受限空间作业票(标准)
受限空间作业票样板完整版
设备经过置换、吹扫、蒸煮。
3
设备打开通风孔进行自然通风，温度适宜人员作业；必要时采取强制通风或佩戴空气呼吸器，但设备内缺氧时，严禁用通氧气的方法补氧。
4
带搅拌机的设备应切断电源，挂“禁止合闸”标志牌，设专人监护。
5
盛装过可燃有毒液体、气体的受限空间，应分析可燃、有毒有害气体含量。
6
检查受限空间内部，具备作业条件，受限空间作业期间，严禁同时进行各类与该设备有关的试车、试压或试验工作。
受限空间作业票样板
申请单位
申请人
设备名称
原有介质
作业单位
作业单位负责人
作业内容
作业人员
监护人
作业时间
年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分
采样分析数据
采样时间
采样部位
氧签名
%
%
%
%
%
%
危害识别
序号
主要安全措施
选项
确认人
1
所有与受限空间有联系的阀门、管线加符合规定要求的盲板隔离，列出盲板清单，并落实拆装盲板责任人。
7
作业人员清楚受限空间内存在的其他危害因素，如内部附件、集渣坑等。
8
检查受限空间进出口通道，不得有阻碍人员进出的障碍物。
9
使用的所有电气设备必须安装漏电保护器，漏电起跳电流不大于30毫安
10
严禁将接线箱（板）带入容器内使用，在潮湿容器中，作业人员应站在绝缘板上，同时保证金属容器接地可靠。
11
使用防爆电筒或电压不大于12V的自备直流电源的安全行灯；作业人员应穿戴防静电服装，使用防爆工具。严禁携带手机等非防爆通讯工具和其他非防爆器材。
12
作业监护措施：消防器材（ ）、救生绳（ ）、气防设备（ ）
有限空间作业作业票
有限空间作业作业票摘要：一、有限空间作业的定义和特点二、有限空间作业的安全隐患三、有限空间作业的监管和标准四、有限空间作业的注意事项五、结论正文：一、有限空间作业的定义和特点有限空间作业，又称受限空间作业，是指在封闭或部分封闭的空间内进行的作业活动。
这些空间通常具有以下特点：有限的进出口，通风不良，可能存在有毒有害气体，光线不足，湿度较高，作业环境恶劣等。
在这些受限制的空间内进行作业，存在着极高的安全风险。
二、有限空间作业的安全隐患有限空间作业的安全隐患主要包括以下几点：1.有毒有害气体：在受限空间内，可能存在有毒有害气体，如二氧化碳、甲烷、硫化氢等，这些气体可能导致工作人员中毒或窒息。
2.缺氧：由于空间有限，通风不良，容易导致氧气浓度降低，工作人员可能出现缺氧症状。
3.火灾和爆炸：受限空间内可能存在易燃易爆物质，如气体、粉尘等，一旦发生火灾或爆炸，后果不堪设想。
4.物体打击：在有限空间内，可能存在设备、工具等物品，工作人员在操作过程中，可能会被这些物品打击，造成人身伤害。
三、有限空间作业的监管和标准针对有限空间作业的安全隐患，我国制定了一系列的监管规定和标准，以确保作业的安全进行。
根据安全监管总局令第59 号第二条第二款规定，企业必须对有限空间作业进行严格的安全监管，包括作业前的风险评估、安全培训、设备检查等。
然而，对于如何确定有限空间，各个专家和执法人员存在意见偏差，没有统一的标准，这给企业的管理带来了很大的不便。
四、有限空间作业的注意事项为了保证有限空间作业的安全，工作人员应注意以下几点：1.严格遵守安全操作规程，佩戴防护设备，如呼吸器、安全帽等。
2.在作业前，对受限空间进行充分的通风，确保空气质量合格。
3.对受限空间进行风险评估，了解可能出现的安全隐患，制定相应的防范措施。
4.对工作人员进行安全培训，提高他们的安全意识和应急处理能力。
5.配备必要的救援设备和急救用品，以便在紧急情况下及时进行救援。
受限空间作业工作票
本人确认工作开始前气体检测已合格。
检测人签字：
确认人签字：
