风险因素评估
再次强调： 需要将血压水平、心血管危险 因素、无症状性靶器官损害、 以及临床并发症整合在一起来
糖尿病降压治疗策略
09年ESH指南推荐降压目标值为<130/80mmHg
欧洲高血压指南解读
风险因素纳入更全面 血管损伤的指标控制更严格
PWV是独立于血压的心血管事件预测因素
• 大动脉硬化对于高血压患者致死性和非致死性心血管 事件有独立预测价值 • PWV＞10m/s 的所有高血压患者都应当进行降压治疗， 目标值是140/90mmHg。
(推荐等级：IIa B)
我国对IMT和PWV的评估还不够普及
家庭血压
≥135
和/或
≥85
European Heart Journal doi:10.1093/eurheartj/eht151
隐匿性高血压患者预后更差
35
心血管事件（/1000人/年）
30 25 20
15
10 5
0
正常血压
白大衣高血压 未达标患者 隐匿性高血压
J Am Coll Cardiol 2005;46:508-515
心脏
推荐/证据
推荐所有高血压患者通过心电图检测左心室肥大、左心房肥大、心律失常及相关心 IB 脏疾病 所有有心律失常史或体检心律失常、长期ECG监测或有运动性心律失常可能的患者 均需考虑运动心电图检测 IIaC
当怀疑有心血管疾病风险、ECG确认的左心室肥大、左心房肥大或相关心脏疾病时， IIaB 应考虑超声心动图检查
2013新版 欧洲高血压指南解读
汪朝晖
华中科技大学同济医学院附属协和医院心内科
2013ESH/ESC 高血压管理指南更新要点
指南更新要点
• • • • • • • • • • • 流调 诊断 评估 无症状靶器官损害 目标值 起始治疗 联合治疗 特殊情况下的治疗策略 老年患者推荐治疗的改变 顽固性高血压和新措施 高血压长期管理
1 诊断和干预时机 2 目标值和血压控制 3 特殊人群治疗策略 4 药物评价与选择括： –确定高血压的诊断 –寻找继发性高血压的原因 –评估心血管风险、器官损 害和伴随的临床情况
ESH2013高血压指南精读
将高血压病人作为一个整体来治疗高管精——2013ESH/ESC高血压管理指南精读2013.6.15 意大利米兰南2013版ESH/ESC 高血压指南发布第一部高血压防治指南发布始于ESC/ESH 第部高血压防治指南发布始于20032003年…南对群群存在较差如寿命疗资•2003 ESC/ESH 高血压指南•2007 ESC/ESH 高血压指南•WHO指南针对人群与欧洲人群存在较大差异(如寿命、医疗资源)•ESC/ESH专家依据WHO指南制订针对其所处地区人群的建议•2009 再评价•通过最合理的证据给出建议，侧重于指导而非规定2013新“指南”历经18个月即发布撰写阶段回顾735篇文献审核阶段40位专家轮审核2012.12012.92013.4涉及诊断评估治疗随访22013.6.15•改进，修订并对既往的建议提供合理解释通过广泛文献的回顾分析给出建议J Hypertension Hypertension EHJ 三本杂志同期刊登•通过广泛文献的回顾分析给出建议•RCTs 及其荟萃分析的数据作为最优先级别，同时考虑其他有恰当科学效力的研究特别是诊断方面的研究力的研究，特别是诊断方面的研究•对诊断及治疗给出明确的证据水平和推荐等级新指南的推荐和证据评级与近年ESC ESH 的其他指南采用了同样的方法ESC,ESH推荐级别使用建议的措辞建级别I 明确推荐/强烈建议级别II应该考虑级别II a 应考虑级别II b 可以考虑级别III不被推荐/反对证据水平A 源于多项随机临床试验及其荟萃分析证据水平B 数据来源于单个随机临床试验或大量的非随机研究证据水平C专家意见一致或者有少量研究，回顾性研究，登记秉承了ESH/ESC 指南建议指导而非规定的一贯风格但建议更明确清晰，更便于指导实践European Heart Journaldoi:10.1093/eurheartj/eht1512013版ESH/ESC 