完整住院病历范文

合集下载

住院病历书写模板范文

住院病历书写模板范文一、一般项目。

姓名：[具体姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。

民族：[具体民族]婚姻状况：[已婚/未婚/离异等]职业：[例如：教师、工人、程序员等]籍贯：[籍贯地址]现住址：[详细居住地址]入院日期：[年/月/日]记录日期：[年/月/日]病史陈述者：[患者本人/家属姓名等]二、主诉。

这得好好说说，就是我为啥来住院啦。

我呀，就感觉[主要症状，例如“胸口疼得像被人打了一拳似的，而且还老是喘不上气”]，已经有[具体时长，比如“三天了”]。

这三天可把我折腾坏了，就像有个小恶魔在身体里捣乱一样。

三、现病史。

（一）发病情况。

刚开始的时候呢，就是[描述发病的初始症状和当时的情况，比如“那天我正好好地坐在沙发上看电视呢，突然就感觉胸口有点闷闷的，就像有块大石头压在上面，我还以为是吃多了不消化呢”]。

然后这种感觉就越来越强烈，就像小火星变成了大火球。

（二）病情发展。

过了一会儿啊，这胸口不仅闷，还开始疼起来了，就像有根针在里面扎一样，一阵一阵的。

而且我喘气也变得特别费劲，就好像有个无形的手在掐着我的脖子，每吸一口气都得费好大的劲儿。

这症状就一直没停，还越来越严重，到现在我都不敢乱动了，就像个瓷娃娃一样，生怕一动就更疼了。

（三）伴随症状。

这期间呢，还伴随着[其他症状，例如“头晕乎乎的，就像脑袋里装了一团棉花”]，而且还特别容易累，走两步就感觉像跑了一场马拉松似的。

也没什么胃口，看着平时爱吃的东西都觉得恶心，就像我的胃在跟我闹别扭，说“哼，我现在可不想工作”。

（四）诊疗经过。

我一开始以为没什么大事儿，就自己吃了点[之前服用的药物名称]，想着可能是小毛病，吃点药就好了。

结果呢，这药就像石沉大海一样，一点用都没有。

然后我就赶紧来医院了，到了医院之后呢，医生给我做了[做过的检查名称，例如“心电图、胸部X光”]，但是具体结果我还不太清楚呢，就被安排住院了，感觉自己就像被卷入了一个神秘的医疗漩涡。

四、既往史。

完整病历范文

内科完整住院病历范文内科教研室完整住院病历(一)姓名：潘××职业：个体户性别：男住址：年龄：36岁病史叙述者；病者本人婚姻：已婚可靠程度：可靠籍贯：广州入院日期：2007-9-3民族：汉族记录日期：2007-9-3 主诉：持续发热4天，伴咳嗽、咳痰2天。

现病史：患者4天前起无明显诱因下出现发热，为低热，体温波动于37.2～37.8℃之间，持续无缓解，无伴畏寒、寒战，无明显出汗，无皮疹，无全身酸痛，无关节肿痛。

遂到当地卫生所就诊，予以抗生素静滴，症状无好转。

前日仍发热，并出现咳嗽、咳痰。

咳嗽于夜间出现，阵发性，不剧烈，咳白色粘液样痰，量少，无臭味。

后转为黄色粘痰，不易咳出，伴有轻度咽痛。

不伴咯血、呼吸困难；无胸闷、胸痛；无恶心、呕吐；无腹胀、腹痛。

于昨晚来我院急诊科就诊，查胸片示“右下肺炎”，予以“立健诺”、“达力新”等抗感染治疗，效果不明显。

今日咳嗽加重再次来我院就诊，门诊以“右下肺炎”收入我科。

自发病精神、体力尚可，睡眠、胃纳欠佳。

有尿频、尿急，无尿痛，尿量正常，大便如常。

体重无明显变化。

既往史：平素体健，前列腺炎病史数年；否认有肝炎、肺结核等传染病病史，否认有糖尿病、高血压病史，无手术、外伤史，否认食物及药物过敏史。

预防接种史按计划进行。

系统回顾：呼吸系统：详见现病史。

循环系统：无心悸、胸闷、胸痛史，无浮肿、晕厥史。

消化系统：无返酸、嗳气、呕吐、腹痛、腹泻、便秘、黄疸、呕血、便血及黑便史。

泌尿系统：有尿频、尿急、尿痛，无腰痛、无排尿困难、血尿、尿量异常及夜尿增多。

否认肾毒性药物应用史，否认铅、汞化学毒物接触或中毒史。

造血系统：无头晕、乏力，无皮肤或粘膜瘀点、紫癜、血肿，无牙龈出血、鼻衄、骨痛史，无化学药品、工业毒物、放射性物质接触史。

内分泌系统及代谢：无畏寒、怕热、多汗，无食欲异常、性格改变、明显消瘦、双手震颤现象，无烦渴、多饮、多尿，无毛发增多或脱落、色素沉着、性功能改变。

住院病历(范文)

住院病历(范文)
病历编号：XXXXXX
姓名：张三年龄：60岁性别：男
入院日期：XXXX年XX月XX日出院日期：XXXX年XX月XX日
主治医生：王医生住院科室：内科
主要病史：患者60岁，体弱多病，经常发生上呼吸道感染等疾病。

