儿童视力矫正治疗知情同意书
版眼科手术知情同意书
版眼科手术知情同意书尊敬的患者：在您进行眼科手术之前，我们需要您仔细阅读并同意下列内容。
请在签字前确保您已充分理解以下事项：1.手术目的这次眼科手术旨在改善您眼部的病情，恢复您的视力或者缓解眼部不适。
根据您的病情，医生会在手术中采取合适的治疗措施。
2.手术过程我们会根据您的具体情况选择适合的手术方法，可能包括但不限于以下内容：白内障切除术：针对白内障引起的视力下降问题，医生会通过去除患眼的混浊水晶体并植入人工晶体的方式来改善视力。
角膜移植术：针对角膜损伤或疾病引起的视力问题，医生会将损坏的角膜组织替换为供体角膜组织来修复视力。
激光手术：针对近视、远视、散光等问题，医生会使用激光技术改变角膜形状来修复视力。
3.手术风险任何手术都存在一定的风险，眼科手术也不例外。
虽然我们会尽最大努力保证手术的安全和成功，但您仍然需要了解以下可能的风险：感染：手术过程中会伤及眼部组织，存在感染的风险。
出血：手术过程中可能会发生出血，虽然一般会很少，但仍需要考虑。
异物感：手术后，一些患者可能会感到眼部异物感，不适的感觉可能持续一段时间。
视力恢复较慢：手术后，您的视力恢复需要一定的时间，可能需要多次眼科随访。
此外，还有其他风险和并发症，具体情况请和医生详细咨询。
4.术后注意事项手术后，您需要注意以下事项以确保手术效果的最优化：遵循术后护理：根据医生建议，使用眼药水或滴眼液，注意眼部清洁和保湿。
避免碰撞或刺激：手术后，避免接触或撞击眼部，以免对手术效果造成不良影响。
遵循医嘱：按照医生指导进行复诊和随访，及时向医生汇报术后的状况。
5.保密和知情同意我们会严格遵守医疗保密原则，您的身体信息和手术记录将不会外泄。
同时，您在签署本知情同意书前已经充分了解并接受了相关手术的风险和注意事项。
请您在签字前再次核对以上内容，如有任何疑问请咨询医生。
感谢您的配合与理解！患者签字: __________________________日期: __________________________。
完全版斜视矫正手术同意书
斜视手术知情同意书
门诊号住院号
姓名年龄性别床号
术前诊断
拟施手术名称
眼外肌手术是治疗斜视的一种有效方法。
儿童进行手术的目的除了矫正眼位以外更重要的是恢复或重建正常的双眼视觉功能；成人进行手术的目的只要是为了美容的目的。
手术可能出现以下情况：
1.麻醉意外、眼心反射等可导致心跳、呼吸骤停；
2.眼位矫正不足或过矫，可能需二次手术；
3.手术不提高视力，若有弱视及屈光不正仍需戴镜或继续治疗；
4.术中及术后有出血、感染的可能；
5.术中有巩膜穿透的可能，其结果可能引起眼内出血或视网膜脱离乃至视力丧失；
6.术后线结滑脱，需再次手术可能；
7.术后可能出现复视，患者需要逐渐适应，如术后一段时间内复视仍干扰患者不能正常活动，则需手
术调整，或保留一定斜视度；
8.全身麻醉的病人，由于全身麻醉下手术，术中不能观察眼位使再次手术的机会增加；
9.麻痹性斜视或限制性斜视的患者在术后眼球运动不能恢复或进一步受限；术前已有的复视术后不能
完全消除或由于眼位的矫正复视在某个方向加重。
10.其他：
患者及家属签字：患者及家属姓名：
主管医师签字：
年月日
第页。
眼睛近视矫正手术知情同意书
眼睛近视矫正手术知情同意书
本文档意在确保患者充分了解眼睛近视矫正手术的风险、利益和可能的后果，并确认在明智的情况下做出知情同意。
患者姓名：
日期：
手术目的：
眼睛近视矫正手术是为了纠正患者眼睛近视度数，提高视力，并减少对眼镜或隐形眼镜的依赖性。
手术风险：
1. 不良反应：手术中可能出现眼睛感染、炎症、干眼症等不良反应。
2. 视力问题：手术后可能出现视力不稳定、视力下降、视野问题或双视等。
3. 手术失败：手术可能无法达到预期效果，需要进一步进行补救或额外手术。
4. 术后并发症：手术后可能出现瞳孔异常、视光学问题、角膜瘢痕等并发症。
5. 长期效果：手术后的视力矫正效果可能无法长期维持，需要定期复查和进一步治疗。
手术利益：
1. 视力改善：手术后，患者可能达到明显的近视度数改善。
2. 眼镜或隐形眼镜依赖减少：手术可以减少对眼镜或隐形眼镜的依赖性。
3. 方便性：手术后无需佩戴眼镜或隐形眼镜，方便日常生活和活动。
其他注意事项：
1. 手术前需要进行详细的眼睛检查和评估。
2. 患者需按照医生的指示进行术前准备和术后护理。
3. 手术后需要定期复查和评估眼睛健康情况。
