完整住院病历范文
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完整住院病历
姓名:杨有喜
性别:男
年龄:岁
婚姻:已婚
职业:火车站工作人员
出生地:湖南省怀化市
民族:汉
住址:湖南怀化市火车站家属区栋单元
联系电话:
电子邮件:无
入院日期:
记录日期:
病史叙述者:本人
主诉:腰痛天
现病史:患者自述天前骑摩托车从米高斜坡上摔下,致伤腰部后感疼痛,呈持续性钝痛,剧烈,可耐受,平卧时可稍缓解.伴腰部活动受限,无双下肢疼痛、麻木,无发热、
无间歇性跛行、气促、胸闷、头晕、头痛,无恶心呕吐,无大小便失禁等症状.未
予诊治,自予云南白药喷剂外用,效果不佳.为求进一步诊治,遂于日入我院就诊,门诊检查示“,椎体压缩性骨折”,收入我科.患者受伤以来精神,食欲及大小便正
常.
既往史:否认肝炎、结核、疟疾病史,否认高血压、心脏病史,否认糖尿病、脑血管疾病、精神疾病史,否认手术、外伤、输血史,否认食物、药物过敏史,曾接受过乙肝疫
苗接种.
系统查询:、呼吸系统:既往无咳嗽、咳痰、咳血,无胸痛.
、循环系统:既往无心悸、心前区疼痛,无头昏、头痛、晕厥,无少尿.
、消化系统:既往无食欲减退,无嗳气、反酸,无腹痛、腹泻、腹胀,无吞咽困难,无呕血、黑便、便秘,无黄疸,无体重下降.
、泌尿系统:既往无苍白、浮肿,无尿频、尿急、尿痛、排尿困难,无腰痛、尿色及尿量改变.
、血液系统:既往无疲乏无力,无头晕、眼花、耳鸣,无出血、黄疸,无淋巴结及肝脾肿大,无发热,无骨骼疼痛史.
、代谢、内分泌系统:既往无食欲异常、多饮、多尿、多汗、怕热、肌肉震颤.
无性格、智力、皮肤、毛发、性欲及骨骼等方面改变.
、神经系统:既往无头痛、失眠、意识障碍,无昏厥、记忆力改变,无视力障碍,无抽搐、瘫痪、精神异常等.
、关节及运动系统:既往无关节疼痛、红肿、畸形、局部肌肉痉挛、活动受限、外伤骨折、脱臼等.
个人史:生于湖南省怀化市,久居本地,否认血吸虫疫水接种史,吸烟余年,包日,未戒烟. 婚姻生育史:岁结婚,有个女儿,家人均体健.
家族史:否认家族遗传史.
体格检查:
℃次分次分
一般情况:发育正常,营养良好,神志清楚,自动体位,正常面容,步态正常,查体配合.
皮肤:全身皮肤、黏膜无黄染、色素沉着、发绀,弹性正常,温度正常,无皮疹、出血、蜘蛛痣,无水肿,无疤痕、溃疡.
淋巴结:全身浅表淋巴结未触及肿大.
头部:头颅大小正常,无畸形,无压痛,未触及肿块.
眼眉毛无脱落,无倒睫,双眼睑无浮肿,睑结膜、球结膜无充血,巩膜未见黄染,角膜透明,双侧瞳孔等大等圆,对光反应灵敏,双眼眼球运动正常.
耳耳廓无畸形,外耳道无溢脓,乳突无压痛.
鼻鼻通气良好,无鼻中隔偏曲,无鼻翼扇动,副鼻窦区无压痛,无脓性分泌物.
口腔无异味,唾液分泌正常,口唇红润无疱疹、溃疡,口腔黏膜无出血点、色素沉着,牙齿颗,无龋齿、缺齿、义齿,齿龈无肿胀出血,伸舌居中,无震颤,咽
部无充血、分泌物,扁桃体无肿大,无脓性分泌物,腮腺正常大小.