本次入院患者因气喘伴胸闷、气短，经药物治疗无效，自行前往医院就诊。

体检发现患者双肺呼吸困难，存
在明显听诊干湿啰音及间质性肺纤维化表现。

入院诊断：重度支气管哮喘、间质性肺纤维化、肺动脉高压、二尖瓣狭窄等。

治疗过程：患者在病房内静卧休息，给予氧气吸入、强力解痉剂、支气管扩张剂和利
尿剂等药物治疗。

积极防治感染、加强营养支持，保持水电解质平衡和酸碱平衡。

在住院期间，患者体温、心率、呼吸及血压等生命体征均稳定，病情逐渐缓解。

经过
严密观察，患者无出现显著并发症，治疗效果良好。

出院情况：患者体温、呼吸、心率及血压均正常，纳口良好，走路不费力。

建议患者
继续使用支气管扩张剂、利尿剂、抗炎等药物，并在日常生活中加强锻炼，适当控制饮食，定期复查。

以确保病情得到良好的控制。

祝患者早日康复。

主治医生签名：
日期：XXXX年XX月XX日。

中医内科住院病历范文30份

中医内科住院病历范文30份姓名：李某。

性别：男。

年龄：45岁。

民族：汉。

婚姻状况：已婚。

职业：公司职员。

入院时间：[具体日期]记录时间：[具体日期]主诉：反复胃脘部疼痛1年，加重1周。

现病史：患者1年前无明显诱因出现胃脘部疼痛，呈隐痛，空腹时较明显，进食后可稍缓解，伴有嗳气、反酸，未予重视。

此后胃脘部疼痛间断发作，自行服用胃药（具体不详）后症状时轻时重。

1周前因工作劳累，饮酒后胃脘部疼痛加重，疼痛呈胀痛，连及两胁，嗳气频繁，反酸烧心，食欲减退，进食后胃脘部胀满不适，无恶心、呕吐，无呕血、黑便。

遂来我院就诊，门诊以“胃脘痛”收入院。

患者自发病以来，精神尚可，睡眠一般，大小便正常，体重无明显变化。

既往史：否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史。

否认肝炎、结核等传染病史。

否认手术、外伤史。

预防接种史不详。

过敏史：否认药物、食物过敏史。

个人史：生于本地，久居本地，生活规律。

吸烟10余年，每日约10支；饮酒10余年，每周约2 3次，每次白酒约2两。

婚育史：25岁结婚，配偶身体健康，育有1子。

家族史：家族中无遗传性疾病史。

体格检查：T：36.5℃，P：78次/分，R：18次/分，BP：120/80 mmHg。

神志清楚，精神可，面色微黄。

舌淡红，苔薄白，脉弦。

全身皮肤及巩膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大。

胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。

心界不大，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。

腹平软，胃脘部压痛（+），无反跳痛，墨菲氏征（-），肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。

双下肢无水肿。

中医辨病辨证依据：患者以胃脘部疼痛为主症，故中医辨病为胃脘痛。

患者因工作劳累，饮酒后发病，肝气郁结，横逆犯胃，胃失和降，故胃脘胀痛，连及两胁；肝胃气滞，胃气上逆，则嗳气频繁；胃酸随胃气上逆，则反酸烧心；脾胃运化失常，则食欲减退，进食后胃脘部胀满不适。

舌淡红，苔薄白，脉弦，均为肝胃气滞之象。

西医诊断依据：1. 中年男性，反复胃脘部疼痛1年，加重1周。

住院病历书写范文

住院病历书写范文一、一般项目。

姓名：张三。

性别：男。

年龄：35岁。

民族：汉。

婚姻状况：已婚。

职业：程序员（传说中的“码农”）籍贯：[具体籍贯]现住址：[详细住址]入院日期：[年/月/日]记录日期：[年/月/日]病史陈述者：患者本人（感觉自己像是个“病号英雄”，来讲述自己的“战斗历程”）二、主诉。

“大夫啊，我这肚子疼得厉害，就像有个小怪兽在里面捣乱，都三天了，还拉肚子，拉得我都快‘脱水成干儿’了。

”三、现病史。

患者自述，大约三天前，也没什么特别的原因（可能是那天吃了街角那家看起来有点可疑的麻辣烫，当时就应该听老婆的话，不去吃的，唉，现在后悔也晚了），突然就感觉肚子隐隐作痛。

一开始还以为是小毛病，忍一忍就过去了，就像平时偶尔的小不舒服一样。

可是啊，这疼痛就像个调皮的小鬼，越来越厉害，从隐隐作痛变成了一阵一阵的剧痛，就像有人在肚子里拧毛巾似的。

伴随着肚子疼，这拉肚子也跟着来了。

一天能跑七八趟厕所，拉出来的东西就像水一样，每次去厕所都感觉自己像是在参加一场“紧急放水大赛”。

整个人都没力气了，感觉就像个被抽干了气的气球。

这几天也没什么胃口，看着平时爱吃的东西都觉得恶心，就像那些食物突然都变成了敌人，一点都不想靠近。

自己在家吃了点止泻药（从药箱里翻出来的，也不知道过没过期，当时就想碰碰运气），可是根本不管用。

这才意识到问题有点严重，就像游戏里遇到了大BOSS，自己搞不定了，得找专业的“救兵”，于是就来到咱们医院了。

从发病到现在，没有发热，也没有咳嗽、咳痰这些情况，就是肚子和拉肚子这两件“麻烦事儿”把我折磨得够呛。

四、既往史。

以前身体还算不错，就像一辆经常保养的汽车，没什么大毛病。

小时候得过一次肺炎，那时候在医院住了几天，打了好多针，感觉自己就像个小刺猬（那时候可害怕打针了，现在想起来还心有余悸呢），不过后来治好了，就再也没犯过。

没有高血压、糖尿病这些慢性病的历史，也没有做过什么手术。

就是因为工作的原因，经常坐在电脑前，一坐就是好几个小时，感觉自己的屁股都快和椅子“长”在一起了。

住院病历书写

住院病历书写怎么来写医院病例的范文的呢。

欢迎大家阅读，希望可以帮助到大家。

住院病历书写范文一：住院病历姓名：*** 性别：男年龄：**岁民族：* 出生地：***婚况：未婚职业：/ 单位：/ 邮政编码：******常住地址：************************入院时间：20**年**月**日**时病史采集时间：20**年**月**日**时病史陈述者：******可靠程度：基本可靠发病节气：****主诉：反复发热、咳嗽5天现病史：****** 既往史：既往健康，否认水痘，麻疹，结核，肝炎病史。

个人史：母孕期健康，足月顺产，第一胎，出生时体重、身高不详。

出生时无窒息、缺氧史，无病理性黄疸，混合喂养，按时添加辅食，生长发育正常，智力正常，按时预防接种。

过敏史：自诉清开灵过敏史，否认其他食物及药物过敏史。

月经婚育史：家族史：父母健康。

否认家族遗传病史。

体格检查T 37℃ P 92次/分 R 20次/分 bp整体状况：望神：神志清楚，精神疲倦，********。

望色：正常面容，色泽偏白******。

望形：发育正常，营养一般，体型偏瘦********。

望态：体位正常，姿势自然，步态正常********。

声音：语言清晰，语言强弱适中，咳嗽，********。

气味：无特殊气味******。

舌象：舌红，苔白****。

脉象：脉浮数******。

皮肤、粘膜及淋巴结：皮肤粘膜：皮肤粘膜无黄染，纹理、弹性等均正常，皮肤稍热，无汗，********淋巴结：双颌下各可扪及花生米大小淋巴结，表面光滑，********。

头面部：头颅：头颅正常无畸形、肿物、压痛，头发疏密、色泽、分布均正常，********。

眼：眉毛、睫毛、眼睑、眼球正常，眼结膜轻微充血，巩膜无黄染，角膜清晰，双瞳孔等大等圆，直径，对光反应灵敏。

耳：耳廓正常无畸形，外耳道通畅，无异常分泌物，乳突无压痛，听力正常******。

鼻：无畸形、鼻中隔居中，无穿孔，无鼻甲肥大或阻塞，无鼻腔异常分泌物，副鼻窦无压痛，嗅觉正常******。

住院病历范文(实用24篇)

住院病历范文(实用24篇)凡出院(死亡)72小时后的病案都应回收到病案室，复印病历有关资料必须在病历归档后到病案室办理。

只允许患者本人或其代理人、死亡患者近亲属或其代理人、保险机构、公安和司法机关，持有效证件、介绍信复印病历的有关资料。

要求复印者需出具有效证件，到病案室按章办理复印有关资料事宜。

复印或者复制病历资料时，应当有病案室工作人员和申请者在场，复印或者复制的病历资料经申请人核对无误后，需加盖病案室证明印章方视为有效。

严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历资料。

除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅患者的病历，外单位因科研、教学需要查阅病历时，需经医务科批准后方可在病案室查阅。

病案只限于本院临床、教学、科研人员借阅，且不得随意带出病案室。

如必须借出时，需办理借阅手续，并在2周内归还，过期归还者按违规处罚。

为科研或教学大批量借阅病案时，须事先与病案室约定时间，由病案室按时提供，每次借阅不得超过三十份，并保留在病案室指定的柜内，一个月后归档。

病案室受理复印或者复制病历资料完毕后，可以按照省物价部门规定申请者收取工本费，并出据发票。

患者的住院病历应由所在病区负责集中、统一保管。

病区应当在收到住院患者的化验单(检验报告)、医学影像检查资料等检查结果后24小时内归入住院病历;病历已回病案室的结果检查单，要到病案室补贴。

患者住院期间的病历，由科室妥善保管。

借阅、使用病案仅限于本院对患者实施医疗工作的医务人员及医疗服务质量监控人员。

其它任何机构和个人不得擅自查阅、复印病历。

本院人员以胸卡为标识。

住院期间因医疗活动、复印或复制等，需要带病案离开病区时，应当由病区专门人员负责携带和保管。

不得交给患者及其家属携带。

病人转科时，病历不得交病人或家属转送;病人转院时，病历不得借出。

病区医务人员应当严格病历管理，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历资料。

完整住院病历三篇

完整住院病历三篇篇一：完整住院病历姓名：潘××职业：个体户性别：男住址：年龄：36岁病史叙述者；病者本人婚姻：已婚可靠程度：可靠籍贯：XX入院日期：20XX-9-3民族：汉族记录日期：20XX-9-3主诉：持续发热4天，伴咳嗽、咳痰2天。

遂到当地卫生所就诊，予以抗生素静滴，症状无好转。

前日仍发热，并出现咳嗽、咳痰。

咳嗽于夜间出现，阵发性，不剧烈，咳白色粘液样痰，量少，无臭味。

后转为黄色粘痰，不易咳出，伴有轻度咽痛。

不伴咯血、呼吸困难；无胸闷、胸痛；无恶心、呕吐；无腹胀、腹痛。

于昨晚来我院急诊科就诊，查胸片示“右下肺炎”，予以“立健诺”、“达力新”等抗感染治疗，效果不明显。

今日咳嗽加重再次来我院就诊，门诊以“右下肺炎”收入我科。

自发病精神、体力尚可，睡眠、胃纳欠佳。

有尿频、尿急，无尿痛，尿量正常，大便如常。

体重无明显变化。

既往史：平素体健，前列腺炎病史数年；否认有肝炎、肺结核等传染病病史，否认有糖尿病、高血压病史，无手术、外伤史，否认食物及药物过敏史。

预防接种史按计划进行。

系统回顾：呼吸系统：详见现病史。

循环系统：无心悸、胸闷、胸痛史，无浮肿、晕厥史。

消化系统：无返酸、嗳气、呕吐、腹痛、腹泻、便秘、黄疸、呕血、便血及黑便史。

泌尿系统：有尿频、尿急、尿痛，无腰痛、无排尿困难、血尿、尿量异常及夜尿增多。

否认肾毒性药物应用史，否认铅、汞化学毒物接触或中毒史。

造血系统：无头晕、乏力，无皮肤或粘膜瘀点、紫癜、血肿，无牙龈出血、鼻衄、骨痛史，无化学药品、工业毒物、放射性物质接触史。

神经精神系统：无头痛、失眠或嗜睡、意识丧失、抽搐、瘫痪、视力障碍、感觉及运动异常、性格改变、记忆力和智能减退。

一份完整内科住院病历范文

一份完整内科住院病历范文标题：慢性肾衰竭住院病历患者基本信息：姓名：李某性别：女年龄：60岁就诊日期：2022年5月10日入院日期：2022年5月11日主治医生：王医生主诉：患者主诉多月来乏力、食欲不振、体重下降，尿量减少，面部和下肢水肿。

现病史：患者于半年前出现乏力、食欲不振等症状，就诊于当地医院，诊断为慢性肾衰竭。

曾口服利尿药物和钙剂治疗，但症状未缓解。

近两个月来，患者尿量减少，面部和下肢水肿明显加重，伴有头痛、恶心等不适感。

既往史：患者无糖尿病、高血压等慢性疾病史，无手术史。

患者无吸烟和饮酒史，无过敏史。

家族史：患者无家族史。

体格检查：一般情况：患者意识清醒，面色苍白，全身皮肤湿润。

生命体征：体温36.5℃，脉搏80次/分，呼吸20次/分，血压110/70mmHg。

头颈部：头颅无畸形，眼结膜无黄染，颈部无抵抗。

胸部：双肺呼吸音清晰，无湿性啰音。

心脏：心率齐，无杂音。

腹部：腹平软，无压痛，肝脾未触及。

四肢：双下肢可见水肿，压痛明显。

辅助检查：1. 血常规：白细胞计数正常，红细胞计数正常，血红蛋白降低，血小板计数正常。

2. 尿常规：尿比重升高，蛋白尿2+，红细胞3+，白细胞3+。

3. 血生化：血肌酐升高，尿素氮升高，血钾正常，血钠正常。

4. 肾功能：尿酸升高，血尿素氮正常，血肌酐升高。

5. 肾影像学：B超检查显示肾小球滤过率降低，肾脏大小正常。

根据患者的病史、体格检查和辅助检查结果，结合临床资料，确诊患者为慢性肾衰竭。

治疗方案：1. 给予利尿药物：口服呋塞米20mg，每日2次。

2. 控制高血压：口服降压药物，如硝苯地平10mg，每日1次。

3. 蛋白质限制饮食：每日摄入蛋白质不超过0.6g/kg。

4. 补充钙剂和维生素D：口服钙剂和维生素D，如碳酸钙600mg，每日2次。

5. 肾脏替代治疗：如血液透析或腹膜透析。

随访计划：1. 每日监测体温、血压、心率等生命体征。

2. 每日监测尿量，观察尿色、尿比重变化。

住院病历书写范文

住院病历书写怎么来写医院病例的范文的呢。

欢迎大家阅读，希望可以帮助到大家。

住院病历书写范文一：住院病历姓名：*** 性别：男年龄：**岁民族：* 出生地：*** 婚况：未婚职业：/ 单位：/ 邮政编码：******常住地址：************************入院时间：20**年**月**日**时病史采集时间：20**年**月月**日**时病史陈述述者：******可靠程程度：基本可靠发病节气气：****主诉：反复复发热、咳嗽5天现病史史：******既往史：：既往健康，否认水痘，麻麻疹，结核，肝炎病史。