我已经充分理解并接受了上述手术风险、利益和注意事项，并决定自愿接受眼睛近视矫正手术。
如有任何问题或担忧，我会向医生寻求进一步咨询和解答。
患者签名：日期：。
知情同意书·知情告知页 亲爱的患者： 医生已经确诊您为 近视 我们将
知情同意书·知情告知页亲爱的患者：医生已经确诊您为近视。
我们将邀请您参加一项低浓度阿托品控制青少年近视研究,本研究为河南省卫计委科技攻关项目项目，课题编号：。
本研究方案已经得到郑州大学第一附属医院伦理委员会审核，同意进行临床研究。
在您决定是否参加这项研究之前，请尽可能仔细阅读以下内容。
它可以帮助您了解该项研究以及为何要进行这项研究，研究的程序和期限，参加研究后可能给您带来的益处、风险和不适。
如果您愿意，您也可以和您的亲属、朋友一起讨论，或者请医生给予解释，帮助您做出决定。
一、研究背景和研究目的1.1疾病负担和治疗现况1.2本研究目的观察不同浓度和不同用药频率的低浓度阿托品控制青少年近视发展的疗效1.3研究参加单位和预计纳入参试者例数郑州大学第一附属医院，共纳入研究400例二、哪些人不宜参加研究入选标准：①年龄6-12岁；②近视等效球镜度数：-1.25～-6.0，散光小于-2.0 ；③远矫正视力大于等于0.8，无显斜等其他眼病；④无眼部活动性炎症；无眼部外伤史，无眼部手术史，无全身和眼部器质性病变；⑤排除先天性近视（6岁之前近视度数≥-5.0）和病理性近视，排除早产儿和低出生体重近视患者；⑥近半年内用其他相关近视药物和训练方法等不能入选。
另外还有1）正参加其它临床试验的患者；2）研究人员认为其他原因不适合临床试验者。
三、如果参加研究将需要做什么？1．在您入选研究前，医生将询问、记录您的病史，并进行眼部健康的全面检查。
您是合格的纳入者，您可自愿参加研究，签署知情同意书。
如您不愿参加研究，我们将按您的意愿施治。
2. 若您自愿参加研究，将按以下步骤进行：所有符合入选标准的患者，分四组进行研究：0.005%阿托品，0.01%阿托品，0.02%阿托品，对照组框架镜组。
点眼分1次/天，1次/2天，均在睡前点药，双眼每次各1滴。
分组及用药方法是随机产生。
用药前需要进行眼部全面的健康检查，如眼前段、眼底、眼压、近视度数、眼轴长，用药后每4个月复查1次，检测疗效和安全性。
眼科手术知情同意书模板
眼科手术知情同意书模板
尊敬的患者：
您好！在您进行眼科手术之前，请仔细阅读以下内容，并签署此知情同意书以确认您对手术的理解和同意。
手术类型：[手术类型名称]
手术目的：[手术目的描述]
手术过程：[手术过程描述]
手术风险：[手术风险描述]
手术后护理：[手术后护理建议]
同意书内容：
1. 我理解并知晓上述手术的类型、目的以及过程。
2. 我已经了解并得到解答关于手术风险、并发症和可能的后果的问题。
我明白风险和并发症可能会导致不良后果，包括但不限于失明、感染、过敏反应、术后不适和疼痛等。
3. 我同意在手术过程中可能需要采取紧急措施，以确保手术的安全和成功。
4. 我将按照医生的指示进行术前准备，并在术后按照医生的建议进行护理和恢复。
5. 我理解手术的治疗效果因个体差异可能有所不同，且并非每个病情都能完全治愈。
6. 我同意在手术过程中可能需要进行补充或更改手术方案，如果情况需要，医生有权在手术中调整手术方案。
7. 我明白手术后的康复过程需要时间和耐心，我将积极配合医生的治疗计划和康复建议。
我已阅读并理解上述内容，同意进行上述眼科手术，并确认自愿承担手术风险和后果。
患者（签字）：____________________ 日期：
____________________
医生（签字）：____________________ 日期：
____________________
请在双方签字处签名，并日期确认。
眼科手术知情同意书
眼科手术知情同意书-CAL-FENGHAI.-(YICAI)-Company One1手术知情同意书医生已告知我患有，需要在麻醉下进行手术。
手术目的1、进一步明确诊断2、切除病灶3、缓解症状4、其他:预期效果1、疾病诊断进一步明确2、疾病进展获得控制/部分控制/未控制3、症状完全缓解/部分缓解/未缓解4、其他手术潜在风险和对策医生告知我如下手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1、我理解任何手术麻醉都存在风险。