工作过程中气体检测要求（位置、频次，另附气体检测记录表）：
工作票的延期（如果延期，须在工作票失效前办理新的工作票或延期单。）
本票是否可以延期 □ 是 □否 如果是，最多延期次数： 次
本工作票最长可延期至： 年 月 日 时
危险工作类型
□焊接
□切削
用电
燃烧
打磨
喷涂
明火
钻孔
蒸煮
化学清洗
撞击
挖掘
压力吹扫
其它
危害识别
□爆炸性粉尘
□易燃性物质
□腐蚀性液体
□挥发性物质
□高压气体/液体
□有毒有害化学品
□高温/低温
□触电
□惰性气体
□噪音
□产生火花／静电
□旋转设备
□机械储能
□蒸汽
□淹没/埋没
□坠落
□辐射
□空间内活动受限
□其它（请注明）
神东电力公司XXXXXXX受限空间作业工作票
编号：
工作描述（包括设备、工作内容）：
工作部门、班组：
工作负责人
受影响相关方：
是否附进入计划□是□否
是否附救援计划□是□否
是否附图纸□是□否
图纸说明：
有效期: 从___年___月___日____________时到___年___月___日____________时
安全准备
通风设施
新鲜空气面罩
安全带
逃离路线
防尘面具
连裤工作服
连在入口点的救生索
橡胶手套
安全冲淋
面罩
雨衣
护肤霜
防酸头罩
受限空间作业票
或蒸汽的爆炸下限小于 4%时，其被测浓度不大于 0.2%（体积百分数）。
采取的安全措施（执行项打√）：
□作业单位安全措施已落实 □分析合格 □自然通风 □采取强制通风 □已经进行安全交底
□作业前已作安全告知
□监护人员明确监护职责
□其它措施（注明）：
作业监护人：
时间：
作业 审批
审批意见：□风险识别和风险控制措施落实，同意作业。 □需逐项落实安全措施或不具备作业条件，不同意作业。
安全部门负责人：
完工 验收
□作业完毕，验收合格，结束作业。 □作业完毕，验收不合格，作业单位整改后重新验收。
生产部门负责人：
时间： 时间：
□不携带无关物品进入
□金属容器可靠接地 □作业人员身体状况良好
□出入畅通
□照明电压≤36V，潮湿、狭小空间作业电压≤12V
□其它危害因素的安全措施（注明）：
作业监护人：
时间：
分 析 人 员 填 写
属地 单位 填写
分析序号 第一次
分析项目 有毒有害介质 可燃气体
作业负责人：
氧含量
分析时间
时间： 分析结论 □合格 □不合格
□其它（注明）：
作 安全措施：
业 □设警示标志并备应急用品 □对相连通的孔、洞严密封堵 □与外界联通的管道插盲板 □专人监火 单 位 □强制通风（禁充氧和富氧） □拆除一段管线与外界隔离 □统一信号、随时保持联络 □自然通风
填 □办理临时用电手续
□进行安全交底
□气体分析合格 □规范工器具使用
写 □正确穿戴防护用品
有限空间作业票
作业单位
有限空间所在单位
有限空间内原有介 质名称
作业内容
作业时间
受限空间作业票(标准)
受限空间作业票(标准)
受限空间作业票
设施名称：危险峻素：
施工单位：施工内容：
作业负责人：监护人：
作业时间年月日时分至年月日时分
主要安全措施确认人
1、作业前对进入受限空间危险性进行解析。
2、所有与受限空间有联系的阀门、管线加盲板隔断，列出盲板清单，并
落实拆盲板责任人。
3、设施经过置换、吹扫。
4、设施打开通风口孔自然通风，温度合适人员作业。
必要时采用逼迫通
风或佩戴隔断式防毒面具，但设施内缺氧时，严禁用通氧的方法补氧。
5、带搅拌机的设施要切断电源。
挂“严禁合阀”标志牌，设专人监护。
6、盛装过可燃、有毒液体、气体的受限空间，应解析可燃、有毒有害气
体含量。
7、检查受限空间内部可否具备作业条件，清罐时应用防爆工具。
8、指出受限空间内存在的其他危害因素，如内部附件、集渣坑等。
9、作业人员应清楚受限空间内存在的其他危害因素，如内部附件、集渣