个人史：母孕期健康，足月月顺产，第一胎，出生时体体重、身高不详。

出生时无无窒息、缺氧史，无病理性性黄疸，混合喂养，按时添添加辅食，生长发育正常，，智力正常，按时预防接种种。

过敏史：自诉清开灵灵过敏史，否认其他食物及及药物过敏史。

月经婚育育史：家族史：父母健康康。

否认家族遗传病史。

体格检查T 337℃ P 92次/分R 20次/分 bp整体状况：望神：神志清清楚，精神疲倦，*********。

望色：正常常面容，色泽偏白*******。

望形：发育正常常，营养一般，体型偏瘦*********。

望态态：体位正常，姿势自然，，步态正常*********。

声音：语言清晰，，语言强弱适中，咳嗽，*********。

气味味：无特殊气味*******。

舌象：舌红，苔白白****。

脉象：脉浮浮数******。

皮肤肤、粘膜及淋巴结：皮肤肤粘膜：皮肤粘膜无黄染，，纹理、弹性等均正常，皮皮肤稍热，无汗，*********淋巴结：双颌颌下各可扪及花生米大小淋淋巴结，表面光滑，*********。

头面部：：头颅：头颅正常无畸形形、肿物、压痛，头发疏密密、色泽、分布均正常，*********。

眼：：眉毛、睫毛、眼睑、眼球球正常，眼结膜轻微充血，，巩膜无黄染，角膜清晰，，双瞳孔等大等圆，直径，，对光反应灵敏。

耳：耳耳廓正常无畸形，外耳道通通畅，无异常分泌物，乳突突无压痛，听力正常*******。

住院病历范例

（一）完整住院病历姓名：×××工作单位：××钢铁厂职业：工人住址：××市东风东路205号4栋5单元23号性别：女入院日期：1984年7月23日16时20分年龄：22岁记录日期：1984年7月23日16时50分名族：汉族病史叙述者：患者本人籍贯：××省××市可靠程度：可靠婚姻：已婚主诉：四肢大关节游走性疼痛半年，心悸、气促三周，双下肢浮肿一周。

现病史：患者四年前曾有过关节疼痛，但无活动受限及红肿。

今年1月底受凉后发热，随之出现肩、肘、腕、膝、踝等大关节的游走性疼痛。

疼痛时关节活动受限，踝部及足部出现过红肿，其余关节红肿不明显，双侧上、下肢出现过“环状红色皮疹”，时消时现。

无心悸、胸闷、心前区不适等症状。

曾在外院多次诊断为“风湿热”，用过“青霉素”、“消炎痛”、“中药”等治疗，用法疗程不详，症状时好时坏。

6月下旬上述症状再次出现，并在7月初劳累时感心悸、心前区不适及气促。

气促于活动后及夜间加重，尚能平卧入睡。

同时全身乏力，食欲不振，时有恶心、呕吐。

曾在本院门诊诊断为“风心痛”，用过“青霉素、消炎痛、地高辛及双氢克尿噻”等多种药物，疗效不明显。

入院前一周上述症状加重，每日服用“地高辛”1片仍然出现夜间阵发性呼吸困难伴双下肢浮肿，小便少、黄，频繁恶心、呕吐。

无发热、咳嗽、咯血、心前区疼痛及晕厥等症状。

自起病以来，出汗多，精神倦怠，饮食及睡眠不好，大便尚正常。

体重无变化。

既往史：平素身体健康。

注射过多种预防针（具体情况不详）。

否认肝炎、结核、伤寒等传染病史。

无外伤、手术史。

无药物过敏史。

系统回忆：呼吸系统：无慢性咳嗽、咳痰、咯血、胸痛及呼吸困难病史。

循环系统：无反复浮肿、晕厥、心前区疼痛、心悸及高血压。

消化系统：无返酸、嗳气、腹胀及与饮食有关的上腹部规律性疼痛病史。

亦无黄疸、呕血、黑便、便秘及腹泻病史。

完整住院病历书写范文

完整住院病历书写范文病历患者姓名：王XX 性别：女年龄：38岁住院号：2021001 病区：内科三区床号：302主诉：畏寒发热、咳嗽咳痰、气促3天。

现病史：患者3天前出现畏寒发热症状，伴有咳嗽咳痰和气促，同时伴有胸闷气急。

患者没有明显的咳痰颜色和咯血病史。

患者没有伴发关节疼痛和食欲减退症状。

既往史：患者否认有高血压、糖尿病、心脏病、肺病或其他重要系统疾病的病史。

未有过敏史，手术及外伤史。

个人史：患者未吸烟史，饮酒仅偶尔。

未接触传染病史。

家族史：患者家族中无重要遗传病史。

体格检查：一般情况：患者意识清楚，神志清楚，自主呼吸，面色苍白，但无明显烦躁或焦虑表现。

体温：37.8℃呼吸：24次/分钟脉搏：90次/分钟血压：120/80mmHg呼吸系统：双侧胸廓对称，肺部呼吸音清晰无干扰音，双肺各叶呼吸音粗糙，但无明显湿罗音。