2、我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3、我理解此手术可能发生的风险及医生的对策：（1）麻醉并发症,严重者可致休克,危及生命（2）术中根据病变情况或因解剖部位变异变更术式（3）脉胳膜上腔大出血（4）感染（5）视力下降（6）复发（7）慢青光眼（8）并发性白内障（9）眼内炎（10）眼球摘除（11）需二次手术（12）角膜溃疡（13）矫正效果不佳或欠矫或过矫（14）复视（15）疤痕畸形愈合（16）吻合失败（17）流泪（18）心脑血管异外危及生命（19）交感性眼炎（20）因病灶或患者健康的原因，终止手术，或急诊请上级专家会诊或转上级医院（21）病灶切除不全，或肿瘤残体存留；4、我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓\慢支\肺气肿等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外, 甚至死亡。
5、我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。
特殊风险或主要高危因素我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者知情选择我的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法，并且解答了我关于此次操作的相关问题。
激光矫正视力知情同意书
激光矫正视力知情同意书本文档旨在确保患者明确了解进行激光矫正视力手术（以下简称“手术”）的相关风险和效果，并同意接受该手术。
请您仔细阅读本知情同意书，并在签署前向医生提出您的疑问。
1. 手术目的手术旨在通过激光技术矫正患者的视力问题，以减轻或消除对眼镜或隐形眼镜的依赖，提高患者的视力质量。
2. 手术过程手术过程包括预手术评估、激光矫正手术以及术后护理。
医生将根据您的个体情况决定是否适合进行手术，并在手术前进行充分的评估与沟通。
3. 风险和并发症尽管激光矫正手术具有高成功率和改善视力质量的潜力，但存在一定的风险和并发症，包括但不限于：- 过敏反应或感染- 视力变化不如预期- 视力损失或模糊- 干眼症状加重- 光敏感和夜间视力问题- 视力波动- 倒影、光晕或干扰现象请注意，上述风险和并发症可能会对您日常生活和工作产生一定程度的影响。
4. 术后护理和注意事项术后，您需要积极配合医生的指导进行护理和复诊。
您还需注意以下事项：- 避免揉搓或用手触碰眼睛，以免引起感染或损伤- 坚持使用医生指定的滴眼液和药物- 避免暴露于灰尘、烟雾、水蒸汽等刺激性环境- 避免过度使用电子设备，如电视、电脑、手机等- 注意保持局部卫生和清洁，避免眼部受到外界污染5. 后续随访手术后，您将需要定期复诊以确保眼部康复情况的跟踪和监测。
请按照医生的建议进行后续随访，及时就诊并向医生汇报任何不适情况。
6. 取消手术和法律责任在手术前，如果您决定取消或推迟手术，您应提前通知医生，并遵守相关取消和退款政策。
请注意，尽管医生将尽力确保手术的安全和有效性，但医生不对手术结果承担绝对责任。
医生会遵守医疗伦理和法律的要求进行操作。
7. 同意书确认我已阅读并理解本知情同意书的全部内容，在经过医生的解释和回答疑问后，我自愿同意接受激光矫正视力手术。
我确认已签署本知情同意书，并同意遵守医生的建议和后续治疗计划。
名称：日期：。
眼科常用医疗知情同意书
眼科常用医疗知情同意书1、（早产儿）视网膜脱离复位术知情同意书2、白内障人工晶体手术知情同意书1)2)3)3、玻璃体黄斑牵引综合征玻璃体切割手术知情同意书1.2.3.4.4、视网膜血管疾病合并玻璃体出血、玻璃体切割手术知情同意书出血的眼底手术后的眼底你的医生将会和你讨论具体的内以下是玻璃体切割手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列1)2)3)4)5、黄斑部视网膜下出血玻璃体切割手术知情同意书12346、黄斑裂孔修复术知情同意书7、黄斑前膜玻璃体切割手术知情同意书1.2.3.4.8、角膜手术知情同意书□改善外观1.2.3.4.9、结膜手术知情同意书1.2.3.4.10、泪道手术知情同意书11、眼内肿瘤放射敷贴器近距局部放射治疗知情同意书12、青光眼手术知情同意书13、视网膜脱离复位术知情同意书正常眼晶体视网膜视网膜脱离眼视网膜脱离14、眼外伤缝合术知情同意书1.2.3.4.15、斜视矫正术知情同意书16、上睑下垂矫正手术知情同意书17、眼外伤玻璃体手术知情同意书18、早产儿视网膜病变激光或冷冻术知情同意书19、准分子激光角膜屈光手术知情同意书1.2.3.5.20、准分子激光治疗性角膜切削手术知情同意书21、经瞳孔温热治疗(TTT)知情同意书6.7.8.9.22、玻璃体腔注药术（Avastin）手术知情同意书1.2.3.23、荧光素眼底血管造影检查知情同意书24、视网膜裂孔激光治疗知情同意书1.2.3.4.25、视网膜血管疾病激光治疗知情同意书1.2.3.。