高血压新“指南”在诊断评估及治疗方面做了大量更实用的更新诊断、评估及治疗方面做了大量更实用的更新治疗)更新涵盖发病，诊断、评估、治疗流行病学1)起始治疗更多循证标准‐正常高值血压不推荐药物治疗2)目标血压更多循证标准‐高/低危患者目标收缩压统H和随访5方面共18项1)欧洲高血压及血压控制流病数据诊断1)家庭血压监测预后价值强化标收缩压统一140mmHg 3)起始治疗自由选择、无等级排序4)修正优选两药联合治疗方案2)更新夜间血压、白大衣高血压及隐匿高血压预后意义5)降压达标的新方案6)特殊情况下治疗策略评估1)重新强调整合总体心血管风险2)更新无症状器官损害预后意义重新考虑超重风险高血患者体重指数7)修正老年患者高血压治疗推荐8)老老年患者高血压药物治疗9)难治性高血压及其新治疗方法3)重新考虑超重风险及高血压患者体重指数目标4)年轻患者高血压10)更关注以器官损害为指导的治疗随访1)高血压病长期管理新途径European Heart Journaldoi:10.1093/eurheartj/eht151新“指南”回答了高血压治疗领域的一些热点问题高血压治疗领域的些热点问题•新的血压指标是否可取代诊室血压金标准的地位？高压患者管危险分层关键指标是什•高血压患者心血管危险分层关键指标是什么？•应何时启动高血压药物干预？•高血压治疗合理的目标血压是多少？•首选药物的理念是否合理？•如何更好控制血压？•特殊人群如何降压治疗？特殊群如何降疗ABPM、诊室外血压等能否取代诊室血压？荟萃分析显示ABPM与心血管事件及死亡风险密切相关月以前发表样本量•2007年4月以前发表，样本量>100例，随访时间超过1年的研究入选项研究随访•15项研究，n=9299 ，随访11.1年•881个终点事件David Conen,et al. J Hypertens,2008 26:1290–1299The Finn‐Home研究显示：HBPM较诊室血压更真实反映心血管风险Niiranen TJ, et al. Hypertension. 2010 , 55(6):1346-51.联合HBPM而非ABPM ，进一步增加诊室血压对CV事件及死亡的预测能力•源自PAMELA 未发表数据Journal of Hypertension 2012, 30:660–668Circulation 2005; 111:1777–1783白衣高血压患者具有更高靶器官损害及心血管风险ABPM 可确高血压，区分隐匿性高血压、白衣高血压和持性高血压管事件发生高血压、LVH诊高，高、高续高心血管事件发生风险及糖尿病的发生风险Journal of Hypertension 2012, 30:660–668目前仍应选择诊室血压作为高血压诊断的金标准•准确测量的诊室血压同样具有良好的预测价值•高血压的流行病学统计仍主要采用诊室血压•研究支持的降压获益证据主要基于诊室血压(ABPM/HBPM缺少终点研究的支持)•大规模的应用ABPM/HBPM更为复杂和昂贵Journal of Hypertension 2012, 30:660–668新“指南”对诊室血压及诊室外血压的推荐诊室血压推荐用于筛选和诊断高血压(I B)诊室外应被用于明确高的诊室外血压应被用于明确高血压的诊断，监测低血压发生，以及最大程度上预测CV风险（IIa B）诊室外血压测量时可能根据适用情况，可行性，是否便于操作、使用成本及是否符合病人意愿等综合判断ABPM或HBPM的使用（IIb C）European Heart Journaldoi:10.1093/eurheartj/eht151重视白天、夜间和24h血压控制——改善白天/夜间血压比值使用高血并压患者的家庭自测血压值，并计算白天/夜间血压比值，可帮助患者恢复正常血压节律新“指南”血压的分级及高血压的诊断高血压的切点血压的分级(依据诊室血压)(依据诊室及诊室外血压)European Heart Journaldoi:10.1093/eurheartj/eht151小结：新指标能否取代诊室血压？