无肺部叩诊异常。

心血管系统：心率90次/分，律齐，无杂音。

腹部：无压痛，无包块。

外周神经系统：肢体无明显活动障碍。

初步诊断：上呼吸道感染辅助检查：1. 血常规检查：白细胞计数正常，血红蛋白正常。

2. 胸部X光片：无明显异常。

初步诊断：1. 上呼吸道感染2. 肺部炎症可能治疗方案：1. 给予抗生素治疗：氨苄西林1g，每6小时一次，静脉注射。

2. 给予退热药物治疗：对乙酰氨基酚0.5g，每6小时一次，口服。

3. 给予支持治疗：保持水电解质平衡、休息充足。

4. 加强观察：密切观察患者病情变化。

诊后医嘱：1. 注意卧床休息，避免劳累。

2. 患者饮食宜清淡易消化。

3. 注意保持室内空气流通，保持良好卫生环境。

4. 随访复诊时间：3天后。

以上是对王XX患者的完整住院病历书写范文，以供参考。

内科住院病历范文30份

内科住院病历范文30份病历类型：住院病历患者基本信息：姓名：张三年龄：55岁性别：男就诊时间：2024年1月1日籍贯：山东省科室：内科入院日期：2024年1月1日主诉：患者因近期乏力、体重下降明显，并出现呼吸困难，伴有咳嗽、发热等症状。

现病史：患者于2个月前开始感到乏力，体力活动能力逐渐下降。

最近一个月体重下降约5公斤，伴有咳嗽，有时咳痰带有血丝。

入院前一周开始出现呼吸困难，尤其活动时明显加重，休息时稍有缓解。

既往史：患者有高血压病史20年，未按时服药。

否认糖尿病、冠心病、肝炎、肾脏病等重要疾病史。

无过敏史。

体格检查：神经：神志清楚，颅神经无异常。

心脏：心率78次/分，心律齐，无心律失常。

心尖搏动良好。

肺部：左上肺闻及少许湿啰音，其余肺部及胸骨全部区域无异常。

腹部：腹部平坦，无压痛，无肝脾肿大。

四肢：四肢无浮肿，无肌力异常。

辅助检查：1.血常规：白细胞计数12.5×10^9/L，中性粒细胞百分比75%，淋巴细胞百分比15%，血红蛋白105g/L，红细胞计数3.95×10^12/L，血小板计数160×10^9/L。

2.胸部X线片：左肺上叶见不规则肿块，心影增大。

3.心电图：窦性心律，QRS波群、ST-T波正常。

4. 动脉血气分析：pH 7.38，PaCO2 40mmHg，PaO2 80mmHg，SaO2 92%。

5.肺功能检查：FEV1/FVC70%，FEV12.20L。

初步诊断：心源性呼吸困难处理与治疗：1.低盐饮食，禁忌咸鲜食物。

2. 给予抗高血压治疗，口服西酞普兰10mg/d。

3.给予支持治疗，镇静、止咳、降温、氧疗。

后续处理：1.继续观察患者的症状变化和体征表现。

2.根据病情变化，调整药物治疗方案。

3.参加心功能康复训练，提高身体机能。

随访计划：1.3天后复查血常规、心电图等相关检查项目。

2.每周住院期间，随访患者病情，及时调整治疗方案。

3.出院后每月复查病情一次，定期复查心电图、动脉血气分析、胸部X线片等相关检查，调整治疗方案。

全程住院病历模板范文

全程住院病历模板范文一、患者基本信息患者姓名：XXX 性别：XXX 年龄：XXX 岁住院号：XXX 入院时间：XXX 年 XX 月 XX 日出院时间：XXX 年 XX 月 XX 日主治医师：XXX二、主要检查结果1. 体格检查•体温：XXX ℃•血压：XXX/XXX mmHg•心率：XXX 次/分•呼吸频率：XXX 次/分•体重：XXX kg•身高：XXX cm•一般情况：XXX2. 实验室检查•血常规：–血红蛋白：XXX g/L–白细胞计数：XXX ×10^9/L–血小板计数：XXX ×10^9/L•生化检查：–血糖：XXX mmol/L–肝功能：•谷丙转氨酶（ALT）：XXX U/L•谷草转氨酶（AST）：XXX U/L•白蛋白：XXX g/L•总胆红素：XXX umol/L–肾功能：•血尿素氮（BUN）：XXX mmol/L•肌酐：XXX umol/L•尿酸：XXX umol/L•其他检查：–XXX（检查名称）：XXX 结果值三、入院诊断XXX（诊断名称）四、病程记录1. 入院记录XXX（记录内容）2. 病程记录•XX 月 XX 日：–XXX（记录内容）•XX 月 XX 日：–XXX（记录内容）•XX 月 XX 日：–XXX（记录内容）•…3. 出院记录XXX（记录内容）五、治疗方案及效果1. 诊断治疗方案•XXX（治疗方案）：–步骤一：XXX–步骤二：XXX–…•XXX（治疗效果）：–XXX（效果描述）2. 手术方案及效果•XXX（手术方案）：–步骤一：XXX–步骤二：XXX–…•XXX（手术效果）：–XXX（效果描述）3. 特殊治疗方案及效果•XXX（特殊治疗方案）：–步骤一：XXX–步骤二：XXX–…•XXX（治疗效果）：–XXX（效果描述）六、随访记录1. 出院后随访•XX 月 XX 日：–随访内容：XXX–随访结果：XXX •XX 月 XX 日：–随访内容：XXX–随访结果：XXX •XX 月 XX 日：–随访内容：XXX–随访结果：XXX •…2. 术后随访•XX 月 XX 日：–随访内容：XXX–随访结果：XXX •XX 月 XX 日：–随访内容：XXX–随访结果：XXX •XX 月 XX 日：–随访内容：XXX–随访结果：XXX •…七、诊断结论•主要诊断：XXX•次要诊断：XXX•…八、医嘱•XXX（医嘱内容）•XXX（医嘱内容）•…以上是全程住院病历模板范文，用于记录患者的基本信息、检查结果、诊断治疗方案、治疗效果以及随访记录等重要内容。