眼科常用医疗知情同意书
眼科常用医疗知情同意书1、（早产儿）视网膜脱离复位术知情同意书2、白内障人工晶体手术知情同意书1)2)3)3、玻璃体黄斑牵引综合征玻璃体切割手术知情同意书1.2.3.4.4、视网膜血管疾病合并玻璃体出血、玻璃体切割手术知情同意书 XX 医院视网膜血管疾病合并玻璃体出血、玻璃体切割手术知情同意书患儿姓名 性别 年龄 病历号疾病介绍和治疗建议医生已告知我的 眼患有玻璃体出血和/或牵拉性视网膜脱离，需要在 麻醉下进行 手术。
能引起玻璃体出血的视网膜血管性疾病主要有：视网膜静脉阻塞、增殖性糖尿病视网膜病变、视网膜静脉周围炎等，这些都是常见的致盲性眼病。
发病后，患者视力突然或逐渐下降，严重者可降至眼前手动或仅存光感。
长期反复的玻璃体出血不吸收，可引起玻璃体纤维增殖、机化，视网膜牵拉，严重者导致牵拉性视网膜脱离，并引起白内障、继发青光眼等并发症，这时患者视力会进一步下降，甚至失明，并出现眼疼，眼胀，头疼等症状。
玻璃体切割手术的目的是清除血性、混浊、机化的玻璃体，并针对病变部位进行激光治疗，稳定病情。
如果已经发生了视网膜脱离，需要缓解玻璃体对视网膜的牵拉，封闭视网膜裂孔，必要时行眼内填充，帮助视网膜复位。
改善或稳定视功能。
预后与眼部或全身情况有关。
手术后视力恢复的情况取决于黄斑部受累情况，如果黄斑部未明显受累，术后视力预后较好。
如果黄斑部大量的出血、渗出、视网膜水肿严重，牵拉性视网膜脱离波及黄斑，术后视力预后较差。
黄斑水肿者，手术后需要针对黄斑部病变继续治疗。
如果病变已到晚期，继发青光眼，则预后更差。
糖尿病肾病患者和合并视网膜血管闭锁的患者视力预后差。
术后复查，行荧光素眼底血管造影检查，必要时补充激光治疗。
根据每一位病人的具体病情，手术情况有所不同，你的医生将会和你讨论具体的内容。
手术潜在风险和对策以下是玻璃体切割手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，如果你有特殊的问题请与你的医生讨论。
1) 1.我理解任何手术麻醉都存在风险。
眼科手术前知情同意书(全)
眼科手术前知情同意书(全)尊敬的患者：您好！在接受眼科手术治疗前，请您仔细阅读本《眼科手术前知情同意书》（以下简称“本同意书”）内容，确保已充分知情并理解。
如果您对以下内容有任何疑问或不理解的地方，请随时与医生沟通，以便您更加清楚地了解手术的风险与效果，从而更加理性地作出是否接受手术治疗的决定。
在您阅读本同意书并确认无误后，您的签名代表着您已同意我们上海市第一人民医院为您进行以下的手术治疗：患者信息- 患者姓名：- 性别：- 年龄：- 病区：- 病床号：手术名称眼科手术手术方法及注意事项1. 手术目的：眼科手术是为了改善或纠正眼部疾病，如角膜病变、白内障、斜视、青光眼、屈光不正等，以达到保护视力、恢复视力和提高生活质量的目的。
2. 手术所用的麻醉药物、止痛药物等，可能会引起过敏和其他不良反应。
为了减少风险，请告诉医生您是否对这些药物过敏。
3. 手术过程中，您需要保持头部、身体的固定不动，如有不适或者疼痛感，请立即告诉医生。
4. 手术后需要注意休息，控制用眼，避免感染和其他手术风险。
风险及并发症任何手术都有风险和并发症，眼科手术也不例外。
虽然成功的手术可以极大地改善您的看到，但同时也可能会出现以下风险及并发症：1. 出血：因手术损伤血管，出血是不可避免的。
出血严重可能会影响手术的效果。
2. 感染：细菌感染可能会在手术部位引起感染病灶，出现红肿、疼痛、视力下降、体温升高等感染症状。
3. 眼压升高：有些患者在手术后会出现眼压升高的情况，需要密切监护。
4. 视力改善不良：有些患者在手术后可能会出现视力改善不良，手术并不能达到预期效果。
5. 视网膜脱落：手术时，视网膜可能会因为各种原因而发生脱落，需要手术干预和处理。
术前准备1. 手术前需要进行全面的检查，如眼压、视力、眼底检查等。
2. 手术前需要空腹，遵照医嘱服用相关的药物。
