科室院感制度

内镜室医院感染管理工作制度一、内镜室诊疗和清洗消毒人员，应当具备内镜清洗消毒方面的知识，接受相关的医院感染管理知识培洲，严格遵守有关规章制度。

二、内镜室的医务人员按“标准预防”原则进行各项诊疗护理操作。

三、分设单独的内镜清洗消毒和诊疗室，保证清洗消毒与诊疗工作分开进行。

清洗消毒室应保证通风良好，内镜诊疗室应设有诊疗床、吸引器、治疗车等基本设施。

四、不同部位内镜的诊疗工作应当分室进行，不能分室进行的，应分时间段进行；不同部位内镜的清洗消毒设备应分开。

五、工作人员清洗消毒内镜时。

应穿戴必要的防护用品，包括工作服、防渗透围裙、口罩、帽子、手套等。

六、内镜及附件的配备数量应与接诊病人数相适应，以保证所用器械能达到相应的消毒．灭菌水平要求，保障病人安全。

七、使用后的内镜必须按照《内镜清洗消毒技术操作规范》要求，进行水洗、酶洗、清洗、浸泡消毒、流动水冲洗，保证消毒效果。

八、内镜及附件应一用一消毒／灭菌。

清洗纱布应一次性使用，清洗刷应一用一消毒。

九、采用戊二醛进行内镜消毒时，应将清洗擦干后的内镜全部浸泡于消毒液中，各孔道用注射器灌满消毒液，胃镜、肠镜浸泡时间不小于10分钟，支气管镜浸泡时间不小于20分钟。

并做好记录。

十、每日诊疗工作结束后必须对吸引管、清洗槽、冲洗槽等进行清洗消毒。

十一、内镜储存柜应保持清洁，每周使用500mg／L含氯消毒剂消毒一次，并做好记录。

十二、内镜清洗消毒人员应做好内镜清洗消毒的登记工作，登记内容包括就诊病人姓名、使用内镜的编号、清洗时间、消毒时间及操作者姓名。

十三、每月对灭菌物品如活检钳、细胞刷进行生物监测，每季度对空气、物表、医务人员手以及消毒后的内镜进行生物监测，保留原始记录。

结果超标时应认真查找和分析原因，并及时反馈。

十四、医‘疗废弃物分类收集，统一回收，做好交接记录，并签字认可。

医疗废物分类收集管理制度一、艰据卫生部《医疗卫生机构医疗废物管理办法》和国家环保总局、卫生部《医疗废物目录分类》中医疗废物分类的要求，对医疗废物进分类收集，做好医疗废物安全管理工作。

二、科室应根据医疗废物的类别，将医疗废物分别置于医院有警示标识的防渗漏、防锐器穿透的专用包装袋或容器内。

三、在装医疗废物之前，应当对医疗废物包装袋或容器进行认真检查、确保无破损、渗漏和其它缺陷。

四、感染性废物、病理性废物、损伤性废物、药物性废物及化学性废物不能混合收集，少量的药物性废物可以混入感染性废物，但应当在标签上注明。

五、检验科、中心实验室及各科实验室医疗废物中的病原体的培养基、标本和菌种、毒种保存液等高危险性废物，应当在产生地点进行压力蒸汽灭菌或化学消毒处理，按感染性废物收集处理。