住院病历模板

住院病历模板患者基本信息。

姓名，XXX。

性别，男/女。

年龄，XX岁。

住院号，XXXXXX。

入院日期，XXXX年XX月XX日。

出院日期，XXXX年XX月XX日。

主诉。

患者因（主诉症状）X天/月/年前开始出现（主诉症状），逐渐加重，伴有（伴随症状），就诊于我院。

现病史。

患者X天/月/年前出现（主诉症状），起病急/缓，逐渐加重，伴有（伴随症状），就诊于我院。

在我院进行了（检查、治疗）后，症状未见好转，遂决定住院治疗。

既往史。

患者无肝炎、结核病、心脏病、高血压等疾病史。

无手术史，无输血史。

无过敏史。

无家族遗传病史。

个人史。

患者平素饮食规律，睡眠良好，排便正常。

无吸烟、酗酒等不良嗜好。

患者父母及兄弟姐妹无肝炎、结核病、心脏病、高血压等疾病史。

无遗传性疾病史。

体格检查。

患者神志清楚，表情自如，查体合作。

生命体征，体温XX℃，脉搏XX次/分，呼吸XX次/分，血压XX/XXmmHg。

全身皮肤无黄染，无皮疹、出血点。

头颅无畸形，无颅内压征。

口唇粘膜无苍白、黄染。

颈软，无抵抗。

肺部呼吸音清，无干湿啰音。

心率齐，无杂音。

腹部平坦，无压痛、反跳痛，肝、脾未及。

四肢无浮肿。

实验室检查。

血常规，WBC XX×10^9/L，RBC XX×10^12/L，Hb XXg/L，PLT XX×10^9/L。

生化检查，ALT XXU/L，AST XXU/L，TBIL XXumol/L，DBIL XXumol/L，ALB XXg/L，TP XXg/L。

凝血功能，PT XXs，APTT XXs，FIB XXg/L。

血气分析，PH XX，PaO2 XXmmHg，PaCO2 XXmmHg，BE XXmmol/L。

病原学检查，HBsAg（-），HCVAb（-），HIVAb（-）。

影像学检查。

头颅CT，未见明显异常。

胸部X光，肺部未见明显异常。

腹部B超，肝、胆、胰、脾未见明显异常。

诊断。

2. 诊断二。

3. 诊断三。

治疗方案。

住院病历的总结模板范文

一、病历基本信息1. 姓名：XXX2. 性别：男/女3. 年龄：XX岁4. 民族：XX5. 职业：XX6. 婚姻状况：XX7. 籍贯：XX8. 入院日期：XXXX年XX月XX日9. 出院日期：XXXX年XX月XX日10. 科室：XX科11. 住院号：XXXXXXX二、病史摘要1. 主诉：患者因XXXX（具体症状）入院。

2. 现病史：患者于XXXX年XX月XX日因XXXX（具体症状）就诊，经门诊检查，诊断为XXXX（初步诊断），建议住院治疗。

患者入院后，经医生详细询问病史，了解患者既往病史、家族病史等，并进行了全面体格检查，初步诊断为XXXX（最终诊断）。

3. 既往史：患者既往体健，无特殊病史，无手术、外伤史，无药物、食物过敏史。

4. 家族史：家族中无类似疾病患者。

三、体格检查1. 一般情况：神志清楚，精神可，营养中等，全身皮肤黏膜无黄染，弹性好，浅表淋巴结无肿大。

2. 生命体征：体温：XXXX℃；脉搏：XXXX次/分；呼吸：XXXX次/分；血压：XXXX/XXXXmmHg。

3. 各系统检查：- 呼吸系统：呼吸音清晰，双肺未闻及干湿性啰音。

- 循环系统：心率整齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

- 消化系统：腹平软，无压痛、反跳痛，肝、脾肋下未触及，墨菲氏征阴性。

- 泌尿系统：尿色正常，尿量适中。

- 神经系统：意识清楚，言语流利，四肢活动正常，肌力正常，肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。

四、辅助检查1. 实验室检查：XXXX（列出具体检查项目及结果）。

2. 影像学检查：XXXX（列出具体检查项目及结果）。

五、诊断1. 初步诊断：XXXX（门诊诊断）。

2. 最终诊断：XXXX（住院后确诊）。

六、治疗经过1. 住院期间，患者接受XXXX（具体治疗措施）。

2. 治疗过程中，患者病情逐渐好转，具体表现为XXXX（列举好转情况）。

七、出院情况1. 患者病情稳定，符合出院标准。

2. 出院时，医生给予以下医嘱：- 注意休息，避免劳累。

一份完整内科住院病历范文(优选8篇)

一份完整内科住院病历范文(优选8篇)一份完整内科住院病历范文第1篇现病史是指患者本次疾病的发生、演化、诊疗等方面的具体状况，应当按时间挨次书写。

内容包括发病的主要症状特点及其进展变化状况，伴随症状发病后诊疗经过及结果、睡眠、饮食等状况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。