坑等。
10、检查受限空间进出口通道，不得有碍人员进出的阻挡物。
11、作业监护设施：消防器材（）、救生绳（）、气防装备（）。
12、其他补充安全措施：
作业人员签字
1 / 1。
有限空间作业票
有限空间作业票进入有限空间操作票作业人员作业安全教育：在进入有限空间之前，所有作业人员必须接受必要的安全教育，以确保他们了解作业的风险和安全要求。
连续测定的仪器和人员：为确保安全，必须使用准确可靠的测定仪器，并派遣专人连续监测有限空间内的氧气浓度和有害气体浓度，以及作业人员的安全状况。
测定用仪器准确可靠性：所有测定用仪器必须经过校准和验证，以确保其准确可靠性。
呼吸器、梯子、绳缆等抢救器具：必须准备好呼吸器、梯子、绳缆等抢救器具，以应对紧急情况。
通风排气情况：在进入有限空间之前，必须确认通风排气系统的运转状况。
氧气浓度、有害气体检测结果：在作业期间，必须不断测定有限空间内的氧气浓度和有害气体浓度，并记录检测结果。
照明设施：必须提供充足的照明设施，以确保作业人员能够清楚地看到作业区域。
个人防护用品及防毒用具：所有作业人员必须佩戴适当的个人防护用品和防毒用具，以确保他们的安全。
通风设备：必须确保通风设备的运转状况，以保证有限空间内的空气质量。
主要安全措施：以上措施是确保有限空间作业安全的主要措施，必须认真执行。
确认安全措施符合要求：在进入有限空间之前，必须确认所有安全措施已经落实到位，并符合要求。
进入有限空间工作票单位名称：在进入有限空间之前，必须填写有限空间工作票，并注明单位名称。
主要危险因素：必须清楚地列出有限空间作业的主要危险因素，以便作业人员和监护人员了解风险。
作业内容：必须清楚地列出有限空间作业的具体内容，以便作业人员和监护人员了解作业要求。
作业人员：必须明确指定作业人员，并确保他们已经接受必要的安全培训。
设施名称：必须清楚地列出有限空间内的设施名称，以方便监护人员进行监测和检测。
填报人员：必须明确指定填报人员，并确保他们了解填写工作票的要求。
监护人员：必须明确指定监护人员，并确保他们了解监测和检测的要求。
检测人员：必须明确指定检测人员，并确保他们具备必要的技能和知识。
检测时间：必须明确指定检测时间，并确保检测覆盖整个作业过程。
有限空间作业作业票
有限空间作业作业票
有限空间作业作业票是一种用于记录和管理有限空间作业的工作票。
有限空间是指人员进出或工作空间狭窄、通风不良、存在有害物质或其他危险因素的工作场所。
在进行有限空间作业时，为了确保安全，需要制定详细的作业计划和措施，并通过作业票进行记录和管理。
有限空间作业作业票通常包括以下内容：
1. 作业票的编号和日期：用于唯一标识和追踪该作业票。
2. 作业的地点和描述：描述有限空间的位置、尺寸、特殊环境或有害物质等重要信息。
3. 作业的目的和范围：明确该作业的具体目标和工作范围。
4. 作业人员和分工：列出参与该作业的人员姓名和分工责任。
5. 作业的时间计划：规定该作业的开始时间、结束时间和工作时长。
6. 安全措施：详细描述有限空间作业所需的安全措施，包括必须使用的个人防护装备、通风设备、监测仪器等。
7. 作业前的检查和准备：列出进行有限空间作业前需要进行的安全检查和准备工作，如测试空气质量、确认通风设备正常工作等。
8. 作业的步骤和要求：详细描述有限空间作业的具体步骤和要求，确保作业人员按照规定进行操作。
9. 突发情况应对：列出可能发生的突发情况和相应的紧急处理方法。
10. 作业完成后的检查和记录：对作业完成后的情况进行检查，并进行记录和报告。
有限空间作业作业票的使用可以有效管理有限空间作业的安全和顺利进行，并提供必要的信息和记录用于后续审查和总结。
受限空间作业票GB30871-2022
受限空间出入口四周已设立警戒区。
