有创性治疗知情同意书

医院名称

有创性操作（治疗）知情同意书

患者姓名：姓名性别：性别年龄：年龄床号：床号住院号：住院号

入院诊断：

操作名称：

风险告知：操作中刺入病变部位，进行松解或药物注射等，从而达到治疗或缓解病情的目的，注射或松技巧根据不同患者的情况可能有所不同。但本项操作或治疗是一种创伤性医疗手段，存在一定的医疗风险，特此郑重向患者及家属告知，施行操作中或术后可能发生的意外情况和并发症：

1.如出现胸闷、头晕、恶心呕吐、血压下降等。

2.操作中微血管损伤而造成局部皮下血肿、瘀斑等。

3.因局部解剖异常，操作部位有重要血管及神经损伤，造成局部血肿、疼痛、

肢体麻木及功能障碍等。

4.麻醉药物过敏。轻者出现荨麻疹，重者呼吸困难，血压下降甚至休克死亡。

5.操作部位感染、造成疼痛加重、发热囊肿形成。

6.操作后施行操作部位疼痛症状无减轻或减轻不明显。

7.其他无法意料的医疗意外。

以上并发症可能在操作中、操作后发生，严重时可能危及生命甚至死亡，如出现上述并发症，我们将积极采取紧急措施予处理，望患者及家属予以谅解并协助治疗。现经医师详细讲解，同意进行该项操作或治疗。

患者签字：

家属签字：关系：

医生签字：

年月日