过去史不能遗漏，重点是输血史、药物过敏史、传染病史、手术史、外伤史。

询问病史要按系统逐项进行。

体检要仔细认真进行，按诊断学入院记录的要求书写好。

重点是体温、脉搏、呼吸、血压、神志、瞳孔大小和巩膜是否黄染、角膜反射如何、皮肤是否有出血点、蜘蛛痣、瘀斑、黄染等。

颈反抗感是否有，颈静脉是否充盈，双肺是否有啰音，心脏是否有各种杂音及其传导，胸部叩诊是否有实变，腹部的望、触、叩、听检查状况，重点是肠鸣音和移动性浊音，腹壁是否有压痛和反跳痛，是否有触及肿块。

病理反射的检查。

如何化验、心电图、X光、CT、超声波等检查是按病情状况进行选择，反对大检查，也反对无检查，总之是要选择有助于疾病诊断和鉴别诊断的检查。

一份完整内科住院病历范文第2篇吴锡坤如玛丽医院门诊病历书写格式及内容要求一、门诊病历书写的一般要求1、门(急)诊病历内容：包括门(急)诊病历首页、(门(急)诊手册封面)、病历记录、化验单(检验报告)、医学影像检查资料等。

2、门(急)诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、诞生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。

3、门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。

4、门(急)诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。

5、初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和帮助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。

6、复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和帮助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。

7、急诊病历书写就诊时间应当详细到分钟。

住院病历范文

住院病历范文【病历】。

姓名，张三性别，男年龄，45岁住院号，123456789。

主诉，右侧腹痛、发热3天。

现病史，患者3天前开始出现右侧腹痛，性质为钝痛，伴有发热，最高体温达到39.5摄氏度，伴有恶心、呕吐，食欲减退。

并于昨日下午出现右下腹压痛，疼痛持续加剧，伴有明显腹胀。

未予以任何治疗。

既往史，否认高血压、糖尿病等慢性疾病史，否认手术史。

个人史，否认吸烟、饮酒史，否认药物过敏史。

家族史，否认遗传性疾病史。

体格检查，患者神志清楚，面色苍白，心率100次/分钟，血压130/80mmHg，呼吸20次/分钟。

腹部触诊，右下腹压痛明显，反跳痛阳性，肌紧张阳性，移动性浊音阴性，肝、脾未及，肠鸣音亢进。

辅助检查，血常规，白细胞计数15.0×10^9/L，中性粒细胞比例85%，C反应蛋白阳性；腹部B超，右下腹见多发低回声区，考虑为阑尾炎。

诊断，右侧急性阑尾炎。

处理，予以抗感染治疗、止痛治疗，准备行阑尾切除术。

医师签名：日期：【病历分析】。

该患者主要表现为右侧腹痛、发热3天，伴有恶心、呕吐、食欲减退等症状。

体格检查发现右下腹压痛明显，反跳痛阳性，肌紧张阳性，移动性浊音阴性，提示急性腹膜炎的可能性较大。

血常规检查显示白细胞计数升高，中性粒细胞比例增高，C反应蛋白阳性，提示感染性疾病。

腹部B超提示右下腹见多发低回声区，考虑为阑尾炎。

综合分析，符合右侧急性阑尾炎的临床诊断。

【诊疗过程】。

患者入院后，首先予以抗感染治疗、止痛治疗，以控制感染和缓解疼痛。

随后进行阑尾切除术，手术过程顺利，术后恢复良好。

【诊断意见】。

右侧急性阑尾炎。

【治疗建议】。

1. 术后密切观察患者生命体征变化，及时处理并发症；2. 术后给予抗感染药物，防止术后感染；3. 术后适当给予止痛药物，缓解患者疼痛；4. 术后加强营养，促进伤口愈合。

【出院建议】。

1. 出院后继续按医嘱服药，定期复查；2. 出院后避免过度劳累，注意休息；3. 出院后饮食清淡，多食新鲜蔬菜水果，避免油腻食物；4. 出院后避免受凉，注意保暖。

住院病历首程病历范文

住院病历首程病历范文【病案首页】医疗机构名称：***住院号：***姓名：***性别：***年龄：***入院日期：***诊断日期：***主要诊断：***其他诊断：***入院方式：急诊/门诊转院/计划入院科别：***床号：***【入院记录】患者于入院前××天因××××××××××××××××而×××××××××××××。

入科室后，经临床检查和必要的检验，经多学科讨论，拟诊断为××××××××××××××××××××××××××××。

于入科室后××××，符合××××××Ⅰ级拟收治层级，暂定治疗方案为：×××××××××××。

【入院体检及相关检查结果】1. 生命体征：体温××℃，脉搏××次/分，呼吸××次/分，血压：收缩压××mmHg，舒张压××mmHg；2. 一般情况：意识清醒，神志好；3. 体格检查：头颅无畸形，双眼皮无肿胀，颜面无异常，口唇不紫绀，颈软，无红肿，无颈抵抗，气管无移动，双侧喉鸣音正常，肺呼吸音清，双肺呼吸音清，心脏听诊正常，心率正常，腹部柔软无压痛，四肢活动自如；4. 辅助检查：血常规：白细胞计数×××，血红蛋白××g/L，血小板计数×××，中性粒细胞百分比××%，淋巴细胞百分比××%，尿常规：尿液颜色黄，酸碱度×，尿比重××，尿蛋白阴性，尿糖阴性，尿白细胞计数/HPF××，尿红细胞计数/HPF××，胸片：正常。