14
其他相关特殊作业已办理相应安全作业票。
15
其他安全措施：
编制人：
安全交底人
接受交底人
作业负责人意见
签字：年月日时分
所在单位意见
签字：年月日时分
完工验收
签字：年月日时分
受限空间安全作业票
编号：AQ-SXKJ-
作业申请单位
作业申请时间
年月日时分
受限空间名称
受限空间内原有介质名称
13
受限空间出入口四周已设立警戒区。
14
其他相关特殊作业已办理相应安全作业票。
15
其他安全措施：
编制人：
安全交底人
接受交底人
作业负责人意见
签字：年月日时分
所在单位意见
签字：年月日时分
完工验收
签字：年月日时分
作业内容
作业单位
作业负责人
作业人
监护人
关联的其他特殊作业及安全作业票编号
风险辨识结果
气体分析
分析项目
有毒有害气体名称
可燃气体名称
氧气含量
取样分析时间
分析部位
分析人
合格标准
19.5%～21%
（体积分数）
分析数据
作业实施时间
自年月日时分至年月日时分止
序号
安全措施
是否涉及
一式三联
第三联
所在基层单位
确认人
1
8
存在大量扬尘的设备已停止扬尘。
9
用于连续检测的移动式可燃、有毒气体、氧气检测仪已配备到位。
10
作业人员已佩戴必要的个体防护装备，清楚受限空间内存在的危险因素。
11
有限空间作业票
签字：年月日时分
作业前，岗位当班班长验票：签字：年月日时分
完工验收：
签字：年月日时分
3
设备经过置换、吹扫、蒸煮
4
设备打开通风孔进行自燃通风，温度适宜人员作业；必要时采用强制通风或佩戴空气呼吸器，不能用通氧气或富氧空气的方法补充氧
5
相关设备进行处理，设备已切断电源，电源开关处加锁或挂“禁止合闸”标志牌，设专人监护
6
检查受限空间内部已具备作业条件，清罐时（无需用/已采用）防爆工具
7
检查受限空间进出口通道，无阻碍人员进出的障碍物
受限空间安全作业证
申请部门
申请人
作业编号
受限空间名称
受限空间内原有介质名称
作业时间
自年月日时分始至年月日时分
作业负责人
监护人
作业人
危险源识别
分析
分析项目
有毒有害介质
可燃气
氧Hale Waihona Puke 量时间部位分析人
分析标准
分析数据
序号
安全措施
确认人
1
对进入受限空间危险性进行分析
2
所有与受限空间有联系的阀门、管线架盲板隔离，列车盲板清单，落实抽堵盲板责任人
8
分析盛装过可燃有毒液体、气体的受限空间内的可燃、有毒有害气体含量
9
作业人员清楚受限空间内存在的其他危险因素，如内部附件、集渣坑等
10
作业监护措施：消防器材（）、救生绳（）、气防装备（）
11
其他安全措施：
实施安全教育人
申请部门意见：
签字：年月日时分
安全管理部门意见:
签字：年月日时分
厂长审批意见：
签字：年月日时分
受限空间安全作业票填写规范
受限空间安全作业票填写规范受限空间安全作业票是用于管理和控制受限空间作业的重要工具，填写规范可以确保作业人员的安全和作业的顺利进行。
以下是受限空间安全作业票的详细填写规范：1. 作业票的标题：在作业票的顶部中心位置，填写"受限空间安全作业票"的标题，确保清晰可见。
2. 作业票的编号：在作业票的右上角位置，填写作业票的唯一编号。
编号应该是连续的，便于追溯和管理。
3. 作业票的日期和时间：在作业票的右上角位置，填写作业票的日期和开始时间。
确保填写正确的日期和时间，以便于时间的追溯和记录。
4. 作业票的发起部门和负责人：在作业票的左上角位置，填写发起作业的部门和负责人的姓名。
确保填写正确的部门和负责人信息，以便于作业的追溯和联系。
5. 作业票的受限空间信息：在作业票的正文部分，填写受限空间的详细信息，包括受限空间的名称、位置、尺寸、进入点、通风情况等。
确保填写准确的受限空间信息，以便于作业人员了解受限空间的实际情况。