•诊室血压仍是高血压诊断金标准•ABPM和HBPM可用于确诊及判断患者心血管风险结合使用诊室血压和诊室外血压通过改善患•结合使用诊室血压和诊室外血压，通过改善患者白天/夜间血压比值来帮助血压节律的恢复将患者作为整体评估其管风险将患者作为整体，评估其心血管风险新“指南”强调整体心血管风险是降压治疗决策的基础•无症状高血压患者，不伴CVD 、CKD 或糖尿病采用糖尿病，采用SCORE 模型评估整体心血管风险是最基本的要求(I B)•SCORE 证据显示靶器官损害可独立于评分独立预测心血管死亡，因此高血压患者，特别是中危患者应考虑检查靶器官损害(IIa B)•建议根据初始的整体心血管风险决定抗高血压治疗策略(I B)European Heart Journaldoi:10.1093/eurheartj/eht151新型生物指标未增加对死亡和心血管风险评估的预测价值9常规指标：血压、吸烟、总胆固醇、HDL‐C、糖尿病X生物指标(全因死亡)：BNP、C反应蛋白、尿蛋白肌酐比、同型半胱氨酸、肾素反应蛋白尿蛋白肌酐比同型半胱氨酸肾素X生物指标(心血管事件)：BNP、尿蛋白肌酐比N Engl J Med 2006;355:2631-9.高血压合并肥胖增加心血管疾病风险心血管疾病风险比心血管疾病风险比3.5 3.532.5232.5215<18.518.5-24.925-29.9≥30<18.518.5-24.925-29.9≥30 1.510.51.510.5舒张压(mmHg)收缩压(mmHg)1分位2分位3分位4分位BMI(kg/m2)1分位2分位3分位4分位85BMI(kg/m2) 00美国退伍军人医疗署（VA）研究：根据基线BMI、四分位的舒张压(59,88和74 mmHg)和收缩压(120,128和135 mmHg) 计算的致死性和非致死性心血管疾病发生率的风险比。
2013年欧洲高血压管理指南深度解读
高血压管理指南深度解读:领悟精髓择善而从∙发布日期： 2013-06-27∙出处：中国医学论坛报，2013-06-27，C8-C9∙作者：中国医学科学院阜外心血管病医院张宇清∙对应指南：2013ESH/ESC动脉高血压管理指南 2013-06-14 欧洲高血压学会(ESH,European Society of Hypertension) 欧洲心脏病学会(ESC,European Society of Cardiology)1、新版指南更新特点·宗旨不变，注重教育性与前2版指南一致的是，新版指南仍然强调其是一部教育性的指南，并非简单指导医生如何做具体的检查和开具处方。
因此，新版指南篇幅必然比较长，非高血压专业的医生阅读起来可能会感到内容冗长、可读性不强，但深入阅读即可发现，新版指南将高血压领域近年来相关进展进行了非常细致的阐述，堪称一部经典的临床高血压实用教科书。
·证据分级细化，专家共识为精髓与前版指南类似的是，新版指南由ESH和ESC分别选派专家参加指南撰写，并指定了共42名专家作为指南审阅人。
与前2版指南相比，新版指南中的诊断和治疗建议首次根据推荐类别和证据水平对证据进行了分级。
这一直是ESC指南的标准模式，而与既往ESH所制定指南的风格不同。
这种方法比较适用于涉及诊治范围比较窄、证据相对比较集中的疾病，而对于高血压这样涉及广大不同人群及合并众多临床疾病和并发症的疾病而言，真正证据水平较高的建议并不占多数，因此在很多方面也需要采用专家共识。
我们应在概念上有基本的认知，即应认识到证据缺乏（evidence lack）不等于反面证据（evidence against），因此，由专家智慧凝结出的共识在高血压指导原则方面仍是不可或缺的，而这种智慧的凝结也需要今后研究的证据加以验证。
因此，新版指南不仅是为现有问题提出建议，也为未来研究指出了重点方向，这正是这部指南的精髓所在。
·基于最新证据，更新重点突出与2007年版指南相比，新版指南在篇幅上略有缩减。
2013.欧洲高血压管理指南
≥140
和
<90
2.3 患病率
高血压的总体患病率大约为35-45%，随着年 龄增长迅速增加 。 致死性脑卒中，西欧显示出下降趋势，东欧 相反，脑卒中死亡率显示出明显上升。 我国高血压主要并发症为脑卒中。
2.4 高血压和总体心血管风险