颈部:颈软无抵抗,无颈静脉怒张,颈动脉无异常搏动,甲状腺无肿大,无血管杂音,气管居中,肝颈静脉回流征阴性.
胸部:胸廓无畸形,无胸壁静脉曲张,无压痛,肋间隙正常.无皮下捻发感.
肺:望诊双侧呼吸运动稳定,呼吸频率、节律、深度正常.
触诊双侧呼吸运动度对称,语颤无增强,无摩擦感.
叩诊双肺叩诊清音,肺尖宽度约为,左右肺下界未于腋中线第肋间隙,肺下界移动度为.
听诊双肺呼吸音清晰,未闻及干湿性啰音和胸膜摩擦音.
心脏:望诊心前区无隆起,心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内.
触诊未触及细震颤,心界无扩大,无心包摩擦感.
叩诊
心地左、右界距正中线地厘米数:
右()肋间左()
Ⅱ
Ⅲ
Ⅳ
Ⅴ
锁骨中线距前正中线,心脏扩大:否.
听诊心率次分,窦性心律,心音无明显增强或减弱,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音,无心包摩擦音.
血管检查脉搏次分,双侧脉搏强度相等,无脉搏短绌.(周围血管征:奇脉、水冲脉、毛细血管搏动征、洪脉、枪击音、交替脉、重搏脉、细脉、双重音
阴性.
腹部:望诊腹部无畸形,未见腹壁静脉曲张,未见胃肠型及蠕动波.
触诊腹部平软,无压痛、反跳痛、腹肌紧张,未触及腹部包块,无水波感,肝、脾肋缘下未触及,肾未触及,肋脊点、肋腰点无压痛,胆囊不可触及,征阴性.
叩诊肝及肾区叩诊浊音,无移动性浊音,无叩击痛,肝浊音界正常,膀胱无充盈.
听诊肠鸣音次分,移动性浊音阴性,无震水音,无血管杂音.
肛门未见痔、瘘、脱肛.
外生殖器发育正常,无畸形、溃疡、红肿热痛,无异常尿道分泌物,睾丸及附睾大小位置正常,阴毛分布正常.
脊柱四肢脊柱外观生理曲度存在,腰、腰椎体棘突及椎旁压痛、叩击痛,腰椎活动明显受限.四肢无畸形、压痛、强直,无肌肉萎缩、骨折,关节活动度正常,无红肿、积
液、畸形,无静脉曲张,无杵状指.
神经系统肱二头肌、肱三头肌、膝腱、跟腱、腹壁及提睾反射正常,脑膜刺激征阴性.
专科情况脊柱外观生理曲度存在,腰、腰椎体棘突及椎旁压痛、叩击痛,腰椎活动明显受限,颈椎及脊柱其他部位无明显压叩痛,压颈试验阴性,臂丛牵拉试验阴性,颈
椎活动正常.四肢无明显肿胀畸形、压叩痛、强直,无肌肉萎缩.直腿抬高试验阴
性.
辅助检查:三大常规月日,检查结果正常.
生化检查月日,检查结果正常.
腰椎部位:月日,,椎体压缩性骨折,腰椎椎管狭窄,
腰椎退行性改变.
胸腰椎正侧位片:月日,、椎体压缩性骨折;
.胸腰椎退行性改变.
胸正位片:月日,.左中肺纤维增殖灶;.主动脉粥样硬化.
摘要岁,男性患者,腰痛天入院.患者天前骑摩托车从米高斜坡上摔下,致伤腰部后感疼痛,呈持续性钝痛,剧烈,可耐受,平卧时可稍缓解.伴腰部活动受限.
.腰椎生理曲度存在,、椎体棘突及椎旁压痛、叩击痛,腰椎活动明显受限.
.腰椎部位:月日:,椎体压缩性骨折,腰椎椎管狭窄.腰椎退行性改变.胸腰椎正侧位片:月日:、椎体压缩性骨折;.胸腰椎退行性改变.
初步诊断:骨质疏松症:腰、椎体压缩性骨折.
医师签名: