大数据背景下反保险欺诈(含动画)

大数据背景下反欺诈培训
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内容提要
一 二 三 四 五
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第一部分 保险欺诈的现状
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据统计，保险诈骗是仅次于贩卖毒品之外的第二大高利润行业。
就英国而言： 2008年，有超过7.3亿英镑的保险欺诈被追回，比2007年增加了30%。即
便如此，还有19亿英镑的保险欺诈没有被发现。相当于每人要多掏44英镑 的保险费。
或受益人故意虚构保险标的，在么有发生保险事故的情况下谎 称发生了保险事故，或者故意制造保险事故，或者在保险事故 发生后以伪造、编造的有关证明、资料和其他证据来编造虚假 的事故原因，或者夸大损失程度，向保险人提出索赔或给付请 求的行为。
★ ★中国保监会的定义： 《关于加强反保险欺诈工作的指导意 见》所描述的保险欺诈，是指利用或假借保险合同谋取不法利 益的行为，主要包括涉嫌保险金诈骗类、非法经营类和合同诈 骗类等。
●保险诈骗的犯罪黑数较高 四、
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《刑法》对保险诈骗的量刑规定:
《刑法》第198条规定：有下列情形之一，进行保险诈 骗活动， 数额较大的，处五年以下有期徒刑或者拘役， 并处一万元以上十万元以下罚金；数额巨大或者有其他 严重情节的，处五年以上十年以下有期徒刑，并处二万 元以上二十万元以下罚金；数额特别巨大或者有其他特 别严重情节的，处十年以上有期徒刑，并处二万元以上 二十万元以下罚金或者没收财产： ☆ 投保人故意虚构保险标的，骗取保险金的 ☆投保人、被保险人或者受益人对发生的保险事故编造 虚假的原因或者夸大损失的程度，骗取保险金的； ☆ 投保人、被保险人或者受益人编造未曾发生的保险事 故，骗取保险金的 ☆投保人、被保险人故意造成财产损失的保险事故，骗 取保险金的 ☆投保人、受益人故意造成被保险人死亡、伤残或者疾 病，骗取保险金的。有前款第四项、第五项所列行为， 同时构成其他犯罪的，依照数罪并罚的规定处罚
信息经Fra Baidu bibliotek学视角
宏观因素视角
保险欺诈的几种类型
保险欺诈的具体表现 其他险种的欺诈特点
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一、明确保险欺诈的定义
保险欺诈的定义
★ ★蒙特利尔国际保险学术会议的定义：保险欺诈是一个故意 利用保险合约谋取利益的行动，这一行动基于被保险方的不正 当的目的。
★★全国保险业标准化技术委员会的定义：投保人、被保险人
英国保险欺诈统计数据逐年上升。2006年有23%的欺诈比例，2008年上 升到了27%。这个比例之中，有些案件是有怀疑但无法拒赔的，有些是识 别不出来的。
据英国民众诚信度调查显示：就“夸大保险索赔”而言，未来不排除有 此行为的人占47%，认为此行为可以接受的人占40%，曾有过此行为的人占 6%；就“虚构保险索赔”而言，未来不排除有此行为的人占37%，认为此 行为可以接受的人占29%，曾有过此行为的人占2%。由此可以看出，英国 公众是普遍接受保险欺诈的，由此也可以预想中国的情况如何。
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Ⅲ：保险合同诈骗类欺诈 行为：销售非法设立的保险公 司的保单、假冒保险公司名义 制售假保单、伪造或变造保险 公司单证或印章等材料欺骗消 费者，以及利用保险单证、以 高息为诱饵的非法集资等。
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明确三个概念 ※ 保险骗赔：被保险人或者受益人为了获得保险金，提供虚假单证，谎称保 险事故的发生等。 ※ 保险诈骗：保险欺诈的刑法控制。保险欺诈指民事合同上的行为，保险诈骗则属 于刑事范畴。 ※ 保险诈骗的特征：
财产保险欺诈
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保险欺诈的具体表现
第一种表现：投保人故意隐瞒真实情况，不履行如实告知义务，诱使保险人承
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二、保险欺诈的研究视角
法律视角：中国的保险反欺诈研究非常薄弱，缺少专门的研究机构
心理学视角 : 据英国ABI调查结果显示： 一是人们对不诚实行为的容忍度很高 二是投机心理：在法律和保险合约之间寻找间隙 三是40%的人认为适当扩大保险索赔可以接受
实证分析视角 ：从定量的角度来看，保险欺诈到了什么程度，造成了什么程度的 保险损失。国际上常用的几种反保险欺诈实证研究工具及代表文献有：保险合约的 设计与理赔审计；数据库构建与筛选；模糊聚类方法；简单回归评分模型；Probit 模型。 信息经济学视角。以保险市场为背景，从经济运行的规律来开展研究，提高保险 欺诈的惩罚成本 宏观因素视角。目前，保险欺诈案件越来越多，与保险制度设计、市场经济发 展情况、保险公司的经营状况都密切关系。
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三、保险欺诈的分类
保险欺诈的几种类型
保险硬欺诈。“硬”保险欺诈是指欺诈者在保单承 保的范围之内，故意地编造或制造一起保险事故；
保险软欺诈。“软”保险欺诈即机会欺诈，是指
保
保单持有人或索赔人夸大合法的索赔
险 欺 诈
按保险欺诈的主体分类
投保人欺诈 被保险人欺诈
的
受益人欺诈
类
型
人寿保险欺诈
健康保险欺诈
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就美国而言 至2009年底，在健康护理方面的费用有大约有3%，也就是680亿美元因欺诈而
损失。在保险反欺诈方面每投入200万美元会挽回1730万美元的损失。
就中国而言
保险欺诈正呈现快速增长的态势。1980年，诈骗犯罪中涉及保险欺诈的仅占 2%左右，1992年上升到4.5%，1994年上升到6%，2000年上升到9.1%。我国保险 业因欺诈而导致的赔款支出平均约为收费收入的10%-30%，部分险种达到了50%。
就寿险而言 据调查，25%的寿险公司认为人身意外险欺诈较多，21%的公司认为重大疾
病险欺诈较多，20%的寿险公司认为个人住院医疗保险欺诈较多。从欺诈类 型来看，55%的寿险公司选择了“在购买保险时隐瞒被保险人的真实情况， 违反告知义务。”
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第二部分：保险欺诈的界定及表现
什么是保险欺诈？
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本节框架图
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根据中国保监会的定义，保险欺诈分三种类型：
Ⅰ：保险金诈骗类欺诈行为：故意 虚构保险标的骗取保险金，编造未 曾发生的保险事故或者编造虚假的 事故原因或者扩大损失程度骗取保 险金，故意造成保险事故骗取保险 金的行为等。
Ⅱ：非法经营保险业务类欺诈行 为：非法设立保险公司、非法设 立保险中介机构，设立虚假的保 险机构网站，假冒保险公司名义 设立微博、发送短信开展业务， 非法开展商业保险业务、非法经 营保险中介业务，以及销售境外 保险公司保单等。