高血压(mm/Hg)
其它风险因素，OD或疾 病 无其它危险因素 1-2个危险因素 低危
确定高血压的诊断；
寻找继发性高血压的原因； 评估心血管风险、器官损害和伴随的临床情况。这
需要测量血压、病史询问（包括家族史）、体格检 查、实验室检查和进一步诊断性试验。
3.1 血压测量
3.1.1 诊室血压测量
测定前患者应坐位休息3～5分钟； 至少测定两次，间隔1～2分钟，如果两次测量数值相差很大，应增加测 量次数； 合并心律失常，尤其是心房颤动的患者，应重复测量以改善精确度； 使用标准气囊（宽12～13 cm，长35 cm），上臂围32 cm应使用大号袖 带，上臂较瘦的应使用小号的袖带； 无论患者体位如何，袖带应与心脏同水平； 采用听诊法时，使用柯氏第I音和第V音（消失音）分别作为SBP和DBP； 第一次应测量双侧上臂血压以发现不同，以后测量采用血压较高一侧； 在老年人、合并糖尿病或其他可能有易发生体位性低血压者第一次测量 血压时，应测定站立后1分钟和3分钟的血压；应在测量两次坐位血压后 测量心率（触诊脉搏至少30秒）
低-中危
中-高危 极高危
中-高危
高危 极高危
高危
高危 极高危
高危
高-极高危 极高危
血压水平以外用于危险分层的其他因素
危险因素：
男性 年龄（男≥55岁、女≥ 65岁） 吸烟 血脂异常：TC＞4.9mmol/L，及/或LDL-C＞3.0mmol/L 及/或HDL-C 男＜1.0、女＜1.2mmol/L及/或TG＞1.7mmol/L 空腹血糖5.6-6.9mmol/L 糖耐量试验异常 肥胖（BMI≥30kg/m2） 腹型肥胖（腰围：男≥102、女≥88cm） 早发冠心病家族史（男＜55、女＜65岁）
2013欧洲高血压管理指南-中文版
表 2 证据等级
A级
来自于多重随机临床试验或 meta 分析的数据
B级
来自于单个随机临床试验或大型非随机研究
C级
专家共识或小型研究、回顾性分析等
1.2 更新 由于出现了许多诊断和治疗高血压方面的新证据，新指南和既往版本有了较
多的不同 2。主要在于： （1）欧洲高血压及血压控制的流行病学数据； （2）强调家庭自测血压（HBPM）的预后价值及在高血压诊治方面的作用，
为 1，2，3 级 ；当 SBP 和 DBP 分属于不同级别时，以较高的分级为准
2.3 高血压的患病率 欧洲不同国家高血压患病率以及血压值随时间变化的趋势之间可比较的数
据有限。一般人群总的患病率大概在 30%～45%，随年龄增长急剧增加。16 欧洲各 国间的平均血压水平也有明显不同，这在过去 20 年中没有系统的变化趋势。17-37
进一步强调对无症状的靶器官损害的判断是非常必要的，因为高血压相关的 多器官无症状改变都提示着心血管疾病的进展，这比单一的危险因素要明显危险 得多。关于靶器官损害将在章节 3.7 中进行详细的论述。
近十年来，各种国际性的高血压管理指南将心血管事件风险分为很多种类， 1,2,54,55 比如按血压分类，心血管事件危险因子，无症状器官损害和伴有糖尿病的， 有症状心血管疾病或者慢性肾脏疾病（CKD），这些在 2012 年 ESC 的预防指南里 也有。50 新版指南也保留了将心血管事件死亡可能分为低危、中危、高危和很高 危层次的做法（图 1），50 划分等级所依据的相关因子则总结于表 4 中。
新版指南还提供大量表格及简明的推荐，使医生在临床工作中可以更方便快捷的
参考。
2013 版指南编纂课题组由 ESH 和 ESC 共同委任，成员专业水平受到同行认可，
新公布的2013版欧洲高血压指南
新公布的2013版欧洲高血压指南：所有患者目标值是<140毫米汞柱新指南18处修订要点，降压目标值变化最瞩目欧洲高血压学会（ESH）和欧洲心脏病学会（ESC）在意大利米兰ESH2013年会上公布了新版高血压管理指南，简化了降压目标值，建议对所有患者降压的目标值为SBP<140毫米汞柱。
新的指南建议，降压目标值略有例外的是糖尿病和老人。
对于那些患有糖尿病的高血压病人，ESH/ESC指南写作委员会建议舒张压目标值为<85毫米汞柱。
在年龄超过80岁的患者中，收缩压血压的目标应该是140至150毫米汞柱，如果患者身体健康，医生可将SBP目标值定于<140毫米汞柱。
朱塞佩•Mancia博士（米兰比可卡大学，米兰，意大利）作为ESH / ESC指南写作委员会的共同主席称，总体上来说，新指南在药物治疗方面有一个更大的保守主义“转向”，再次强调医生需要根据病人的整体心血管风险水平来制定合适的治疗策略。
Mancia强调说新指南并不是命令，而只是对执业医师的建议。
虽然新指南照顾到了高血压诊治的方方面面，但很大程度上仍然还是基于该领域的专家意见的结果，他说到，“但毫无疑问，血压超过140/90毫米汞柱，心血管疾病和中风的风险增加，这些都将导致巨大的全球社会经济成本。
”ESH / ESC领先JNC-8，率先公布新版指南有趣的是，此次2013版ESH / ESC高血压管理指南的公布，之前并没有太多消息。
而相比公布前备受宣传的美国国家委员会高血压预防，检测，评估和治疗指南（JNC-8），自上一版JNC-7后，从2010年到今年的春天，在全球医生热切地等待着最新的迭代时，却一次次跳票，已被戏称为“JNC-Late”。
生活方式改变新的ESC / ESH指南在欧洲高血压协会 2013年科学会议上发布，更多的可以看作是之前2007版的一次更新。
根据ESC主席约瑟夫•雷东教授（西班牙瓦伦西亚大学），ESC/ESH联合推动新版指南的核心准则旨在减少与高血压相关的发病率和死亡率。
2013年高血压指南-科内学习
血压每降低2mmHg， 脑卒中死亡和缺血性心脏病死亡风险分别降低10%和7%
2mmHg 7% 10%
血压
缺血性心脏病
卒中
死亡风险
死亡风险
一项纳入61项前瞻性研 究的荟萃分析：对12.7 万患者研究发现，对于 中年患者，在血压 ≥115/75mmHg的范围内， 血压轻微下降即能带来 较大的心脑血管获益
•高效 •长期 •平稳
早诊断，早干预，早达标，早获益
使用尽可能少的药物种类使患者血压达标 长期随访中大多数时间血压达标 24小时和长期血压平稳达标
2013 欧洲高血压管理指南 定义和分类
血压水平以外用于危险分层的其他因素
危险因素：
男性 年龄（男≥55岁、女≥ 65岁） 吸烟 血脂异常：TC＞4.9mmol/L，及/或LDL-C＞3.0mmol/L
高血压病治疗
高血压是全球瞩目的公共健康问题
冠心病 心肌梗死
高血压
动脉硬化与粥 样硬化
肾病
视网膜出血 →失明
中风
主动脉瘤破裂 左心室肥厚
心力衰竭
高血压靶器官损害
2013 欧洲高血压管理指南
血压每升高20/10mmHg，心血管死亡风险增加一倍*
8x
8 7
心血管死亡风险
6
5
4
4x
3
2x
2
1
0
115/75
及/或HDL-C 男＜1.0、女＜1.2mmol/L及/或TG＞ 1.7mmol/L 空腹血糖5.6-6.9mmol/L 糖耐量试验异常 肥胖（BMI≥30kg/m2） 腹型肥胖（腰围：男≥102、女≥88cm） 早发冠心病家族史（男＜55、女＜65岁）
血压水平以外用于危险分层的其他因素
2013 年欧洲高血压指南解读
2013 年欧洲高血压指南解读一、概况2013 年欧洲高血压指南更新内容涵盖流行病学、诊断、评估、治疗和疾病管理 5 个方面， 18 项内容。
（一）流行病学对欧洲高血压和血压控制的流行病数据进行了更新。
（二）诊断方面强化了家庭血压监测预后价值；更新夜间血压、白大衣高血压及隐匿高血压预后意义。
（三）血压评估方面重新强调整合总体的心血管风险，更新更新无症状器官损害预后意义，重新考虑超重风险及高血压患者体重指数目标，年轻患者高血压。
（四）治疗方面1. 起始治疗更多循证标准 - 正常高值血压不推荐药物治疗。
2. 目标血压更多循证标准 - 高 / 低危患者目标收缩压统一为 140mmHg 。
3. 起始治疗自由选择、无等级排序。
4. 修正优选两药联合治疗方案。
5. 降压达标的新方案。
6. 特殊情况下治疗策略。
7. 修正老年患者高血压治疗推荐。
8. 老年患者高血压药物治疗。
9. 难治性高血压及其新治疗方法。