6. 作业票的工作内容：在作业票的正文部分，填写作业的具体内容，包括所需工具、设备和材料，以及需要进行的操作步骤和注意事项等。
确保填写详细的工作内容，以便于作业人员了解作业的要求和注意事项。
7. 作业票的安全措施：在作业票的正文部分，填写作业的安全措施，包括个人防护装备的要求、通风设备的使用、紧急救援措施等。
确保填写全面的安全措施，以便于作业人员了解如何保证自身安全和应对突发情况。
8. 作业票的批准和签字：在作业票的底部，留出相应的空白位置，供作业负责人和安全主管签字批准。
确保作业负责人和安全主管对作业内容和安全措施进行审核和批准，以确保作业的合规性和安全性。
9. 作业票的附加文件：在作业票的底部，可以附加其他必要的文件，如受限空间的平面图、安全操作规程等。
确保附加文件的完整性和准确性，以便于作业人员参考和操作。
以上是受限空间安全作业票的详细填写规范，通过准确、全面地填写作业票，可以有效地管理和控制受限空间作业，保障作业人员的安全和作业的顺利进行。
受限空间安全作业票
建设部门签字：间进行气体检测
是/否/不适用
1.4：进入不能达到清洗和置换要求设备内的，必须采取相应防护措施
是/否/不适用
1.5：设备内照明电压小于36伏，在潮湿、狭小容器内作业小于12伏
是/否/不适用
1.6：使用超过安全电压的手持电动工具，必须按规定配备漏电保护
是/否/不适用
是/否/不适用
2.9：人员进出时必须对进出人员和工具进行清点，以免有遗漏等
是/否/不适用
作业人员交底签名
交底人签名：
被交底人签名：
申请单位意见：
签字：
时间：
监理部门意见：
签字：
时间：
建设部门意见：
签字：
时间：
作业后
完工验收，现场已清理干净，且无安全隐患遗留，确认现场处于安全状态，已恢复正常状态。
施工部门签字：
2.4：现场作业人员身体状态是否符合要求，监护人是否到位
是/否/不适用
2.5：作业过程中是否出现其他新的安全隐患
是/否/不适用
2.6：作业人员每日结束应将作业设备带出，不得留在设备内部
是/否/不适用
2.7：在工作过程中必须在空间入口悬挂警示牌，防止人员误入和误关闭入口等
是/否/不适用
2.8：在作业过程中入涉及其他特种作业等应当满足其他作业要求
1.7：临时用电线路设置，应按规定架设和拆除，线路绝缘保证良好
是/否/不适用
1.8：其他补充安全措施
是/否/不适用
作
业
中
2.1：作业过程中各项安全措施和设备是否正常有效
是/否/不适用
2.2：作业过程中人员是否有违章行为
是/否/不适用
2.3：现场隔离措施及安全警示标志是否到位，且无损坏和缺失
GB30871受限空间安全作业票(证)式样
GB30871受限空间安全作业票（证）式样受限空间安全作业票（证）
申请单位
申请人
作业申请时间年
月日时
分受限空间所属单位
受限空间名称
作业内容
受限空间内原有介质名称
作业实施时间自
年
月
日
时
分始
至
年
月
日
时
分止作业单位负责人
监护人
作业人
涉及的其他特殊作业
危害辨识结果
分析分析项目有毒有害介质可燃气氧含量时间部位分析人分析标准分析数据
序号安全措施是否涉及确认人1对进入受限空间危险性进行分析
3设备经过置换、吹扫、蒸煮
4设备打开通风孔进行自然通风，温度适宜人员作业；必要时采用强制通风或佩戴隔绝式呼吸防护装备，未采用通氧气或富氧空气的方法补充氧
5相关设备已进行处理，带搅拌机的设备已切断电源，电源开关处已加锁或挂“禁止合闸”标志牌，设专人监护
6检查受限空间内部已具备作业条件，清罐时(无需用/已采用)防爆工具
7检查受限空间进出口通道，无阻碍人员进出的障碍物
8分析盛装过可燃有毒液体、气体的受限空间内的可燃、有毒有害气体含量
9作业人员清楚受限空间内存在的其他危险因素，如内部附件、集渣坑等