3. 手术当天需要认真洗脸，避免化妆，不携带首饰、手表等不必要的物品。
4. 手术当天需要安排亲属或者朋友陪同，不建议自行乘车回家。
斜视矫正术知情同意书模板
3)儿童斜视手术是在全身麻醉的情况下进行的，术中无法观察眼位，患者对手术的反应，只能等到苏醒之后，才能了解到。手术之后，尽管绝大部分患者的斜视能够得到矫正，但是，仍然有少部分患者的斜视无法得到矫正，出现过矫或是欠矫
我理解我的操作需要多位医生共同进行。
我并未得到操作百分之百成功的许诺。
我授权医师对操作切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。
患者签名签名日期年月日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日
医生陈述
我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。
在出生早期发生斜视，可能发生弱视、单眼抑制或异常视网膜对应。成人之后发生斜视，可能出现复视和混淆视；双眼视觉遭到不同程度的破坏，甚至完全丧失。斜视会对患者的外观带来不良影响。
斜视矫正术的目的是恢复双眼视轴平行，改善患者的外观，消除复视干扰，争取恢复双眼视觉，争取建立立体视觉。
斜视发病比较晚、病程比较短、眼外肌功能状态正常或比较好、双眼视觉功能破坏比较轻者，斜视矫正之后，手术治疗的效果比较好；斜视发病早，比如婴儿型内斜视， 病程比较长，比如成年人斜视，即使斜视得到矫正，双眼视觉也很难恢复正常，手术效果比较差。
13)手术后感染、结膜囊肿、缝线反应，按时复诊，及时抗感染治疗和对症处理。
14)极少数患者术中可能发生肌肉滑脱，术中及时找寻，复位，必要时再次手术。
15)术中可能发生巩膜穿透，可用激光及时处理。
16)极少数患者需要手术的眼外肌表多，可能出现眼前节缺血综合征。
眼睛激光手术知情同意书
眼睛激光手术知情同意书本文档旨在确保您对眼睛激光手术的了解和知情同意。
在签署本同意书之前，请仔细阅读以下内容：1. 激光手术的目的和效果眼睛激光手术是一种通过激光技术来改善视力的手术。
手术的主要目的是纠正视力问题，如近视、远视或散光。
手术可能会使您摆脱眼睛戴镜或隐形眼镜的需要，提高视力质量。
2. 手术的潜在风险和并发症激光手术虽然被广泛认可为安全有效的治疗方法，但仍存在一定的风险和并发症可能发生。
这些风险和并发症可能包括但不限于以下内容：- 视力问题：手术可能无法完全纠正您的视力问题，或者导致您的视力质量下降。
- 干眼症：手术可能导致眼睛干涩、不适或恶化，需要进一步治疗。
- 视觉感知问题：手术可能导致您对光线、对比度或夜间视力的感知发生变化。
- 感染：手术可能引发眼部感染，需要接受抗生素治疗。
- 角膜疾病：手术可能导致角膜薄化、不规则形状或其他角膜相关问题。
请注意，以上风险和并发症仅为例示，并不能穷尽所有可能情况。
个体的体质和医疗状况可能影响手术结果和风险。
3. 目前常规操作和技术本手术将使用目前常规操作和技术来进行。
手术前会进行必要的检查和评估，以确保您的适宜性。
手术过程中，医生会采用激光技术来纠正您的视力问题。
手术可能需要几分钟到半个小时不等的时间。
4. 后续治疗和康复手术后，您可能需要进行一段时间的恢复和康复。
医生将会给予您必要的指导和建议，以帮助您的眼部恢复和避免并发症。
您可能需要使用眼药水、遵守特定的注意事项或避免特定的活动。
在康复期间，以及术后的几个月内，您可能需要多次随访和检查。
5. 替代方法和选择权在确定进行激光手术之前，您应该对其他可能的治疗方法和选择有所了解。
您有权选择不进行手术或选择其他治疗方法。
请与医生讨论并充分了解您的替代选择。
6. 同意和签署本知情同意书不代表对任何医生或医疗机构的指责。
通过签署本同意书，您确认已充分了解激光手术的目的、效果、潜在风险和并发症、常规操作和技术、后续治疗和康复以及替代方法和选择权。
上睑下垂矫正手术知情同意书模板
_
4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：
医生签名签名日期年月日
上睑下垂手术的目的是通过提上睑肌缩短或折叠术或额肌腱膜瓣悬吊术、硬脑膜异体额肌悬吊等方法改善下垂的眼睑，去除阻挡光学通路影响正常视觉发育的因素，降低弱视的危险性；改善外观和异常头位有助于解决和消除心理障碍。