10. 更关注以器官损害为指导的治疗。
（五）疾病管理方面提出高血压病长期管理新途径。
在这部新指南中，首次根据推荐类别和证据水平对证据进行分级。
推荐级别分为 I 、II 、 III 级， I 级是被推荐， II 级中分为 IIa 和 IIb ， IIa 是在治疗中应考虑， IIb 是可以考虑， III 类是不被推荐。
每一个推荐级别都有相应的证据水平。
证据水平 A 是源于多项的随机临床以及荟萃分析；证据水平 B 的数据来源于单个随机临床试验或大量的非随机研究；证据水平 C 是指专家意见一致或有少量的研究以及回顾性的研究以及注册的研究。
二、关于血压测定及其方法血压测定方法有诊室血压、 24 小时动态血压及家庭自测血压。
（一）不同测定方法的比较2012 年一项研究分析了几种测定方法，对心血管事件以及全因死亡的预测能力。
PPT5 左图，曲线下面积显示的是不同的诊室血压或 24 小时血压和诊室血压联合，通过分析，可以看到蓝色曲线 ( 诊室血压联合家庭自测血压比诊室血压联合 24 小时动态血压 ) 比橘红色曲线下的面积更大，说明诊室血压联合家庭自测血压比联合 24 小时动态血压，进一步增加对心血管事件的预测能力。
2013 版欧洲高血压指南解读
DOI：10.3969/j.issn.1007-5410.2013.04.001作者单位：100730卫生部北京医院心内科通讯作者：刘德平，电子信箱：lliudeping@263．net ·专家论坛·2013版欧洲高血压指南解读刘德平【关键词】高血压；欧洲；指南2013ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension：an interpretation LIU De-ping．Department of Cardiology，Beijing Hospital，Ministry of Health，Beijing100730，ChinaCorresponding author：LIU De-ping，Email：lliudeping@263．net【Key words】Hypertension；Europe；Guideline由欧洲高血压学会（ESH）和欧洲心脏病学会（ESC）发布的2013版高血压指南［1］是以这两个学会在2003年和2007年发布的高血压指南为基础制定的。
新版指南在前一版高血压指南发布的6年后发布，在这段时间中，很多关于高血压诊断和治疗的新的研究结果陆续发表，基于相关研究，新指南做了很多修正和完善。
1危险分层与2007版指南相比，新版指南在危险分层方面无太大变化。
在最近十余年中，各高血压指南均根据血压水平、心血管危险因素、靶器官损害、糖尿病、心血管疾病和慢性肾脏病（CKD）等评估心血管事件风险，而新版指南中仍然保留了低危、中危、高危、极高危的危险分层方法。
临床上，我们既要参照常规的危险分层，也要考虑靶器官损害和心血管事件的发生不仅与遗传易感性、血压水平及变异性，还与血压升高的时间等很多因素有关。
我们应具体分析患者的临床情况，以便根据个体情况制定更加合理的治疗方案。
虽然心血管危险分层是建立在充分的循证医学证据基础上的，且非常详细、科学，但在临床实践中，稍显复杂且可操作性差。
2013年ESC指南解读
应该考虑 可以考虑 不推荐
2013 ESH/ESC 高血压指南
分级证据：等级
证据等级A
数据来源于多个随机临床研究或荟萃分 析
证据等级B
数据来源于单个随机临床研究或大型非 随机试验
证据等级C
专家的一致意见和/或小型研究，回顾性 研究，注册研究
2013 ESH/ESC 高血压指南
何时开始药物治疗高血压
证据 级别 等级
I
A
“对于2级和3级高血压患者，无论其心血管危险水平如何， 建议在改善生活方式几周后或同时立即开始药物治疗”
2013 ESH/ESC 高血压指南
何时开始药物治疗高血压
证据 级别 等级
I
B
“对于1级高血压，如果由于靶器官损害，糖尿病，CVD或CKD 而导致心血管危险分层为高危以上，也建议使用药物降低血压”
Zanchetti, Grassi, Mancia, J Hypertens 2009; 27: 923-934, Mancia et al., J Hypertens 2009; 27: 2121
2013 ESH/ESC 高血压指南
老年患者的目标血压
对于老年高血压患者(>65 岁) ，有充分证据可以推荐SBP降低到 150 到140 mmHg之间 (IA) 这一目标同样适用于80岁以上的患者，只要身体条件和意识状态 良好 (IB) 是否有证据倾向于更低的血压目标?
2013 ESH/ESC 高血压指南
对于血压为正常高值的患者，是否需要药物治疗？
证据 级别 等级
III
A
“除非有足够需要的证据，正常高值的高血压患者，不建 议进行药物治疗”
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夜间(或睡眠) ≥120
和/或
≥70
3级高血压
单纯收缩期 高血压
≥180 ≥140
和/或 和
≥110 ＜90
24小时
≥130
和/或
≥80
家庭血压
≥135
和/或
≥85
当收缩期和舒张期分属不同等级时，则以较高的分级为准 单纯收缩期高血压按照收缩压水平分为1级，2级和3级
European Heart Journaldoi:10.1093/eurheartj/eht151
? 诊室外血压测量时可能 根据适用情况，可行性 ，是否便于操作、使用 成本及是否符合病人意 愿等综合判断ABPM 或 HBPM的使用(IIb C)
新“指南”
血压的分级及高血压的诊断
血压的分级(依据诊室血压)
高血压的切点 (依据诊室及诊室外血压)
类别
理想血压 正常血压 正常高值 1级高血压
收缩压 (mm Hg)
Journal of Hypertension 2013, 31:1281 –1357
新型生物指标 未增加对死亡和心血管风险评估的预测价值
? 常规指标：血压、吸烟、总胆固醇、HDL-C、糖尿病 ? 生物指标(全因死亡)：BNP、C反应蛋白、尿蛋白肌酐比、同型半胱氨酸、肾素 ? 生物指标(心血管事件)：BNP、尿蛋白肌酐比
新“指南”在 诊断、评估及治疗方面的更新
更新涵盖流行病学、诊断、评估、 治疗和疾病管理5方面共18项
流行病学
1. 欧洲高血压及血压控制流病数据
诊断
1. 家庭血压监测预后价值强化 2. 更新夜间血压、整合总体心血管风险 2. 更新无症状器官损害预后意义 3. 重新考虑超重风险及高血压患者体重指数目标 4. 年轻患者高血压
其他危险因素， 靶器官损害或并发疾病
无其他危险因素
血压(mmHg)
正常高值
一级高血压
二级高血压
SBP 130 –139 或 DBP 85 – SBP 140 –159 或DBP 90 – SBP 160 –179 或DBP100 –
89
99
109
三级高血压 SBP ≥180 或DBP ≥110
低危
中危
合并靶器官损害 显著增加患者心血管死亡风险
证据水平A 源于多项随机临床试验及其荟萃分析 证据水平B 数据来源于单个随机临床试验或大量的非随机研究 证据水平C 专家意见一致或者有少量研究，回顾性研究，登记
秉承了ESH/ESC 指南建议指导而非规定的一贯风格 但建议更明确，更便于指导实践
European Heart Journaldoi:10.1093/eurheartj/eht151
疾病管理
1. 高血压病长期管理新途径
European Heart Journaldoi:10.1093/eurheartj/eht151
新指南首次根据推荐类别和证据水平 对证据进行了分级
推荐级别
级别 I
级别 II
级别 II a 级别 II b 级别 III
使用建议的措辞
被推荐
应该考虑 可以考虑 不被推荐
(1.79 –3.74)
1.98 (1.27 –3.06)
P = 0.002
2.89 P = 0.007 (1.34 –6.22)
2
5
10
Zanchetti A,et al. Journal of Hypertension.2012;30:660-668.