六、放入专用包装袋或容器内的感染性废物、病理性废物、损伤性废物不得取出。

七、批量的废化学试剂、废消毒剂、批量的含有汞的体温表、血压计等医疗器具报废时，应当交专门机构处置。

八、隔离的传染病病人或疑似传染病病人产生的具有传染性的排泄物，按照卫生部《消毒技术管理规范》的要求进行消毒处理，达到国家规定的排放标准后，方可排入污水处理系统。

九、隔离的传染病病人或疑似传染病病人产生的医疗废物应当使用双层包装物，并及时密封。

十、隔离的传染病病人或疑似传染病病人产生的生活垃圾按医疗废物处理。

十一、当盛装的医疗废物达到包装物或容器的3/4时，应当使用有效的封口方式，塑料袋用绳子扎口，容器将盖口拧紧，使包装物的封口紧实、严密。

十二、专用包装袋或容器的外表面被感染性废物污染时，应当对被污染处进行消毒处理或增加一层包装。

十三、盛装医疗废物的每个包装袋、容器外表面应当有警示标识，并有中文标签，填写内容包括：科室、日期、类别及特别说明等。

十四、做好医疗废物的登记，每日与运送人员互相填写交接记录，避免医疗废物的流失，保证医疗废物的安全管理。

门诊、急诊医院感染管理工作制度一、儿科门诊设单独出入口，建立预检分诊。

二、门诊、急诊各诊室应设置非手触式洗手设施及手消毒设施。

三、医务人员接触病人前后洗手或手消毒。

四、各诊室应保持清洁整齐，桌面、地面、台面每日清水擦拭，必要时用500mg／L有效氯消毒剂擦拭，每周大扫除一次。

五、门诊常用的诊疗器械如听诊器、血压计应保持清洁，遇有污染时在清洁的基础上再用酒精或500mg／L的含氯消毒剂擦拭。

六、急诊抢救室及平车、轮椅、诊察床等应每日清洁，被血液、体液污染时应及时消毒处理。

七、诊疗器械及抢救器材应在消毒灭菌的有效期内使用，一用一消毒或灭菌。

八、门诊、急诊发现传染病或疑似传染病病人应立即转诊或指引到感染科隔离诊治，同时做好登记并报告院感科。

九、疑似或确诊的呼吸道传染病病人及肠道传染病病人，分诊护士应立即指引到感染科隔离诊治或到传染病院就诊，并给呼吸道传染病病人佩戴口罩。

十、疑似或确诊为特殊传染病的患者用过的物品和诊室均要做好日常消毒和终末消毒。

十一、医疗废物(包括传染性病人生活垃圾)应分类收集，专人回收，交接记录齐全。

医务人员职业暴露应急处理预案一、预案使用范围医务人员工作过程中意外被血液传播性疾病病人的血液、体液污染了皮肤或粘膜，或者被污染了的针头及其他锐器刺破皮肤，存在潜在感染的可能．二、应急处理组织机构及职责l、由医院感染管理科负责事件的处理、备案、记录，防保科登记备案，并根据相关制度预防注射疫苗。

2、职业暴露处理指导专家组负责评估和救治。

3、医院感染管理科负责对职业暴露事件进行追踪监测。

三、应急处理程序1、完整或有破损的皮呋被病人的血液或血性体液污染时，应立即用肥皂和流动的清水充分清洗；2、粘膜暴露用生理盐水反复冲洗；3、扎伤或割伤，应及时挤出污血，同时用流动水清洗伤口后，用75％酒精或碘伏消毒、包扎。

四、报告l、对暴露部位紧急处理后立即向科室负责人报告，科室负责人报告医院感染管理科，医院感染管理科详细了解暴露的发生过程、严重程度等情况后，必要时通报医务部、护理部，组织专家对职业暴露进行评估。

2、非工作时间由科室负责人电话报院感科。

五、预防性治疗：由专家评估决定是否实行。

一旦决定实行预防性治疗，应尽早执行，最好在1—2小时内开始，尽量不超过24小时。

感染危险性很高的暴露者，即使时间已达l一2周，也应考虑预防用药。

六、血清学监测统一由院感科出项目单据，体检部开具化验单，血样送检验科。

具体监测内容根据暴露情况进行监测。

医院感染管理科根据暴露惰况按规定追踪监测。

七、临床医护人员预防性治疗及血清学监测费用由医院负责。

医院感染暴发应急处置预案为有效控制医院感染的暴发、流行，快速切断传播途径，保护易感人群，防止医院感染的继发和蔓延，依据《中华人民共和国传染病防治法》、《国家突发公共卫生事件应急条例》以及《医院感染管理办法》等有关法律、法规，结合本院实际制定本预案。

一、实行分级预警、动态管理实行三级预警，分别采取控制措施1、三级预警：①短期内一个病室同时或连续发生3例以上同种、同源病例；②微生物室检出传染性强的病原体，尤其是从非传染科病人标本分离出；③发现新的耐药菌或多重耐药菌出现。

