项目现场踏勘情况记录表模板(建文)

工程现场踏勘情况记录表
编号：
工
程
基
本
情
况
工程名称
工程地址
甲方 名称
受理申请施工许可进度
年月日
施工许可申请表编号
现
场
踏
勘
情
况
记
录
现场踏勘进度
年月日
申报工程位置是否与现场踏勘位置相符
是□否□
现场地上物拆除情况
施工区域内地上物全部拆除完毕 是□ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ□
现场安全防护措施
现场周边已设置围挡(连续全封闭设置，砖砌高度不低于米，钢结构高度不低于米) 是□否 □
符合 □不符合 □
工地已设置门房，配备专职人员符合 □不符合 □
施工扬尘治理措施 符合 □ 不符合 □
有无违法开工行为
有□无□
现场照片
（附后）
备注
注意事项：
1、现场踏勘人员应认真勘察施工现场各项情况是否符合施工要求，对有关资料可进行询问式调查，并如实填写《工程现场踏勘记录表》。
2、现场甲方 负责人员应配合踏勘工作，主动提供有关勘察资料，认真核对记录情况，如有异议应当场提出。如无异议，应签字确认，并对已签字确认情况承担相应法律责任。
已向施工单位提供了各类地下管线资料并制定了安全保护措施 是□否 □
施工现场上方空中区域无障碍 是□否 □
已要求施工单位对可能影响的毗邻建筑物制定了安全防护措施是□否 □
是否符合施工条件
供水和排水 符合 □ 不符合 □
电力 符合 □ 不符合 □
工地出入口道路已硬化（不少于米）符合 □不符合 □
洗车槽已按标准建立，有循环水源、有沉淀池
工程现场甲方 负责人意见：
（签名）：联系电话：年月日
现场踏勘人员（签名）：
年月日
照片（一）
现场照片反映情况文字说明
照片（二）
现场照片反映情况文字说明