手术年龄：一般 2岁以后儿童眼睑发育较为完善，单眼上睑下垂明显遮盖瞳孔的应该尽早手术，如果为双眼不完全性上睑下垂，视力受累不明显时，可以在学龄前择期手术。后天性上睑下垂因神经系统疾病或其他眼部或全身性疾病所致的上睑下垂应先进行病因治疗或药物治疗，如无效时再考虑手术治疗。先天性动眼神经麻痹应先施行斜视矫正术后具备睑下垂的手术指征的患者才能行睑下垂手术，以改善外观。
3)术中牵拉肌肉导致眼心反射、心跳骤停，需要积极抢救；
4)术中术后可能出血，一般术后需要压迫包扎24~48小时，或药物止血；
5)术中制作额肌瓣膜时破损需要手术修复；特殊类型术中额肌肌肉缺如或萎缩，眼睑
板发育不良采取对症处理；术中根据病情可能需要调整手术方案或者术中可能根据情况改变术式。
6)术后感染、缝线反应，需要抗感染和对症处理；
7)术后眼睑裂高度可能不对称或眼睑内翻倒睫，必要时再次手术或修补；
8)术后眼睑闭合不全甚至发生暴露性角膜炎——必须每天睡前涂眼膏保护，对症处理；
9)术后再次发生上睑下垂或复发，需要再次手术；
眼睛近视矫正知情同意书
眼睛近视矫正知情同意书本文档旨在确保矫正近视手术的参与者——以下简称“患者”——充分理解和知情，并同意接受手术。
在签署本同意书之前，请仔细阅读以下内容。
1. 目的近视矫正手术是一种外科手术，旨在通过使用各种技术和方法，使患者摆脱近视问题。
本手术最终目标是提高患者的视力，并减少对眼镜或隐形眼镜的依赖。
2. 术前评估在决定进行近视矫正手术之前，患者将接受完整的眼部评估。
这将包括但不限于眼睛检查、角膜地形测量、视力测量和眼底检查。
通过这些评估，医生将确定患者是否适合进行手术，并提供个性化的治疗建议。
3. 手术方法近视矫正手术的方法有多种，包括LASIK、PRK、ICL等。
根据患者的具体情况和医生的建议，将选择最适合的手术方式。
手术过程中，医生将使用专业设备和技术来进行治疗。
4. 风险和并发症尽管近视矫正手术在许多患者中取得了良好的效果，但仍存在一定的风险和并发症。
这些可以包括但不限于感染、干眼症、角膜瘢痕、视力下降等。
在决定接受手术之前，患者应认真考虑这些风险，并与医生充分讨论。
5. 术后护理和注意事项手术后，患者需要遵守医生的建议，并完成术后护理和注意事项。
这可能包括使用抗生素眼药水、避免剧烈运动和眼部触摸等。
此外，患者需要定期复查以确保视力恢复良好并及时发现并处理任何并发症。
6. 法律责任本同意书的签署证明患者已经充分理解并知情，并同意接受近视矫正手术。
患者理解手术的风险和并发症，并同意自行承担可能产生的风险和责任。
医生、医院及相关医务人员将在合理的专业水平上提供治疗和护理。
我已阅读并理解上述内容，同意接受近视矫正手术。
患者姓名：_______________签名：__________________日期：__________________。
眼部手术知情同意书(2023)
Xxxxx医院眼部手术知情同意书顾客姓名性别年龄身份证号码病历号这是一份有关眼部手术操作的告知书，目的是告诉您手术/操作的相关事宜。
1、术前诊断拟施行的手术/操作名称：2、医生会说明：手术/操作的性质、目的、预期的效果：告知可能出现的意外、并发症和风险：（一）一般风险整形、美容手术有一定风险和不可预料性，可能出现并发症，若出现异常情况，应及时就医治疗。
受医学发展水平所限，目前整形、美容手术尚无法满足人们的所有要求，术前就医者与医师应进行充分沟通，客观地认识手术效果，以免发生医患认知差异等不愉快事件。
（二）特殊风险眼部手术做不到双侧完全对称，存在溢泪风险。
眼部手术失败后的二期修整手术难度和风险更高，可能仍有部分缺陷，而达不到较理想的手术的效果。
眼部年轻化整形手术并不能改变眼周皮肤软组织正常衰老松弛进程，年轻化效果并不是永久性的。
重睑成形术、重睑修复术、上睑松弛整形术、内眦和外眦整形术、上睑倒睫矫正术、上眼睑退缩矫正术①重睑术后有一段较长时期的眼部肿胀、重睑皱襞曲折和不自然，年龄越大这一情况越明显；②埋线法术后可能会发生完全或不完全性脱落，使重睑变形或消失；③有上睑明显凹陷、眼球突出的患者术后有重睑不自然或"三眼皮"的风险。
④轻度上睑下垂者，虽可行重睑术，但效果欠佳；较严重的上睑下垂甚至不能形成重睑；⑤上睑皮肤松垂者需切除部分上睑皮肤，术后有产生眼睑额外皱襞，双眼眼睑不自然、不对称等风险；切口瘢痕也可能会超出重睑皱襞。