10作业监护措施：消防器材（）、救生绳（）、气防装备（）
11其他安全措施：
编制人：
安全交底人
接受交底人
作业单位负责人意见
签字：
年月日时分审批单位负责人意见
签字：
年月日时分完工验收
签字：
年月日时分。
受限空间作业票
XXXXXX有限责任公司受限空间安全作业票签发序号：编号：注：此票一式两份，安环处与监护人各保存一份，作业结束交由安环处保管。
作业期间须严格遵守操作制度（背书）。
操作制度1.出料单体管、进料单体管必须加铁盲板。
2.必须由电工断电拉出电源箱并挂牌，安全员、监护人要和岗位人员到配电室查看，确认配电室断电后在釜上点击启动开关实验。
3.取样：密闭空间须吹风30分钟以上，方可取样。
入罐前30分钟内取样检测为有效数据，超出30分钟或者中间有中断，外部环境有变化的，需重新做样分析直至通风合格。
取样必须由安全员或者监护人监督下由现场作业人员将取样胶管放置到密闭空间底部取样才能够生效。
检测合格标准：含氧＞18.5%。
取样时通釜内的压缩空气必须是关闭的，取样完毕后重新开启压缩空气，作业时严禁关闭压缩空气。
4.作业票的填写：以上相关检查项目必须由责任人一一确认后方可在作业票上签字，缺一不可，无监护人不得进入密闭空间作业。
作业票需要标明进入时限，超出时限的需重新开具许可证，严禁使用过期的作业票。
5.作业人需按规定佩戴安全帽、护目镜、防毒口罩、安全带等与作业安全相关的器具；安全绳是重要的抢救措施，必须按规定佩戴以防发生意外，清楚应急联络信号、电话、出口、报警器和外部应急装备的位置并能及时应用。
6.作业人进入受限空间作业前必须由监护人或安全员陪同检查，发现不合格项必须由岗位人员处理，作业人员不得私自动设备及阀门。
所有作业期间的设备、阀门操作由监护人完成。
7.监护人必须坚守岗位，不得干与监护无关的事或者离开监护现场，如有事监护人和安全员可以互换短时间离开，并在许可证上注明。
8.作业结束后，作业负责人和监护人员必须一一确认进入罐体内的人员全部撤离，工器具全部带出，方可封口。
有限空间作业票模板
有限空间作业票模板在有限空间内进行作业需要一份清晰的作业票模板，以确保作业的顺利进行和管理。
以下是一个适用于有限空间作业的作业票模板，可以根据实际情况进行调整和修改。
作业票编号，______________。
作业日期，______________。
作业地点，______________。
作业负责人，______________。
作业人员，______________。
作业内容描述：1. 作业区域，描述作业区域的具体位置和范围，包括有限空间的尺寸、高度、宽度等限制条件。
2. 作业任务，明确作业任务的具体内容，包括清理、维修、安装等操作。
3. 作业风险，列举作业可能存在的风险和危险因素，包括有限空间内的通风情况、有害气体浓度、可能存在的物体和设备等。
4. 安全措施，详细描述作业所需的安全措施，包括个人防护装备、通风设备、应急救援措施等。
5. 作业工具，列出作业所需的工具和设备，包括通风设备、照明设备、测量工具等。
6. 作业流程，描述作业的具体流程和步骤，包括进入有限空间的程序、作业操作的步骤、作业完成后的清理和整理等。
7. 作业监控，说明作业的监控措施，包括现场监控、通讯设备、应急联系方式等。
8. 作业许可，列出作业所需的许可和审批手续，包括有限空间作业许可、特殊设备使用许可等。
9. 作业记录，留下作业的记录表格，包括作业开始和结束时间、作业人员签名、监督人员签名等。
以上是一个简单的有限空间作业票模板，可以根据实际情况进行调整和修改。
在有限空间内进行作业需要严格遵守安全规定，确保作业人员的安全和作业的顺利进行。
希望以上模板能够对您有所帮助，祝作业顺利！。
(最新)有限空间安全作业票
编号：
申请单位
申请时间
受限空间名称
受限空间内原有介质名称
作业内容
作业单位
作业负责人
作业人
监护人
涉及的其它特殊作业
涉及的其它特殊作业票编号
风险辨识结果
气体分析
分析项目
有毒有害气体名称体名称
可燃气体名称
氧气含量
分析取样时间
分析部位
分析人
分析数据
作业实施时间
自年月日时分始至年已停止扬尘
9
用于连续检测的便携式或移动式可燃、有毒气体检测仪已配备到位
10
作业人员已佩戴必要的个体防护装备，清楚受限空间内存在的其他危险因
素，如碰伤、滑跌、高处坠落等
11
已配备作业应急设施：消防器材（ ）、救生绳（ ）、气防装备（ ）
12
出入口四周已设立警戒区
13
其他相关特殊作业已办理相应票
4
相关设备已进行处理，转动设备已切断电源，电源开关处已加锁并悬挂“禁
止合闸”标志牌
5
检查受限空间内部已具备进人作业条件，易燃易爆物料储罐内作业时不得采
用非防爆工具
6
受限空间进出口通道畅通，无阻碍人员进出的障碍物
7
盛装过可燃有毒液体、气体的受限空间，已分析其中的可燃、有毒有害气体
和氧气含量，且在安全范围内
14
其他安全措施：
编制人：
安全交底人
接受交底人
作业负责人意见签字：年月日时分
所在单位分管负责人意见签字：年月日时分
作业单位和所在单位完工确认情况签字：年月日时分
安全措施
是否涉及
确认人
1
盛装过有毒、可燃物料的受限空间，所有与受限空间有联系的阀门、管线加
安全工作票 (进入受限空间作业票)
作业部门意见
安全管理部门意见：
完工验收时间
年 月 日 时 分
签名：
6
作业人员清楚受限空间内存在的其他危害因素。
7
检查受限空间进出口通道，不得有阻碍人员进出的障碍物。
8
使用的所有电气设备必须安装漏电保护器，临时照明电压符合要求。
9
作业人员劳保用品配置穿戴齐全。
10
作业监护措施：消防器材（ ）、救生绳（ ）、气防设备（ ）、安全三角架（ ）。
11
发生有人中毒、窒息的紧急情况，抢救人员必须佩戴隔离式防护面具进行设备抢救，并至少有一人在外部做好联络、监护工作。
x
————进入受限空间作业票
进入受限空间作业票第一联：存根
作业时间
作业部位、内容
原有介质
主要危险因素
作业单位（部门）
作业负责人
作业人员
监护人员
采样分析数据
采样时间
氧含量
可燃气体含量
有毒气体含量
分析人签名
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%
%
风险描述
有毒有害、易燃易爆物质积聚造成中毒爆炸；氧含量不足造成作业人员窒息。
序号
主要安全措施
选项
1
所有与受限空间有联系的阀门、管线加符合规定要求的盲板隔离或拆除一段管道。
2
盛装过可燃有毒液体、气体的受限空间，应分析可燃、有毒有害气体含量。
3
设备打开通风孔进行强制通风，设备内缺氧时，严禁用通氧气的方法补氧。
4
带搅拌机的设备应切断电源，挂“禁止合闸”标志牌。
5
受限空间作业期间，严禁同时进行各类与该设备有关的试车、试压或试验工作。。
6
作业人员清楚受限空间内存在的其他危害因素。
进入受限空间作业票(安监局)
企业名称:____________________
填写说明
一、进入受限空间作业票的管理必须严格遵守《厂区设备作业安全规程》（HG23012-1999）的规定.
二、进入受限作业票一式四份,一份交安全部们存档，一份交施工作业负责人，一份交监护人，一份交施工部位负责人。
三、记录应及时，字迹应工整，内容应真实。
8、指出受限空间内存在的其他危害因素，如内部附件、集渣坑等。
9、作业人员应清楚受限空间内存在的其他危害因素，如内部附件、集渣坑等。
10、检查受限空间进出口通道，不得有阻碍人员进出的障碍物.
11、作业监护措施：Leabharlann 防器材（）、救生绳（）、气防装备（)。
12、其他补充安全措施:
危害识别：
施工单位负责人意见：
3、设备经过置换、吹扫、蒸煮。
4、设备打开通风口孔自然通风，温度适宜人员作业.必要时采用强制通风或佩戴隔离式防毒面具，但设备内缺氧时,严禁用通氧的方法补氧。
5、带搅拌机的设备要切断电源。挂“禁止合闸”标志牌，设专人监护。
6、盛装过可燃、有毒液体、气体的受限空间，应分析可燃、有毒有害气体含量.
7、检查受限空间内部是否具备作业条件,清罐时应用防爆工具。
签名：
安全部门负责人意见:
签名：
车间负责人意见：
签名：
厂领导审批意见：
签名:
完工验收时间
年月日时分
验收人签名：
验收人签名：
进入受限空间作业票
编号：
装置名称
设备名称
原有介质
危险因素
施工单位
施工内容
施工人员
姓名
监护人
填写人
作业时见
年月日时分至年月日时分
受限空间作业票 文档
受限空间安全作业票
受限空间内安全作业票安全要求：
（1）工作前，要认真办理《罐内安全作业票》，安全措施齐全可靠，要有监护人。
（2）需要有罐内动火时，应办理《动火许可证》，禁止在同一设备内有2人或2人以上同时进行动火工作。
（3）工作前必须认真检查所有联通生产管线阀门是否关死，是否已堵盲板。
（4）必须对罐内进行清洗、置换，分析罐内气体合格，否则不准进罐作业。
（5）必须佩戴合乎要求的劳动保护用品，并根据需要戴长管面具（在距离超过20米时应用强制透风）。
（6）罐外监护人不得少于2人，监护人必须懂抢救知识及方法，准备好抢救器材。
（7）工作前必须系好安全腰带，腰带另一端挂在固定架上。
正常作业时，罐内外可通过绳索互通信号。
工作者感到不适时，要连续不断地摇动绳索，并在监护人协助下迅速离开器内。
（8）当进行取出或装人罐内填充物时，必须防止伤及内部工作者。
工作前，必须严格检查起重工具、绳索是否坚固，设备周围必须整齐，做好防护措施，以免工具或其它杂物掉人。
（9）在容器内部禁止堆放工具或其它材料，特别不准将焊枪留在容器内。
（10）在容器内部工作时，所用照明、电动工具，必须使用安全电压，干燥容器内为36V，潮湿容器内为12V，还需具备防爆性能。
（11）在贮存过易燃、易爆性质的气体或溶液的容器内工作时，必须用铜质工具，以免打击时发生火花。
（12）体质较弱的工人不宜进入容器内部工作。
（13）发现工作者私自卸去腰带、防毒面具或其它违反安全规程的操作时，监护者应立即令其停止工作。
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6、盛装过可燃、有毒液体、气体的受限空间，应分析可燃、有毒有害气体含量。
7、检查受限空间内部是否具备作业条件，清罐时应用防爆工具。
8、指出受限空间内存在的其它危害因素，如内部附件、集渣坑等。
9、作业人员应清楚受限空间内存在的其它危害因素，如内部附件、集渣坑等。
10、检查受限空间进出口通道，不得有碍人员进出的障碍物。
11、作业监护设施：消防器材（）、救生绳（）、气防装备（）。
12、其它补充安全措施：
作业人员签字
受限空间作业票
设备名称：
危险因素：
施工单位：
施工内容：
作业负责人：
监护人：
作业时间
年月日时分至年月日时分
主要Байду номын сангаас全措施
确认人
1、作业前对进入受限空间危险性进行分析。
2、所有与受限空间有联系的阀门、管线加盲板隔离，列出盲板清单，并落实拆盲板责任人。
3、设备经过置换、吹扫。
4、设备打开通风口孔自然通风，温度适宜人员作业。必要时采用强制通风或佩戴隔离式防毒面具，但设备内缺氧时，严禁用通氧的方法补氧。