2、二级预警：①5例以上医院感染暴发；②由于医院感染暴发直接导致患者死亡；③由于医院感染暴发导致3人以上人身损害后果。

3、一级预警：①10例以上的医院感染暴发事件；②发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染；③可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染。

二、应急处理组织机构及职责l、在分管院长领导及医院感染管理委员会组织下，由医院感染管理科、医务科、护理部、检验科、药剂科及各科室临床医院感染管理小组负责医院感染暴发应急处理工作。

2、在启动应急预案时，各部门应无条件接受医院感染管理委员会的指挥。

立即成立调查、监测、控制应急处理技术指导小组，赶赴现场，开展救治、调查、预防、控制工作。

三、预案启动程序1、三级警戒，由院感科和相关部门开展调查工阼，经证实是医院惑染暴发时，应立即报告医院主管领导，由院领导批准后启动该预案。

2、二级警戒，由医院感染管理委员会统一组织和落实各项防治措沲及疫情控制工作。

3、一级警戒，由分管院长亲自指挥，院感科、医务部、护理部、总务科、药剂科、检验科等相关部门配合，共同做好预防控制救治工作，同时向上级卫生行政部门报告，必要时请派专家协助开展工作。

四、综合控制处理程序(一)指挥程序预案启动后，医院感染管理委员会根据医院具体情况，组织、协调、安排工作人员及必需物资。

(二)报告程序1、出现医院感染暴发流行趋势时，主管医生或科监控医生应立即报告科主任和医院感染管理科，由医院感染管理科调查证实后立即报告医院主管领导。

2、出现二级预警时，医院感染管理科立即报告医院主管领导，经调查证实后，于12小时内报告所在地卫生行政部门，并同时向所在地疾病预防控制机构报告。

3、当出现一级预警时，按国家突发公共卫生事件于2小时内以电话或传真等方式向小店区卫生局和疾病预防控制中心报告，并同时网络直报。

(三)处理程序及原因调查l、医疗救治组：(1)对怀疑患有同类感染的病例进行确诊，计算其罹患率，若罹患率显著高于该科室或病房历年医院感染一般发病率水平，则证实有流行或暴发。

(2)相关临床科室对感染病人作适当的治疗。

2、标本采集组：院感科对感染病人、接触者、可疑传染源、环境、物品、医务人员及陪护人员等进行病原学检查。

查找传染源，并指导正确的消毒、灭菌工作，必要时隔离病人甚至暂停接收新病人。

3、流行病学调查组：负责查找引起医院感染的因素，对感染病人及周围人群进行详细流行病学调查，描述病例科室、人群和时间分布。

结合实验室检查结果和采取控制措施的效果，分析流行或暴发的原因，推测可能的感染源、感染途径或感染因素，做出综合判断。

4、临床科室医院感染管理小组必须及时查找原因，协助专职人员调查和执行控制措施。

5、采取积极控制措施：(1)感染源的管理：一旦被确诊为院内感染暴发或流行应立即对感染患者进行隔离治疗或转院；患者隔离期间谢绝陪视和探视，隔离病人的活动范围仅限于病人居住的房间。

呼吸道传染病患者转至传染病院诊治。

(2)医护人员的防护：根据疾病传播途径不同采取相应防护措施，如戴口罩、防护镜，穿防护衣等；进、出隔离病房必须遵守规定的流程；操作前后必须清洗、消毒双手；隔离区或隔离病房设独立的医疗小组。

(3)消毒与灭菌：隔离区或隔离房的一切医疗、生活用品必须单独使用；医疗、生活垃圾用双层黄色塑料袋内密封，专车回收，密封保存；病房空气，每日酌情进行2次消毒；治疗台、床头桌、地面等每日用含有效氯1000mg／L消毒剂擦拭2-3次；病人转院或死亡后，按不同病种实施终末消毒(包括空气、墙面、地面、物品和运输工具等)。

6、感染控制后，应写出调查报告，总结经验教训，并上交医院感染管理委员会。