⑥有较严重内眦赘皮的患者，重睑术后内眦赘皮会继续存在或形成的重睑外观不自然；⑦内眦赘皮整形术后的瘢痕因难以隐蔽会较明显，两侧也会有不对称的风险，应慎重考虑选择；⑧内眦和外眦开大手术会有难以隐蔽的瘢痕，有造成下睑向下松垂等不自然的可能；⑨内眦和外眦开大手术后存在溢泪、内外眦角变形、结膜穹隆变浅、结膜外露等可能；⑩重睑失败后的修复常十分困难，术后可能无改善。
上睑下垂整形术①上睑下垂术后双眼不能完全对称，且不够自然；②上睑下垂患者术后会有眼睑闭合不全，有导致角膜炎甚至失明的风险，闭合不全期间需要每天使用眼膏（眼药水）滴眼、眼罩、绷带镜等保护角膜措施。
降度大赛知情同意书
降度大赛知情同意书
日期：年月日编号：负责人：
二、戴降度镜前视力情况
验光师签字：家长签字：
XX智能降度镜应用以来，有10万多名孩子戴用，经戴用一个月后复查，平均裸眼视力提升1—2行，近视度数平均下降75度以上，最好的孩子15天下降100度，一年降低400度。
只要孩子按要求戴用，度数就不仅不增长，还会有不同程度的降低。
且我们承诺戴用2个月（自戴镜之日起）只要孩子有效果（降低25度（含）以上或裸眼视力提高1行（含）以上）可继续戴用，无效果，退款退镜。
但是好的效果与正确的戴用方法是分不开的，所以要求做到以下几点：
1、按照降度镜戴用须知的要求戴用，看近用眼必须用下光区，并且选在能看清的最远距离，每天坚持用下光区望远放松3—5次，每次5—10分钟，每天按要求坚持做多维眼操。
2、坚持每天用下光区看小视力表10-15分钟，至少多看视标4行以上。
3、必须定期复查，每周复查1次。
4、尽量避免破坏性用眼，如经常长时间（至少1小时以上）近距离、在过亮
或过暗的光线下看电脑、电视、手机和书籍等。
5、戴降度镜期间不要给孩子做散瞳。
最后特别提示：在戴用降度镜两个月后，按照大赛规则颁发奖励，不能按以上要求操作者，取消所有评奖资格！
XX视力提升中心经办人签字：
（监护人或家长)签名：时间：年月日。
眼睑内翻、倒睫矫正手术知情同意书
术前诊断
拟施手术名称
医方告知
一、术中或术后可能出现的并发症及手术风险
1.麻醉意外
2.术中术后出渗血
3.手术后感染
4.过矫或者欠矫
5.眼睑闭合不全，暴露性角膜炎
6.手术后复发
7.手术后疤痕，影响美观
8.手术中损伤周围的组织，血管，或者神经及损伤角膜
9.切口不愈合或者延迟愈合
患者签名：
或患者的监护人/委托代理人/近亲属签名： 与患者的关系：
签字时间：
因抢救生命垂危的患者等紧急情况，且不能取得患者或其近亲属意见时，医疗机构负责人或授权的负责人签名： 签字时间：
经治医生签名： 术者签并得到医师通俗、详细、具体、明确的解释，充分了解了术中或术后可能出现的并发症及手术风险、替代医疗方案的种类及各方案的优缺点和可行性，我明确认同这些风险和替代方案，并愿意承担相应的医疗结果。经慎重考虑，（手写“我同意”或“我不同意”）进行上述手术。手术中产生的人体废弃物（手写“自行处置”或“由医院处置”）。
10.术中术后出现心脑血管意外
11.术中术后不可能预计的其他意外情况
二、替代治疗方案
三、其它告知内容
1.在遇有紧急情况时，为保障患者的生命安全，医务人员会实施必要的救治措施。
2.对于手术过程中产生的人体废弃物（人体组织、器官等），按国家相关规定：（1）自行处置；（2）由医院处置；（3）对感染性等对社会有危害行的，按照国家规定由医院处置。
[小学]正畸治疗知情同意书201305新版
![[小学]正畸治疗知情同意书201305新版](https://img.taocdn.com/s3/m/cbfec25dc950ad02de80d4d8d15abe23482f0326.png)
正畸治疗知情同意书亲爱的患者：欢迎您到我门诊做牙齿正畸治疗！作为您的主治医师，我们将为您做以下郑重承诺：1.我们将使用正规的正畸矫治方法为您做矫治。
将采取必要的预防和救治措施合理的控制医疗风险。
在医疗活动中，严格遵守医疗卫生管理法律法规和诊疗护理规范常规，恪守医疗服务职业道德。
2.我们将根据您的错合畸形的类型和程度、年龄的大小、生长发育等多种具体情况，采用适当的活动矫治器、功能矫治器、固定矫治器。
用适合于您的矫治方法和优质的医疗服务为您治疗。
3.预约复诊，合理安排时间。
4.认真负责，热情礼貌。
然而，正畸是有风险的，拔牙、种植支抗钉、扩弓、牵引等措施的使用可能有意外情况发生。
您可以选择不治疗。
正畸治疗是一个技术复杂、疗程较长的过程。
为了取得良好、稳定的疗效，您需要了解治疗计划、参与制定并注意以下问题：一、充分和医生配合、听从医生的指导是治疗成功的关键。
