强直性脊柱炎的影像学检查

强直性脊柱炎的影像学检查

强直性脊柱炎的影像学检查

蒋业清综述朱家安审校

Ｉｍａｇｉｎｇｅｘａｍｉｎａｔｉｏｎｏｆａｎｋｙｌｏｓｉｎｇｓｐｏｎｄｙｌｉｔｉｓ

JIANG Y e-qing, ZHU Jia-an

(Department of Ultrasound in Medicine, Shanghai Jiaotong University Affiliated 6th People’s Hospital,

Shanghai Institute of Ultrasound in Medicine, Shanghai 200233, China)

作者单位: 200233上海交通大学附属第六人民医院超声医学科; 上海超声医学研究所

强直性脊柱炎(ankylosing spondylitis, AS)是血清阴性脊柱关节病（spondylarthropathy, SpA）的亚型之一, 是一种慢性致残性风湿类疾病。主要特征有炎性后背痛、脊柱运动受限、外周关节炎、肌腱附着端炎和前葡萄膜炎等。本病在中国汉族人群中的发病率约为0.2%-0.54%[1]。其主要自然转归是功能限制及致残, 且其程度为预示AS患者治疗总费用高低的最重要因素。因此维持或者改进患者功能障碍的治疗, 将具有减低AS治疗费用的巨大潜力[2], 而且可提升患者的生活质量。

AS是多基因遗传病, 有确切的遗传易感性, 约93%的强直性脊柱炎患者人类白细胞抗原-B27（human leukocyte antigen-B27, HLA-B27）为阳性[3]。过去数十年的研究热点在于HLA-B27与AS的关系, 主要有2种假说。（1）致关节炎抗原[4]: HLA-B27表达异常的二聚体结构, 抑制组织特异的主要组织相容复合体-I （major histocompatibility complex-1, MHC-I）类分子, 导致炎症及侵蚀; （2）细胞内反应[5]: 蛋白质的错误重叠或者不重叠及内质网应激。目前AS的确切病因仍属未知, 但有许多功能限制的危险因素[6]: 病程超过20年功能限制的病人中如吸烟、体力劳动者等比例较高, 而受过较

高水平教育和有AS家族史的病人中其功能限制的程度相对较轻。

AS主要特征是以发生在脊柱等为主的大关节炎症以及新骨形成。而大于95%的AS患者均有骶髂关节受累, 因此骶髂关节炎症在AS的诊断中占有重要地位。骶髂关节炎可单侧发病, 也可双侧。1984年修订的纽约标准[7]将AS诊断分为临床标准（包括腰痛, 晨僵, 腰椎、胸廓活动度受限）和放射学标准（骶髂关节炎）两部分。慢性骶髂关节炎可依据各种影像学检查方法得到确认, 包括平片、CT、MRI等。但放射成像常在症状发生时仍属正常且需经9年左右[8]方可确定放射学上骶髂关节炎的发生。后背疼痛实际仅5%由AS引起[9], 而病程短的病人对于抗TNF因子治疗时的反应较病程长的病人更敏感[10]。因此, 要使AS患者得到早期和有效的治疗, 必须早期发现骶髂关节炎症。1 X 线检查

X线平片仍是评价骶髂关节炎的经典方法, 根据1984年修订强直性脊柱炎的纽约标准, X线骶髂关节炎分为5级: 即0级为正常; I级为可疑变化; II级可见轻度异常, 局限性侵蚀、硬化, 关节间隙无改变; III级为明显异常, 中度或进行性骶髂关节炎, 并伴以下一项(或多项)变化: 侵蚀、硬化、关节间隙增宽、狭窄或部分强直; IV级为严重异常, 完全性关节强直。因此双侧骶髂关节炎从符合2级开始即满足AS的放射学标准。但X线明显的缺陷是不能早期诊断, 常规X线诊断明确时, 患者往往已失去早期干预的时机。同时, X线平片的诊断也经常受到阅片者主观因素影响, 敏感性和特异性较低, 误诊率高达20%-30%[11]。AS患者除骶髂关节改变外, X线的脊柱改变也十分常见, 表现为骨质疏松, 椎体小关节模糊, 椎旁韧带钙化骨赘骨桥形成, 晚期表现为经典的“竹节样改变”。2 CT检查

CT的骶髂关节炎分级依然根据强直性脊柱炎纽约标准的X线分类法分为0~IV级。AS病变累及骶髂关节面时, CT扫描可明确显示单侧或者双侧侧骶髂关节不同受累程度并且双侧髂骨较骶骨更易受累, 并证实由骶骨侧向髂骨侧进展[12]。AS的CT表现[13, 14]包括关节侵蚀、软骨钙化、骶髂韧带钙化、软骨下骨改变和关节面下骨吸收所致的关节间隙改变、骶髂关节骨赘形成等骶髂关节滑膜部髂骨侧为主的病变。

CT分辨率较高, 在骨窗下可以去除软组织、肠管及空气的重叠, 无层面干扰, 易显示骶髂关节较轻微的改变; 故能较X线平片更早期而清晰显示关节间隙有无狭窄, 并发现X线所不能显示的软骨下囊变、骨质疏松及边缘轻度硬化、单或双侧关节间隙变窄等改变[15]; 有利于本病的早期诊断, 并可随访病情变化。由于CT对于骨组织的细微征象显示率较高, Tan, S.[16]等运用CT三维重建技术检测椎体, 发现椎间异常骨赘形成, 并对存在的骨赘进行定性和定量计算, 这为CT检测AS脊柱改变提供了新的思路。

由于CT不能显示关节软骨及关节旁组织炎症。对0级至I级的骶髂关节炎, 因其尚未引起骨组织的结

构破坏, CT无法检出异常, 则需行MRI检查。

3 MRI检查

MRI已被许多研究者应用于监测骶髂关节炎, 特别在疾病的早期诊断、疗效判断及病程随访。MRI虽然对钙化、骨化不敏感, 但可明确软组织和软骨的改变, 包括软骨线变窄、模糊中断及分叉扭曲[17]; 关节区可显示软骨影增粗扭曲、皮质中断凹陷, 在关节旁则可发现大片状脂质沉积, 位于关节旁髓腔内, 并以髂骨侧多见。MRI较X线平片和CT的主要优势在于可以显示软组织及活动期炎性改变, 在关节破坏前诊断骶髂关节炎症存在[18]。它可证实骶髂关节炎在早期破坏结构前的改变和累及部位, 显示其急性或慢性改变, 骨髓水肿、关节旁水肿、软骨炎性改变及骨髓内脂肪沉积等AS的异常表现[19]。

常规使用MRI的目的是早期诊断, 现亦可利用MRI的动态增强技术[20]使用顺磁对比剂静脉注射后对感兴趣区进行扫描, 对比增强前后的信号强度, 判断患者骶髂关节炎的活动程度。利用此项技术的优点在于无辐射, 可用于妇女及儿童; 困难在于不能应用于所有炎症性后背痛的患者和可疑的骶髂关节炎。此外如利用MRI, AS多关节的检查需较多费用及检查时间长, 并且携带金属植入物、心脏起搏器或者幽闭恐惧症的患者不能接受MRI检查。已有报道超声在探测肌腱端炎症方面比MRI敏感性更高 [21]。

4 超声检查