心血管危险分层
保留了心血管危险分层的方法 但危险因素和靶器官损害有变化
治疗
1. 起始治疗更多循证标准 -正常高值血压不 推荐药物治疗
2. 目标血压更多循证标准 -高/低危患者目标 收缩压统一为 140mmHg
3. 起始治疗自由选择、无等级排序 4. 修正优选两药联合治疗方案 5. 降压达标的新方案 6. 特殊情况下治疗策略 7. 修正老年患者高血压治疗推荐 8. 老老年患者高血压药物治疗 9. 难治性高血压及其新治疗方法 10. 更关注以器官损害为指导的治疗
关于血压测定及其方法
新“指南” 对诊室血压及诊室外血压的推荐
? 诊室血压推荐用于筛选 和诊断高血压(I B)
European Heart Journaldoi:10.1093/eurheartj/eht151
? 诊室外血压应被用于明 确高血压的诊断，监测 低血压发生，以及最大 程度上预测CV风险(IIa B)
白大衣高血压与靶器官 损害及心血管风险
? ABPM 可确诊高血压，区分隐匿性高血压、白大衣高血压和持续性高血压
白大衣高血压患者的心血管事件发生风 险较血压正常者显著增加
心血管事件发生风险
HR (95% CI)
白大衣高血压患者发生高血压、 LVH 及 糖尿病风险较血压正常者显著增加
高血压、 LVH 及糖尿病的发生风险
高危
1–2 危险因素
低危
中危
中到高危
高危
≥3 危险因素
低到中危
中到高危
高危
高危
靶器官损害，CKD3期或糖尿病
有症状的CVD，CKD ≥ 4期或糖 尿病合并靶器官损害/危险因素
中到高危 很高危
高危 很高危
高危 很高危
高到很高危 很高危
CKD 3期对CV总体风险的影响与 OD及不伴危险因素的 DM相当； CKD 4~5 期与症状性 CVD及合并 RF/OD的DM相当；
HR
血压正常
白大衣高血压
确诊高血 压
1.76 (1.10 –2.82), P = 0.0183 2.16 (1.43 –3.26), P = 0.0003
0
1
23
4
5
确诊高血 压
血压正常 白大衣高血压
左室肥厚
血压正常 白大衣高血压
糖尿病
血压正常 白大衣高血压
0.1 0.2 0.5
1
2.51
P＜0.0001
＜120 120-129
130-139
140-159
和 和/或 和/或 和/或
舒张压 (mm Hg)
＜80 80-84
85-89
90-99
类别 诊室血压
收缩压 (mm Hg)
≥140
动态血压
日间(或清醒) ≥135
和/或 和/或
舒张压 (mm Hg)
≥90
≥85
2级高血压
160-179
和/或 100-109
与常规指标不包含生物指标相比，常规指标包含生物 指标未增加对死亡的预测价值
死亡
与常规指标不包含生物指标相比，常规指标包含生物 指标未增加对主要心血管事件的预测价值
主要心血管事件
灵 敏 度
灵 敏 度
1-特异性
Wang TJ,et al. N Engl J Med .2006;355:2631-9.
1-特异性