1.正畸治疗开始前要进行全面的检查，需要拍X线片、照合面像、取记存模型，询问相关的遗传、先天病史，健康情况。
患者治疗全身系统性疾病;拔除正畸减数牙、埋伏牙、阻生牙;请专科医院、相关科室会诊治疗、外院拍片等,费用另计。
2. 按预约时间定期复诊。
若长期不复诊，不能取得预期效果。
超过三个月无故不复诊者,视为自动终止治疗。
费用不予退赔。
3.如果您的治疗需要使用其他正畸装置，如种植支抗钉、头帽、面弓、橡皮圈、前牵引面具、颏兜等，请按医生指导正确使用，防止受伤。
费用另记。
4.如果您确实不能配合治疗，经常损坏矫治器或口腔卫生很差，我们将不得不终止治疗。
费用不予退赔。
5.大约有1/3左右的患者需要拔牙治疗。
其主要作用是解除牙齿拥挤，改善面部的外型。
拔牙的间隙一般都会被关闭。
拔牙不会引起牙齿松动或后遗征。
二、正畸治疗开始1--2周内有不适感属正常现象。
矫治器初次戴用后，牙齿出现轻度不适疼痛、松动、口腔粘膜溃疡，属正常反应，一般将在一周之内消除。
复诊期间如有其它严重不适，请及时与医生联系。
近视眼手术授权书模板
尊敬的近视眼手术医院/医生：我，[患者姓名]，身份证号码：[身份证号码]，现年[年龄]岁，住址：[住址]，因患有近视眼，现申请进行近视眼手术。
鉴于我国《医疗法》规定，患者有权自主选择医疗机构和医生进行治疗，为确保我的合法权益，特此授权以下人员代表我进行近视眼手术的相关事宜：一、授权人：1. 姓名：[授权人姓名]2. 身份证号码：[身份证号码]3. 联系电话：[联系电话]4. 地址：[地址]二、授权事项：1. 授权人代表我向贵医院提出近视眼手术申请，并负责与医院沟通、协调手术相关事宜。
2. 授权人代表我签署近视眼手术同意书，并承担因手术产生的相关费用。
3. 授权人代表我配合医生进行术前检查、术后护理等工作。
4. 授权人代表我在手术过程中，有权了解手术进展情况，并在必要时做出决策。
5. 授权人代表我在手术结束后，有权了解手术效果，并要求医院提供必要的术后服务。
三、授权期限：本授权书自签署之日起，有效期为[授权期限]，期满后，授权人有权撤销本授权。
四、撤销授权：1. 在授权期限内，如我本人因特殊原因需要撤销授权，应提前[提前天数]通知授权人。
2. 撤销授权后，授权人应立即将本授权书交还给我，并协助我办理相关手续。
五、其他：1. 本授权书一式两份，患者和授权人各执一份。
2. 本授权书未尽事宜，按照我国《医疗法》及相关法律法规执行。
3. 本授权书自双方签字（或盖章）之日起生效。
患者签名：____________日期：____________授权人签名：____________日期：____________附件：1. 患者身份证复印件2. 近视眼检查报告3. 手术费用预缴证明4. 其他相关材料。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
儿童视力矫正治疗知情同意书[医疗机构名称]
尊敬的家长/监护人：
为确保您对儿童视力矫正治疗的知情权利和权益，我们在开始
治疗之前需要您完全了解治疗的相关信息，并同意进行治疗。
在签
署本知情同意书之前，请仔细阅读以下内容：
1.治疗目的和方法：
儿童视力矫正治疗旨在帮助儿童纠正视力问题，提高视力质量。
具体治疗方法包括但不限于眼部锻炼、角膜塑形镜、眼镜和隐形眼
镜等。
2.治疗效果和风险：
视力矫正治疗的效果因个体差异而异，治疗期间需要耐心和恒心。
治疗过程中可能出现眼部不适、视觉疲劳、干眼症和角膜炎等
不适反应。
在治疗期间，我们将密切监测并根据具体情况调整治疗方案。
3.私密性和保密性：
我们将严格遵守医疗机构的隐私政策，保护患者的个人隐私信息。
请您在治疗过程中配合医生的要求，以确保治疗的顺利进行。
4.治疗费用和支付方式：
治疗费用将根据具体治疗方案进行收费，具体费用和支付方式会与您协商和明确。
请您在治疗开始之前了解和同意相关费用，并妥善安排支付事宜。
我已经阅读并理解了上述内容，对治疗方法、风险和费用等有清醒的认识。
作为家长/监护人，我同意为我的孩子进行儿童视力矫正治疗。
家长/监护人签名: _______________________
签署日期: _______________________
孩子姓名: _______________________
医疗机构代表签名: _______________________ 签署日期: _______________________。